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Annales de chirurgie 131 (2006) 643–646

Abécédaire des annales

Abécédaire des annales. Partie 17

Abecedary of the “Annales”. Part 17

K. Slim

Service de chirurgie générale et digestive, Hôtel-Dieu, boulevard Léon-Malfreyt, 63058 Clermont-Ferrand, France

Disponible sur internet le 04 août 2006

Résumé

Les termes définis dans cette partie sont : QUORUM, randomisation, rapport de vraisemblance, réduction du risque, RevMan®, risque relatif.

© 2006 Publié par Elsevier Masson SAS.

Abstract

The terms included and detailed in the present part are: QUORUM, randomisation, hazards ratio, likelihood ratio, RevMan, risk reduction,relative risk.

© 2006 Publié par Elsevier Masson SAS.

Mots clés : Glossaire ; Médecine factuelle ; Statistiques

Keywords: Glossary; Evidence based medicine; Statistics

Q–R

1. QUORUM

Traduction : QUORUM

Le QUORUM ou Quality of Reporting of Meta-analyses(Lancet 1999;354:1896–900) est une liste d’items à laquelledoit satisfaire une méta-analyse d’essais randomisés. La listede 17 items (Fig. 1) a été élaborée au cours d’une conférencede consensus ayant réuni 30 épidémiologistes en 1996. LeQUORUM permet de juger de la qualité d’une méta-analysed’essais randomisés et donc dévaluer sa validité interne etexterne. L’élaboration du QUORUM obéit aux mêmes règles

Adresse e-mail : kslim@chu-clermontferrand.fr (K. Slim).

0003-3944/$ - see front matter © 2006 Publié par Elsevier Masson SAS.doi:10.1016/j.anchir.2006.07.002

que celles du « CONSORT statement » pour les essais rando-misés. La liste d’items est associée à un diagramme (Fig. 2)permettant d’analyser le nombre d’essais retrouvés, le taux etles raisons d’exclusion d’essais.

Cette approche permet d’avoir un instrument unique pourévaluer la qualité des méta-analyses.

Selon le même concept, la qualité des méta-analyses d’étu-des d’observation en épidémiologie peut être évaluée par laliste de MOOSE ou Meta-analysis Of Observational Studiesin Epidemiology (JAMA 2000;283:2008–12).

2. Randomisation

Traduction : Randomisation

C’est la répartition des participants à une étude clinique (ouexpérimentale) au hasard dans deux (ou plus) groupes. La

Fig. 1. Liste QUORUM (www.consort-statement.org/Evidence/evidence.html#quorom).

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répartition ou l’attribution (allocation) est alors faite selon untirage au sort aléatoire, on parle alors de randomisation systé-matique, ou bien selon une autre méthode plus critiquable sur

le plan méthodologique (par exemple de manière alternative,selon le jour de la semaine, selon l’année de naissance, selonle praticien, etc.) et on parle de quasi-randomisation.

Fig. 2. Diagramme des inclusions des essais au fil de la méta-analyse (www.consort-statement.org/Evidence/evidence.html#quorom).

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La randomisation peut se faire par personne participante(randomisation individuelle) ou par groupe d’individus (rando-misation par grappe ou cluster randomisation).

La randomisation est la meilleure méthode pour limiter lesbiais statistiques car l’allocation au hasard aboutit à une réparti-tion obligatoirement équilibrée (du fait de la loi du hasard) desdifférents critères à l’exception du critère qui fait l’objet del’étude.

Exemple : dans une étude randomisée évaluant deux métho-des thérapeutiques, les groupes de patients seront théorique-ment (si l’essai est bien conçu) similaires sauf pour la méthodethérapeutique. Donc les différences dans les résultats serontattribuées aux méthodes thérapeutiques concernées.

3. Rapport de hasards

Traduction : Hazard ratio

Le rapport de hasards est le risque relatif de survenue d’unévènement dans une analyse multivariée réalisée selon lemodèle de régression logistique de Cox.

Exemple : dans une analyse de la mortalité après chirurgiecolorectale, l’âge supérieur à 70 ans est associé à un risquemortalité postopératoire de 3,9. C’est-à-dire que le patient âgéde plus de 70 ans a quatre fois plus de risque de décéder aprèsune chirurgie colique réglée.

4. Rapport de vraisemblance

Traduction : Likelihood ratio

Dans les études diagnostiques ou épidémiologiques, le rap-port de vraisemblance (RV) signifie la proportion danslaquelle, la présence ou l’absence de maladie est plausiblequand un test diagnostique ou un signe est présent (ou absent).

Le RV positif (ou force probatoire) permet d’estimer dansquelle mesure la présence d’une maladie est possible devant untest ou un signe positif. Le RV témoigne de la relation entre laprobabilité d’un test ou d’un signe positif chez les individusatteints et les individus sains.

RV+ = sensibilité / (1 – spécificité)

Le RV+ est automatiquement plus grand que l’unité, un testou signe positif affirme d’autant plus le diagnostic que le RV+est proche de l’infini.

Le RV négatif permet d’estimer dans quelle mesure la pré-sence d’une maladie est peu possible devant un test ou un signenégatif.

RV– = (1 – sensibilité) / spécificité

Le RV– est automatiquement plus petit que l’unité, un testou signe négatif infirme d’autant plus le diagnostic que le RV–est proche de zéro.

