ACADEMIE'DE'PARIS' - medias.desar.orgmedias.desar.org/Memoires-Theses/Memoires/2016/c_Benchetrit... · 20. BENCHETRIT)Déborah)–2)Mémoire)DESAR) 5) 1.'Introduction' ' L’assistance)

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ACADEMIE'DE'PARIS''

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Année'2016'''

MEMOIRE'Pour'l’obtention'du'DES'

D’Anesthésie'–'Réanimation'''

Coordonnateur':'Monsieur'le'Professeur'Benoit'Plaud'''

Par'Déborah'BENCHETRIT'

''

Présenté'et'soutenu'le'9'Septembre'2016'''''

POSOLOGIE'DES'MEDICAMENTS'A'VISEE'CARDIOVASCULAIRE'AVANT'IMPLANTATION''

D’UNE'ECMO'VEINOMARTERIELLE':'FACTEUR'PREDICTIF'DE'LA'MORTALITE'EN'REANIMATION'?'

''

'''Travail'effectué'sous'la'direction'du'du'Docteur'Hakim'Haouache'et'validé'par'le'Professeur'Gilles'Dhonneur'Service'd’Anesthésie'et'des'Réanimations'chirurgicales,''Hôpital'Henri'Mondor,'APHP'

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BENCHETRIT)Déborah)–2)Mémoire)DESAR) 2)

SOMMAIRE'!

ABRÉVIATIONS!..............................................................................................................!3!RÉSUMÉ!..........................................................................................................................!4!1.'Introduction!.................................................................................................................!5!1.1.'Choc'cardiogénique!........................................................................................................!5!1.1.1.'Définition,'étiologies,'pronostic'et'physiopathologie!...........................................!5!1.1.2.'Diagnostic,'présentation'clinique'et'biologique!.....................................................!6!1.1.3.'Traitement!.........................................................................................................................!6!

1.2.'VenoMArterial'ExtraCorporeal'Membrane'Oxygenation'(ECMOMVA)!........................!7!1.2.1.'Généralités!.......................................................................................................................!7!1.2.2.'Indications!........................................................................................................................!7!1.2.3.'Fonctionnement!..............................................................................................................!8!1.2.4.'Management!.....................................................................................................................!9!1.2.5.'Complications!................................................................................................................!10!

1.3.'ECMOMVA'dans'le'cadre'du'choc'cardiogénique'réfractaire!..................................!10!1.4.'Objectif'de'l’étude!..........................................................................................................!12!

2.'Matériels'et'méthodes!.............................................................................................!13!2.1.'Patients!............................................................................................................................!13!2.2.'Données'recueillies!.......................................................................................................!13!2.3.'Définition'du'score':'VasoMinoMscore'(VIS)!................................................................!15!2.4.'Analyses'statistiques!....................................................................................................!15!2.5.'Considérations'éthiques'et'aspects'réglementaires!...............................................!16!

3.'Résultats!...................................................................................................................!17!3.1.'Population!.......................................................................................................................!17!3.2.'Mortalité'et'impact'de'l’ECMOMVA!...............................................................................!20!3.3.'VasoMinoMscore'et'mortalité!..........................................................................................!21!3.4.'Complications'liées'à'l’ECMOMVA!...............................................................................!24!3.5.'Autres'facteurs'de'risque'de'mortalité'et'analyse'multivariée!...............................!25!

4.'Discussion!................................................................................................................!27!5.'Conclusion!................................................................................................................!30!ANNEXES!......................................................................................................................!31!RÉFÉRENCES!...............................................................................................................!34!!'''''''

Ce#mémoire#fait#l’objet#d’une#E4communication#au#congrès#de#la#SFAR#2016.#''

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ABRÉVIATIONS'''ECMO2VA):)Veno2Arterial)Extracorporeal)Membrane)Oxygenation)))PAS):)Pression)Artérielle)Systolique))PAPO):)Pression)Artérielle)Pulmonaire)d’Occlusion))DAVO2):)Différence)Artério2Veineuse)en)Oxygène))IDM):)Infarctus)Du)Myocarde))CEC):)Circulation)Extra2Corporelle))PTDVG):)Pression)Télé2Diastolique)du)Ventricule)Gauche))BPCIA):)Ballon)de)Contre2Pulsion))ECLS):)Extracorporeal)Life)Support))SDRA):)Syndrome)de)Détresse)Respiratoire)Aigu))ECMO2VV):)Veno2Venous)Extracorporeal)Membrane)Oxygenation)))ACR):)Arrêt)Cardio2Respiratoire)))HNF):)Héparine)Non)Fractionnée))PAVM):)Pneumopathie)Acquise)sous)Ventilation)Mécanique))AVC):)Accident)Vasculaire)Cérébral))ELSO):)Extracorporeal)Life)Support)Organization))FEVG):)Fraction)d’Ejection)Ventriculaire)Gauche))ITV):)Intégrale)Temps)Vitesse))PAPs):)Pression)Artérielle)Pulmonaire)systolique))PaO2):)Pression)artérielle)en)Oxygène))FiO2):)Fraction)inspirée)en)Oxygène))OAP):)Œdème)Aigu)Pulmonaire))AKIN):)Acute)Kidney)Injury)Network))VIS):)Vaso2Ino2Score)

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RÉSUMÉ''Posologie'des'médicaments'à'visée'cardiovasculaire'avant'implantation' d’une' ECMO' veinoMartérielle' (ECMOMVA)':'facteur'prédictif'de'la'mortalité'en'réanimation'?')))Introduction))L’ECMO2VA)est)une)technique)d’assistance)cardiovasculaire)de)plus)en)plus)utilisée.)L’objectif)ce)travail)était)de)déterminer)si)la)posologie)de)vasopresseurs)et)d’inotropes)administrée)avant)la)mise)en)place)de)l’ECMO2VA)permettait)de)prédire)la)mortalité)des)patients)en)réanimation.))Patients#et#méthodes#Il)s’agit)d’une)étude)monocentrique,)rétrospective)et)descriptive,)toutes)les)ECMO2VA)mises)en)place) sur) 3) ans)pour) choc) cardiogénique) réfractaire) ont) été) incluses.) La)posologie)de)vasopresseurs)et)d’inotropes)dans) les)2)heures)précédant) la)pose)de)l’ECMO2VA) a) été) recueillie) sous) la) forme) d’un) score) appelé) vaso2ino2score) (VIS),)défini)par) la)somme)(en)µg/kg/min)) :)Dobutamine)+)(100)x)Noradrénaline))+)(100)x)Adrénaline).)Les)facteurs)associés)à) la)mortalité)en)réanimation)ont)été)déterminés)par)analyse)univariée)puis)en)multivariée)par)régression)logistique.)))Résultats)Après)exclusion)de)54)patients)en)ACR)réfractaire)au)moment)de)la)mise)en)place)de)l’assistance,)89)ECMO2VA)ont)été)incluses)dans)l’analyse)finale.)Les)étiologies)sont)multiples) avec) la) défaillance) cardiaque) post2cardiotomie) comme) cause) principale)(54%))dans)notre)série.)Le)VIS)n’affecte)pas)la)mortalité)en)analyse)univariée.)Le)VIS)moyen)est)de)157)(+/2)176))dans)le)groupe)des)patients)décédés)versus)108)(+/2)76))dans) le) groupe) des) patients) survivants) (p) =) 0,737).) En) analyse) univariée) puis)multivariée,) seule) le) score) VIS) ≥) 200) µg/kg/min) au) moment) de) l’implantation) de)l’ECMO2VA)est)un)facteur)indépendant)de)mortalité)en)réanimation)avec)OR)=)3,97)(IC)95%):)1,13)–)13,95)l)p)=)0,03).)#Discussion)La)posologie)de)vasopresseurs)et/ou)d’inotrope)exprimée)sous)la)forme)d’un)score,)le)VIS,)n’est)pas)prédictive)de)la)mortalité)après)la)pose)de)l’ECMO2VA.))'''''

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1.'Introduction''L’assistance) cardio2circulatoire) périphérique) de) type) Extracorporeal) Membrane)Oxygenation)Veno2arterial) (ECMO2VA)) permet) de) suppléer) ou) d’assister) la) pompe)cardiaque) lorsque) cette) dernière) n’assure) plus) un) débit) adapté) aux) besoins) de) la)demande) des) organes) malgré) un) traitement) médical) optimal.) Cette) technique)d’assistance) cardio2vasculaire) est) de) plus) en) plus) utilisée) dans) le) cadre) du) choc)cardiogénique)dit)réfractaire.)'

