UNIVERSITÉ PARIS DIDEROT - PARIS 7

FACULTÉ DE MÉDECINE

Année 2016 n° __________

THÈSE

POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT

DE

DOCTEUR EN MÉDECINE

PAR

NOM : ATTIK Prénoms : KamirDate et Lieu de naissance : 26/12/1986 à Meaux

Présentée et soutenue publiquement le : 22/09/2016

Le nouveau calendrier vaccinal est-il un progrès pour le nourrisson ? Etude comparative réalisée dans le service pédiatrique de Meaux, avant et après la simplification du calendrier vaccinal de 2013.

Président de thèse : Professeur FAYE Albert

Directeur de thèse : Docteur GOURAUD François

DES de Médecine générale

UNIVERSITÉ PARIS DIDEROT - PARIS 7

FACULTÉ DE MÉDECINE

Année 2016 n° __________

THÈSE

POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT

DE

DOCTEUR EN MÉDECINE

PAR

NOM : ATTIK Prénoms : KamirDate et Lieu de naissance : 26/12/1986 à Meaux

Présentée et soutenue publiquement le : 22/09/2016

Le nouveau calendrier vaccinal est-il un progrès pour le nourrisson ? Etude comparative réalisée dans le service pédiatrique de Meaux, avant et après la simplification du calendrier vaccinal de 2013.

Président de thèse : Professeur FAYE Albert

Directeur de thèse : Docteur GOURAUD François

1

DES de Médecine générale

REMERCIEMENTS

A Monsieur le Professeur Albert FAYE : merci de me faire l’honneur de présider cette thèse. Je tiens à vous assurer de mon respect sincère et de ma gratitude face à votre disponibilité.

A tous les membres de mon jury de thèse le Professeur Sylvie LEGRAIN et le Professeur Olivier SIBONY : merci de me faire l'honneur d'examiner ce travail et de participer à ma soutenance.

A mon directeur de thèse le Dr GOURAUD: merci pour votre présence dans cette aventure, pour votre bonne humeur et vos bons conseils. Il ne me reste que des bons souvenirs de votre service, continuez à prendre aussi bien soin de vos internes.

A tous mes professeurs et maîtres de stages: merci pour leurs enseignements.

A toute l’équipe paramédicale du service de pédiatrie de l’hôpital de Meaux qui s’est réellement impliquée dans mon travail de thèse.

A Monia qui a eu la gentillesse de relire mon travail.

A mon défunt papa qui me regarde de tout en haut.

A ma maman, cette femme forte qui s’est sacrifiée pour ses enfants, sa détermination et son courage reflètent sa grandeur et sa gentillesse. Il n’y a pas de mots assez forts pour exprimer ma gratitude, elle a toujours su trouver les mots d’encouragements et de réconforts.

2

A mes cinq Frères et sœur qui sont mes piliers :

Yacine l’ornitho avec qui j’observais les oiseaux en sortie de garde. La terrible Jamila qui ne s’arrête jamais de rire. Rabah qui m’a donné très tôt le goût des études, j’ai toujours été fascinée par ton intelligence, tu as été mon exemple par ta rigueur et ton sérieux. Mourad et Habib mes deux frères proches d’âge et de cœur. Merci à tous pour votre bienveillance et toutes ces ondes positives que vous m’apportez dans la vie de tous les jours.

A mon 6e frère Amin qui m’a toujours soutenu et bien conseillé, et à mes belles sœurs qui sont devenues des sœurs (Ismahane, Monia et Nawel)

A mes Dix neveux et nièces qui sont tous vaccinés !! Une mention spéciale pour les deux nouvelles recrues Neyla et Ayoub dont la venue a fait notre joie.

A mes amis rencontrés sur les bancs de la fac ou ailleurs et plus particulièrement :

A mes amies d’enfance : Ouafa (the best !), Dounya, Kadiatou Ghanima et Amelie

A Lauranne et Sabrina : merci pour votre soutien.

A mes docteurs House : Mariam, Honorine, Maty Inaat et Soraya.

3

Table des matières

1. INTRODUCTION 10

2. MATERIEL ET METHODE 12

2.1 MÉTHODOLOGIE GÉNÉRALE 122.1.1 CRITÈRES D’INCLUSIONS 122.1.2. CHOIX DE LA TAILLE DE L’ÉCHANTILLON 132.1.3. RÉALISATION DU QUESTIONNAIRE 132.2. DÉROULEMENT DE L’ÉTUDE 142.2.1. LE LIEU 142.2.2. LE TEMPS 142.2.3. LE PROTOCOLE D’INCLUSION 142.3. MÉTHODE D’ANALYSE 14

3. RESULTATS 15

3.1. PARTICIPATION À L’ÉTUDE 153.2. CARACTÉRISTIQUES DE LA POPULATION 163.3. EVOLUTION DES CV ENTRE LE GROUPE 1 ET GROUPE 2 173.3.1 DTPC 173.3.2. PNEUMOCOQUE 173.3.3. HÉPATITE B 183.3.4. ROUGEOLE-OREILLONS- RUBÉOLE 193.3.4.1. Figure 4 : Evolution des CV du vaccin ROR entre le groupe 1 et le groupe 2 (sans comptabiliser les doses rattrapées après 24 mois dans le groupe 1). 193.3.4.2. Figure 5 : Evolution des CV du vaccin ROR entre le groupe 1 et le groupe 2 (en comptabilisant les doses rattrapées après 24 mois dans le groupe 1). 193.3.5. MÉNINGOCOQUE C 20

4

3.3.5.1. Figure 6 : Evolution des CV du méningocoque C (sans comptabiliser les doses rattrapées après 24 mois dans le Groupe 1) 203.3.5.2. Figure 7 : Evolution des CV du méningocoque C (en comptabilisant les doses rattrapées après 24 mois dans le groupe 1) 203.3.6 BCG 213.3.7. SCHÉMAS COMPLETS 223.3.7.1. Figure 9 : Evolution des CV globales « schémas complets » sans comptabiliser les doses rattrapées après 24 mois dans le Groupe 1 223.3.7.2. Figure 10 : Evolution des CV globales « schémas complet » en comptabilisant les doses rattrapées après 24 mois dans le Groupe 1. 223.4. DÉLAI MOYEN DE VACCINATION EN JOUR PAR RAPPORT À LA DATE RECOMMANDÉE. 233.5. DIFFÉRENTS INDICATEURS ET SCHÉMAS COMPLETS 243.5.1. LES SPÉCIALITÉS 243.5.2. LA RÉTICENCE À LA VACCINATION 253.5.3. LA CONNAISSANCE DES PARENTS DU STATUT VACCINAL DE LEURS ENFANTS. 25

4. DISCUSSION 26

5. CONCLUSION 37

6. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 38

7. ANNEXES 41

5

Table des Abréviations

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

HCSP : Haut Conseil de la Santé Publique

BEH : Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire

PMI : Protection Maternelle et Infantile

CV : Couverture(s) Vaccinale(s)

D : Diphtérie T : Tétanos P : Poliomyélite

Hep B : Hépatite B

Hib : Haemophilus influenzae b

Ca : Coqueluche acellulaire

ROR : Rougeole-Oreillons-Rubéole

Men C : Méningocoque C

N : Nombre

6

Table des Figures

Figure 1 : Evolution des CV du vaccin DTPc entre le Groupe 1 et le Groupe 2.  (P17)

Figure 2 : Evolution des CV du vaccin Pn entre le Groupe 1 et le Groupe 2. (p17)

Figure 3 : Evolution des CV du vaccin Hep B entre le Groupe 1 et le Groupe 2. (p18)

Figure 4 : Evolution des CV du ROR sans comptabiliser les doses rattrapées après 24 mois (deuxième dose ROR) du groupe 1. (p19)

Figure 5 : Evolution des CV du ROR en comptabilisant les doses rattrapées après 24 mois (deuxième dose ROR) du groupe 1. (p19)

