ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Séance de restitution (date) ES

ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale

Séance de restitutionSéance de restitution(date)(date)

ES : àdu au


Avant-propos

La restitution ne donnera pas lieu à un débat.

Retransmission « à chaud » des principales observations réalisées par l’équipe d’experts visiteurs.


Les enjeux de la 2ème procédure

Meilleure appréciation du service médical rendu

Développement de l’évaluation des pratiques professionnelles

Renforcement des dimensions transversales management et gestion des risques

Avec un double regard :

- la mesure du niveau de qualité atteint

- l’appréciation de la dynamique observée dans votre établissement

Suivi des décisions de la procédure Version 1


Suivi des RECOMMANDATIONS de la procédure Version 1

Recommandation 1

Réalisé Non réaliséEn cours


Suivi des RESERVES de la procédure Version 1

Réserve 1

Réalisé Non réaliséEn cours


Modalités de restitution

RESSOURCES TRANSVERSALESQualité & gestion des risques

Fonctions hôtelières & logistiques

Ressources humaines

Qualité & sécurité de l’environnement

Système d’information

POLITIQUE & QUALITE DU MANAGEMENT

ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

Parcours du patient

Sortie

PRISE EN CHARGE DU PATIENTDroits et satisfaction du patient

Accueil

Dossier patient


Codes couleur de la restitution

!!! Les codes couleur ne préjugent pas des décisions du Collège de la HAS

Principaux axes d’amélioration annoncés oralement

Satisfait

Satisfait en grande partie

Satisfait partiellement

Ne satisfait pas

Non applicable


Politique d’optimisation des ressources

Réf 7

Orientations stratégiques

Réf 1

Politique de communication

Réf 5

Management

PartenariatsRéseaux

Implication Direction Instances

Responsables

Pilotage des secteurs

d’activités

Communication interne

Communication externe

Maîtrise des coûts

Investissement

Prise en compteBesoins

population

Satisfaction des correspondants externes

Orientations stratégiques

Comparaison entre établissements

Evaluation


Gestion Administrative

Evaluationdes personnels

FormationAccueil

IntégrationRecrutement

DialogueSocial

Motivation des

professionnels

Ressources humaines

Politique RH

Gestion des RH

Réf 3

Politique RH

Réf 8

Projet Social

GPEC

Conditions de travail Risques

Professionnels

Evaluation


Qualité et hygiène

en restauration

Approvisionnements

Fonctions hôtelières et logistiques

Organisation et maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques

Réf 9

Qualité et hygiène en blanchisserie

et dans le circuit du traitement du linge

Transport du patient : continuité des soins,

dignité, confidentialité, hygiène, sécurité

Prestations logistiques

Evaluation


Politique d’EPP intégrée

Politique d’amélioration de la qualité et de gestion des risques

Réf 6

Qualité et gestion des risques

Objectifs définis par la Direction et les instances

Management de la qualité

Réf 10 Ecoute patient

Programme d’amélioration

continueFormation

Déploiement de la démarche

Gestion documentaire

Analyse, Hiérarchisation

Traitement

Plans d’urgences

Gestion de crise

Gestion organisée et coordonnée

Sources d’information

Gestion des risques

Réf 11

Coordination avecStructures régionales

et nationales

Traçabilité des produits de santé

Alerte sanitaire

Veille sanitaire

Réf 12 Coordination avec Gestion des Risques

Programme Qualité et Gestion des Risques

Evaluation


Qualité et sécurité de l’environnement

Patients et activités identifiés

Programme de surveillance

adapté

Dispositions pour la

préventionet la maîtrise

du risque infectieux

Bon usage des

antibiotiques

Signalement des Infections nosocomiales

Dispositif d’alerte, identification et

gestion d’un phénomène épidémique

Programme de surveillance et de prévention du risque infectieux

Réf 13


Prétraitement et désinfection