1.1.'Choc'cardiogénique''1.1.1.'Définition,'étiologies,'pronostic'et'physiopathologie'

'Le) choc) cardiogénique) est) défini) par) une) baisse) du) débit) cardiaque) avec) hypoxie)tissulaire,)en)présence)d’une)volémie)adaptée1.)La)définition) inclut)des)paramètres)hémodynamiques):) hypotension) artérielle) persistante) avec) pression) artérielle)systolique) (PAS)) <) 90) mmHg,) baisse) de) l’index) cardiaque) <) 2,2) L/min/m2,) une)élévation)de)la)pression)artérielle)pulmonaire)d’occlusion)(PAPO))>)15)mmHg)et)de)la)différence) artério2veineuse) en) oxygène) (DAVO2)) >) 5,5) mL/dL.) La) dysfonction)ventriculaire)droite)peut)également)être)la)cause)ou)contribuée)au)choc)cardiogénique.))Le) choc) cardiogénique) réfractaire) est) un) état) de) choc) ne) répondant) pas) aux)thérapeutiques)habituelles.))L’étiologie)principale)du)choc)cardiogénique)est) l’infarctus)aigu)du)myocarde) (IDM))dans)plus)de)70%)des)cas2.)Cette)complication)rare,)5)à)10%)des)IDM,)est)cependant)associé) à) une) mortalité) élevée) de) 40%) à) 80%) selon) les) études) en) l’absence)d’assistance)ventriculaire.))Pour)le)cas)particulier)du)choc)cardiogénique)per2opératoire,)en)fin)de)circulation)extra2corporelle) (CEC),) il) correspond) à) l’impossibilité) d’arrêt) de) la) pompe) malgré) le)traitement)médical)optimal3.))La)physiopathologie)du)choc)cardiogénique4)est)un)cercle)vicieux)dû)initialement)à)une)dysfonction) myocardique,) systolique) et) diastolique,) induisant) une) baisse) du) débit)cardiaque)et)une)augmentation)de) la)pression) télédiastolique)du)ventricule)gauche)(PTDVG).) Ceci) induisant) une) baisse) de) la) pression) de) perfusion) coronaire,) une)hypoxémie) et) une) vasoconstriction) systémique,) les) phénomènes) d’ischémie) sont)favorisés,) aggravant) et) exacerbant) la) dysfonction) myocardique.) Ces) effets) sont)résumés)sur)la)Figure)1,)dans)le)cas)de)l’IDM.)De)par)son)inter2dépendance)avec)le)ventricule)gauche,) la)dysfonction)ventriculaire)droite)aggrave)la)dysfonction)gauche.))

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Figure# 1#:) Physiopathologie) du) choc) cardiogénique):) exemple) de) l’IDM,) d’après)Reynolds4)))

))

1.1.2.'Diagnostic,'présentation'clinique'et'biologique''Autrefois)diagnostiqué)grâce)au)cathéterisme)de)l’artère)pulmonaire,)le)diagnostic)est)principalement)aidé)par)l’écho2cardiographie.)Le)diagnostic)clinique)et)biologique)est)porté)sur)l’apparition)des)signes)de)choc)tels)que):))2) L’hypotension)artérielle,)la)tachycardie,)les)marbrures,)l’obnubilation)et)l’oligurie)2) L’acidose) métabolique) lactique,) l’augmentation) de) la) créatininémie) et) la)

perturbation)du)bilan)hépatique.)Plus) spécifiquement,) il) est) retrouvé) des) signes) de) détresse) respiratoire) de) type)œdème)aigu)pulmonaire.)Dans)les)cas)extrêmes,)l’état)de)choc)cardiogénique)peut)se)compliquer)d’un)arrêt)cardio2circulatoire.))

1.1.3.'Traitement''Le) traitement) spécifique) de) l’état) de) choc) cardiogénique5,) hormis) le) traitement)étiologique)(notamment)la)revascularisation)coronaire))et)symptomatique,)comprend):)

2) L’utilisation) de) drogues) type) vasopresseurs) comme) la) Noradrénaline) et)inotropes)tels)que)la)Dobutamine)

2) L’utilisation)d’assistance)telle)que)le)ballon)de)contre2pulsion)(BPCIA)6)2) Les)thérapeutiques)de)sauvetage)type)Extracorporeal)Life)Support)(ECLS))

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1.2.'VenoMArterial'ExtraCorporeal'Membrane'Oxygenation'(ECMOMVA)''1.2.1.'Généralités'

'La)première)circulation)extra2corporelle)(CEC))a)été)implantée)en)1953)en)chirurgie)cardiaque) par) J.H.)Gibbon) pour) la) fermeture) d’une) communication) interauriculaire.))Dans) les) années) 1970,) son) utilisation) est) étudiée) pour) le) traitement) médical) du)Syndrome) de) Détresse) Respiratoire) Aigue) (SDRA)7,) avec) mise) en) place) de) la)première)ECMO)par)D.)Hill8,)puis)développée)dans)les)années)1980)en)réanimation)chirurgicale) cardiaque) pédiatrique9.) Son) usage) reste) alors) limité) chez) l’adulte,) lié)notamment) au) problème) de) biocompatibilité) des) dispositifs.) Puis) dans) les) années)2000,)son)utilisation)a)été)développée,)notamment)au)cours)de)la)pandémie)grippale)A)H1N110)en)2009.))Concernant) la) typologie) de) l’ECMO,) il) est) distingué):) l’ECMO2VA) (veino2artérielle))indiquée) dans) le) cadre) des) défaillances) circulatoires) avec) ou) sans) défaillance)respiratoire,)et,) l’ECMO2VV)(veino2veineuse))utilisée)uniquement)dans) le)cadre)des)défaillances)respiratoires.)D’autres)systèmes)complexes)sont)également)possibles)tels)que)l’ECMO)veno2artério2veineuse.)L’ECMO) reste) cependant) une) assistance) de) courte) durée,) de) façon) opposée) aux)assistances)longue)durée)type)Heart)Mate®)et)CardioWest®.))Pour)ce)qui)est)de)la)terminologie,)seul)le)terme)d’ECMO2VA)est)utilisé)pour)désigner)une)assistance) transitoire)circulatoire)et)ventilatoire,)à) la)différence)du) terme)ECLS)(Extracorporeal)Life)Support))qui)désigne)toute)assistance)transitoire)permettant)un)support)circulatoire.))

1.2.2.'Indications''A) visée) thérapeutique,) il) existe) trois) cadres) majeurs) justifiant) d’une) assistance)circulatoire)et)respiratoire11):)2) Le)choc)cardiogénique)réfractaire))2) Le)syndrome)de)détresse)respiratoire)aigue)associé)à)une)défaillance)cardio2

circulatoire))2) L’arrêt) cardiaque) réfractaire,) en) cas) d’étiologie) identifiée) et) de) réanimation)

initiale)bien)conduite)Les)principales)étiologies)sont)énumérées)dans)le)Tableau)1.)))))))

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)Tableau#1#:)Indications)à)l’ECMO2VA)Choc'cardiogénique'réfractaire'Infarctus)du)myocarde)Insuffisance)cardiaque)décompensée)Dysfonction)ventriculaire)post2CEC)Rejet)aigu)de)greffe)cardiaque)Choc)septique)Défaillance) ventriculaire) droite) secondaire) à) embolie) pulmonaire)massive,)HTAP)décompensée,)implantation)d’une)assistance)ventriculaire)gauche)Myocardite)aigue)Intoxication)médicamenteuse)par)cardiotropes)stabilisateurs)de)membrane'Syndrome'de'détresse'respiratoire'aigue'avec'défaillance'cardiaque'Arrêt'cardioMrespiratoire'réfractaire'(ACR)')Les)principales)contre2indications)à)la)mise)en)place)de)l’ECMO2VA)sont):)2) La) déchéance) myocardique) sans) perspective) possible) de) transplantation)

cardiaque)ou)d’assistance)cardiaque)de)longue)durée)2) L’arrêt) cardiaque) réfractaire) et) prolongé) avec) une) prise) en) charge) initiale)

précoce)et)efficace)2) L’âge)physiologique)avancé)et)des)comorbidités)sévères))

)Dans)tous)les)cas,)l’ECMO2VA)étant)une)assistance)de)courte)durée,)l’indication)ne)sera)retenue)que)s’il)existe)une)possibilité)de)récupération)myocardique)(«)bridge2to2recovery)»),) de) transplantation) cardiaque) («)bridge2to2transplant)»)) ou) d’un) autre)système)d’assistance)circulatoire)type)longue)durée)(«)bridge2to2bridge)»).)Dans)le)cas)où)l’évaluation)initiale)ne)peut)permettre)une)décision)comme)l’inscription)sur)liste)de)transplantation,)elle)pourra)être)posée)dans)l’attente)(«)bridge2to2decision)»).))

1.2.3.'Fonctionnement''L’ECMO2VA)périphérique)est)un)système)avec)2)canules)principales,)une)veineuse)d’admission) insérée) au) niveau) d’une) veine) généralement) fémorale) allant) jusqu’à)l’abouchement) de) la) veine) cave) inférieure) à) l’oreillette) droite,) et,) une) artérielle) de)réinjection)insérée)au)niveau)d’une)artère)également)fémorale)allant)jusqu’à)la)jonction)aorto2iliaque.)La)canulation)fémorale)nécessite)une)canule)de)réinjection)positionnée)dans) l’artère) fémorale) superficielle) afin) d’assurer) la) vascularisation) du) membre)inférieur.)Les)différentes)techniques)de)canulation)sont):)chirurgicale)avec)un)abord)chirurgical)du)scarpa)et)dissection)de) l’artère)et)de) la)veine) fémorale,)et,)percutanée)selon) la)technique)de)Seldinger.))))

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Le)système)d’ECMO)est)composé)de):)2) Un)oxygénateur,)qui)assure)les)échanges)gazeux)avec)l’oxygénation,)fonction)

de) la) fraction) partielle) en) oxygène) et) du) débit) de) la) pompe,) et,) la)décarboxylation,) modulée) selon) le) débit) de) gaz) frais,) également) appelé)balayage.)