Figure 6 : Evolution des CV du méningocoque C sans comptabiliser les doses rattrapées après 24 mois du groupe 1. (p20)

Figure 7 : Evolution des CV du méningocoque C en comptabilisant les doses rattrapées après 24 mois du groupe 1 (p20)

Figure 8 : Evolution des CV du BCG entre le groupe 1 et le groupe 2. (p21)

Figure 9 : Evolution des CV globales « schémas complets » sans comptabiliser les doses rattrapées après 24 mois dans le Groupe 1. (p22)

7

Figure 10 : Evolution des CV globales « schémas complets » en comptabilisant les doses rattrapées après 24 mois dans le Groupe 1. (p22)

Figure 11: Proportions de spécialistes ayant vacciné les schémas complets. (p24)

Figure 12: Proportions de spécialistes ayant rattrapé les enfants après 24 mois (pour la 2eme dose du ROR et pour le Men C). (p24)

Figure 13 : Proportion de parents réticents aux vaccins dont les enfants ont reçu un schéma complet. (p25)

Figure 14 : Proportion de parents pensant être à jour par rapport au statut vaccinal réel de leurs enfants. (p25)

Table des tableaux

Tableau 1 : Comparaison des nourrissons des deux recueils selon leurs caractéristiques. (p16)

Tableau 2 : Comparaison des délais moyens de vaccination en jour par rapport à la date recommandée. (p23)

8

Table des Annexes

Annexe 1 : Calendrier Vaccinal simplifié 2012 (INPES, 2012) (p41)

Annexe 2 : Calendrier Vaccinal simplifié 2013 (INPES, 2013) (p42)

Annexe 3 : Comparaison des calendriers de vaccination 2013 et 2012. (p43)

Annexe 4 : Protocole d’inclusion. (p44)

Annexe 5 : Questionnaire à remplir par les parents. (p45)

9

1. INTRODUCTION

La vaccination est un des meilleurs exemples de la médecine préventive, lorsque la stratégie vaccinale a bien été conduite, l’incidence de certaines maladies a été réduite de 100 %, voir jusqu’à l’éradication (1). Elle constitue le bastion de la lutte contre les maladies infectieuses.

Dans l’objectif d’assurer une protection individuelle et collective maximale, les recommandations évoluent tous les ans. Elles se basent sur l’évolution épidémiologique, sur les recommandations internationales et sur l’amélioration des connaissances vaccinales. Elles sont établies par le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) puis publiées dans le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (BEH) et le bulletin officiel du Ministère de la santé. C’est le Taux de couverture vaccinale (CV) qui reflète l’efficacité de la stratégie vaccinale, il correspond à la proportion de personnes vaccinées à un moment donné. (2)

Pour établir un calendrier vaccinal, il est important de déterminer quel est l’âge le plus favorable pour chaque vaccination, en tenant compte de l’épidémiologie, de l’aptitude du sujet à réagir à la stimulation vaccinale, des risques de la maladie en fonction de l’âge et surtout de la période de la vie où le sujet est le plus souvent exposé. Le nourrisson étant très vulnérable, c’est dans les deux premières années de vie que l’on reçoit le plus grand nombre d’injections. (3)

En avril 2013, le calendrier vaccinal a fait l’objet d’une refonte profonde. La multiplication des injections chez le nourrisson était mal acceptée par les parents et difficile à réaliser par les médecins. A l’heure où l’on observe une croissance des mouvements anti vaccinaux et des taux de CV encore insuffisants pour certains vaccins (ROR, méningocoque C), il a paru nécessaire de simplifier le calendrier vaccinal (4). Cette simplification s’est appuyée sur l’expérience d’autres pays européens (Danemark, Finlande, Suède et Italie) qui ont mis en place et démontré l’efficacité d’un schéma simplifié (2 doses + 1 rappel), il s’agit de la suppression d’une injection lors du schéma de primo vaccination tout en assurant une protection équivalente. (5)

10

Les modifications apportées par le calendrier vaccinal 2013 sont les suivantes (6) :

- Diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite et infections invasives à Haemophilus influenzae de type b : le schéma de primo vaccination de type « 3+1 » (3 injections à un mois d’intervalle suivies d’un rappel à l’âge de 16-18 mois) est remplacé par un schéma simplifié « 2 + 1 » comportant deux injections aux âges de 2 et 4 mois, suivies d’un rappel avancé à l’âge de 11 mois pour ces cinq valences (M2, M4, M11)

- Hépatite B et infections invasives à pneumocoque : le rappel est avancé à l’âge de 11 mois (selon le schéma de vaccination M2, M4, M11)

- Rougeole, oreillons et rubéole (ROR): l’administration de la 1re dose de vaccin se fait désormais pour tous les enfants à l’âge de 12 mois quel que soit le mode de garde (en dehors de période épidémique), la 2e dose étant recommandée à l’âge de 16-18 mois (M12, M16-18)

- Infections invasives à méningocoque de type C: la vaccination est recommandée à l’âge de 12 mois (M12). La co-administration est possible avec la 1re dose de ROR

Les calendriers 2012 et 2013 ainsi qu’un tableau comparatif sont présentés (annexe 1, 2 ,3)

L’objectif de cette simplification est d’obtenir une meilleure adhérence en rendant les âges de rendez vous vaccinaux plus facilement mémorisables par les professionnels de santé et par le public. On attend alors une amélioration des taux de couvertures vaccinales et un respect le plus strict possible des dates de vaccinations.

Cette simplification doit conduire a une meilleure observance et à plus de rigueur dans le suivi du calendrier, et ce, dès la première injection car il existe un risque pour toute dose retardée ou non faite, les conséquences individuelles peuvent être graves (certaines maladies peuvent se manifester très tôt si le nourrisson n’est pas immunisé et tout retard pris à la primo vaccination est à l’origine de cas qui auraient pu être préventivement évités). (7)

11

L’étude Vaccinoscopie 2014 montre la rapidité remarquable des médecins quand à l’application du nouveau calendrier, des taux de CV en progression mais des objectifs non encore atteints, notamment pour la deuxième dose de ROR et pour le méningocoque (8).

Avec un peu de recul, cette simplification du calendrier vaccinal en 2013 permet-elle d’améliorer les taux de CV ? Et conduit-elle à de meilleurs délais de vaccinations ?

2. MATERIEL ET METHODE

2.1 Méthodologie générale

2.1.1 Critères d’inclusions

C’est une étude comparative observationnelle qui vise à comparer le calendrier vaccinal mis en place en avril 2013 par rapport à l’ancien calendrier vaccinal de 2012. L’outil de comparaison est la mesure du taux de couverture vaccinale pour chaque vaccin et pour chaque dose chez le nourrisson. Il y avait un intérêt à relever les dates des vaccins pour dans un deuxième temps analyser l’observance stricte et faire un point sur les délais d’injections en nombre de jours par rapport à la date recommandée. Nous avons choisi de nous concentrer sur les nourrissons. En effet, il s’agit de la période où le nombre de vaccins est le plus important.

Nous avons donc comparé deux populations :

- Pour être inclus dans le groupe 1, il fallait avoir bénéficié du schéma vaccinal antérieur à celui d’Avril 2013 et avoir au moins 2 ans avant la simplification du calendrier vaccinal en Avril 2013. Nous avons choisi d’inclure des enfants nés en 2009, 2010 et 2011.

- Pour être inclus dans le groupe 2, il fallait avoir bénéficié du nouveau schéma vaccinal mis en place en Avril 2013 et être âgé de 18 à 24 mois au moment du recrutement. L’âge de 18 mois correspond à la dernière injection du calendrier 2013 chez le nourrisson. Nous avons également inclus des nourrissons de 12 à 18 mois car la majorité des injections sont faites avant l’âge d’un an, cependant ils n’ont pas été comptabilisé pour la mesure du taux de CV de la deuxième dose de ROR (réalisée entre 16 et 18 mois) et pour la mesure du taux de CV des schémas complets.

