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Memoire original

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Accessibilite au diagnostic precoce del’infection a VIH chez les enfants a risquede Lome (Togo)

Accessibility of early infant diagnosis of HIV infection inLome (Togo)

M. Bouraimaa,b, M. Saloub,c, B.K. Tchoungad, K. Lawson-Evie, D.K. Kodjovie,E. Takassie, C.A. Dagnrab,c, M. Prince-Davidb,c, V.P. Pitchef,g, D.K. Ekouevib,*,h,i

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Recu le :10 septembre 2013Accepte le :30 juillet 2014Disponible en ligne28 aout 2014

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Service national de la nutrition, ministere de la Sante, 02 BP 20327, Lome, Togob Departement des sciences fondamentales et sante publique, faculte des sciences de la sante,universite de Lome, BP 1515, Lome, Togoc Laboratoire de biologie moleculaire (BIOLIM), faculte des sciences de la sante, universite deLome, BP 1515, Lome, Togod Programme PAC-CI, CHU de Treichville, 18 BP 1954, Abidjan 18, Cote d’Ivoiree Service de pediatrie, CHU Sylvanus Olympio, BP 57, Lome, Togof Programme national de lutte contre le sida, ministere de la Sante, 05 BP 424, Lome 05, Togog Service de dermatologie et IST, universite de Lome, CHU Sylvanus Olympio, BP 57, Lome, Togoh Inserm, unite 897, 33076 Bordeaux cedex, Francei Centre africain de recherche en epidemiologie et sante publique (CARESP), BP 4089, Lome,Togo

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

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SummaryBackground. Early infant diagnosis of HIV is the key step for the

early initiation of HAART among HIV-exposed children. The aim of

this study was to estimate the proportion of children born to mothers

infected with HIV who completed the early infant HIV diagnosis

process and the factors associated with this complete process.

Methods. We conducted a retrospective cohort study at Tokoin

University Hospital in the pediatrics ward. This study included

all HIV-exposed children born between July 2009 and June 2011.

The association between the mother’s, spouse’s, and child’s charac-

teristics as well as access to early HIV diagnosis by PCR (blood

collection and reporting of results before the 6 months of age) was

studied using logistic regression analysis.

Results. A total of 455 HIV-exposed children were included: for

52.7%, the first test was PCR, 99 of them received their results, 59 of

whom received their results before the 6th month of life (undergoing

the complete process). In multivariate analysis, the only factor

associated with the complete process of early HIV diagnosis was

the maternal age � 28 years (adjusted odds ratio, 1.75, 95% CI

[1.18–2.76]).

ResumeContexte. Le depistage de l’infection par le virus d’immunodefi-

cience humaine (VIH) chez les enfants nes de meres infectees est une

etape cle pour l’instauration precoce des antiretroviraux (ARV) chez

les nourrissons. L’objectif de notre etude etait d’estimer la proportion

d’enfants nes de meres infectees par le VIH, ayant eu acces a un

diagnostic precoce complet et d’identifier les determinants associes a

ce diagnostic precoce.

Methodes. Une etude de cohorte retrospective a ete realisee dans le

site de prevention de la transmission mere–enfant (PTME) du service

de pediatrie du centre hospitalier universitaire Tokoin de Lome

(Togo). Ont ete inclus dans l’etude tous les enfants de mere VIH

positive nes entre juillet 2009 et juin 2011. L’association entre les

caracteristiques de la mere, du conjoint et des enfants, et un

diagnostic precoce complet du VIH (diagnostic par amplification

genique [PCR] et rendu de resultat avant le 6e mois de vie) a ete

etudiee par regression logistique.

Resultats. Sur 455 enfants inclus, 240 (52,7 %) avaient beneficie

d’un test par PCR. Parmi eux, 99 avaient recu le resultat du test VIH,

dont 59 avant le 6e mois de vie. En analyse multivariee, le seul

* Auteur correspondant.e-mail : didier.ekouevi@gmail.com, kristioli@yahoo.com (D.K. Ekouevi).