2) Une)pompe)centrifuge,)qui)permet)d’assurer)le)débit)selon)la)vitesse)de)rotation)de)la)pompe)et)les)conditions)de)charge.)

2) Un)circuit,)qui)est)pré2hépariné)afin)d’améliorer)la)biocompatibilité.)2) Une)console)de)contrôle,)afin)de)gérer) le)nombre)de) tours)par)minute)de) la)

pompe)et)son)débit.)'

1.2.4.'Management'''Les)objectifs)tensionnels)sont)une)pression)artérielle)systolique)(PAS))>)90)mmHg)ou)une)pression)artérielle)moyenne)>)60)mmHg.)Le)débit)de)l’ECMO)a)pour)cible)un)index)cardiaque)entre)2,2)et)2,6)L/min/m2,)celui2ci)étant)variable)selon) l’évolution)clinique)(notamment)lors)du)sevrage)de)l’ECMO).)Le)but)est)de)diminuer)le)débit)de)l’ECMO)afin) d’obtenir) une) pression) artérielle) pulsée) d’au) moins) 10) mmHg) avec) un) débit)suffisant)et)adéquat11.))La)ventilation)mécanique)est)protective)avec)un)volume)courant)de)4)à)6)ml/kg)et)une)PEP) modérée) <) 10) mmHg12.) Dès) que) les) critères) d’extubation) sont) remplis)(notamment)respiratoire,)neurologique)et)hémodynamique),)les)patients)sont)extubés)même)en)cas)de)poursuite)de)l’ECMO2VA.)En)cas)de)sevrage)ventilatoire)difficile,)une)trachéotomie) percutanée) (ou) chirurgicale)) est) réalisée.) Dans) de) rares) cas,) la)ventilation) spontanée) est) poursuivie) tout) au) long) de) la) mise) sous) ECMO2VA13,)notamment)en)l’absence)de)détresse)respiratoire)aigue)sur)œdème)aigu)pulmonaire,)avec)une)pose)de)l’ECMO2VA)sous)anesthésie)locale,)loco2régionale)ou)sédation.)))Pour) l’anticoagulation) sous) ECMO,) une) première) dose) est) réalisée) lors) de)l’implantation) par) héparine) non) fractionnée) (HNF)) à) la) dose) de) 502100) UI/kg.)L’anticoagulation)est)classiquement)poursuivie)par)HNF)(ou)par)acide)danaparoïde)en)cas)de)thrombopénie)induite)à)l’héparine),)avec)pour)objectif)un)TCA)entre)1,5)et)2,5)ou)un)anti2Xa)entre)0,3)et)0,7)UI/mL14.)La)gestion)des)anticoagulants) requière)une)attention) particulière,) oscillant) entre) le) risque) thrombotique) dû) à) la) réponse)inflammatoire) pro2coagulante) et) le) risque) hémorragique) résultant) d’une)anticoagulation)excessive15.)))))'

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1.2.5.'Complications'''La)iatrogénie)de)l’ECMO2VA)est)majeure)(Tableau)2),)liée)au)dispositif)lui2même,)au)saignement) lié) à) l’activation) de) la) coagulation) et) de) l’inflammation,) à) l’insuffisance)circulatoire)et)aux)complications)de)réanimation)notamment)infectieuses.)'Tableau#2#:)Complications)liée)à)l’ECMO2VA)et)incidence)dans)la)littérature15217))

Complications' Incidence'Hémorragie)(site)opératoire,)canule,)points)de)ponction))Thrombose))Ischémie)aigue)de)membre)Infections)nosocomiales)(bactériémie,)PAVM,)scarpa))Neurologiques)(infarctus,)hémorragie,)convulsions))Insuffisance)rénale)Défaut)de)matériel)

30)%)13)%)10)%)27)%)31)%)60)%)26)%)

'Une)autre)complication)courante)en)cas)d’ECMO2VA)périphérique)avec)flux)rétrograde)qui) peut) survenir) est):) l’œdème) aigu) pulmonaire,) dû) à) l’absence) de) décharge)ventriculaire)gauche)qui)se)distend)et)qui)risque)de)l’ischémie)sous2endocardique18.)Il)est)alors)discuté)la)mise)en)place)de)décharge)gauche)type)ballon)de)contre2pulsion)(BPCIA),) Impella®)ou)canule)de)décharge)supplémentaire) (notamment)apicale).)Le)BPCIA)permet)d’obtenir)une)pulsatilité)améliorant) la)perfusion)des)organes,)en)cas)d’absence) de) contractilité) ventriculaire) suffisante,) et) de) réduire) la) post2charge) du)ventricule) gauche19.) L’usage) d’une) canule) déchargeant) directement) le) ventricule)gauche18) et) de) l’Impella®20) permettent) d’éviter) l’œdème) aigu) pulmonaire) et) la)distension)ventriculaire)gauche.)Ces)techniques)sont)cependant)également)source)de)complications,)notamment)hémorragiques)et)thrombotiques.)'

1.3.'ECMOMVA'dans'le'cadre'du'choc'cardiogénique'réfractaire''L’ELSO)(Extracorporeal)Life)Support)Organization))recommande21)en)2013)l’ECMO2VA)dans)le)cadre)de)la)défaillance)cardiaque)définie)par):)la)perfusion)inadéquate)des)tissus) se)manifestant) par) hypotension)artérielle) et) bas)débit) cardiaque)malgré)une)volémie)adaptée,)et,)un)état)de)choc)persistant)malgré)le)remplissage,)les)inotropes)et)vasopresseurs,)et)l’utilisation)d’un)BPCIA)si)nécessaire.))Les) définitions) utilisées) pour) le) choc) cardiogénique) réfractaire) indiquant) la) pose)d’ECMO2VA)sont)variées)dans)la)littérature,)celles2ci)sont)rappelées)dans)le)Tableau)3.) Ces) définitions) sont) peu) précises,) notamment) en) ce) qui) concerne) l’usage) des)catécholamines)en)pré2ECMO.)En)effet,) le) type)et) les)doses)de)catécholamines)ne)sont)pas)précisées.)))))

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Tableau#3#:)Exemple)de)définition)de)choc)cardiogénique)réfractaire)dans)10)études)évaluant)l’ECMO2VA)dans)ce)cadre)

Etudes' Définition'du'choc'cardiogénique'réfractaire'Chen22,)Crit#Care#Med)2006')

PAS)<)90)mmHg)pendant)≥)20)min)et/ou)la)nécessité)de)vasopresseurs)pour)PAS)>)90)mmHg)et/ou)BPCIA)l)et)des)défaillances)d’organes)

Combes23,)Crit#Care#Med)2008) Hypoperfusion) tissulaire) avec) volémie) adaptée,)hypotension) persistante) et) index) cardiaque) abaissé) (<)2,2) L/min/m2),) malgré) des) fortes) doses) de)catécholamines) ) (adrénaline) >) 0,2) µg/kg/min) ou)dobutamine) >) 20) µg/kg/min) +/2) noradrénaline) >) 0,2)µg/kg/min))

Rastan3,)J#Thoracic#Cardiovasc#Surg)2010)

PAS) <) 80) mmHg) et) défaillance) d’organes,)hyperlactatémie,) acidose) métabolique,) malgré) BPCIA,)inotropes,)NO)l)et)index)cardiaque)<)1,8)L/m2)

Peris24,)Scand#J#Trauma)2010) Choc)réfractaire)au)traitement)standard)

Beurtheret25,)Eur#Heart#J)2013) Défaillance) cardiaque) aiguë) ou) chronique) avec) 2)critères):) augmentation) des) doses) d’inotropes,) malgré)remplissage) pour) PAS) >) 90) mmHg) et) défaillances)d’organes)

Demondion26,) Eur# J# Cardio4Thorac#Surg)2014)

Doses)maximales)de)vasopresseurs)et/ou)BPCIA)et)ITV)sous2aortique)<)10)cm)

Weymann18,) J# Cardio4Thorac#Surg)2014)

Index) cardiaque) <) 2,2) L/min/m2,) PAS) <) 90) mmHg)pendant) ≥) 30) min) et) signes) d’hypoperfusion,) malgré)remplissage)et)inotropes)

Park27,)BMC#Anesthesio)2014) Choc)défini)par)PAS)<)90)mmHg)pendant)≥)30)min,)ne)répondant)pas)aux)vasopresseurs)malgré)correction)de)la)volémie,)l’hypoxémie)et)l’acidose)

Flécher28,)Eur#J#Cardio4Thorac#Surg)2014)

Défaillance) circulatoire) réfractaire) associée) à) une)défaillance)d’organes)

Guenther29,) Eur# J# Cardio4Thorac#Surg)2015)

Augmentation) des) doses) d’inotropes) et/ou)vasopresseurs) pour) hémodynamique) adéquate) et)défaillances)d’organes)

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1.4.'Objectif'de'l’étude''

L’objectif)principal)de)ce)travail)est)de)déterminer)si)la)posologie)de)vasopresseurs)et)d’inotropes)administrée)avant) la)mise)en)place)de) l’ECMO2VA)permet)de)prédire) la)mortalité)des)patients)en)réanimation.))Il) a) également) deux) autres) objectifs) secondaires):) déterminer) les) autres) facteurs)prédictifs) en) pré) et) per2ECMO) de) la)mortalité) dans) cette) population) et) étudier) les)complications)liées)à)l’ECMO2VA.''''''''''''''''''''''''''''''