Exemple : prenons le cas d’une patiente explorée pour uneanémie. En considérant son âge, l’ancienneté des symptômes,les signes cliniques et le résultat initial de la numération–for-mule sanguine, on estime que la probabilité d’une anémie fer-riprive est de 50 %. Le test de référence pour affirmer la pré-sence ou l’absence de cette carence est un myélogramme aveccoloration spéciale. Mais il s’agit d’un test invasif. Une recher-che de la littérature factuelle permet de retrouver un article(Guyatt GH et al. Laboratory diagnosis of iron-deficiencyanaemia: an overview. J. Gen. Intern. Med. 1992;7:145–53.)de bonne qualité méthodologique. Le dosage de la ferritinesérique de notre patiente montre une valeur 60 mmol/l.

Grâce à l’étude de Guyatt et al. rapportant les valeurs de sen-sibilité et de spécificité du test, nous pouvons calculer que : leRV+ = 90 %/15 % = 6, et le RV– = 10 %/85 % = 0,12.

Nous sommes donc obligés pour avancer dans l’étape diag-nostique de réaliser un myélogramme.

5. Réduction de risque

Traduction : risk reduction

La réduction de risque est qualifiée d’absolue ou relative.

La réduction absolue de risque (RAR) est la différence entrele risque de développer une maladie (ou une complication)dans le groupe exposé (ou traité) et celui dans le groupetémoin.

La réduction relative de risque (RRR) est le rapport entre ladifférence absolue de risque entre les deux groupes et le risquedans le groupe témoin : RAR/Rc. La RRR est le complémentdu risque relatif (1 – RR).

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6. RevMan®

Traduction : RevManRevMan® diminutif de review manager est un logiciel déve-

loppé par la Cochrane Collaboration® pour aider les chercheursà réaliser une revue systématique ou une méta-analyse selonune méthode standardisée. Toutes les revues Cochrane publiéesont été menées grâce à ce logiciel.

Il peut être téléchargé gratuitement sur le site : http://www.cc-ims.net/RevMan/download.htm

7. Risque relatif

Traduction : relative riskLe risque relatif (RR) est le rapport entre le risque de surve-

nue d’un événement (maladie, décès, guérison, complication)dans le groupe traité ou évalué et celui dans un groupe témoin.Dans une étude épidémiologique de cohorte, le RR permet d’es-timer la probabilité de survenue d’une maladie dans le groupeexposé à un facteur de risque, le risque y est autant de foissupérieur (RR > 1) ou inférieur (RR < 1) à celui du groupetémoin. Dans un essai thérapeutique, le RR permet d’estimerla probabilité que le résultat dans le groupe traité soit autantde fois supérieur ou inférieur à celui dans le groupe témoin.

Un RR < 1 témoigne d’un effet bénéfique tandis qu’unRR > 1 témoigne d’un effet délétère. Un RR = 1 suggère l’ab-sence d’effet (qu’il soit bénéfique ou délétère) d’un traitement.

Par exemple, un RR de 0,5 signifie que le risque est divisépar 2 ; quand RR = 3, le risque est multiplié par 3.

Le RR est une valeur sans unité et ne renseigne pas directe-ment sur l’importance de l’événement et la pertinence cliniquedu résultat.

Par exemple : si on considère que Ro est le risque dans unepopulation témoin et R1 le risque dans la population étudiée,l’importance du RR dépend en fait de la fréquence de l’événe-ment :

● pour Ro = 2/10 000 avec R1 = 1/10 000, le RR = 0,5 soit50 % d’amélioration d’un évènement trés rare ;

● pour Ro = 200/10 000 avec R1 = 100/10 000, le RR = 0,5soit 50 % d’amélioration d’un évènement beaucoup plusfréquent.

Pour conclure, le risque relatif, le rapport des cotes (odds-ratio), les réductions de risque, et le nombre de sujets à traiter(NST), ne véhiculent pas la même information clinique. Ainsi,ces mesures ne donnent pas exactement les mêmes renseigne-ments sur la pertinence clinique d’un effet. Les deux premières(rapport des cotes, risque relatif) sont des mesures relatives etestiment un bénéfice relatif, tandis que les deux dernières (dif-férence de risque et NST) mesurent un bénéfice absolu.

Le bénéfice relatif est plutôt une information explicative. Ilest le reflet direct de l’efficacité du traitement. C’est une infor-mation qui intéresse le chercheur.

Le bénéfice absolu reflète plus les conséquences apportéespar un traitement au niveau d’une population. Il est spécifiqued’une situation particulière : traitement caractérisé par sonrisque relatif, type de patients conditionnant le niveau de risquede base, durée de traitement ou de suivi. Il est plus pertinent entermes de santé publique.

Une réduction relative de risque de 30 % est déjà une réduc-tion conséquente. Mais, la pertinence clinique de cet effetdépend du risque de base. Si le risque de base est de 50 %,sous l’effet d’une réduction de 30 %, il devient 35 %, donnantune différence de risque de 15 %. Avec un risque initial de5 %, la même réduction relative aboutit à un risque sous trai-tement de 3,5 %, correspondant à une différence absolue de1,5 %. En terme d’événements évités pour 1000 sujets traités(NST), le premier cas de figure correspond à 150 événementsévités, tandis que le second à seulement 15. Aussi bien dupoint de vue de la santé publique, que du point de vue indivi-duel, la première situation est plus intéressante que la seconde.