Accès veineux central : complications des différentes voies d’abord

Article original

Accès veineux central : complications des différentes voies d’abord

F. Iovino1*, M. Pittiruti 2, M. Buononato3, F. Lo Schiavo1

1III Divisione di Chirurgia Generale e Oncologica, Seconda Università degli Studi di Napoli, Piazza Miraglia 2,80122 Napoli, Italie ; 2Chirurgia Generale, Università Cattolica del Sacro Cuore, Largo Agostino Gemelli 8, 00168 Roma, Italie ;

3II Chirurgia Generale, Istituti Ospitalieri di Cremona, Viale della Concordia 1, 26100 Cremona, Italie

RESUMEBut de l’étude : Cette étude prospective multicentriquenon randomisée avait pour but de rapporter les complica-tions de la mise en place des cathéters veineux centraux(CVC) avec différentes techniques et de vérifier les avan-tages de la voie d’abord latérale basse de la veinejugulaire interne, selon la technique décrite par Jernigan etal. que nous avons modifiée.Patients et méthode : De janvier 1993 à août 1997, 2 290CVC (2 286 par voie percutanée et quatre par voie chirur-gicale) ont été mis en place. Ont été évaluées de façonprospective les complications suivantes : pneumothorax,ponction artérielle accidentelle, plus de deux tentatives deponction de la même veine, nécessité de changer de voieveineuse, mise en place impossible, malposition du cathé-ter.Résultats : La veine la plus utilisée a été la jugulaireinterne (48,6 %), puis la veine fémorale (27 %) et la veinesous-clavière (24,2 %). La veine jugulaire interne a étéponctionnée surtout par voie latérale basse (75 %) et laveine sous-clavière par voie sous claviculaire (92 %). Avecces deux voies d’abord, le taux de pneumothorax a été0 % et 3,1 % respectivement (p < 0,001), le taux de ponc-tion artérielle accidentelle a été 1 % et 2,7 % respective-ment (p < 0,03) et le taux de ponctions répétées de 3,1 %et 6,3 % respectivement (p < 0,008).Conclusion : Selon notre expérience, la voie d’abordlatérale basse de la veine jugulaire interne est la meilleuretechnique pour la mise en place des CVC de courte,moyenne et longue durée chez les adultes et chez lesenfants : elle est associée à un taux élevé de succès et àun faible risque de complications, par comparaison avec

les autres techniques. © 2001 Éditions scientifiques etmédicales Elsevier SAS

accès veineux central / veine jugulaire interne / veinesous clavière

ABSTRACTCentral venous catheter insertion: complicationsof different placements.Study aim: The aim of this prospective multicentric non-randomised trial was to report the complications of thecentral venous catheter insertion with different techniquesand to assess the advantages of the low lateral approachto the internal jugular vein, according to the techniqueoriginally described by Jernigan et al, with our own modi-fications.Patients and method : From January 1993 to August1997, 2 290 CVC (2 286 by percutaneous puncture and 4by surgical approach) were placed. The following compli-cations were analysed prospectively: pneumothorax, acci-dental arterial puncture, more than two punctures of thesame vein, necessity to shift to another venous approach,complete failure, malposition of catheter.Results: The veins the most frequently used were internaljugular vein (48.7%), femoral vein (27%) and subclavianvein (24.2%). Internal jugular vein was punctured espe-cially by low lateral approach (75%) and subclavian veinby infraclavicular approach (92%). With these two place-ments, the rate of pneumothorax was 0% and 3.1%respectively (p<0.001), the rate of accidental arterial punc-ture was 1% and 2.7% respectively (p<0.03) and the rateof more than two consecutive punctures was 3.1% and6.3% respectively (p<0.008).Conclusion: On our experience, we advocate the lowlateral approach to the internal jugular vein as first choicetechnique for venipuncture in both adults and children for

Reçu le 30 mai 2001 ; accepté le 10 août 2001.*Correspondance et tirés à part : Via Rione Olivieri, 24, 80035 Nola(NA), Italie.Adresse e-mail : [email protected] (F. Iovino).