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2.'Matériels'et'méthodes''Il)s’agit)d’une)étude)observationnelle,)rétrospective)et)monocentrique)menée)dans)le)service)des)réanimations)chirurgicales)(cardio2vasculaire)et)polyvalente))de) l’hôpital)Henri)Mondor)(Assistance)Publique)des)Hôpitaux)de)Paris).)'

2.1.'Patients''Ont)été)inclus)dans)cette)étude)les)patients)présentant)les)critères)suivants):)2) Une)ECMO2AV)périphérique)2) Avec)pour)indication)le)choc)cardiogénique)réfractaire)

et)étant)hospitalisé)dans)l’une)des)réanimations)chirurgicales)de)l’hôpital.)))Les)critères)de)non)inclusion)ont)été):))

2) ECMO2VA)posées) dans) le) cadre) d’un) arrêt) cardio2respiratoire) réfractaire) ou)cardio2circulatoire) réfractaire,) défini) par) une) pose) d’ECMO2VA) lors) de) la)réanimation)cardio2circulatoire,)c’est2à2dire)une)pose)sous)massage)cardiaque)externe)(manuel)ou)automatisé)type)Lucas®))

2) ECMO)veino2veineuses))2) Assistance)circulatoire)non)périphérique)avec)canulation)centrale)et)assistance)

circulatoire)de)longue)durée)type)HeartMate®)2) Dossier) du) patient) perdu) ou) non) retrouvé,) aucune) donnée) disponible) sur) le)

patient)2) Hospitalisation) dans) une) autre) réanimation) de) l’hôpital) Henri) Mondor)

(notamment)en)réanimation)médicale))'2.2.'Données'recueillies'

'Les)données)de)chaque)patient)ont)été)colligées)sous)la)forme)de)bilan)initial)(avant)et) pendant) implantation) de) l’ECMO2VA),) réévaluation) précoce) (entre) le) jour) de)l’implantation)et)le)septième)jour))et)réévaluation)tardive)(à)la)sortie)de)réanimation)et)à)un)an).)Les)données)suivantes)ont)été)recueillies)lors)du)bilan)initial)et)analysées):)2) Les) caractéristiques) cliniques) du) patient):) âge,) sexe,) poids) (exprimé) en)

killogramme),)taille)(en)mètre))et)indice)de)masse)corporelle)(poids)/)taille2,)en)kg/m2))

2) La)provenance)du)patient):)bloc)de)chirurgie)cardiaque,)unité)de)soins)intensifs)cardiologiques,)salle)de)coronarographie,)SAMU,)autres))

2) Les) antécédents) du) patient):) hypertension) artérielle,) diabète) et) type) (non)insulino2dépendant,) insulino2requérant)et) insulino2dépendant),) consommation)chronique)d’alcool,)hépatopathie)chronique,) tabagisme)(actif)ou)sevré)depuis)plus)d’un)an,)quantification)en)paquet)/)années))

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2) Les)données)de)l’échocardiographie)de)référence)et)de)celle)avant)implantation)de) l’ECMO2VA):) FEVG) (en) %),) ITV) sous2aortique) (en) cm/s),) insuffisance)valvulaire,)PAPs)(en)mmHg),)contraste)spontané)intra2ventricule)gauche)

2) Le) bilan) biologique) avant) implantation) de) l’ECMO2VA):) numération) formule)sanguine,) bilan) hépatique) et) fonction) rénale,) troponinémie,) taux) de)prothrombine,)gaz)du)sang)artériel,)lactatémie)artérielle,)rapport)PaO2)/)FiO2)

2) Les)caractéristiques)du)choc)cardiogénique):)étiologies)(post2cardiotomie,)post2infarctus) du) myocarde,) sidérations) myocardiques) post2arrêt) cardiaque)récupéré,)sur)cardiomyopathie)dilatée,)autres),)défaillance)ventriculaire)droite)associée,)orage)rythmique)associé))

2) Les)caractéristiques)de)la)chirurgie)cardiaque):)type)d’intervention)chirurgicale)(pontage) aorto2coronaire,) remplacement) valvulaire,) autres),) caractère) urgent)ou)programmé,)durée)de)CEC)et)de)clampage)aortique)

2) Les) caractéristiques) de) l’infarctus) du) myocarde):) territoire,) complication)mécanique)associée)et)délai)par)rapport)à)la)reperfusion)coronaire)

2) Les)caractéristiques)de)l’arrêt)cardiaque)récupéré):)lieu)de)l’arrêt,)durée)de)No)Flow)et)de)Low)Flow,)rythme)initial,)nombre)de)chocs)électriques)externes)et)doses)d’adrénaline)administrée)

2) Les)caractéristiques)de) la)cardiomyopathie)dilatée):) ischémique,)valvulaire,)à)coronaires)saines)et)étiologie)inconnue)

2) Les)caractéristiques)de)l’implantation)de)l’ECMO):)lieu)et)période)(jour)ou)garde))de) la)pose)de) l’ECMO2VA,)chirurgien)(sénior)ou) interne),) technique)de)pose,)pose)d’une)décharge)gauche)préalable,)complication)technique)per2procédure)

2) La)posologie)de)vasopresseurs)et)d’inotropes)dans)les)2)heures)précédant)la)pose)de)l’ECMO2VA)

)Lors)du)suivi)des)sept)premiers)jours)après)implantation,)le)jour)de)l’explantation,)et,)à)la)sortie)de)réanimation)ou)au)décès,)les)données)suivantes)ont)été)analysées):)

2) Les)caractéristiques)de)l’ECMO2VA):)débit)de)la)pompe)(en)L/min),)débit)indexé)(en)L/min/m2),) durée)de) l’assistance,)mise)en)place)d’une)décharge)gauche)avec)délai)et)durée)

2) Les)complications)liées)à)l’ECMO2VA):)changement)de)membrane,)thrombose)de)moteur,)hémolyse,)ischémie)aigue)de)membre,)OAP,)syndrome)d’Arlequin,)tamponnade)

2) Les)altérations)de)la)fonction)rénale):)score)AKIN,)recours)à)l’hémodialyse)2) Les)données)ventilatoires):)durée)de)ventilation)mécanique,)trachéotomie)2) La)transfusion)et)anticoagulation):)nombre)de)culots)globulaires,)plasma)frais)

congelés) et) unités) plaquettaires,) utilisation) d’une) anticoagulation,) délai)d’initiation)et)complications)hémorragiques)

2) Les)caractéristiques)des)complications)infectieuses):)délai)de)survenue,)site)de)l’infection,)germe,)antibiothérapie)utilisée)et)durée))

2) Les) complications) neurologiques) et) digestives) à) type) ischémique) et)hémorragique)

2) Les)données)de)l’échocardiographie)

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2) Le)bilan)biologique)2) Les)causes)du)décès)

)Les) dates) d’hospitalisation) à) l’hôpital,) en) réanimation,) de) mise) en) place) et)d’explantation)de) l’ECMO2VA,)d’intubation)et)de)décès)ou)sortie)de)réanimation)ont)été)notées.)En)cas)de)repose)d’ECMO2VA)après)explantation)lors)du)même)séjour)en)réanimation,)les)données)sont)recueillies)sur)le)séjour)global,)à)l’exception)des)données)concernant)l’ECMO2VA,)notamment)pour)les)jours)de)l’implantation)et)de)l’explantation)qui)ne)sont)considérées)que)pour)la)première)implantation.)A)un)an,)il)est)colligé)la)survie)et)la)dernière)FEVG)mesurée)par)les)cardiologues.))

2.3.'Définition'du'score':'VasoMinoMscore'(VIS)''Le) score) inotrope) est) utilisé) majoritairement) par) les) équipes) de) réanimation)asiatiques22,) mais) également) européennes30,) 31) pour) les) populations) de) patients)adultes) mais) également) pédiatriques32.) Il) permet) de) définir) de) façon) optimale) et)précise)les)doses)de)médicaments)à)visée)cardiovasculaire)administrés)à)un)patient.)Son)intérêt)à)été)démontré)dans)de)nombreuses)études,)notamment)comme)facteur)prédictif)de)morbi2mortalité33,)34.)Il)est)défini)par):)Score) inotrope) (en)µg/kg/min))=)Dopamine)+)Dobutamine)+) (15)x)Milrinone))+) (100)x)Adrénaline))+) (100)x)Noradrénaline))+) (100)x) Isoprénaline).)Ce)score)a)été)simplifié)pour)cette)étude,)devant)l’absence)d’utilisation)dans)les)pratiques)courantes)actuelles)de) la) dopamine)et) la)milrinone)et) le) caractère)exceptionnel) de)l’usage)de)l’isoprénaline)dans)notre)population)et)en)pratique)courante.))

•) Le)score)inotrope,)appelé)Vaso2ino2score)(VIS),)utilisé)dans)cette)étude)est)le)suivant):))

)))))VIS)(en)µg/kg/min))=)Dobutamine)+)(100)x)Noradrénaline))+)(100)x)Adrénaline).)