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http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2014.07.006 Archives de Pediatrie 2014;21:1093-11000929-693X/� 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

M. Bouraima et al. Archives de Pediatrie 2014;21:1093-1100

Conclusion. The availability of early infant PCR diagnosis remains

a challenge and innovative strategies must be implemented.

� 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

facteur associe au processus complet etait l’age de la mere � 28 ans

avec un rapport de cote ajuste a 1,75 ; IC95 % : [1,18 ; 2,76].

Conclusion. Le processus complet de diagnostic precoce d’infec-

tion par le VIH reste un defi dans les sites de PTME. Des strategies

innovantes doivent etre rapidement developpees pour ameliorer la

prise en charge des enfants exposes au VIH des la naissance.

� 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

1. IntroductionL’infection des enfants par le virus de l’immunodeficiencehumaine (VIH) est une priorite de sante publique, son elimi-nation fait partie des dix objectifs du programme commundes nations unies sur le VIH/sida (Onusida) pour 2015 [1]. En2011, environ 3,4 millions d’enfants vivaient avec le VIH, dont330 000 nouvellement infectes principalement par transmis-sion verticale et 91 % d’entre eux vivaient en Afrique sub-saharienne [1,2]. La mortalite des nourrissons infectes par leVIH est elevee durant leurs premiers mois de vie. Sans accesaux traitements antiretroviraux (TARV) et a la prophylaxie parcotrimoxazole, 30 % des enfants infectes par le VIH sontdecedes apres un an et environ 50 % apres 2 ans [3]. Aujour-d’hui, la prise en charge de ces enfants est possible grace auxTARV [2]. De nombreuses etudes ont montre que l’instaura-tion precoce du TARV chez les nourrissons reduisait conside-rablement la morbidite et la mortalite [4–6]. Ces resultats ontconduit l’Organisation mondiale de la sante (OMS) a recom-mander systematiquement une mise en route precoce duTARV pour tous les nourrissons infectes par le VIH et diag-nostiques durant les deux premieres annees de vie, indepen-damment du taux de CD4 ou du stade clinique OMS [7].L’instauration d’un tel traitement necessite l’accessibilite audiagnostic precoce de l’infection a VIH avant l’age de deuxans, idealement entre la 4e et la 6e semaines de vie [8]. Cediagnostic necessite que des tests virologiques soient effec-tues dans des laboratoires de references [9], processus main-tenant facilite par les methodes de collecte de sang sur dupapier buvard [10]. Cependant, les difficultes logistiques etoperationnelles constituent un obstacle limitant considera-blement la possibilite de diagnostic precoce [10]. Ainsi, en2008, l’OMS estimait pour les pays ayant rapporte des don-nees que seuls 15 % des nourrissons exposes au VIH et ages demoins d’un an avaient eu acces au diagnostic precoce [11]. Deson cote, le fonds des nations unies pour l’enfance (Unicef)precisait en 2009 que dans les pays a ressources limitees,seulement 6 % des enfants exposes avaient eu acces audiagnostic precoce [9].En 2009, le Togo a adopte et mis en œuvre les recommanda-tions de l’OMS concernant le diagnostic pediatrique precocedu VIH dans certains sites de prevention de la transmissionmere–enfant (PTME), notamment le site de referencedu centre hospitalier universitaire (CHU) de Lome [12]. Maisles difficultes rencontrees durant cette mise en œuvre,

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notamment l’accessibilite n’ont fait l’objet d’aucune evalua-tion permettant d’apprecier son efficacite. Cette etude avaitdonc pour objectif d’estimer la proportion d’enfants nes demeres infectees par le VIH, ayant eu acces a un diagnosticprecoce complet, ainsi que les facteurs associes a cetteaccessibilite au CHU de Lome de juillet 2009 a juin 2011.

2. Methodes

Il s’est agi d’une etude de cohorte retrospective conduite dansl’unite de PTME du service de pediatrie du CHU Tokoin deLome, principal site de reference de PTME au Togo.