Ann Chir 2001 ; 126 : 1001-6© 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservésS0003394401006538/FLA

both short and long-term central venous approach,because it is associated to high rate of outcome and to lowrate of complications in comparison with other techniques.© 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS

central venous catheterization / internal jugular veincatheterization / subclavian vein catheterization

La mise en place d’un cathéter veineux central(CVC) est fréquente dans la pratique clinique chezles patients cancéreux et chez les opérés ; ellepermet d’administrer dans une veine de gros calibredes substances toxiques ou des produits hyperosmo-laires qui seraient dangereux pour les petits vais-seaux [1, 2]. Les cathéters peuvent être utilisés àl’hôpital ou au domicile des patients pour une courteou une longue durée. La majorité des cathéters sontmis en place par voie percutanée dans la veine sousclavière ; mais cette technique facile et rapide, estassociée à des complications peu fréquentes maisgraves [3]. Il en est ainsi du pneumothorax. Pouréviter ce risque, il y a des techniques alternatives àla ponction directe de la veine sous-clavière, telle lamise en place du cathéter par la veine céphaliquepréparée par voie chirurgicale au niveau du sillondeltopectoral, ou par la veine jugulaire interne ouexterne ou par la veine fémorale ou par des veinespériphériques des membres supérieurs [4, 5].

En 1970, Jernigan et al. ont décrit une techniquede ponction de la veine jugulaire interne par voielatérale basse, qui rassemble les avantages de laponction standard « latérale haute » et de la ponctionde la veine sous-clavière par voie sous claviculaire[6].

Le but de cette étude prospective multicentriquenon randomisée était d’évaluer les différentes voiesd’abord utilisées pour la mise en place d’un cathéterveineux central de façon à connaître la techniqueayant eu le plus faible taux de complications.

PATIENTS ET MÉTHODES

De janvier 1993 àaoût 1997, 2 290 CVC ont étémisen place : 2 286 par ponction percutanée de diffé-rentes veines centrales et quatre après recours à lapréparation chirurgicale d’une veine périphérique.Tous les cathéters ont été mis en place selon laméthode de Seldinger, sous anesthésie locale. Plu-sieurs ponctions veineuses ont été utilisées : veinejugulaire interne (n = 1 113), veine sous-clavière(n = 554), veine fémorale (n = 619) et veine jugu-laire externe (n = 4). La veine jugulaire interne a étéponctionnée 834 fois par voie basse, 242 fois parvoie haute et 37 fois par voie axiale. La veinesous-clavière a été ponctionnée chez 509 patientspar voie sous claviculaire et chez 45 patients parvoie sus claviculaire. Au total, ont été utilisés 1 413CVC de courte durée, 554 CVC de moyenne ou delongue durée (type Hohn, Groshong, Hickman, Bro-viac, Port) et 323 CVC à double lumière, de largecalibre, pour hémodialyse et/ou plasmaphérèse(tableau I). La veine fémorale a été utilisée presqueexclusivement pour CVC de courte durée et àdouble lumière pour hémodialyse ou plasmaphérèse(95,8 %).

La technique de la ponction de veine jugulaireinterne par voie latérale basse a été un peu modifiéepar rapport àcelle décrite par Jernigan et al. [6]. Ellea consisté à ponctionner la veine jugulaire interne

Tableau I. Types de CVC et les différentes voies d’abord veineux.

CVCde courte durée

CVCde moyenneet longue durée

CVCà double lumière

Total

n %

Jugulaire interne voie basse 487 336 11 834 36,4Jugulaire interne voie haute 174 38 30 242 10,6Jugulaire interne voie axiale 13 1 23 37 1,6Sous-clavière voie sous claviculaire 354 128 27 509 22,2Sous-clavière voie sus claviculaire 20 25 0 45 2Jugulaire externe 4 0 0 4 0,2Veine fémorale 361 26 232 619 27Total 1 413 554 323 2 290 100

CVC : cathéter veineux central.