)2.4.'Analyses'statistiques'

)Les)données)démographiques,)cliniques,)échographiques)et)biologiques)qualitatives)ont)été)exprimées)en)nombre)(pourcentage))et)les)quantitatives)en)moyenne)(±)écart2type).)Les)comparaisons)entre)variables)continues)ont)été)étudiées)à)l’aide)d’un)test)U)de)Mann2Whitney.)Pour)les)variables)catégorielles,)un)test)de)Chi22)ou)un)test)de)Fisher)a)été)réalisé.)Un)test)de)corrélation)de)Pearson)entre)le)score)VIS)et)les)durées)a)été)effectué.)Le) modèle) multivarié) utilisé) a) été) la) régression) logistique,) avec) une) procédure)d’élimination)descendante)pas)à)pas.)Les)variables)ayant)un)seuil)de)significativité)inférieur)à)0,20)ont)été)entrées)dans)le)modèle)multivariée.))

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La)courbe)ROC)(Receiver)Operating)Characteristics))a)été)réalisée)pour)le)VIS)avec)calcul)de)l’AUC)(Area)Under)Curve).)Toutes)les)analyses)statistiques)ont)été)effectuées)avec)des)hypothèses)bilatérales.)Le)seuil)de)significativité)de)p)a)été)de):)p)<)0,05.))Le) logiciel) Statistical) Package) for) Social) Sciences) (SPSS)) 20.0) (SPSS) Inc.,) IBM,)Chicago,)IL,)USA))a)été)utilisé)pour)réaliser)les)analyses)statistiques.)'

2.5.'Considérations'éthiques'et'aspects'réglementaires''Ce)travail)rétrospectif)a)été)effectué)à)partir)d’une)base)de)données,)établie)pour)cette)étude)entre)juillet)2015)et)mars)2016)à)partir)des)dossiers)manuscrits)et)des)données)informatisées)sur)le)logiciel)Mediweb®.)Ce)registre)a)été)approuvé)par)la)Commission)Nationale)de)l’Informatique)et)des)Libertés)(CNIL))le)29)mars)2016)(Numéro)1943800,)Annexe).))))))))))))))))))))))))))))))

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3.'Résultats''

3.1.'Population''Cent2quarante2six)patients)ont)bénéficié)d’une)assistance)circulatoire)type)ECMO2VA)entre) le)1er) janvier)2012)et) le)1er) juillet)2015.)54)patients)ont)été)exclus)pour)ACR)réfractaire)au)moment)de)la)pose)et)3)pour)ECMO2VA)de)type)centrale.)Au)total,)89)ECMO2VA)ont)été)incluses)dans)notre)étude)(Figure)2).))Dans)notre)population,)la)mortalité)en)réanimation)a)été)de)63%)(soit)56)patients).))Figure#2#:)Diagramme)de)flux))

)))Les)caractéristiques)des)patients)sont)présentées)dans)le)Tableau)A)en)Annexe.)Le)sexe)ratio)a)été)de)3)hommes):)1)femme,)avec)un)âge)moyen)de)57,6)ans.)Notre)population) a) présenté) des) facteurs) de) risque) cardio2vasculaires,) tels) que):)l’hypertension)artérielle) (47%),) le)diabète) (18%))et) le) tabagisme)(37%).)La) fonction)rénale)a)été)en)moyenne)peu)altérée)avec)une)clairance)de) la)créatininémie)selon)Cockcroft)de)66,4)ml/min.))Les) échographies) cardiaques) de) référence,) réalisées) dans) le) cadre) du) bilan) pré2opératoire)ou)pour)le)suivi)de)cardiopathie,)ont)montré)une)altération)modérée)de)la)FEVG)à)39,1%.)

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Les)étiologies)de)la)défaillance)cardio2circulatoire)indiquant)la)pose)d’ECMO2VA)ont)été)variées)et)souvent)multiples)(Tableau)4),)avec)pour)cause)principale)la)défaillance)cardiaque)post2cardiotomie.)))Tableau#4#:)Etiologies)indiquant)la)pose)de)l’ECMO2VA)dans)la)population)totale)

))La)mortalité)en)réanimation)des)patients)ayant)reçu)une)ECMO2VA)a)été)de)63%.)Afin)d’étudier)les)facteurs)de)risque)de)mortalité)en)réanimation,)deux)groupes)ont)ainsi)été)définis)selon)leur)devenir)à)la)sortie)de)réanimation):)«)survivants)»)et)«)décédés)».)))Les)critères)démographiques,)cliniques)et)échographiques)de) la)population)étudiée)sont)répertoriés)dans)le)Tableau)5.)Seul)la)moyenne)d’âge)des)patients)diffère)entre)les)deux)groupes,)avec)une)population) relativement)plus)âgée)dans) le)groupe)des)«)décédés)»)(60,3)ans)versus)52,9)ans).))))))))))))))))))))))))

Indications' Valeurs''PostMcardiotomie,)n#(%)' 48)(54))IDM,)n#(%)) 20)(22))Cardiomyopathie'décompensée,)n#(%)) 19)(21))Sidération'myocardique'postMACR'récupéré,)n#(%)) 19)(21))

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Tableau# 5#:) Caractéristiques) démographiques,) cliniques) et) échographiques) de) la)population)étudiée))

)))))))))))

Caractéristiques' Survivants''(n'='33)'

Décédés''(n'='56)'

p"

Homme'/'Femme,)n#(%)) 26)(79))/)7)(21))) 40)(71))/)16)(29)) 0,617)Age,)ans)) 52,9)(±)15)) 60,3)(±)15)) 0,015'IMC,)kg/m2) 25,7)(±)4)) 25,8)(±)4)) 0,954)Unité'd’origine,'n#(%))'''Bloc)Chirurgie)cardiaque))))Cardiologie)(USIC,)coronarographie)'

)14)(42))19)(58))

)31)(55))25)(45))

0,277)

HTA,)n(%)) 14)(42)) 28)(50)) 0,518)Diabète,)n(%)) 5)(15)) 11)(20)) 0,777)BPCO,)n#(%))Tabagisme,)n#(%)))

1)(3))12)(36))

4)(7))21)(38))

0,647)1)

Hépatopathie'chronique,)n#(%))Alcoolisme)chronique,)n#(%))

2)(6))2)(6))

3)(5))4)(7))

1)0,844)

Clairance)de)la)créatininémie,)ml/min) 73,6)(±)36)) 62,1)(±)42)) 0,099)Echographie)cardiaque)de)référence)FEVG,)%)Insuffisance'mitrale,)n#(%)))))Grade)1))))Grade)2)))))Grade)3))))Grade)4)Insuffisance)aortique,)n#(%)))))Grade)1))))Grade)2))))Grade)3))))Grade)4)PAPs,)mmHg)

)38,1)(±)17))16)(48))9)(27))2)(6))2)(6))3)(9))5)(15))5)(15))0)(0))0)(0))0)(0))23,9)(±)24))

)39,6)(±)17))32)(57))10)(18))12)(21))4)(7))6)(11))12)(21))9)(16))1)(2))1)(2))1)(2))32,5)(±)29))

)0,726)0,406)))))0,817)))))0,154)

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Les)indications)d’ECMO2VA)sont)résumées)dans)le)Tableau)6,)elles)sont)comparables)dans)les)deux)groupes.))Tableau#6#:)Indications)à)l’ECMO2VA)dans)la)population)étudiée)

)'

3.2.'Mortalité'et'impact'de'l’ECMOMVA''Les) principales) causes) de) décès,) généralement) multiples) et) intriquées,) sont)présentées) dans) le) Tableau) B) en) Annexe,) les) principales) étant) le) syndrome) de)défaillance)multi2viscérale)(79%))et)le)choc)septique)(43%).))L’ECMO2VA) a) pu) être) explantée) dans) 100%) des) cas) chez) les) «)survivants)»,) et)seulement)dans)22)cas)(39%))chez)les)«)décédés)»,)p)<)0,001.)Les) durées) d’ECMO2VA,) de) séjour) et) de) ventilation)mécanique) ont) été) analysées)comparativement)dans)les)2)groupes)(Tableau)7),)avec)des)durées)d’ECMO2VA)et)de)séjour)significativement)plus)courtes)dans)le)groupe)dans)des)«)décédés)».)))))))

Indications' Survivants''(n'='33)'


p"

PostMcardiotomie,)n#(%)#)))Chirurgie)valvulaire))))Pontage)aorto2coronarien))))Chirurgie)combinée))))Transplantation)cardiaque)'Durée'de'CEC,)min)Durée)de)clampage)aortique,)min))Indication'Urgente,)n#(%))Echec'sortie'CEC,)n#(%))

15)(45))8)(24))7)(21))8)(24))2)(6)))228,8)(±)171))148,6)(±)113)))12)(36))3)(9))

33)(59))19)(34))8)(14))10)(18))7)(13)))153,9)(±)106))99,5)(±)68)))23)(41))6)(11))

0,273)1)0,399)0,586)0,700))0,050)0,164))0,727)1)

IDM,)n#(%)) 9)(27)) 11)(20)) 0,439)Cardiomyopathie'décompensée,)n#(%)) 8)(24)) 11)(20)) 0,605)Sidération' myocardique' postMACR'récupéré,)n#(%)'

4)(12)) 15)(27)) 0,117)

Orage'rythmique,)n#(%)) 7)(21)) 12)(21)) 1)Défaillance'ventriculaire'droite,)n(%)) 8)(24)) 18)(32)) 0,478)

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Tableau#7#:)Durées)d’ECMO2VA,)de)ventilation)mécanique)et)de)séjour)