12

2.1.2. Choix de la taille de l’échantillon

Nous avons calculé un nombre de sujets nécessaires pour envisager des résultats significatifs. La simplification du calendrier vaccinal s’est faite en se calquant sur le schéma vaccinal de quatre autres pays européens (Suède, Finlande, Danemark, Italie) qui appliquent ce modèle depuis de nombreuses années. Pour calculer le nombre de sujets nécessaires il nous fallait savoir le taux d’observance attendu pour le nouveau calendrier par rapport aux taux d’observance déjà connus avant les modifications. Nous nous sommes servis des chiffres de taux de couverture vaccinale de 2010. Même si pour certains vaccins (DTPC, pneumocoque, hémophilus) le taux de couverture vaccinale approche les objectifs de l’OMS qui est de 95 %, il reste des taux de CV insuffisants (méningocoque, ROR, BCG) ce qui explique un taux de couverture vaccinale global autour de 75 %. (10) Pour avoir une idée des taux de CV attendus, nous avons regardé les taux de CV dans les pays cités ci-dessus : 90%. Nous avons fixé le nombre de sujets nécessaires total à 218.

2.1.3. Réalisation du Questionnaire

L’utilité du questionnaire était de veiller à ce que les deux populations soient bien comparables. Il nous permettra également de mettre en évidence d’éventuelles différences de CV: - Selon la spécialité du médecin - Selon l’existence d’une réticence à la vaccination - Selon la connaissance des parents du statut vaccinal de leurs enfants (à jour

ou non)

De déterminer, le cas échéant, le type de population insuffisamment vacciné.

Le questionnaire est en annexe.

13

2.2. Déroulement de l’étude

2.2.1. Le lieu

Cette étude s’est déroulée au centre hospitalier de Meaux. Le recrutement a été fait aux urgences pédiatriques et en consultations pédiatriques par les secrétaires de la consultation, les infirmières, les internes, les médecins et moi-même.

2.2.2. Le temps

Cette étude a débuté le 13 janvier 2016 et a pris fin le 7 février 2016.Le nombre d’enfants inclus au total est de 317.

2.2.3. Le protocole d’inclusion

Un protocole avec les critères d’inclusions et la démarche à suivre a été remis au personnel. (Annexe 5)Il fallait informer les parents et leur distribuer le questionnaire à remplir avec la note d’information écrite. Il fallait également veiller à coller une étiquette d’identification sur le questionnaire afin de ne pas inclure deux fois le même enfant. Un appareil photo était mis à disposition pour prendre en photographie les pages dédiées aux vaccins. Il nous a paru important de relever les refus de participation. Les enfants qui n’ont pas été vaccinés en France ou dont le schéma vaccinal ne respectait pas les modifications de 2013 ont été exclus.

2.3. Méthode d’analyse

Les données ont été reportées sur un tableau Excel. Toutes les comparaisons statistiques sont réalisées avec les tests du Chi², Fisher et student. Le critère de

14

jugement est une différence statistiquement significative : le seuil retenu de significativité est p < 0,05.

3. RESULTATS

3.1. Participation à l’étude

Entre le 13 janvier et le 07 février 2016, 1691 enfants ont consulté aux urgences et en consultations pédiatriques à l’hôpital de Meaux, parmi lesquels 638 enfants avaient les critères requis pour participer à cette étude. Nous avons recueilli les données (questionnaires et dates de vaccination via le carnet de santé) de 347 enfants, nous en avons exclus 30 :

- 12 pour données manquantes

- 10 dont le carnet de vaccination ne respectaient pas les nouvelles recommandations du calendrier vaccinal 2013

- 8 qui n’étaient pas dans les tranches d’âges.

Il y a eu 3 refus de participer à cette étude.

Sur 638 enfants susceptibles d’être inclus, 317 l’ont été soit 50 %.

Ont été inclus dans le Groupe 1 les enfants nés en 2009, 2010 et 2011, ils sont au nombre de 122.

Ont été inclus dans le Groupe 2 les enfants nés entre avril 2013 et janvier 2015, ils sont au nombre de 195. Dans ce groupe les 12/18 mois étaient au nombre de 66.

15

3.2. Caractéristiques de la population

Tableau 1 : comparaison des nourrissons des deux recueils selon leurs caractéristiques.

Groupe 1 (N= 122) Groupe 2 (N= 195) Total PSelon le genre Féminin 54.1% (N = 66) 50.26% (N= 98) 51,74 % (N=

164) P=0,583

Masculin 45.9% (N= 56) 49.74% (N= 97) 48,26 % (N= 153)

Selon la spécialité du médecin

P < 0.01Autre 1,64 % (N= 2) 0% (N= 0) 0,63 % (N= 2)Médecin généraliste

75 % (N= 83) 49,23% (N= 91) 53,78 % (N= 174)

Pédiatre 22,13% (N= 22) 38,20% (N= 71) 32,03 % (N= 93)

PMI 15,17 % (N= 15) 17.71% (N= 33) 13,56 % (N= 48)

Selon les antécédents (maladie chronique)Non 76,23% (N= 93) 86,15% (N= 168) 82,33% (N=

261) P=0,334Oui 23,77% (N= 29) 16,85% (N= 27) 17,67% (N= 56)

Selon la réticence pour les vaccins Oui 22.13% (N= 27) 23.59%  (N= 46) 23.03% (N= 73)

P=0,785Non 77.87% (N= 95) 76.41% (N = 149) 76.97% (N=

244)

Selon la catégorie sociale Inactif 5,74% (N= 7) 5,18 % (N= 11) 5,4% (N= 18)

P=0,431Artisan/ commerçant

5,74% (N = 7) 2,59 % ( N= 6 ) 3,81% (N= 13)

Cadre 4,1% (N= 5) 6,74 % (N= 13) 5,71% (N= 18)Intermédiaire 27,05% (N= 33) 22,28 % (N= 43) 24 ,13% (N= 76)

16

Employé 45,9% (N= 56) 46,63 % (N= 90) 46,35% (N= 146)

Ouvrier 11,48% (N= 14) 16,58 % (N= 32) 14,6% (N= 46)

3.3. Evolution des CV entre le Groupe 1 et Groupe 2

3.3.1 DTPc

Figure 1 : Evolution des CV DTPc entre le Groupe 1 et le Groupe 2 

2 mois 3-4 mois Rappel0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

100% 98,3%100% 98,9%93,3%

Groupe 1 N=122Groupe 2 N=195

p = 1 p = 0,52 p = 0,05

= correspond à la CV complète

3.3.2. Pneumocoque

Figure 2 : Evolution des CV du vaccin Pn entre le Groupe 1 et le Groupe 2

17

2 mois 3-4 mois Rappel

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%100.00% 99,1% 97,5%99,1% 98,9%

92,3%

Groupe 1 N=122Groupe 2 N=195

p = 0,52 p=0,64 p = 0,07

= correspond à la CV complète

3.3.3. Hépatite B

Figure 3 : Evolution des CV du vaccin Hep B entre le Groupe 1 et le Groupe 2

2 mois 3-4 mois Rappel0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

93.60% 93,4% 92,6%

97,8% 96,9%

91,2%

Groupe 1 N=122Groupe 2 N=195

p = 0,08 p = 0,16 p =0,83

= correspond à la CV complète

18

3.3.4. Rougeole-Oreillons- Rubéole

3.3.4.1. Figure 4 : Evolution des CV du vaccin ROR entre le groupe 1 et le groupe 2 (sans comptabiliser les doses rattrapées après 24 mois dans le groupe 1).

ROR 1ere dose0%

20%

40%

60%

80%

100%

99 %

81,4 %

Groupe 1 N= 122Groupe 2 N=195

p < 0,001

ROR 2nd dose sans les ratt...0%

20%

40%

60%

80%

100%

56,6%65,8%

Groupe 1 N= 122

Groupe 2 N=129

p = 0,15

Seconde dose ROR Groupe 2 : les moins de 18 mois ont été exclus.