des dispositifs médicauxStérilisation

Maintenance préventive et curative

des dispositifs médicaux


Gestion des risques liés aux dispositifs médicaux

Réf 14



Gestion des risques liés à l’environnement

Réf 15

Hygiène des locaux

Maintenance et contrôle

de la qualité de l’EAU

Maintenance et contrôle de

la qualité de l’AIR

Elimination des déchets,

DASRI


Mesures préventives pour la sécurité des personnesConservation

des biens

Prévention du risque incendie

Suivi de la sécurité

Sécurité et maintenance des bâtiments, installation et des équipements

Réf 16

Sécurité des biens et des personnes

Réf 17


Maintenance préventive et curative


Système d’information et Dossier Patient

Système d’information

Le dossier patient

Réf 28

Politique du système d’information et du dossier patient

Réf 4

Le Système d’Information

Réf 18

Evaluation

Politique du système d’information en cohérence avec

les orientations stratégiques

Politique dossier patient : qualité et continuité des soins

Sécurité du système d’information

Identification du patient

Système d’information et prise en charge des patients

Tenue du dossier patient

Traçabilité desinformations actualisées

Informations accessibles

en temps utiles

Accès au dossier patient


Prévention de la maltraitance

Dignité et intimitéConfidentialité des

informations

Volonté, consentement éclairé

Conditionsde séjour

Soins et état de santé

Personnes à informer

Information si EIG

Réflexion éthiqueRespect des droits du

patients : priorité

Droits et satisfaction du patient

Satisfaction patients Réclamations - plaintes

Consentement et volonté du patient

Réf 20

Place du patient et de son entourage

Réf 2

Information du patient

Réf 19

Dignité du patient et confidentialité

Réf 21

Evaluation

Délai d’attente

Participation des usagers


Synthèse Prise en charge du patient - SSR

Admission programmée

Admission non

programmée

ImagerieRééducation

/ soutien

LaboratoiresPrise en charge médicamenteuse

Prise en charge du patient

Transport Transport

Douleur

Education thérapeutiquePEC adaptées

Dons d’organes et tissusEvaluation initiale

EPP

Soins palliatifs

Continuité des soins

Sortie

Décès


Hébergement et restauration des accompagnants

Accueil du patient et de son entourage

Réf 22

Accueil et locaux adaptés

pour les handicaps

Permanence de l’accueil

Accueil des détenus


Disponibilité des lits

Recours à un avis spécialisé

Délai compatible

avec impératifs de sécurité

Accueil organisé Professionnels

formés

Prise en charge du patient se présentant pour une urgence

Réf 23


Liberté d’aller et venir

Réflexion bénéfice -risque

Recueil des données

Coordination des professionnels

Patient et entourage

partie prenante du projet

Evaluation initialeet suivi du projet thérapeutique

Réf 24


Etat nutritionnel

Conduites addictives

Maladie thrombo

embolique

Prévention des chutes

Risque suicidaire

Situations nécessitant une prise en charge adaptée

Réf 25

Prévention des escarres


Organisation, protocoles, évaluation

Implication et participation du patient

Professionnels formés

Prise en charge de la douleur

Réf 26


Règles de responsabilité, de présence, de concertation

et de coordination

Prise en charge des urgences vitales

Continuité des soins

Réf 27


Prescriptions justifiées

Règles de réalisation des examens

Transmission des résultats

Fonctionnement des laboratoires

Réf 29


Fonctionnement des secteurs d’imagerie et d’exploration fonctionnelle

Réf 30

Prescriptions justifiées

Règles de réalisation des examens

Transmission des résultats


Demandes urgentes

Administration et traçabilité

DispensationPrescriptions

Circuit du médicament

Réf 31


Planification et organisation

Continuité de la prise en charge pré-, per-

et post-interventionnelle

Gestion desÉvénements indésirables

Fonctionnement des secteurs d’activité interventionnelle

Réf 32


La radiothérapie