))Le)suivi)de)la)population)des)«)décédés)»)par)la)méthode)de)Kaplan2Meier)(Figure)3))montre)que)50%)des)«)décédés)»)sont)décédés)au)11ème)jour)et)91%)au)30ème)jour.))Figure#3#:)Courbe)de)survie)estimée)avec)la)méthode)de)Kaplan2Meier)

)'''''''''

Durées' Survivants''(n'='33)'


p"

Durée'd’ECMOMVA,)jours) 10,6)(±)6)) 8,4)(±)7)) 0,040'Durée'de'ventilation'mécanique,)jours) 19,7)(±)18)) 16,1)(±)18)) 0,507)Durée'du'séjour'en'réanimation,)jours) 30,2)(±)18)) 16,8)(±)18)) <'0,001'Durée'du'séjour'd’hospitalisation,)jours) 34,2)(±)19)) 23,5)(±)21)) 0,004'

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3.3.'VasoMinoMscore'et'mortalité''Le)score)Vaso2ino2score) (VIS),)défini)par) la)somme)(en)µg/kg/min)) :)Dobutamine)+)(100)x)Noradrénaline))+)(100)x)Adrénaline),)a)été)en)moyenne)de)139,26)µg/kg/min)(±)149),) la)médiane)étant)de)76,67)µg/kg/min,)avec)des)données)disponibles)pour)87)patients.)))Les) doses) de) vasopresseurs) et) d’inotropes) et) le) VIS) ont) été) analysés) dans) les) 2)groupes) (Tableau) 8) et) Figure) 4).) Ces) doses) et) le) score) VIS) n’ont) pas) été)statistiquement)différents)dans)les)deux)groupes.)#Tableau#8#:)Doses)de)catécholamines)et)score)VIS)dans)la)population)étudiée)

)#Figure#4#:)Comparaison)du)VIS)dans)les)deux)groupes)étudiés)

)

Catécholamines' Survivants''(n'='33)'


p"

Dobutamine,)µg/kg/min) 6,74)(±)5,7)) 6,53)(±)5,8)) 0,575)Noradrénaline,)µg/kg/min) 0,74)(±)0,7)) 1,08)(±)1,4)) 0,844)Adrénaline,)µg/kg/min) 0,27)(±)0,4)) 0,43)(±)0,8)) 0,540)VIS,)µg/kg/min) 108,34)(±)76,6)) 157,48)(±)176,4)) 0,737)

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Le)score)VIS)est)également)non)discriminant)par)la)courbe)ROC)avec)AUC)=)0,52,)Figure)5.)))Figure#5#:)Courbe)ROC)pour)le)score)VIS)et)la)mortalité)

))En)analyse)univariée)(Tableau)9),)après)définition)de)différents)seuils)du)VIS,)seul)le)VIS)≥)200)µg/kg/min)affecte)la)mortalité)avec)un)Odds)ratio)à)3,63)(IC)95%):)[1,10)–)11,9])l)p)=)0,041).))Tableau#9#:)Analyse)univariée):)seuil)du)VIS)et)mortalité)

)

Seuil'du'VIS,'µg/kg/min'

Survivants,''n"%"

Décédés,'n"%"

Odds'ratio' IC'95%' p"

≥'10) 31)(94)) 51)(91)) 1,10) 0,17)–)6,93) 1)≥'20) 30)(91)) 49)(88)) 0,98) 0,22)–)4,40) 1)≥'50) 24)(73)) 39)(70)) 0,98) 0,37)–)2,57) 1)≥'60) 20)(61)) 35)(63)) 1,20) 0,49)–)2,93)) 0,819)≥'100' 17)(52)) 23)(41)) 0,70) 0,29)–)1,67) 0,507)≥'150' 9)(27)) 19)(34)) 1,45) 0,56)–)3,73) 0,487)≥'200' 4)(12)) 18)(32)) 3,63' 1,10'–'11,90' 0,041'≥'300' 1)(3)) 9)(16)) 6,40) 0,77)–)53,06) 0,082)

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Le)VIS)n’influence)pas)le)succès)de)l’explantation)de)l’ECMO2VA)en)analyse)univariée)(p)=)0,615).)L’analyse)des)coefficients)de)corrélation)de)Pearson)(Tableau)10))montre)que)le)score)VIS)n’est)pas)lié)aux)durées)d’ECMO,)de)séjours)et)de)ventilation)mécanique.)))Tableau#10#:)Analyse)des)Coefficients)de)corrélation)de)Pearson)entre)le)VIS)et) les)durées)d’ECMO,)de)ventilation)mécanique)et)de)séjour)

))En)ce)qui)concerne)la)morbidité)rénale,)le)score)de)VIS)influence)le)risque)de)nécessité)de)dialyse)pendant)la)période)de)mise)sous)ECMO2VA)(p)=)0,003),)avec)un)Odds)ratio)de)1,007)(IC)95%):)[1,003)–)1,011]).)))

•) Le) score) inotrope) VIS) n’affecte) pas) la) mortalité) en) analyse) univariée.)Cependant,)il)influence)le)risque)de)dialyse)sous)ECMO2VA.)

•) Un)score)VIS)≥)200)µg/kg/min)est)un)facteur)corrélé)au)risque)de)mortalité.)))3.4.'Complications'liées'à'l’ECMOMVA'

'Afin)d’analyser)en)détail)les)facteurs)influençant)la)mortalité,)les)complications)liées)à)l’ECMO)et)à)la)réanimation)(notamment)hémorragiques,)infectieuses)et)rénales))ont)été)analysées)et)reportées)succinctement.)))Les) principales) complications) liées) à) l’ECMO2VA) sont) fréquentes) à) rares,) avec) la)survenue)de):)21)(24%))œdèmes)aigus)pulmonaires,)21)(24%))tamponnades,)5)(6%))ischémies)aigues)de) jambe,)4)(4%)) thromboses)de)membrane)et)1) (1%))syndrome)d’Arlequin.)Pour) les)plus)fréquentes)que)sont) l’œdème)aigu)pulmonaire)et) la)tamponnade,) leur)fréquence)est)similaire)dans)les)2)groupes):)))

Durées' Coefficient'de'corrélation'de'Pearson'

p"

Durée'd’ECMOMVA) 2)0,182) 0,088)Durée'de'ventilation'mécanique) 0,061) 0,583)Durée'du'séjour'en'réanimation) 2)0,027) 0,800)Durée'du'séjour'd’hospitalisation) 0,082) 0,475)

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2) 6)(18%))Œdèmes)aigus)pulmonaires)dans)le)groupe)des)«)survivants)»)versus)15)(27%))chez)les)«)décédés)»,)p)=)0,440)

2) 8) (24%)) tamponnades) chez) les) «)survivants)») versus) 13) (23%)) chez) les)«)décédés)»,)p)=)1.)

)Pour)prévenir)ou)traiter)les)problèmes)relatifs)de)décharge)ventriculaire)gauche,)des)décharges)gauches)ont)été)posés) lors)de) la)pose)de) l’ECMO2VA)ou)dans) les) jours)suivants) sans) différence) significative) dans) la) population) étudiée) (Tableau) C) en)Annexe).)))Les) transfusions) n’ont) également) pas) différé) dans) les) 2) groupes) «)survivants)») et)«)décédés)»)avec)un)nombre)moyen)de)culots)globulaires)de)16,8)versus)21,5)(p)=)0,397),)de)plasmas) frais)congelés)de)6,0)versus)11,1) (p)=)0,071))et)de)concentrés)plaquettaires)de)2,1)versus)2,9)(p)=)0,816).)Les)sites)de)saignement)sont)également)comparables)dans)la)population)étudiée.))Les) complications) infectieuses) sont) semblables) dans) la) population) pour) les)pneumopathies)infectieuses)(p)=)1))et)les)bactériémies)(p)=)0,260).))Seules)les)complications)rénales)(Tableau)11))ont)différé)en)analyse)univariée)dans)les)2)groupes)avec)un)recours)à)la)dialyse)sous)ECMO)majoré)dans)le)groupe)des)«)décédés)»,)avec)un)Odds)ratio)à)3,99)(IC)95%):)[1,49)–)10,69])l)p)=)0,007).)'Tableau#11#:)Complications)rénales)dans)la)population)étudiée)

)'''''

Variables' Survivants'"

Décédés' Odds'ratio' IC'95%' p"

Dialyse'sous'ECMO,)n#(%)#

7)(21)) 29)(52)) 3,99' 1,49'–'10,69' 0,007'

Dialyse' pendant'hospitalisation,)n#(%))

11)(33)) 36)(64)) 3,60' 1,45'–'8,92' 0,008'

Dialyse'à'explantation,#n#(%))

2)(6)) 7)(13)) 8,34' 1,53'–'45,67' 0,019'

Délai' initiation' dialyse'après'ECMO,'#jours)

12,82)(±)17,2)) 6,09)(±)9,4)) ) ) 0,600)

Durée'dialyse,'#jours' 9,64)(±)9,9)) 12,76)(±)17,4)) ) ) 0,845)