3.3.4.2. Figure 5 : Evolution des CV du vaccin ROR entre le groupe 1 et le groupe 2 (en comptabilisant les doses rattrapées après 24 mois dans le groupe 1).

19

ROR 2nd dose avec les rattrapages du groupe 10%

20%

40%

60%

80%

100%

120% 93,5%

65,8%

Groupe 1 N = 122Groupe 2N = 129

p < 0,001

3.3.5. Méningocoque C

3.3.5.1. Figure 6 : Evolution des CV du méningocoque C (sans comptabiliser les doses rattrapées après 24 mois dans le Groupe 1)

3.3.5.2.

Figure 7 : Evolution des CV du méningocoque C (en comptabilisant les doses rattrapées après 24 mois dans le groupe 1)

20

Men C0%

20%

40%

60%

80%

100%

53,2%

79,8%

Groupe 1 N=122

Groupe 2 N=195

P < 0,001

Men C0%

20%

40%

60%

80%

100% 81,1% 79,8%

Groupe 1 N=122

Groupe 2 N=195

p = 0,08 p = 0,08

3.3.6 BCG

Figure 8 : Evolution des CV du BCG entre le groupe 1 et le groupe 2.

BCG0.0%

20.0%

40.0%

60.0%

80.0%

100.0%

82.7%

75.90%

Groupe 1 N = 122Groupe 2 N = 195

p =0,16

21

3.3.7. Schémas complets

3.3.7.1. Figure 9 : Evolution des CV globales « schémas complets » sans comptabiliser les doses rattrapées après 24 mois dans le Groupe 1

schemas complets sans les rattrapages du groupe 10%

20%

40%

60%

80%

100%

34,2%

54,2%

Groupe 1 N = 122Groupe 2 N = 129

p = 0,03

3.3.7.2. Figure 10 : Evolution des CV globales « schémas complets» en comptabilisant les doses rattrapées après 24 mois dans le Groupe 1.

schemas complets avec les rattrapages du groupe 10%

20%

40%

60%

80%

100%

59,8%54,2%

Groupe 1 N = 122Groupe 2 N = 129

p = 0,44

Schéma complet : Nourrisson ayant reçu toutes les doses du calendrier vaccinal. Groupe 2 : les nourrissons de moins de 18 mois ont été exclus étant donné que la dernière dose chez le nourrisson est réalisée à l’âge de 16-18 mois dans ce groupe.

22

3.4. Délai moyen de vaccination en jour par rapport à la date recommandée.

Tableau 2 : Comparaison des délais moyens de vaccination en jour par rapport à la date recommandée.

Vaccin Groupe 1(délai en jour)

Groupe 2(délai en jour)

P

DTPc 2e/3e dose vs 2e dose 15,4 9,3 0,4Rappel 57,5 12,09 0,04Ensemble de la vaccination

62,13 12,01 0,03

Pn Rappel 90,30 5,19 < 0,001Ensemble de la vaccination

42,75 3,69 0,01

Hep B 35,49 3,83 < 0,001

ROR 1 35,82 28,85 0,66

ROR 2 202,41 59,39 <0,001

Men C 370 38,42 < 0,001

BCG 148,43 58,57 < 0,001

La date recommandée correspond aux recommandations du calendrier vaccinal pour chaque dose + 15 jours de délai supplémentaire que nous avons fixé.

23

3.5. Différents indicateurs et schémas complets

3.5.1. Les spécialités

Figure 11 : Proportions de spécialistes ayant vacciné les schémas complets

38,93%

38,05%

22,14%

0,88%

Médecins Généralistes Pediatres PMI autre

p < 0, 001

Figure 12 : Proportions de spécialistes ayant rattrapé les enfants après 24 mois (pour la 2nd dose ROR et le Men C).

50%47%

3%

Médecins généralistes Pédiatres PMI

p < 0,001

24

3.5.2. La réticence à la vaccination

Figure 13 : Proportion de parents réticents aux vaccins dont les enfants ont reçu

un schéma complet.

pas de réticence81%

réticence 19%

p < 0, 001

3.5.3. La connaissance des parents du statut vaccinal de leurs enfants.

Figure 14 : Proportion de parents pensant être à jour par rapport au statut

vaccinal réel de leurs enfants.

49%51%

Pense etre à jour mais ne le sont pas Pense etre à jour et le sont.

p = 0,63

25

4. DISCUSSION

Notre étude cherchait à déterminer si les modifications du calendrier vaccinal de 2013 avaient favorisé une meilleure couverture vaccinale chez le nourrisson et si elle permettait un meilleur respect des dates de vaccinations.

Nous avons identifié plusieurs biais :

- Biais de sélection

Nous avons recueilli les données à partir des urgences pédiatriques et des consultations pédiatriques. La consultation est propice au suivi d’enfants ayant des maladies chroniques comme l’asthme, la drépanocytose, le diabète, les troubles neurologiques et bien d’autres... Ainsi la proportion d’enfant ayant des antécédents chroniques peut ne pas être représentative de la population générale.

- La taille de l’échantillon :

Pour les vaccins dont la CV était déjà élevée avant la simplification ( DTPc, Pn, Hep B) il aurait fallu augmenter la puissance de l’étude pour que les résultats soient significatifs.

Nous pouvons noter plusieurs points forts dans notre étude :

- C’est une étude qui prend en compte tous les vaccins, y compris le BCG. Bon nombre d’étude sur la vaccination cible un seul vaccin. Notre travail nous a permis d’avoir une vision globale de la vaccination chez le nourrisson, et d’avoir la proportion d’enfants ayant reçus un schéma complet.

- Le délai des dates d’injections par rapport aux dates recommandées a pu être mis en avant par le recueil des dates de vaccination, c’est une dimension importante qui est trop peu étudiée, elle permet pourtant de juger de la précocité de la vaccination ainsi que du bon respect des recommandations.

- Nous nous sommes focalisés sur les rattrapages, notre groupe 1 avait entre 4 et 6 ans lors du recueil, nous avons pu mesurer pour le Méningocoque C et pour la deuxième dose de ROR, la CV avant et après rattrapage. Un enfant était considéré comme rattrapé s’il avait reçu son injection après 24 mois. Ceci nous a permis d’observer l’implication et la rapidité des professionnels de santé à mettre à jour les vaccins quand ce n’était pas le cas.

- Le croisement des données individuelles avec les résultats du questionnaire ont permis d’analyser la CV du schéma complet selon les caractéristiques de notre population.

26

DTPc

La couverture vaccinale du DTPc reste satisfaisante avec un taux de couverture vaccinale à 100 % pour la première dose dans les deux groupes ( p = 1 ) , une CV à 99 ,1% pour la moyenne de la 2ème et de la 3ème dose du groupe 1 et 98,9% pour la 2ème dose du groupe 2 ( p = 0,64). Nous avons fait une moyenne du taux de couverture vaccinale de la 2ème et de la 3ème dose du groupe 1 pour pouvoir la comparer à la 2ème dose du groupe 2 (la 3e dose étant supprimée dans ce groupe) .

On observe une baisse de la couverture vaccinale complète du DTPc qui s’explique par une diminution de la CV du rappel dans le groupe 2, il y a une perte de 5 points entre les deux groupes. Cette différence n’est statistiquement pas significative, on ne peut donc pas conclure à un taux de CV plus élevé dans le groupe 1. Il faudrait augmenter la puissance de notre étude pour avoir des résultats significatifs. Le taux de CV du groupe 2 (93,3%) peut s’expliquer par le fait que notre groupe 2 contienne une proportion de nourrisson âgée de 12 à 18 mois (N = 66) et que parmi cette proportion, 100 % des nourrissons qui n’ont pas reçu le rappel ont 12 mois (N = 13).