2.1. Population d’etude

L’etude a concerne les enfants nes de meres infectees par leVIH, ayant beneficie ou non de la PTME et suivis dans le centre.Ils ont ete inclus dans l’etude lorsqu’ils remplissaient les deuxcriteres suivants :� etre ne apres le mois de juillet 2009, date de demarrage destests par amplification genique (PCR) au Togo ;� avoir au moins 6 mois de suivi dans le centre de PTME endecembre 2011.

2.2. Sources et mode de recueil des donneesLes donnees ont ete recueillies a partir des dossiers desenfants inclus dans l’etude et de ceux de leurs meres, a l’aided’un questionnaire standardise. Il s’agissait essentiellementdes donnees anthropometriques et biologiques des enfantsdepuis la naissance, des caracteristiques sociodemographi-ques des parents et des caracteristiques reproductrices desmeres.

2.3. Diagnostic de l’infection par le VIHLe prelevement pour le diagnostic precoce par PCR se faisaitexclusivement les mardis, une semaine sur deux. A la visite dela 6e semaine de vie, l’enfant etait programme pour la pre-miere PCR (PCR-1) et la mere etait convoquee dans un delaid’un mois pour le rendu des resultats. Cependant, pour desraisons de contraintes budgetaires, seules les meres dont lesenfants avaient des PCR positives ont ete contactees partelephone. La deuxieme PCR etait realisee chez les enfantsallaites au sein, deux mois apres l’arret de toute exposition aulait maternel.

Diagnostic precoce du VIH au Togo

De juillet 2009 a avril 2011, pour la realisation de ces PCR, du sangveineux total etait preleve et convoye dans une glaciere aulaboratoire de reference (laboratoire de biologie moleculairede la faculte mixte de medecine et de pharmacie de Lome) situea environ 5 kilometres du centre de PTME, dans un delai de quatreheures apres le premier prelevement. A partir du mois d’avril2011, des prelevements capillaires etaient realises sur du papierbuvard (DBS : dried blood spot) et achemines par voie postale versle meme laboratoire les mardis et jeudis. Lors de l’acheminementdes nouveaux prelevements au laboratoire, les resultats des PCRdeja realisees etaient recuperes et rapportes vers les sites.La serologie VIH etait realisee a 12 mois de vie avec uneconfirmation a 18 et 24 mois lorsque le test a 12 mois etaitpositif.

2.4. Definition des variablesLa variable dependante a ete « l’accessibilite au diagnosticprecoce complet », definie comme un acces au diagnostic parPCR avec rendu des resultats avant l’age de 6 mois.Les variables suivantes non liees a la variable dependante ontete considerees comme des variables explicatives : suivi ounon du protocole PTME, mode d’alimentation, caracteristi-ques sociodemographiques et reproductrices des meres,caracteristiques liees au VIH des meres infectees, age, niveaud’etudes et type d’union des parents.

2.5. Analyse des donnees

Les donnees ont ete saisies a l’aide du logiciel Epi Data version3.1, puis un apurement des donnees a ete effectue incluant larecherche des doublons et des valeurs aberrantes. Le logicielEpi Info 3.5.1 (Epi Info TM version 3.5.1 CDC Atlanta Georgia) aete utilise pour l’analyse des donnees. Le test de Chi2 a eteutilise pour comparer les variables qualitatives. Les associa-tions entre les variables explicatives et la variable dependanteont ete recherchees a l’aide de modeles de regression logis-tique en analyse uni puis multivariee. En analyse univariee,nous avons retenu les caracteristiques des meres infectees parle VIH ainsi que celle de leurs conjoints, lorsque la valeur dep etait < 0,25. Ces variables ont ensuite ete prises en comptedans un modele de regression logistique multiple par uneprocedure pas a pas descendante. Les variables pour lesquel-les la valeur de p etait > 0,05 ont ete retirees du modele avecune verification systematique des facteurs de confusion. A lafin, nous avons teste l’existence d’interactions entre certainesvariables retenues dans le modele final. L’adequation de cemodele final a ete verifiee par le test de Hosmer Lemeshow.