1002 F. Iovino et al.

dans un triangle constitué par le bord postérieur duchef claviculaire du muscle sterno-cléido-mastoïdien, par la clavicule et par la veine jugulaireexterne, 1,5 cm au-dessus de la clavicule (figure 1).Le patient est couché sur le dos, en Trendelenbourgde 25 ° avec la tête tournée du côtéopposéau site deponction. Un coussin est positionné sous les épaulespour l’extension du cou. L’aiguille est introduitederrière le chef claviculaire du sterno-cléido-mastoïdien et dirigée parallèlement à la clavicule,permettant la ponction de la veine tout près de saconfluence avec la sous-clavière ; dans cette zone, laveine jugulaire interne est très superficielle et facileà ponctionner. Après ponction, l’aiguille est orientée

vers le bas grâce à l’ introduction d’un guide métal-lique, ce qui évite la malposition du cathéter vers lehaut (figure 2) [7].

Pour les différentes voies d’abord veineuse cen-trale (AVC), ont été évaluées les complicationssuivantes :– pneumothorax ;– ponction artérielle accidentelle ;– plus de deux tentatives de ponction de la mêmeveine ;– nécessité de changer de voie veineuse (par exem-ple, ponction de veine sous-clavière après difficultéde ponction de la veine jugulaire interne ou lecontraire) ;– mise en place impossible ;– malposition (par exemple, extrémité du cathéterdans la veine sous-clavière ou la veine jugulairecontrolatérale, etc.).

L’étude statistique a comparé, grâce au test deFisher, les complications observées après abord parvoie latérale basse de la veine jugulaire interne, leplus souvent utilisé dans notre série, et celles obser-vées après abord sous claviculaire de la veine sousclavière, le plus souvent utilisé dans les séries de lalittérature.

RÉSULTATS

Dans les cathétérismes veineux mis en place pourune perfusion de courte, de moyenne ou de longuedurée, l’abord de la veine jugulaire interne par voiebasse a donné moins de complications que l’abordde la veine sous clavière par voie sous claviculaire(tableaux II et III).

Dans les cathétérismes veineux à double lumière,l’utilisation de la veine fémorale a donné moins decomplications que l’utilisation des autres veines(tableau IV).

Les complications des cathétérismes veineux cen-traux avec les deux principales voies d’abord vei-neuses centrales utilisées, sont résumées dans letableau V. Le risque de pneumothorax et de ponc-tion artérielle accidentelle et le risque de répéter plusde deux fois la ponction veineuse, ont été statisti-quement plus faibles après ponction jugulaire internepar voie latérale basse qu’après ponction sous cla-vière par voie sous claviculaire (tableau V). Il n’yavait pas de différence significative concernant lanécessité de changer de voie veineuse et la malpo-sition du cathéter.

Figure 1. La veine jugulaire interne dans le triangle constitué parle bord postérieur du chef claviculaire du muscle sterno-cléido-mastoïdien, par la clavicule et par la veine jugulaire externe, est trèssuperficielle.

Figure 2. L’aiguille est orientée parallèlement à la clavicule pour laponction. Elle est ensuite orientée ver le bas avant d’ introduire leguide métallique pour éviter les malpositions vers le haut.

Accès veineux central : complications 1003

Il n’y a eu, dans cette série, aucune impossibilitéabsolue à positionner le cathéter après changementéventuel de voie veineuse.

DISCUSSION

La voie chirurgicale pour la pose de CVC estactuellement réservée à des cas sélectionnés ; on

peut utiliser les veines superficielles des membressupérieurs ou la jugulaire externe. Les CVC mis enplace par voie périphérique (à travers la veinecéphalique ou basilique au niveau du coude) ontbeaucoup d’ inconvénients, surtout à cause de leurpetit calibre et de leur siège sur le bras : la mise enplace est difficile, le risque de thrombose est élevéen raison du contact étendu entre le cathéter et

Tableau II. Complications de la mise en place des CVC de courte durée (n = 1 413).