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3.5.'Autres'facteurs'de'risque'de'mortalité'et'analyse'multivariée''En)analyse)univariée,)les)autres)facteurs)biologiques)en)pré2ECMO)(Tableau)12)et)13))associés)à)la)mortalité)ont)été):)un)TP)abaissé)(Odds)ratio)=)1,04)l)IC)95%):)[1,01)–)1,07])l)p)=)0,025))et)une)hyperlactatémie)(Odds)ratio)=)1,22)l)IC)95%):)[1,05)–)1,41])l)p)=)0,021).)La)perturbation)du)bilan)hépatique)et)l’anémie)ont)été)une)tendance,)non)significative,)retrouvée)dans)le)groupe)des)«)décédés)».)Aucun)critère)échographique)n’est)corrélé)à)la)mortalité)(Tableau)D,)Annexe).))#Tableau#12#:)Analyse)univariée):)facteurs)biologiques)en)pré2ECMO)et)mortalité)

)))))))))))))

Variables' Survivants'(n'='33)'

Décédés'(n'='56)'

p"

Hémoglobine,)g/dL) 10,87)(±)3,9)) 9,78)(±)3,1)) 0,051)Plaquettes,)109/L) 216,41)(±)118,7)) 184,85)(±)100,6)) 0,293)Créatininémie,)µmol/L) 166,57)(±)90,3)) 170,26)(±)(87,3)) 0,846)Urée,)mmol/L) 12,47)(±)7,7)) 10,61)(±)5,1)) 0,487)Bilirubine)totale,)µmol/L) 26,15)(±)23,9)) 47,73)(±)71,6)) 0,196)Bilirubine)conjuguée,)µmol/L) 17,54)(±)18,5)) 34,70)(±)55,6)) 0,229)ASAT,)UI/L' 187,23)(±)208,9)) 678,65)(±)1507,9)) 0,238)ALAT,)UI/L) 98,88)(±)139,1)) 621,28)(±)2046,1)) 0,309)TP) 57,32'(±'16,8)' 44,94'(±'19,3)' 0,025'pH) 7,33)(±)0,1)) 7,31)(±)0,1)) 0,597)Bicarbonates,)mmol/L) 19,95)(±)4,4)) 19,95)(±)5,5)) 0,924)Lactates,)mmol/L) 4,27'(±'2,5)' 6,72'(±'4,5)' 0,021'Troponine)US,)ng/L) 3541,00)(±)7858,9)) 1868,09)(±)2145,9)) 0,740)PaO2'/'FiO2' 285,38)(±)159,1)) 260,80)(±)135,5)) 0,546)

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Pour)rappel,)les)facteurs)prédictifs)de)mortalité)identifiés)en)analyse)univariée)sont):)l’âge,)le)score)VIS)≥)200)µg/kg/min,)le)TP)abaissé)et)l’hyperlactatémie.)En)analyse)multivariée,)par)régression)logistique)(Tableau)13),)seule)le)score)VIS)≥)200)µg/kg/min)au)moment)de)l’implantation)de)l’ECMO2VA)est)un)facteur)indépendant)de)mortalité)avec)un)Odds)ratio)déterminé)à)3,97)avec)IC)95%):)[1,13)–)13,95])et)p)=)0,032.)L’analyse)a)été)limitée)par)le)fait)que)le)score)VIS)≥)200)µg/kg/min)était)corrélé)au)taux)de)lactates)et)du)TP)(respectivement)coefficient)de)corrélation)de)Pearson)à)0,437)avec)p)<0,001)et)20,317)avec)p)=)0,014).))Tableau#13#:)Analyse)multivariée)des)facteurs)de)risque)de)mortalité)

)')''''''''''''''''''''''

Variables' Odds'ratio' IC'95%' p"

Hémoglobine'préMECMO# 0,85) 0,67)–)1,06) 0,153)Bilirubine'totale'préMECMO) 1,01) 0,99)–)1,03) 0,184)Score'VIS'≥'200'µg/kg/min) 3,97' 1,13'–'13,95' 0,032'

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4.'Discussion''Dans)notre)étude,)la)dose)de)vasopresseurs)et)d’inotropes)exprimée)sous)forme)du)Vaso2ino2score)avant)implantation)de)l’ECMO2VA)pour)choc)cardiogénique)réfractaire)n’a)pas)été)un)facteur)prédictif)de)la)mortalité)l)seul)un)seuil)du)score)élevé,)avec)VIS)≥)200)µg/kg/min,)a)été)un)facteur)indépendant)de)mortalité.)))La)population)étudiée)a)été)hétérogène)et)variée)dans)notre)étude)en)terme)d’étiologie)du)choc)cardiogénique)réfractaire.)Elle)a)été)représentative)des)principales)étiologies)relevées) dans) la) littérature):) choc) cardiogénique) post2infarctus) du)myocarde,) post2cardiotomie)et)sur)insuffisance)cardiaque)décompensée.)Ces)indications)d’assistance)circulatoire)suivent)les)recommandations)de)l’ELSO11.))Les)ACR)réfractaires)ont)été)exclus)devant)le)risque)de)confusion)que)cette)population)peut)induire.)Celle2ci)est)d’une)gravité)extrême)avec)une)morbi2mortalité)considérable.)Peu)d’études)ne)considèrent)que) les)chocs)cardiogéniques)réfractaires)en)excluant)les) ACR) réfractaires.) En) outre,) les) critères) d’implantation) d’ECMO2VA) dans) cette)situation) d’extrême) urgence) diffèrent) des) critères) du) cadre) du) choc) cardiogénique)réfractaire,)avec)des)algorithmes)précisément)défini,)selon)les)recommandations)de)différentes)sociétés)médicales35.))La) mortalité) de) 63%) dans) notre) population) a) été) plus) élevée) comparée) à) celle)rapportée)dans)la)littérature.)En)effet,)pour)une)population)comparable)pour)l’étiologie)du)choc)cardiogénique)et)de)taille)majeure)de)plus)de)4000)patients,)Schmidt)et#al.36)en)2015)a) retrouvé)une)mortalité) de)58%.)De)même,)Guenther)et)al.29) en)2015)a)objectivé)une)mortalité)de)53%,)avec)inclusion)des)ECMO2VA)indiquée)dans)le)cadre)de)l’ACR)réfractaire.)Cette)majoration) de) la)mortalité) n’est) pas) expliquée) par) des) complications) liées) à)l’ECMO)plus)nombreuses.)En)effet,)l’incidence)des)complications)retrouvées)dans)la)littérature) sont) comparables.)Pour) exemple,)Park)et# al.27) en)2014)a) retrouvé)9,4%)d’ischémie)aigue)de)membre)versus)6%)dans)notre)population.)En)2013,)Schopka)et#al.30)a)noté)1,9%)de)thrombose)du)circuit)versus)1%)dans)notre)étude.)Pour)ce)qui)est)du) risque) de) défaillance) rénale) avec) nécessité) de) dialyse,) facteur) de) risque) de)mortalité)identifié)dans)la)littérature,)Kielstein)et#al.17)a)identifié)58,5%)de)nécessité)de)dialyse)sous)ECMO,)versus)40%)dans)notre)population,)avec)une)survie)de)17%)en)cas)de)dialyse.))La)mortalité)élevée)dans)notre)étude)a)pour)principale)étiologie)un)retard)d’indication)ou) de) la)mise) en) place) de) l’ECMO.) La) précocité) de) l’implantation) de) l’ECMO) est)primordiale) car) malgré) son) caractère) de) thérapeutique) de) sauvetage,) l’intérêt) de)l’ECMO2VA) implantée) au) stade) de) défaillance) multi2viscérale) pré2mortem) est)dérisoire.) Ceci) est) bien) démontré) notamment) dans) le) cadre) de) l’arrêt) cardiaque)réfractaire,) où) Mégarbane) et# al.37) a) démontré) que) l’ECMO2VA) était) vaine) en) cas)notamment)d’hyperlactatémie)majeure)≥)21)mmol/L)et)de)TP)effondré)≤)11%.))