3. Resultats

3.1. Population d’etudeAu total, 455 enfants (240 garcons) nes de meres infectees par leVIH ont ete inclus. L’age moyen des meres etait de 28,5 � 5,0 ans

et 41,5 % d’entre elles avaient fait des etudes secondaires. Uneprophylaxie antiretrovirale avait ete administree a 270 meresinfectees (59,3 %). Il s’agissait d’une mono-prophylaxie parzidovudine (AZT) administree des la 28e semaine, suivi d’unedose unique de nevirapine (NVP) associee a l’AZT + lamivudine(3TC) durant la phase de travail. Par ailleurs, 173 d’entre elles(38 %) etaient sous TARV. Les conjoints des meres infectees par leVIH avaient un age moyen de 34,9 � 6,5 ans, 292 d’entre eux(63 %) ayant un niveau d’etude secondaire et plus de la moitie(52,0 %, n = 179) etant monogames.Le poids de naissance moyen des enfants etait de 2850 � 566 g.Plus de deux tiers (70,6 %) avaient recu une prophylaxie aucotrimoxazole et 90 % d’entre eux avaient recu une prophylaxieantiretrovirale consistant en une dose unique de NVP associe al’AZT. L’allaitement maternel exclusif etait le mode d’alimenta-tion pour 62,2 % des enfants. Au cours du suivi, sept deces (1,5 %)ont ete enregistres et 257 enfants (56,5 %) ont ete considerescomme perdus de vue a la fin du suivi. La plupart des couplesmere–enfants (76,6 %) habitaient a plus de 3 km de leur site deprise en charge.Parmi les 455 enfants inclus, 157 (34,5 %) ont ete consideresperdus de vue avant la realisation de la PCR-1 et 100 autres(21,9 %) l’ont ete entre la realisation de la PCR-1 et le rendu desresultats de cet examen, soit une perte globale de 257 (56,6 %)(fig. 1).

3.2. Tests realises et accessibilite au diagnosticprecoce

Le diagnostic precoce complet (PCR-1 avec rendu du resultatavant le 6e mois de vie) avait ete realise chez 59 (13 %) des455 enfants inclus. Plus precisement, 240 (52,7 %) avaientbeneficie d’une PCR-1 a un age median de 77 jours (extremes35–358 jours), et parmi eux, 99 (41,2 %) en avaient recu leresultat dans un delai median de 2,5 mois (extremes 1–9 mois)et 59 (24,6 %) l’avaient recu avant le 6e mois de vie (fig. 1). Laserologie VIH avait ete realisee chez 24 (11,9 %) des 201 enfantsayant au moins 12 mois de suivi (tableau I).Parmi les enfants exposes au VIH, 244 (53,6 %) avaient eu accesa au moins un test virologique ou serologique. Parmi les240 enfants ayant beneficie d’une PCR-1, les deux tests virolo-gique et serologique n’avaient ete realises que chez 20 (8,3 %).Parmi les 273 enfants sous allaitement maternel exclusif, 92(33,7 %) avaient beneficie d’une deuxieme PCR (tableau I).Six enfants sur 240 (2,5 %) etaient infectes par le VIH aumoment de la PCR-1 et 2 autres (2,2 %) etaient infectes apres larealisation de la PCR-2 (n = 92). La serologie VIH etait negativechez les 24 enfants chez qui elle avait ete pratiquee (tableau I).