Malgré cela, la couverture vaccinale complète du DTPc reste satisfaisante, 98,3 % pour le groupe 1 vs 93,3 % pour le groupe 2 (p=0,05), le fait qu’elle représente les valences les plus anciennes du calendrier vaccinale explique que cette CV soit élevée (9)

Il est important que cette CV du DTPc reste élevée : plus l’enfant est jeune, plus il est exposé aux formes graves et compliquées de la coqueluche, pouvant aller jusqu’au décès. C’est la première cause de décès par infection bactérienne chez le nourrisson de moins de 3 mois. Et c’est pour créer une immunité de groupe et protéger les plus jeunes que la stratégie cocooning a été démarrée en 2004, du fait d’une recrudescence de la coqueluche chez les nourrissons < 6 mois et chez les adultes (12)

Dans notre étude la suppression de la dose de DTPc a été très rapidement adoptée par les professionnels de santé. C’est ce qu’on observe également dans des études récentes (8,11). Les nourrissons qui ont été exclus pour « non respect du calendrier vaccinal 2013 » avaient reçu cette dose censée être supprimée. Ils étaient au nombre de 10, ils sont tous nés en 2013 dans les mois qui ont suivi la simplification du calendrier.

Les enfants étaient en moyenne vaccinés plus précocement pour l’ensemble des doses du DTPc dans le groupe 2 (12,01 jours après la date prévu vs 62,13 jours après dans le groupe 1 (p=0,03)).

La suppression de l’injection à 3 mois n’a pas eu de répercussion sur les délais de vaccination, le délai de vaccination moyen des doses de DTPc à 3/4 mois dans le groupe 1 est de 15,4 jours vs 9,3 jours pour la dose de 4 mois dans le groupe 2 (p=0,4).

L’avancement du rappel à 11 mois a été appliquée : le délai de vaccination du rappel dans le groupe 1 est de 57,5 jours vs 12,09 jours dans le groupe 2 (p = 0,04).

27

Même si la CV du DTPc est moins élevée dans le groupe 2, les délais de vaccination sont mieux respectés et les modifications ont été appliquées.

Le nouveau calendrier vaccinal a amélioré les délais de vaccinations de façon significative.

Pneumocoque

Il n’y a pas eu de modifications du schéma vaccinal « deux doses de primo vaccination + 1 dose de rappel », seulement, le rappel a été avancé à 11 mois, en co-administration avec le pentavalent ou l’hexavalent. Ce vaccin est d’autant plus important qu’il a permis une réduction de 30 % des infections invasives liées au pneumocoque chez les enfants de moins de 2 ans ainsi qu’une réduction du nombre de pneumonies et d’otites aiguës. (14).

L’objectif est une CV complète à 90% (15), cet objectif est atteint depuis 2009 (16) mais ne cesse de s’améliorer. Dans notre étude pour les deux groupes, la CV de la primo vaccination Pn est élevée : 1ère dose groupe 1 à 100% vs 1ère dose groupe 2 à 99,1% (p = 0,52) , et 2e/3e dose groupe 1 à 99,1% vs 2e dose groupe 2 98,9% (p = 0,64)

Pour le rappel et donc la vaccination complète, on observe encore une baisse de 5,2 % (97,5% dans le groupe 1 vs 92,3 % dans le groupe 2 ( p non significatif = 0,07)) qui peut s’expliquer par la même raison que la diminution de CV du rappel du DTPc citée plus haut. Les objectifs pour la CV Pn complète étant tout de même atteints, nous devrions rester dans une situation de bon contrôle des infections invasives à pneumocoque. D’autant plus que l’année 2010 a été marquée par le passage du Prevenar 7 au Prevenar13 qui a ajouté des serotypes (14)

En moyenne, pour la vaccination complète du Pn les enfants du groupe 2 avaient reçu leurs injections 3,69 jours après la date souhaitée contre 42,75 jours dans le groupe 1 (p = 0,01).

L’avancement du rappel à 11 mois a été appliqué, le délai de vaccination pour le rappel dans le groupe 1 est de 5,19 jours vs 90,30 jours (p < 0,001).

Pour la comparaison des taux de CV on ne peut pas conclure à une meilleur couverture vaccinale dans le groupe 1 étant donné que les p ne sont pas significatifs, par contre les délais de vaccination sont plus courts dans le groupe 2 (p < 0,05).

28

Hépatite B

L’objectif de la CV à l’âge de 2 ans est de 80% (15). Jusqu’en 2008, environ 30 % des nourrissons étaient vaccinés, alors que fin 2009 ces derniers avaient reçu au moins une dose de vaccin avant l’âge de 6 mois dans 76 % des cas (17). Le remboursement du vaccin hexavalent en 2008 est un moment clef dans cette progression de CV où l’on a pu observer que la CV avait doublé cette année là (18). Cette dynamique peut aussi refléter une meilleure acceptabilité de cette vaccination par la population et les professionnels de santé.

Cette progression est visible dans notre étude. La primo vaccination est élevée : 93,6 % ont reçu une dose dans le groupe 1 vs 97,8% dans le groupe 2 (p = 0,08) ; 93,4% ont reçu la 2e et la 3e dose dans le groupe 1 vs 96,9% dans le groupe 2 (p = 0,16). Les CV des rappels sont quasi identiques (92,6% groupe 1 vs 91,2 % groupe 2 (p= 0,83).

Les p ne sont pas significatifs, nous ne pouvons pas conclure que les CV sont meilleures dans le groupe 2.

En moyenne les enfants du groupe 2 étaient vaccinés 3,83 jours après la date recommandée vs 42,75 jours dans le groupe 1 (p < 0,001)

Pour le vaccin de l’hépatite B, les délais de vaccination sont plus courts depuis la simplification du calendrier vaccinal.

29

ROR

La résurgence de la rougeole en 2008 a beaucoup fait parler d’elle et a relancé la politique vaccinale concernant le vaccin ROR. En effet, cette recrudescence de cas est dû à une insuffisance de la CV, hors il existe un vaccin efficace, qui pourrait interrompre la circulation du virus et même l’éliminer. (19)

Les objectifs sont d’obtenir un taux de 95 % pour la première dose et de 80 % pour la seconde dose à l’âge de deux ans et d’effectuer un rattrapage des non ou mal-vaccinés jusqu’à l’âge de 30 ans. (20)

Pour mesurer la CV ROR dans notre étude, il y avait une particularité pour la CV de la deuxième dose : dans le groupe 1 nous n’avons pas comptabilisé les injections réalisées après 24 mois, et pour le groupe 2 nous n’avons pas comptabilisé la tranche d’âge 12-18 mois mais uniquement la tranche 18-24 mois.

Puis nous avons refait une CV en comptabilisant les injections réalisées après 24 mois (dites « rattrapées ») dans le groupe 1.

Pour la première dose : le taux de CV dans le groupe 1 est excellent (99%) et celui du groupe 2 n’atteint pas les objectifs (81,4 %).

Pour la deuxième dose sans rattrapage du groupe 1 : la couverture vaccinale est plus élevée dans le groupe 2 : 65,89% vs 56,6 % groupe 1 mais p = 0,15 on ne peut pas conclure à une différence significative, nous sommes encore loin des objectifs pourtant la CV semble être en progression.

La question du rattrapage a pu être étudiée uniquement dans le 1er groupe étant donné leur âge, dans ce groupe il y a eu une grande mobilisation des professionnels de santé probablement liée au contexte d’épidémie de la rougeole et nous constatons qu’après rattrapage, nous arrivons à une CV de 93,5 % vs 65,8 % dans le groupe 2 (p < 0,001). 37% des enfants du groupe 1 (N= 45) ont été rattrapés pour la seconde dose du ROR. En moyenne le rattrapage était effectué à 30 mois.

Pour la première dose de ROR la date d’injection est en moyenne réalisée à 35,82 jours de la date recommandée dans le groupe 1 vs 28,85 jours dans le groupe 2 (p < 0,001).

Pour la seconde dose, les enfants du groupe 2 sont en moyenne vaccinés à 59,89 jours de la date recommandée vs 202,41 jours dans le groupe 1 (p<0,001). Les délais sont plus courts depuis la simplification du calendrier vaccinal.