Réf 33

Organisation permettant d’assurer la qualité en radiothérapie


Participation à un réseau de prélèvementsd’organes et tissus

Professionnels et publics sensibilisés

Bonnes pratiques de prélèvements

Don d’organes ou tissus à visée thérapeutique

Réf 34


Prise en charge pluri professionnelle Information réciproque et collaboration

Activités de rééducation et/ou soutien

Réf 35


Programme adapté mis en place

L’éducation thérapeutique du patient

Réf 36


Planification avec le patient, son entourage

et les professionnels aval

Continuité de la prise en charge organisée

Sortie du patient

Réf 37


Volonté du patient prise en compte

Prise en charge des besoins spécifiques

Accompagnement psychologique

des professionnels

Prise en charge du patient en soins palliatifs

Réf 38


Prise en charge adaptée

Accueil et Accompagnement

de l’entourage

Décès du patient

Réf 39

Accompagnement psychologique

des professionnels


ÉVALUATION

DES PRATIQUES

PROFESSIONNELLES


Politique institutionnelle en matière d’EPP

Dynamique de la démarche

Évaluation des pratiques professionnelles


38

Le choix d’une thématique porteuse de potentialités d ’amélioration

L’analyse de l’organisation et des pratiques

Le positionnement par rapport à des références (recommandations, référentiels, pratiques d’autres équipes)

La définition d’objectifs d’amélioration

La mise en œuvre d’actions d’amélioration

La mesure des résultats de ces améliorations

Au sein des références 40,41 et 42 : des éléments d’appréciation correspondant aux étapes de conduite de projet

ACC01_T028_B Information des établissements de santé (V2007)

Évaluation des pratiques professionnelles


Réf. 40 Évaluation de la pertinence des pratiques

FaitEn

coursA faire Action 1 Action 2 Action 3 Action 4

Choix du sujet Thème choisi Thème choisi Thème choisi Thème choisi

Analyse de l’organisation et

des pratiques

Positionnement par rapport à

des références

Définition d’objectifs

d’amélioration

Conduite d’amélioration

Mesure des résultats

(indicateurs)


FaitEn

coursA faire Action 1 Action 2

Choix du sujet Thème choisi Thème choisi

Analyse de l’organisation et

des pratiques

Positionnement par rapport à

des références

Définition d’objectifs

d’amélioration


Mesure des résultats

(indicateurs)

Réf. 41 Évaluation des risques liés aux soins


FaitEn

coursA faire Prise en charge

Choix du sujetThème choisi

Analyse de l’organisation et des

pratiques

Positionnement par rapport à des

références

Définition d’objectifs d’amélioration


Mesure des résultats (indicateurs)

Réf. 42 Évaluation de la prise en charge d’une pathologie ou problème de santé


FaitEn


Choix du sujetThème choisi Thème choisi


pratiques


références






FaitEn


Choix du sujetThème choisi Thème choisi Thème choisi


pratiques


références






Synthèse des actions remarquées par les EV

1 - Politique et qualité du management

2 - Ressources transversales

3 - Prise en charge du patient

4 - Évaluations et dynamiques d’amélioration


Après la visite

Réception du rapport des experts dans les 2 mois suivant la fin de la visite, Délai d’un mois pour formuler d’éventuelles observations,

Décision de la HAS,

Réception du rapport de certification,

Délai d’un mois pour formuler d’éventuelles contestations,

Nouvelle délibération de la HAS en cas de contestation,

Réception du rapport de certification intégral et définitif, transmission à l’ARH, mise en ligne sur le site Internet de la HAS,

Possibilité d’un commentaire de l’ES sur le site Internet de la HAS en fin de procédure.


Niveaux de décision

Certification

Certification avec suivi

Certification conditionnelle = visite de suivi

Non certification (pas en première intention => si pas d’amélioration à la visite de suivi)

Rapport de suivi

Visite de suivi


Merci de votre accueil

et de votre attention.

Documents

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