3.3. Facteurs associes a l’accessibilite au processuscomplet de diagnostic precoce ou au rendu duresultat de la PCR-1En analyse univariee, seul l’age des meres infectees par le VIHetait significativement associe a la realisation du diagnostic

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M. Bouraima et al. Archives de Pediatrie 2014;21:1093-1100

Enfants exposés au VIH N=455

PCR-1 réalisée N=240 (52,7%)

PCR -1 non réalisée N=215 (47,3%)

Avant 6 moisn=59 (24,6%)

Après 6 mois n=40 (16,6%)

Résultats rendus n=99 (41,2%)

Résultats non rendus n=141 (58,8%)

Décédés N =1

Perdus de vue N =100 (41,6%)

Suivi en cours N =40

(16,6%)

Décédés n=4 (1,8%)

Perdus de vue N =157 (73%)

Suivi en cours n=54 (25,2%)

Figure 1. Population d’etude. VIH : virus de l’immunodeficience humaine ; PCR : reaction par polymerisation en chaıne.

Tableau ITaux de realisation et resultats des examens de diagnosticpediatrique precoce du VIH chez 455 enfants a risque.Variables Effectif %PCR-1 realisee 455

Oui 240 52,7Non 215 47,3Total 455 100

PCR-2 realiseea

Oui 92 33,7Non 181 66,3Total 273 100

Serologie VIH realiseeb

Oui 24 11,9Non 177 88,1Total 201 100

Resultat PCR-1Positif 6 2,5Negatif 234 97,5Total 240 100

Resultat PCR-2Positif 2 2,2Negatif 90 97,8Total 92 100

Resultats serologiePositif 0 0Negatif 24 100

PCR-1 : 1re PCR ; PCR-2 : 2e PCR ; PCR : reaction par polymerisation en chaıne.a PCR-2 realisee apres la PCR-1 chez les enfants sous allaitement maternel exclusif.b Enfant ayant au moins 12 mois de suivi.

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precoce complet du VIH. Les enfants nes de meres agees de28 ans et plus y avaient eu plus souvent acces que ceux dontles meres etaient plus jeunes (rapport de cote (RC) = 2,17 ;IC 95 % [1,12 ; 4,19] ; p = 0,022) (tableau II). En analyse multi-variee, l’age des meres etait significativement associe al’accessibilite au diagnostic precoce du VIH apres ajustementsur la parite des meres et le traitement PTME (tableau II). L’agedes meres infectees (RC = 1,67 ; IC 95 % [1,04 ; 2,71] ; p = 0,035),l’age de leur conjoint (RC = 2,10 IC 95 % [1,20 ; 3,67] ; p = 0,009)et le traitement PTME (RC = 3,05 ; IC 95 % [1,17 ; 7,96] ;p = 0,022) etaient significativement associes au rendu duresultat de la PCR-1, en analyse univariee (tableau III). Enmultivariee, l’age des conjoints des meres infectees et letraitement PTME etaient associees significativement au rendudu resultat de la PCR-1, apres ajustement sur les variables agedes meres et parite (tableau III).

4. Discussion

Plus de la moitie des enfants exposes au VIH avaient beneficied’une PCR-1. Parmi eux, un peu moins de la moitie avaient reculeurs resultats et un peu plus d’un dixieme l’avaient recuavant six mois de vie. La proportion de couples mere–enfantsperdus de vue avait ete elevee et avait varie entre les diffe-rents temps du processus de diagnostic. On note egalementqu’un peu plus d’un dixieme des enfants ayant beneficied’une PCR-1 avaient egalement eu acces au diagnostic finaldu VIH avec realisation d’une serologie. L’age des meres(� 28 ans) etait la seule variable significativement associeea l’acces au diagnostic precoce complet du VIH.

Diagnostic precoce du VIH au Togo

Tableau IIFacteurs associes a l’accessibilite au diagnostic precoce complet par polymerisation en chaıne (PCR).Variables Analyse univariee Analyse multivariee

RC IC 95 % p RC ajuste IC 95 % pAge mere (ans) 0,022 0,005< 28 1 – 1� 28 2,17 [1,12 ; 4,19] 2,66 [1,34 ; 5,29]

Parite mere 0,290 0,0851 enfant 1 – 1 –2 a 3 enfants 0,59 [0,30 ; 1,17] 0,132 0,48 [0,23 ; 0,97] 0,042� 4 0,58 [0,22 ; 1,55] 0,278 0,44 [0,16 ; 1,20] 0,921

PTME 0,402 0,419Pas de traitement 1 – 1 –Traitement ARV ouprophylaxie PTME

2,14 [0,63 ; 7,23] 0,220 2,23 [0,65 ; 7,61] 0,202

Non renseigne 2,11 [0,47 ; 9,37] 0,329 2,47 [0,54 ; 11,25] 0,241RC : rapport de cote ; IC : intervalle de confiance ; ARV : antiretroviral ; PTME : prevention de la transmission mere–enfant.