Ces résultats de CV ROR sont préoccupants car même si dans le groupe 2, la CV de la seconde dose a nettement progressé et cela veut dire qu’elle fait maintenant partie courante dans la pratique des professionnels de santé, elle reste encore très insuffisante par rapport aux objectifs.

30

L’épidémie de rougeole de 2008 était le résultat d’une CV insuffisante et a entraîné la constitution d’une « poche » de sujets réceptifs, adolescents ou adultes, qui ont contracté la maladie. (21,22). Si l’on ne déploie pas d’énergie à augmenter la couverture vaccinale par l’application des recommandations du calendrier vaccinal nous risquons une nouvelle épidémie.

Cette dynamique de rattrapage dans le groupe 1 qui permet d’atteindre les objectifs de CV montre l’implication des professionnels de santé, il serait intéressant de remesurer la CV ROR avec plus de recul (quand ils auront plus de 24 mois) dans ce groupe 2 pour voir si la dynamique du rattrapage est toujours aussi présente.

31

Méningocoque

La CV du vaccin du méningocoque C, est meilleure dans le groupe 2.

Lorsque nous comparons les deux groupes sans comptabiliser les rattrapages après 24 mois dans le groupe 1,la différence est importante et significative (CV = 53,2% groupe vs 79,8% groupe 2 (p <0,01))

La CV du Men C après rattrapage du groupe 1 (81,2%) nous permet de déduire que 28 % (N= 24) des enfants du groupe 1 ont été rattrapé après 24 mois. L’âge moyen du rattrapage était de 34 mois.

Après une période de recommandations de vaccination contre les infections invasives à méningocoque du groupe C ciblant les groupes à risque, la stratégie vaccinale est désormais de vacciner par une dose tous les nourrissons de 12 mois et d’effectuer un rattrapage chez tous les sujets jusqu’à 24 ans révolus. Cette stratégie a été validée en Hollande, avec une réduction du nombre des cas de plus de 80%, y compris chez les moins de 1 an, population non vaccinée. Ce résultat est dû à la bonne efficacité du vaccin, non seulement dans la population cible mais aussi à l’effet du vaccin conjugué sur le portage des souches et donc à la diminution de la transmission des bactéries protégeant ainsi indirectement la population non vaccinée.

Pour que cette immunité de groupe s’installe, il est indispensable d’avoir un taux de couverture vaccinale élevé dans la population cible et dans la population définie pour le rattrapage (jusqu’à 24 ans). L’effet sera d’autant plus marquant que cette couverture vaccinale élevée sera obtenue rapidement. (19)

L’étude Vaccinoscopie réalisée en 2014 après la simplification du calendrier, montre une progression de la CV du vaccin méningocoque C avec une CV qui passe de 35,5% en 2010 à 64,1% en 2013 (8).

Notre étude confirme cette progression et montre également une proportion non négligeable de rattrapage qui améliore considérablement la CV dans le groupe 1.

Les enfants du groupe 2 ont été vaccinés en moyenne 38,42 jours après la date recommandées vs 370 jours dans le groupe 1 (p<0,001). Les dates de vaccinations sont mieux respectées depuis la simplification du calendrier pour ce vaccin.

32

BCG

L’obligation de vaccination par le BCG a été remplacée en juillet 2007 par une recommandation forte de vaccination des enfants les plus exposés au risque de tuberculose (23). L’ile de France fait partie de ces zones de forte exposition. En 2009, la CV BCG en Île-de-France était de 89, 8% (23), celle-ci est en baisse dans notre étude pour atteindre 82,7% dans le groupe 1 puis 75,9 % dans le groupe 2 (p=0,16). Dans nos questionnaires nous avons pu remarquer que lorsque les parents répondaient qu’ils étaient réticents aux vaccins, le BCG revenait souvent dans le développement de la réponse mais nous n’avons pas plus exploité ces réponses. Il est connu que le BCG SSI ®

actuellement disponible est plus pourvoyeur d’effets secondaires locaux que ne l’était le Monovax disparu en 2006 (24), ainsi les BCGites pourraient faire peur aux parents.

Dans une enquête réalisée entre 2013 et 2014 sur l’évaluation à la pratique du BCG, les médecins n’étaient pas opposés à la réalisation du BCG mais étaient confrontés principalement à des difficultés techniques et à un problème d’acceptation par les parents (25). Encore et toujours il faut renforcer la communication avec les parents trop souvent mal informés.

Il est recommandé en France de vacciner par le BCG le plus tôt possible, à la naissance ou lors du 1er mois de vie. Le délai de vaccination par rapport à la date recommandée était de 148 jours pour le groupe 1 et de 58 jours pour le groupe 2, par ailleurs 68 % des enfants du groupe 1 étaient vaccinés dans le premier mois de vie contre 60 % dans le groupe 2. Même si la CV est meilleur dans le groupe 1 (qui a eu l’occasion d’être rattrapé puisque plus âgé), les délais de vaccination sont meilleurs dans le groupe 2, et la proportion d’enfant vacciné dans les temps est plus importante.

A la question « pensez vous que votre enfant est à jour ? », un certain nombre de parents répondait « non, rupture de stock pour le BCG », Il y a eu plusieurs épisodes de rupture de stock du vaccin. Pourtant il existe une consultation dédiée à la vaccination à l’hôpital de Meaux qui se charge du BCG et qui est une solution à cette pénurie de vaccins. Ces ruptures auraient pu favoriser les retards de vaccinations.

33

Schéma complet

Nous avons considéré qu’un enfant avait reçu un schéma complet à partir du moment où il avait reçu toutes les doses de vaccins du calendrier vaccinal, de 0 à 24 mois pour le groupe 1 et de 0 à 18-24 mois pour le groupe 2.

Concernant le groupe 1, pour lequel nous avons plus de recul, il nous a semblé intéressant dans un premier temps de comptabiliser toutes les doses de vaccination, BCG compris, quelque soit la date de la vaccination même si celle-ci avait été réalisé après 24 mois, dans ce cas, cette dose correspondait à un rattrapage. Puis nous avons ensuite retiré les enfants qui ont été rattrapés après 24 mois pour comparer à âge égal avec le groupe 2.

A âge égal, sans comptabiliser la proportion d’enfants rattrapés dans le groupe 1, la CV globale tous vaccins confondus est de 34,2 % dans le groupe 1 vs 54,2% dans le groupe 2 (p = 0,03), cette différence est significative. Ces résultats illustrent encore une fois que les délais de vaccination sont mieux respectés dans le groupe 2 que dans le groupe 1. Cependant, ces taux de CV globaux sont faibles, ils auraient pu être beaucoup plus élevés si nous avions considéré qu’un schéma complet était « toutes les doses de vaccins hormis le BCG » qui n’est pas un vaccin à recommandation universel et qui manquait à certains enfants pour les comptabiliser dans les schémas complets.

Après rattrapage dans le groupe 1, nous passons à une CV globale de 59,8% vs 54,2% dans le groupe 2 (p=0,44), c’est une CV qui a presque doublé et qui montre bien la dynamique des professionnels de santé à rattraper les doses qui n’ont pas été faites.

C’est cette dynamique qui devrait encore améliorer les CV dans le groupe 2 pour les années à venir.

A l’âge de 18-24 mois nous pouvons conclure que le nouveau calendrier vaccinal a permis d’obtenir de meilleures couvertures vaccinales globales.

34

Indicateurs et schémas complets

Dans certaines études, on remarque que les Taux de CV sont nettement meilleurs chez les pédiatres que chez les médecins généralistes (25,26). Ce qui n’est pas le cas dans notre étude où les chiffres sont quasi identiques. 38,93% des schémas complets ont été vacciné par des médecins généralistes vs 38,05% par des pédiatres (p <0,001)

Chez les enfants rattrapés, on retrouve à 3% près la même proportion d’enfants rattrapés par les pédiatres que par les médecins généralistes : 47% vs 50% (p < 0,001)

Dans notre population, il y avait 23 % de parents qui étaient réticents à la vaccination. Parmi les enfants qui ont reçu un schéma complet, 19 % avaient des parents réticents à la vaccination vs 81 % qui ne l’étaient pas (p< 0,001).