PNX P. art. P. répétées Échange Échec Malpo

Jugulaire interne voie basse (n = 487) 0 5 (1 %) 10 (2 %) 56 (11,5 %) 2 (0,4 %) 3 (0,6 %)Jugulaire interne voie haute (n = 174) 0 12 (6,9 %) 16 (9,2 %) 39 (22,4 %) 2 (1,1 %) 9 (5,2 %)Sous-clavière voie sous claviculaire (n = 354) 8 (2,3 %) 10 (2,8 %) 17 (4,8 %) 26 (7,3 %) 2 (0,6 %) 5 (1,4 %)Sous-clavière voie sus claviculaire (n = 20) 1 (5 %) 1 (5 %) 2 (10 %) 0 2 (10 %) 2 (10 %)Veine fémorale (n = 361) 0 7 (1,9 %) 17 (47%) 7 (1,9%) 1 (0,3 %) 0

PNX : pneumothorax ; P. art : ponction artérielle accidentelle ; P. répétées : ponctions répétées, plus de deux tentatives ; échange : changementde voie veineuse ; échec : mise en place impossible ; Malpo : malposition du cathéter.

Tableau III. Complications de la mise en place des CVC de longue et moyenne durée (n = 554).


Jugulaire interne voie basse (n = 336) 0 4 (1,2 %) 16 (4,8 %) 35 (10,4 %) 0 3 (0,9 %)Jugulaire interne voie haute (n = 38) 0 2 (5,3 %) 0 14 (36,8 %) 0 2 (5,3 %)Sous-clavière voie sous claviculaire (n = 128) 7 (5,5 %) 4 (3,1 %) 13 (10,1 %) 12 (9,4 %) 0 3 (2,3 %)Sous-clavière voie sus claviculaire (n = 20) 1 (4 %) 0 1 (4 %) 1 (14 %) 0 2 (8 %)Veine fémorale (n = 26) 0 0 1 (3,8%) 0 0 0


Tableau IV. Complications de la mise en place des CVC à double lumière (n = 323).


Jugulaire interne voie basse (n = 11) 0 0 0 2 (18,2 %) 0 0Jugulaire interne voie haute (n = 30) 0 3 (10 %) 3 (10 %) 1 (3,3 %) 2 (6,7 %) 0Jugulaire interne voie axiale (n = 23) 1 (4,3 %) 2 (8,7 %) 1 (4,3 %) 1 (4,3 %) 0 0Sous-clavière voie sous claviculaire (n = 27) 1 (3,7 %) 0 2 (7,4 %) 3 (11,1 %) 0 0Veine fémorale (n = 232) 0 10 (4,3 %) 12 (5,2 %) 5 (2,1 %) 1 (0,4 %) 0


Tableau V. Complications de la mise en place des CVC avec les deux principales voies d’abord utilisées dans cette série.


Jugulaire interne voie basse (n = 834) 0 1 % 3,1 % 11,1 % 0,2 % 0,7 %Sus-clavière voie sous claviculaire (n = 509) 3,1 % 2,7 % 6,2 % 8 % 0,4 % 1,5 %p (test de Fischer) < 0,001 < 0,032 < 0,032 < 0,056 < 0,939 < 0,209



l’endothélium, le flux veineux est inférieur à celuides CVC positionnés directement dans les veinescentrales. L’utilisation de la veine céphalique auniveau du sillon deltopectoral n’est pas toujoursréalisable à cause des variations anatomiques ou dela mauvaise qualité de la veine. L’ insertion dans laveine jugulaire externe n’est pas facile et souventassociée à une malposition du cathéter en raison desvariations anatomiques et à une thrombose de laveine [7].

La voie percutanée pour la pose de CVC estactuellement la plus utilisée parce qu’elle est beau-coup plus confortable pour les patients [8-10].