La principale limite de cette etude reside dans son caractereretrospectif qui est a l’origine d’un nombre important dedonnees manquantes et d’informations incompletes. Ainsi,des variables cles telles que la date de la derniere visite et lepartage du statut serologique avec le partenaire n’etaient pasdisponibles. Par ailleurs, l’etude a ete realisee dans un seulcentre de prise en charge situe dans la capitale en raison de lapresence du seul laboratoire realisant la PCR au Togo. Lesresultats rapportes ici pourraient par consequent ne pasrefleter la realite dans les zones rurales ou la situation pour-rait etre pire. Toutefois, cette premiere etude realisee au Togopermet d’avoir une idee sur l’efficacite de la mise en place desprogrammes de PTME dans le pays.

Tableau IIIFacteurs associes au rendu du resultat de la premiere reaction par pVariables Analyse univariee

RC IC 95 %

Age meres (ans)

< 28 1 –

� 28 1,67 [1,04 ; 2,71]

Parite meres

Un enfant 1 –

2 a 3 enfants 0,74 [0,44 ; 1,25]

� 4 enfants 0,57 [0,26 ; 1,22]

Age du conjoint

< 35 ans 1 –

� 35 ans 2,10 [1,20 ; 3,67]

Donnees manquantes 1,50 [0,81 ; 2,79]

Traitement PTME

Pas de traitement 1 –

Traitement ARV ouprophylaxie PTME

3,05 [1,17 ; 7,96]

Non renseignees 1,79 [0,52 ; 6,11]

RC : rapport de cote ; IC : intervalle de confiance ; ARV : antiretroviral ; PTME : prevention

Dans le monde, seulement 28 % des enfants ayant besoin d’untraitement ARV le recoivent effectivement et seuls 15 % desnourrissons de moins d’un an exposes au VIH ont acces a unprogramme de diagnostic precoce [11]. Concernant cet indi-cateur important de la PTME, les donnees disponibles sonttres limitees. Au Togo, notre etude a montre que 52,7 % desd’enfants exposes au VIH avaient eu acces au diagnosticprecoce par PCR en 2011 alors qu’ils n’etaient que 39,2 % en2010 [13]. Au Cameroun, en Tanzanie et au Kenya, l’accessi-bilite au diagnostic pediatrique precoce est plus elevee, res-pectivement 90 %, 86 % et 73 % [14–16]. Cette faibleproportion observee au Togo pourrait etre imputee a unerupture de stocks en reactifs pour la realisation de la PCR

olymerisation en chaıne (PCR).Analyse multivariee

p RC ajuste IC 95 % p0,035 0,060

11,66 [0,97 ; 2,82]

0,291 0,0591 –

0,268 0,58 [0,33 ; 1,01] 0,0540,145 0,42 [0,18 ; 0,93] 0,034

0,031 0,0431 –

0,009 2,10 [1,15 ; 3,84] 0,0160,193 1,78 [0,94 ; 3,38] 0,077

0,022 0,0411 –

0,022 3,20 [1,21 ; 8,48] 0,019

0,353 1,94 [0,55 ; 6,77] 0,299 de la transmission mere–enfant.