La proportion de parents réticents est moins importante, et ces parents, même s’ils sont réticents, vaccinent tout de même leurs enfants pour tous les vaccins.

Le médecin détient une place primordiale. En effet, les parents suivent le plus souvent les recommandations de leur médecin. Dans la majorité des cas de retard vaccinal, les parents auraient accepté le vaccin si un médecin le leur avait proposé (27). Dans la population générale parmi ceux qui refusent la vaccination, plusieurs profils ont pu être définis. Les opposants sont un groupe hétérogène, ils évoquent des raisons religieuses ou philosophiques, idéologiques, les libertés individuelles, et sont parfois des partisans de la théorie du complot (industrie, médecins, autorités sanitaires). Ce sont souvent des supporters des médecines alternatives et de l’homéopathie. Les opposants à toute vaccination ne représentent pas plus de 2 % des personnes dans les enquêtes. Il est en règle illusoire de vouloir les faire changer d’avis. Par contre les sceptiques ne rejettent pas la vaccination en général mais sont plutôt partisans d’une pratique sélective. Ce sont souvent des demandeurs de discussion et de temps sur la stratégie vaccinale, l’efficacité, la sécurité et les effets indésirables. Ils ont besoin de réassurance de la part des médecins et de leur entourage (28).

51 % des parents qui pensaient que les vaccins de leur enfant étaient à jour, ne l’étaient pas en réalité. La méconnaissance des parents du statut vaccinal de leurs enfants est un frein au respect du calendrier vaccinal.

35

Les perspectives d’amélioration

Dans ce contexte il faut envisager plusieurs perspectives d’amélioration des CV :

Continuer à encourager les médecins à respecter le calendrier vaccinal :- 80% des médecins se déclarent très favorables à la vaccination (28), mais

ce n’est pas encore l’unanimité, comme nous l’avons dit plus haut, la majorité des parents suivent les recommandations de leurs médecins, il faut alors que le corps médical soit uni et tiennent le même discours sur les bénéfices attendus d’une bonne application du calendrier vaccinal.

- Actualiser les connaissances des médecins sur la vaccination, et en veillant à ce que les nouvelles recommandations soient connues et appliquées en lançant de grandes campagnes de communication à chaque modification importante. Nous l’avons vu dans notre étude, les médecins ont rapidement adhéré à la simplification du calendrier vaccinal car cette information a été relayée.

- Préparer les médecins à faire face aux parents sceptiques car ils ne rejettent pas la vaccination mais ressentent le besoin de discuter, et les informer, les écouter c’est faciliter l’enchainement du calendrier et diminuer le risque de retard. Pour se faire, il faut apprendre à communiquer sur le rapport bénéfices/ risques, s’appuyer sur des documents (recommandations des sociétés savantes, de l’INPES ) et connaitre les arguments de la mouvance anti vaccinale.

- Dire aux parents et écrire sur le carnet de vaccination la date du prochain vaccin.

- Vérifier systématiquement, à chaque consultation si les vaccins sont à jour.

Accentuer les campagnes d’informations au grand public. Développer des outils pour que les informations soient à disposition du public en permanence :

- Des argumentaires sur les bénéfices et les risques - Des livrets d’information pour les patients - Une ligne gratuite de conseil téléphonique sur les vaccins pour les

médecins- Un rappel automatique, par SMS, aux patients, de leurs dates de

vaccination

36

5. CONCLUSION

Notre étude est une analyse dynamique de la vaccination des nourrissons, elle permet d’évaluer le respect des recommandations vaccinales.

Notre objectif est de déterminer si la parution du calendrier vaccinal simplifié de 2013 a permis une amélioration des CV chez les nourrissons ainsi qu’un meilleur respect des dates du calendrier.

Le schéma « 2+1 » pour le DTPc, et l’avancement du rappel à 11 mois pour le DTPc, le Pn et l’Hep B ont été très vite appliqués.

Les délais de vaccination par rapport aux dates recommandées étaient dans l’ensemble plus courts après la simplification du calendrier vaccinal. Les résultats étaient statistiquement significatifs.

Nous avons observé une légère baisse des CV pour le DTPc, le Pn, l’Hep B et le BCG. Nous avons expliqué cette baisse par la présence d’enfants âgés d’à peine 12 mois dans notre deuxième groupe qui auraient pu être en retard pour leur rappel de 11 mois vu leur âge. Par ailleurs, les résultats pour ces vaccins n’étaient pas significatifs, pour comparer les CV de ces vaccins déjà élevées de base il aurait fallu augmenter la puissance de notre étude.

Il y avait une amélioration considérable de la CV de la deuxième dose de ROR et de la CV du Men C dans le groupe 2. Et pour ces deux vaccins étant donné l’âge des enfants dans le premier groupe nous avons observé une activité importante de rattrapage après 24 mois.

La proportion d’enfants ayant reçu toutes les doses de vaccination du calendrier étaient plus nombreuses après la simplification du calendrier. La différence était significative.

Chez les enfants ayant reçu un schéma complet, des parents qui avaient une réticence ont tout de même vacciné leurs enfants, ces mêmes parents ne connaissent pas le calendrier vaccinal. C’est pourquoi la préoccupation de prévention du médecin doit être permanente, à chaque consultation du nourrisson et ce dès l’âge de 2 mois, pour tous les vaccins recommandés du calendrier vaccinal. Pour s’améliorer le médecin doit s’informer chaque année du nouveau calendrier, des nouveaux vaccins et des nouveaux schémas spécifiques

37

6. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1. Begue P. Ce que la vaccination a apporté. La Revue du Praticien. 2009 ; 52 :482.

2. INVS. Couverture vaccinale : Maladies à prévention vaccinale [Internet]. Disponible sur: http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladiesinfectieuses/Maladies-a-prevention-vaccinale/Couverture-vaccinale

3. N Clere. La vaccination Enjeu de santé publique. Actualités pharmaceutiques.2013 jan ; 522 : 38-42

4. Haut Conseil de la santé publique. Avis sur la simplification du calendrier vaccinal. 21 décembre 2012. [Internet]. Disponible sur : www.hcsp.fr

5. INPES. Questions-réponses sur le calendrier vaccinal 2013 [Internet]. Disponible sur : http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1448.pdf

6. INPES. Calendrier des vaccinations 2013. Point sur les principales nouveautés http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1447.pdf

7. R cohen, M-A dommergues, J. Gaudelus et al. Calendrier vaccinal infoVac pratique 2013. Journal de pédiatrie et de puériculture. 2013. 26 ; 249-252

8. A Martinot, R Cohen, F Denis et AL. Evolution du taux de CV des enfants de moins de 7 ans en France après publication du calendrier vaccinal 2013. Archives de pédiatrie. 2014 ; 21 :1389-1391

9. Mesure de la couverture vaccinale en France. [Internet]. Disponible sur : https://www.mesvaccins.net/textes/rapport_mesure_couverture_vaccinale_France.pdf

10. J Gaudelus Couvertures vaccinales de l’enfant. Archives de Pédiatrie. 2010 juin. 17 (6) : 955-57

11. Guiraud Chaubard J. Évaluation de l’application du calendrier vaccinal 2013 en médecine générale chez les nourrissons [Thèse d’exercice]. Université Paul Sabatier (Toulouse). Faculté des sciences médicales Rangueil ; 2014

38

12. J Gaudelus Coqueluche : Renforcer la prévention par la vaccination. La revue du praticien médecine générale.2010 sept ; 24 (845)

13. J Gaudelus Vaccination contre le pneumocoque par le vaccin conjugué. La revue du praticien.2010 Déc.  60 : 1381-1385

14. J Gaudelus. Vaccination contre le pneumocoque par le vaccin conjugué. La revue du praticien. Déc 2010. Vol 60. 1381-1385

15. HCSP. Objectifs de santé public: évaluation des objectifs de la loi du 9 août 2004 et propositions. 2010 avr. [Internet]. Disponible sur: http://www.hcsp.fr/Explore.cgi/Telecharger?NomFichier=hcspr20100317ObjectifsSP.pdf

16. J Gaudelus, R Cohen, J Hovart .Evolution de la couverture vaccinale du vaccin pneumococcique héptavalent conjugué de 2006 à 2009 analyses des carnets de santé. Méd. Enf., 2010 ; 30 203-6.