L’utilisation de la veine jugulaire interne par lavoie axiale ou médiane basse (entre les chefs sternalet claviculaire du muscle sterno-cléido-mastoïdien)est associée à un risque élevé de lésions de l’artèrecarotide et des structures médiastinales. La ponctionde la veine jugulaire interne par voie d’abordtraditionnelle (sur le flanc latéral du chef clavicu-laire du muscle sternocléidomastoïdien, justeau-dessus de la veine jugulaire externe) est relative-ment facile et sûre, mais souvent associée à descomplications (ponction artérielle, malposition del’extrémité du CVC dans la veine sous-clavièrehomolatérale, douleur dans la zone de ponctionveineuse) [11]. De plus, pour les CVC de courtedurée, la sortie du cathéter est trop haute, proche del’oreille, le pansement est gênant pour le patient etn’est pas sûr ; chez les hommes, s’ajoutent lesdifficultés du rasage. Pour les CVC de longue durée,la voie d’abord haute nécessite une longue tunnel-lisation sous-cutanée pour amener le cathéterau-dessous de la clavicule, ce qui est gênant [12].

L’utilisation de la veine fémorale est très facile etsûre, mais la gestion du CVC en cette zone estassociée à une haute incidence de thrombose vei-neuse et d’ infection du cathéter [13].

La veine sous-clavière est la plus utilisée dans lamajorité des centres parce qu’elle est constantemême chez les patients en état de choc et c’est pourcette raison que les anesthésistes, en urgence, lapréfèrent à d’autres voies [14, 15]. La voie sousclaviculaire facilite aussi la tunnellisation des CVCde longue durée, mais elle est associée à un risquede pneumothorax et de pinch-off, qu’on peut obser-ver quand le cathéter de longue durée est situé entrela clavicule et la première côte : ce syndrome estcaractérisépar un mauvais fonctionnement du CVC,

un risque de rupture du CVC suivie d’embolisation[16-18].

Dans notre expérience, la veine jugulaire interne aété la plus utilisée (48,6 %) et la voie d’abordpréférée a été la voie latérale basse (75 %). Laponction de la veine jugulaire interne par voielatérale basse a été associée à une incidence nulle depneumothorax, à une incidence faible de ponctionsartérielles accidentelles (1 %) et de tentatives répé-tées de ponction (3,1 %). L’ impossibilité absolue depositionner un CVC ne s’est jamais posée dans cettesérie.

Les avantages de la ponction par voie d’abordlatérale basse sont :– l’absence de risque de pneumothorax ;– la faible incidence de ponction artérielle acciden-telle, puisque la carotide est dans un plan plusprofond ;– le taux élevé de succès à la première tentativepuisque la veine jugulaire interne dans cette zone esttrès superficielle, large et constante ;– l’absence de risque de lésion des structures ana-tomiques de voisinage ;– l’absence de douleur puisque la veine est située à1,5 cm au-dessous de la peau ;– une tunnellisation facile des CVC de longuedurée en zone sous claviculaire ;– l’absence de syndrome de pinch-off ;– un bon confort pour les patients [7, 19, 20].

Quand la veine jugulaire interne est difficile àponctionner, on peut choisir la veine sous-clavièrepar voie sus claviculaire : il faut introduire l’aiguille1 cm au-dessus du point précédent et l’orienter versla portion médiane de la clavicule, sans changer laposition du patient et sans pratiquer d’autre anesthé-sie [21].

CONCLUSION

La voie percutanée sous anesthésie locale est laméthode la plus utilisée et la mieux acceptée par lespatients pour la mise en place des cathéters veineuxcentraux. Dans notre expérience, la voie d’abordlatérale basse de la veine jugulaire interne est latechnique de choix pour la mise en place des CVCde courte, moyenne ou longue durée puisqu’elle estassociée à un taux de succès très élevé et à un tauxde complications très faible par rapport à d’autrestechniques, aussi bien chez les adultes que chez lesenfants. La veine fémorale est la meilleure voie

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d’abord pour la mise en place des CVC à doublelumière pour hémodialyse.

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