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survenue entre mars et juin 2011. Par ailleurs, dans une etudemenee au Mozambique, seulement 25 % des enfants avaientbeneficie d’un diagnostic precoce par PCR. La comparaison deces resultats doit toutefois etre prudente car les donneesobtenues proviennent d’une part, des rapports d’activitedes programmes et, d’autre part, des resultats de projetsde recherche finances.D’apres les recommandations de l’OMS, la premiere PCR doitetre realisee des la sixieme semaine de vie afin d’instaurer letraitement ARV precocement [8,11]. Dans notre etude, l’agemedian de realisation de la premiere PCR etait de 77 jours, soitdeux mois et demi, alors qu’il etait d’un mois et demi(extremes : 1,4–1,6 mois) au Cameroun [14], de trois mois etdemi (extremes : 1,5–7,5 mois) au Nigeria [17], de quatre mois(extremes : 1–8 mois) en Tanzanie [15] et de cinq mois(extremes : 2–7 mois) au Mozambique [18]. Ces donneesillustrent bien la difficulte a realiser la premiere PCR a la 6e

semaine de vie bien que ceci corresponde a la date de lapremiere vaccination de l’enfant. Seule l’etude PEDIACAMrealisee dans le cadre d’une cohorte financee par l’Agencenationale de recherches sur le sida (ANRS) est parvenue arespecter ce delai, ceci a grand renfort de ressources humai-nes, technologiques et financieres, ce qui dans un contexte deressources limitees remet en question la possibilite pour lesprogrammes nationaux de suivre ces recommandations. Desefforts sont a faire dans presque tous les pays d’Afrique sub-saharienne pour augmenter la proportion d’enfants ayantacces au diagnostic precoce, comme le rapporte une analysedescriptive et comparative des programmes nationaux dansquatre pays (Namibie, Uganda, Cambodge et Senegal). Cetteetude a montre qu’a l’exception de la Namibie, moins de 50 %des diagnostics par PCR avaient ete realises avant l’age dedeux mois [19]. Il faudrait donc renforcer l’information et lasensibilisation des parents sur l’interet de ce diagnostic pre-coce et ameliorer la communication entre les services devaccination et de prise en charge des enfants exposes.L’OMS recommande que les resultats des tests de depistagevirologique du VIH chez les nourrissons soient acheminesrapidement a la clinique ou a ete suivi le couple mere–enfantafin d’instaurer rapidement le traitement ARV, si possibleavant l’age de deux ans [2]. Dans notre etude, une mereinfectee sur cinq avait recu le resultat du test de son enfantet une sur dix seulement l’avait recu avant le 6e mois de vie,delai considere comme raisonnable pour mettre en route untraitement precoce. Le facteur majeur expliquant ce faibletaux de rendu rapide des resultats au Togo est la perte de vueimportante de couples mere–enfants notee a toutes les eta-pes du processus de diagnostic. En effet, pres d’un tiers avaitete perdu de vue entre l’admission dans le centre et larealisation de la PCR-1 tandis que 41,7 % l’avaient ete entrela realisation de la PCR-1 et le rendu de son resultat. Denombreuses etudes menees en Afrique sub-saharienne ontrapporte des proportions d’enfants ayant acheve le processusde diagnostic complet beaucoup plus elevees. C’est le cas de la

