A propos d’un cas d’anaphylaxie sévère

S.Maître, méd-assistante IAL Formation continue allergologie 11.02.2016

Mr B.A., 43 ans

Psoriasis vulgaire, compliqué d’une arthrite (Simponi)

OH chronique

Abcès para-anal récidivant depuis l’été 2015, d’origine x, traité par soins locaux 3x/semaine

Le 13.11.15 à 8h30 en chirurgie septique..

Dans les minutes après rinçage habituel de l’abcès para-anal (2cm, en voie de cicatrisation) par un antiseptique (polyhexanide):

Malaise, sensation d’étouffement

Érythème cutané diffus, angioedème de la langue

Désaturation

Choc

Prise en charge: adrénaline im, tavegyl, solu-medrol, intubation; meronem

Appel des soins intensifs 14.11.15

Suspicion de choc anaphylactique suite à un rinçage de plaie -> origine ? DD choc septique moins probable; évolution favorable

Tryptase: en cours

Peu d’informations disponibles (patient intubé, changements d’équipes soignantes)….

Anamnèse (infirmière chirurgie septique): utilisation exclusive du Prontosan® (polyhexanide) lors de la réaction (les derniers mois 3x/semaine sans problème) environnement latex-free presque garanti pas d’utilisation de chlorhexidine

Question: quelles évictions respecter à ce stade?

A. garder le patient à jeun après extubation dans le doute d’une origine alimentaire

B. Éviction polyhexanide; désinfection prudente à la chlorhexidine vu faible risque de réaction croisée

C. Éviction polyhexanide et co-amoxicilline (stoppée il y a une semaine)

D. Éviction polyhexanide, chlorhexidine et latex

Question: quelles évictions respecter à ce stade?

A. garder le patient à jeun après extubation dans le doute d’une origine alimentaire

B. Éviction polyhexanide; désinfection prudente à la chlorhexidine vu faible risque de réaction croisée

C. Éviction polyhexanide et co-amoxicilline (stoppée il y a une semaine)

D. Éviction polyhexanide, chlorhexidine et latex

Evolution

Extubé après 24h, sans séquelles

Anamnèse allergologique complétée: Pas de terrain atopique

Pas d’antécédent de réaction allergique de type immédiat

Pas de symptômes au contact avec latex, chlorhexidine ni polyhexanide jusqu’ici

Pas de prise alimentaire ni médicamenteuse >8h avant la réaction

Absence de co-facteur infectieux

Investigations allergologiques

Tryptase 13ug/l (1h) –> 1.4ug/l (basal)

IgE spécifiques: Latex: <0.35 kU/l

Chlorhexidine: 13 kU/l (classe 3)

polyhexanide: non disponible

Bilan par tests cutanés (3 sem)

Contrôle positif (hist): +++; contrôle négatif: -

Polyhexanide: prick 1/1 positif (4mm, érythème); nég pour 1/100 et 1/10; 6 contrôles négatifs (prick 1/1): -

Chlorhexidine (sol 2%,prick 1/1): nég

Latex (commercial+prick to prick): nég

1/1

Quelle recommandation au patient ?

A. Éviction polyhexanide et chlorhexidine, désinfection à la béthadine

B. Éviction polyhexanide, chlorhexidine autorisée (tests cut négatifs, crossréactivité clinique non relevante)

C. Éviction chlorhexidine, polyhexanide autorisé (IgE spécifiques élevées, crossréactivité non relevante cliniquement)

D. Préférer les aliments pauvres en amines biogènes avant les soins de plaie

Quelle recommandation au patient ?

A. Éviction polyhexanide et chlorhexidine, désinfection à la béthadine

B. Éviction polyhexanide, chlorhexidine autorisée (tests cut négatifs, crossréactivité clinique non relevante)

C. Éviction chlorhexidine, polyhexanide autorisé (crossréactivité non relevante cliniquement)

D. Préférer les aliments pauvres en amines biogènes avant les soins de plaie

Diagnostic retenu

Anaphylaxie sévère (stade IV) sur rinçage superficiel de plaie au polyhexanide, chez un patient co-sensibilisé à la chlorhexidine

Le polyhexanide en théorie…

Famille des biguanides

Polymère de la chlorhexidine

Synonymes: = polyhexaméthylène biguanide (PHMB) = polyaminopropyl biguanide,…

Antiseptique et agent conservateur d’utilisation large et de plus en plus fréquente, décrit comme hypoallergénique

exemples: Antiseptiques: Prontosan® , Lavasept® -> rinçages plaies Cosmétiques: lingettes humides, démaquillants, déodorants… Conservateur: désinfection piscines, solutions lentilles contact,..

J.Olivieri, Schweiz Med Wochenschr 1998

dimère

polymère

Anaphylaxie au polyhexanide

Rare (versus anaphylaxie chlorhexidine: classique!), mais sévère

Déterminants antigéniques non-étudiés

taux de réaction croisée avec chlorhexidine inconnu

-> 6 cas décrits, principalement peropératoires: • 2 cas basés sur anamnèse/clinique [1,2]

• 2 cas basés sur anamnèse/clinique + tests cutanés (prick/IDR) [3,4]

• 2 cas basés sur anamnèse/clinique, tests cutanés et IgE spécifiques ou BAT [5,6]

-> mécanisme IgE-médié démontré -> un sur deux avec tests cutanés et IgE spécifiques positifs pour chlorhexidine

Conclusions – anaphylaxie à l’antiseptique polyhexanide

Rare mais souvent sévère

Diagnostic: sensibilité/spécificité des tests cutanés (prick 1/10, 1/1; IDR) non établis; IgE spécifiques non disponibles

Multiples utilisations, cave étiquetage!

Polymère de la chlorhexidine, taux de réaction croisée inconnu -> éviction par précaution

Utilisation croissante du polyhexanide (soins de plaie, cosmétiques) -> à considérer comme potentiel allergène émergent?

!! Merci pour votre attention !!

références

[1] Intraoperative anaphylaxis to a chlorhexidine polymer in childhood, Ferrarini et al, Paediatr Anaesth 2006 ; 16 ; 705 (abstract)

[2] Suspected anaphylaxis by wound treatment with polyhexanide derivate wound products, Schroder et al, Ugestk Laeger, 2014 Dec 15 ; 176 (25A) (abstract)

[3] Severe anaphylaxis to a new desinfectant : polyhexanide, a chlorhexidine polymer. Olivieri et al, Schweiz Med Wochenschr, 1998 ; 128 : 1508-1511

[4] Severe anaphylaxis with the antiseptic polyhexanide, Kautz et al, Allergy 2010, 65 : 1068-1070

[5] Contact urticaria syndrome caused by polyaminopropyl biguanide in wipes for intimate hygiene, Creytens et al, Contact Dermatitis 2014, 71, 303-317

Anaphylaxie aux antiseptiques, Paiano et al, RMS 2011