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Dans) notre) étude,)malgré) que) ces) résultats) ont) été) non) significatifs,) les) doses) de)catécholamines)étaient)plus)élevées)chez)les)patients)décédés,)l’hyperlactatémie)plus)sévère) et) les) défaillances) hépatiques) et) rénales) plus) importantes) avec) un) recours)significativement)plus)élevé)à) la)dialyse.)Tous)ces) facteurs)mettent)en)évidence) la)différence)de)gravité)de)l’état)de)choc)cardiogénique)réfractaire)entre)les)décédés)et)les)survivants.)Ces)différents)éléments)sont)les)facteurs)de)risque)de)mortalité)en)pré2ECMO)retrouvée)dans)les)publications)(Demondion)et)al.26)en)2014,)Combes)et)al.23)en)2008)):)hyperlactatémie,)défaillance)hépatique)et)TP)abaissé,)insuffisance)rénale)aigue.))Le) VIS) a) un) intérêt) limité) dans) notre) étude) pour) l’indication) de)mise) en) place) de)l’ECMO2VA) et) le) choix) du)moment) de) l’implantation.) Il) apporte) également) peu) de)précisions)pour)la)définition)du)choc)cardiogénique)réfractaire)étant)donné)qu’il)n’existe)pas)de)doses)seuils)précises)du)VIS)avec)une)courbe)ROC)significative.)))Cependant,) certaines) études) ont) montré) son) intérêt) comme) facteur) prédictif) de)mortalité)avant)l’implantation)de)l’ECMO2VA.)En)2006,)Chen)et)al.22)a)observé)qu’un)seuil)de)score)inotrope)élevé,)≥)150)µg/kg/min,)était)un)facteur)de)risque)de)mortalité,)permettant)de)définir)une)entité)de)patients)en)état)de)choc)extrêmement)sévère.)La)principale) limite)de)cette)étude)a)été)d’inclure)majoritairement)des)patients)en)ACR)réfractaire,)population)différente)de)notre)population)étudiée.))Le) VIS) pourrait) cependant) également) enrichir) un) score) composite) et) complet)comprenant)notamment)la)défaillance)hépatique)et)rénale.)En)2015,)Schmidt)et)al.36)a)défini)le)SAVE2score)(the)Survival)After)Veno2Arterial2ECMO)score),)qui)identifie)les)facteurs) de) survie) dans) le) choc) cardiogénique) réfractaire) au) traitement) médical)conventionnel.)Ce)score)prend)notamment)en)compte):)l’âge,)le)poids,)la)défaillance)hépatique,) rénale) et) neurologique) avant) implantation) de) l’ECMO2VA.) Aucun)médicament)à)visée)hémodynamique)n’est)pris)en)compte.)Le)VIS,)combiné)à)d’autres)critères) clinico2biologiques) de) défaillances) d’organes) type) hépatique) et) rénale,)permettrait) d’obtenir) un) score) enrichi) pour)mieux) guider) le) choix) et) le)moment) de)l’implantation)de)l’ECMO2VA.))Toutefois,)un)point)clé)de)la)prise)en)charge)de)ces)malades)en)état)de)choc)réfractaire)est) la) prise) en) charge) multidisciplinaire) avec) une) discussion) conjointe) entre)anesthésiste2réanimateurs,)chirurgiens)cardiaques)et)cardiologues.)La)discussion)est)primordiale) permettant) d’anticiper) les) complications) et) une) évolution) défavorable,)comme)le)rappelle)Souter)et)al38.)De) plus,) ces) malades) en) état) de) choc) cardiogénique) réfractaire,) nécessitant) une)assistance) circulatoire,) doivent) pris) en) charge) en) centre) expert) pour) l’ECMO2VA)comme)recommandé)par)les)experts,)Levy)et)al5.)L’expérience)des)praticiens)prenant)en)charge)ce)type)d’assistance)est)essentielle)dans)la)gestion)quotidienne)de)l’ECMO2VA)et)de)ses)complications,)avec)également)la)nécessité)d’avoir)à)disposition)sur)place)un)plateau)technique)et)chirurgical)adapté.)

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Cependant,)notre)étude)comporte)plusieurs)limites.))La)première)est)son)caractère)monocentrique)et)rétrospectif)avec)néanmoins)peu)de)données)manquantes.)La)deuxième)est)le)nombre)de)malades)inclus)qui)est)toutefois)important)pour)une)pathologie) rare)et)grave)avec)une) indication)de) l’ECMO2VA)qui)reste) limitée) à) des) indications) précises.) L’augmentation) du) nombre) de) malades)permettant)une)augmentation)de)la)puissance)de)l’étude,)peut)potentiellement)modifier)les)résultats)de)cette)étude.)L’analyse)prospective)de)la)cohorte)de)patients)recevant)une)ECMO2VA)pour)choc)cardiogénique)réfractaire)est)actuellement)réalisée)dans)le)centre.))'''''''''''''''''''''''''''

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5.'Conclusion'''La)posologie)de)vasopresseurs)et)d’inotropes)exprimée)sous)la)forme)d’un)score,)le)vaso2ino2score,) n’est) pas) un) facteur) prédictif) de) la) mortalité) dans) le) choc)cardiogénique) dit) réfractaire.) Seul) un) seuil) très) élevé) de) ce) score) est) un) facteur)indépendant)de) la)mortalité.)D’autres)critères)cliniques)ou)biologiques,)combiné)au)VIS,)pourraient)être)pris)en)compte)et)sont)en)cours)d’évaluation)pour)poser)l’indication)d’assistance) cardio2circulatoire) dans) le) choc) cardiogénique) réfractaire.) Mais)l’expérience) du) clinicien) dans) un) centre) ECMO2VA) expert) reste) également)fondamentale)dans)la)précocité)de)l’indication.)'''''''''''''''''''''''''''''

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ANNEXES''Figure'A':'Déclaration'de'conformité'de'la'CNIL,'numéro'1943800'

''''

Monsieur MONGARDON Nicolas

51 AVENUE DU MARECHAL DE LATTRE DE

TASSIGNY

94000 CRETEIL

1943800 v 0

DÉCLARATION DE CONFORMITÉ À

UNE MÉTHODOLOGIE DE

RÉFÉRENCE

Finalité : MR1 - Recherches biomédicales

Transferts d'informations hors de l'Union européenne : Non

Isabelle FALQUE PIERROTIN

Présidente

Fait à Paris, le 29 mars 2016

Par délégation de la commission

Traitement déclaré

Nom : HOPITAL HENRI MONDOR

Service :

Adresse : 51 AVENUE DU MARECHAL DE LATTRE DE TASIGNY

Code postal : 94000

Ville : CRETEIL

Organisme déclarant

RÉCÉPISSÉ

du 29 mars 2016

N° SIREN ou SIRET :

261502843 00012

Code NAF ou APE :

8610Z

Tél. : 0686250089

Fax. :

A LIRE IMPERATIVEMENTLa délivrance de ce récépissé atteste que vous avez transmis à la CNIL un dossier de déclaration formellement complet. Vous pouvez désormais mettre en oeuvre votretraitement de données à caractère personnel. La CNIL peut à tout moment vérifier, par courrier, par la voie d’un contrôle sur place ou en ligne, que ce traitement respecte l’ensemble des dispositions de la loi du 6 janvier 1978 modifiée en 2004. Afin d’être conforme à la loi, vous êtes tenu de respecter tout au long de votre traitement les obligations prévues et notamment : 1) La définition et le respect de la finalité du traitement,2) La pertinence des données traitées,3) La conservation pendant une durée limitée des données,4) La sécurité et la confidentialité des données,5) Le respect des droits des intéressés : information sur leur droit d’accès, de rectification et d’opposition.Pour plus de détails sur les obligations prévues par la loi « informatique et libertés », consultez le site internet de la CNIL : www.cnil.fr.

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Tableau'A':'Caractéristiques'de'la'population'totale'

''Tableau'B':'Causes'principales'des'décès'

Caractéristiques' Valeurs'dans'la'population'totale'Nombre'de'sujets' 89)Homme'/'Femme,)n#(%)) 66)(74))/)23)(26))Age,)ans)) 57,6)(±)16))IMC,)kg/m2) 25,7)(±)4))HTA,)n#(%)) 42)(47))Diabète,)n#(%))Diabète)non2insulino2dépendant)Diabète)insulino2dépendant)Diabète)insulino2requérant)

16)(18))13)(15))0)(0))3)(3))

BPCO,)n#(%))Tabagisme,)n#(%)#)

5)(6))33)(37))

Hépatopathie'chronique,)n#(%))Alcoolisme)chronique,)n#(%))

5)(6))6)(7))

Clairance)de)la)créatininémie,)ml/min) 66,4)(±)40))Echographie)cardiaque)de)référence)FEVG,)%)Insuffisance'mitrale,)n#(%)))))Grade)1))))Grade)2)))))Grade)3))))Grade)4)Insuffisance)aortique,)n#(%)))))Grade)1))))Grade)2))))Grade)3))))Grade)4)PAPs,)mmHg)

)39,1)(±)17))48)(54))19)(21))14)(16))6)(7))9)(10))17)(19))14)(16))1)(1))1)(1))1)(1))29,4)(±)27))

Causes'du'décès' Valeurs''Syndrome'de'défaillance'multiMviscérale,)n#(%)' 44)(79))Choc'septique,)n#(%)) 24)(43))Limitation'et'arrêt'de'thérapeutiques'actives,)n#(%)) 12)(21))Choc'hémorragique,)n#(%)) 11)(20))Arrêt'cardiaque,)n#(%)' 6)(11))Ischémie'digestive,)n#(%)' 5)(9))Cause'mécanique'liée'à'l’ECMO,)n#(%)' 4)(7))Cause'neurologique,)n#(%)' 3)(5))

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)Tableau'C':'Incidence'des'décharges'gauches''

''Tableau' D':' Analyse' univariée':' critères' échographiques' en' préMECMO' et'mortalité))

'''''''''''''''

Variables' Survivants''(n'='33)'


p"

Nombre'de'décharge'VG,)n#(%)) 8)(24)) 23)(41)) 0,108)BPCIA,)n#(%)#Impella®,)n#(%)#Canule'de'décharge'VG,)n#(%))

3)(9))0)(0))5)(15))

8)(14))4)(7))11)(20))

0,522)0,293)0,776)

Délai'après'pose'de'l’ECMO,#jours' 1,5)(±)3)) 1,0)(±)2)) 0,947)

Variables' Survivants'(n'='33)'

Décédés'(n'='56)'

p"

FEVG,)%) 22,14)(±)13,3)) 24,70)(±)16,2)) 0,632)Insuffisance'mitrale,)n#(%)))))Grade)1))))Grade)2)))))Grade)3))))Grade)4)

7)(21))3)(9))2)(6))2)(6))0)(0))

13)(23))3)(5))4)(7))1)(2))5)(9))

0,332)

Insuffisance)aortique,)n#(%)))))Grade)1))))Grade)2))))Grade)3))))Grade)4)

3)(9))3)(9))0)(0))0)(0))0)(0))

6)(11))4)(7))1)(2))0)(0))1)(2))

0,725)

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