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Tanzanie (55 %) [15] et du Cameroun (89,3 %) [14] ou lerendu de resultat intervenait dans un delai de un a deuxmois apres le prelevement. Des taux plus eleves de perdusde vue ont neanmoins ete rapportes au Kenya ou 60 % descouples mere–enfants etaient perdus de vue entre l’admis-sion et le 2e mois [16]. Cette perte importante traduit unefaiblesse operationnelle du circuit de PTME qui ne parvientpas a maintenir les patients dans le systeme de suivi. Leretard de transmission des resultats au site par le labora-toire, et le manque de moyens financiers des parents pourassurer leur transport du domicile au site sont des raisonspouvant expliquer cette situation, d’autant qu’environ deuxtiers des couples mere–enfant vivaient a plus de troiskilometres du site de PTME. Le cout des deplacements versles centres de suivi a egalement ete evoque au Cameroun,de meme que le fait d’etre malade, la peur du resultat et lemanque de temps requis pour la consultation [14]. AuMalawi, l’insuffisance du conseil, la stigmatisation, le refusde l’alimentation artificielle et le manque de moyens finan-ciers ont ete avances pour expliquer la perte de vue dans lesprogrammes de PTME [20]. Ces differentes raisons sontconnues par tous les partenaires des programmes de PTME,mais il n’existe que tres peu de solutions perennes pourreduire cette perte. L’Unicef a propose a cet effet deredoubler d’efforts en ameliorant la planification des soins,le conseil, la prise en charge et le suivi du conjoint, de lamere et de son enfant dans les etablissements de presta-tion de services et dans les communautes environnantes[9]. Il preconise aussi un changement fondamental inte-grant le diagnostic precoce du nourrisson et les autresservices a une demarche plus globale d’amelioration dela prise en charge des nourrissons exposes au VIH [9].Le retard dans le circuit logistique de realisation du diag-nostic precoce (acheminement des prelevements, delai detraitement des echantillons et communication des resultatsaux centres emetteurs) peut egalement expliquer le faibletaux de processus complets. Ainsi, l’Unicef a identifiecomme obstacles majeurs a ce processus le long delai detraitement des echantillons et le retard dans la communi-cation des resultats [21]. Une des methodes actuellementutilisees pour reduire le delai de rendu des resultats estl’utilisation des nouvelles technologies de la communica-tion. Une etude pilote realisee en Zambie a montre lareduction du delai de rendu des resultats de 44 a 27 joursgrace a l’utilisation des short message service (SMS) [22]. Leprogramme national de lutte contre le sida et les infectionssexuellement transmissibles du Togo a decide de capitaliserles acquis de l’experience de ces etudes en mettant au pointun systeme de transfert des resultats par SMS aux prescrip-teurs et en renforcant les capacites de ses agents en termesde communication et d’information pour reduire la perte depatients.Dans notre etude, l’age des conjoints des meres infectees et letraitement PTME etaient associes au rendu des resultats de la

Diagnostic precoce du VIH au Togo

PCR-1, tandis que seul l’age des meres infectees etait associe auprocessus complet. D’autres etudes menees au Mozambique,en Tanzanie et au Cameroun ont rapporte comme facteurspredictifs du diagnostic precoce la taille du menage, la distanceentre le domicile des meres et le site de PTME, la source derevenu maternel, le fait de recevoir des ARV combines [14,15,18].Ces variables n’avaient pas toutes ete collectees dans notreetude mais pourraient egalement affecter l’accessibilite audiagnostic precoce complet dans la mesure ou elles sont lieesau niveau socioeconomique des meres. La decentralisation descentres de diagnostic pourrait permettre de rapprocher etmaintenir les meres dans le circuit de prelevement et de rendudes resultats, mais elle se heurte encore a la difficulte d’ache-minements des prelevements vers les laboratoires de refe-rence.Comme l’a souligne l’OMS, l’accessibilite au diagnostic pedia-trique precoce par PCR reste un defis pour que les program-mes de PTME soient efficients dans les pays au sud du Sahara[8,11]. Des strategies innovantes ont ete proposees pouraccroıtre l’accessibilite a ce diagnostic, notamment le depis-tage au cours des seances de vaccination [23] ou encorel’intensification du diagnostic du VIH chez les jeunes enfantslors des journees de la sante de l’enfant [8,11]. Les resultats deces strategies sont variables selon les regions mais laissentpenser qu’il est possible de rendre les programmes de PTMEplus efficaces en ameliorant l’accessibilite au diagnostic pre-coce [19].

5. Conclusion

L’accessibilite au diagnostic pediatrique precoce du VIH auTogo a connu une avancee remarquable au cours des cinqdernieres annees avec la possibilite de prelevement sur papierbuvard. Des efforts doivent encore etre faits pour reduire laperte de vue des couples mere–enfant dans le processus dePTME et pour ameliorer le rendu des resultats par la decen-tralisation des laboratoires de biologie moleculaire et la miseen œuvre du transfert telephonique des resultats aux pre-scripteurs.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

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