17. J Gaudelus. Vaccination contre le virus de l’hépatite B en France. La revue du praticien. 2010;60:1373-79

18. JP Guthmann, L Fonteneau, Marc Collet et Al. Couverture vaccinale de l’hépatite B chez l’enfant en France en 2014 : progrès très important chez le nourrisson, stagnation chez l’adolescent. [Internet]. Disponible sur http://www.invs.sante.fr/beh/2015/26-27/pdf/2015_26-27_4.pdf

19. J Gaudelus. Vaccination  « se mobiliser pour être plus efficace ». La revue du praticien. 60 : 1353-1355

20. Gaudelus J. Rougeole : son élimination passe par une amélioration de la couverture vaccinale. Antibiotiques. 2010 mars;12(1):67-74.

21. Floret D. Rougeole : quelles leçons tirer de l’épidémie ? J Anti-Infect. 2014 mars ; 16(3):131-6.

22. Floret D. Vaccination contre la rougeole. La revue du Prat. Dec2010. 60 : 1368 -70

39

23. INVS. Couverture vaccinale BCG chez les enfants nés après la suspension de l’obligation vaccinale et suivis dans les PMI de France : enquête nationale 2009. [Internet].Disponible disponible surhttp://www.invs.sante.fr/publications/2010/vaccinations_BCG_enfants/rapporrt_vaccinations_BCG_enfants.pdf

24. C. Lechiche, M. Charpille, G. Saiss et AL. Évaluation de la pratique du vaccin par le bacille de Calmette et Guérin (BCG). 2015 nov. Archives de Pédiatrie. 23 ; 34-38

25. Gaudelus J, Ovetchkine P, Cheymol J, De Courson F, Allaert F-A. Suivi des recommandations vaccinales des nourrissons de 0 à 24 mois: à propos d’une enquête en médecine libérale. Arch Pédiatrie. 2003;10(9):781-6

26. Pruvost I, Lowingerova-Fauvet S, Debacker P, Dervaux B, Dubos F, Martinot A. Évaluation de l’application du calendrier vaccinal de l’enfant en médecine libérale. Arch Pédiatrie. 2012;19(3):248-53

27. Gautier A, Jestin C, Beck F. Vaccination : baisse de l’adhésion de la population et rôle clé des professionnels de santé. Santé en action. mars 2013;(423):50-3

28. J Gaudelus, L De Pontual. Refus vaccinal. La revue du praticien médecine générale. 2015 ; 29 (940) : 330-334

40

7. ANNEXES

Annexe 1 : Calendrier vaccinal simplifié 2012 (INPES, 2012)

41

Annexe 2  : Calendrier vaccinal simplifié 2013 (INPES, 2013)

42

Annexe 3 : Comparaison calendrier des vaccinations 2013 simplifié et calendrier 2012

43

Annexe 4 : Protocole d’inclusion

A l’attention du personnel médical et paramédical.

Dans le cadre d’un travail de thèse sous la direction du Dr. Gouraud, nous allons comparer le taux de couverture vaccinal chez les nourrissons avant et après la simplification du calendrier vaccinal en avril 2013. Il nous faudra recueillir toutes les vaccinations des enfants concernés répartis en deux groupes.

Critères d’inclusions :

- Enfants âgés de 5 et 6 ans (né en 2009, 2010 et 2011) - Enfants âgés de 12 mois à 3 ans (nés entre avril 2013 et janvier 2015)- Non refus des parents- Démarche à suivre dès que l’on peut inclure un enfant :

Proposer la participation aux parents

Si Refus des parents de participer à l’étude, ou si pas de carnet de santé, ou a déjà participé, écrire dans le registre (quatrième colonne) « refus thèse » ou « pas de carnet » ou « déjà participé ».

S’ils acceptent :

- Donner le questionnaire aux parents après avoir collé l’étiquette de l’enfant.- Prendre en photo la première page du carnet de santé (où se trouve le nom,

prénom et la date de naissance) et de TOUTES les pages de vaccinations du carnet de santé.

- écrire dans le registre (quatrième colonne) « thèse OK, photo faites »

Je serais présente un maximum de temps pour ce recueil.

Merci à chacun (infirmières, internes et médecins) de m'aider à être le plus exhaustif possible.

Je vous remercie pour votre collaboration.

44

Annexe 5 : Questionnaires à remplir par les parents

Dans le cadre d'un travail de thèse, nous étudions l'efficacité du nouveau calendrier vaccinal mis en place en 2013.Pour se faire, il nous faut recueillir les dates de vaccinations de votre enfant pour chaque vaccin via son carnet de santé et que vous complétiez le questionnaire ci-dessous. Votre participation n'est pas obligatoire et ne vous engage pas. Chaque enfant ne peut participer qu’une seule fois. Les données seront uniquement utilisées dans le cadre du travail de thèse. Cela concerne les enfants nés entre 2009 et janvier 2015

Questionnaire à l’attention des parents consultant aux urgences et en consultations pédiatriques et de l’hôpital de Meaux.

Nous vous remercions d’avoir répondu à ce questionnaire.

45

46

Le nouveau Calendrier vaccinal est-il un progrès pour le nourrisson ?

Etude comparative réalisée dans le service pédiatrique de Meaux, avant et après la simplification du calendrier vaccinal de 2013.

Résumé : La vaccination est une mesure de prévention efficace. Elle a pour intérêt la protection individuelle et collective.Notre objectif était d’observer l’évolution de la couverture vaccinale (CV) et des délais de vaccination chez les nourrissons consultants en Pédiatrie à hôpital de Meaux depuis la simplification du calendrier vaccinal en 2013.A partir des dates de vaccination recueillies dans les carnets de santé, nous avons réalisé une étude observationnelle comparative des taux de CV et des délais de vaccination.Nous avons étudié un premier groupe de 122 enfants vaccinés avant 2013 et un second de 195 enfants vaccinés après le changement du calendrier 2013.Les CV de Diphtérie-Tétanos-Poliomyélite-coqueluche, pneumocoque, Hépatite B et BCG étaient respectivement avant et après simplification du calendrier de 98,3% vs 93,3% (p =0,05) ; 97,5 % vs 92,3 % (p= 0,07) ; 92,6 % vs 91,2% (p = 0,83) et 82,7% vs 75,9% (p = 0,16). Tous les délais de vaccination étaient plus courts après la simplification du calendrier.La CV complète Rougeole-oreillons-rubéole (ROR) était de 56,6 % vs 65, 8% (p = 0,15). La CV du méningocoque C progressait de 53,2% à 79,8% (p < 0,001).Il y avait 34 % d’enfants qui avaient reçu toutes les doses du calendrier vaccinal à 24 mois avant la simplification vs 54 % après (p = 0,03).Nous concluons que la simplification du calendrier vaccinal a permis une amélioration des CV de schéma complet et un meilleur respect des dates de vaccination. Nous observons une légère baisse des CV pour les vaccins dont les CV étaient déjà très élevées et une amélioration significative pour les CV des vaccins dont les CV étaient basses. Il faudra beaucoup d’efforts pour palier à des taux de CV encore insuffisants (ROR). Il existe une dynamique de rattrapage qui pourrait nous faire atteindre les objectifs dans les années à venir.Mots clés :

médecine générale – pédiatrie – nourrissons – vaccination – calendrier vaccinal – couverture vaccinale – délai de vaccination

UFR de Médecine Paris Diderot - Paris 7