Actualités sur les antiagrégants plaquettaires

• Pourquoi ?

• Pour qui ?

• Comment ?

• Période périopératoire

• La position de la Sécurité Sociale

Le cardiologue et la plomberie :

•Pathologie coronarienne•Angioplastie•Stent conventionnel « nu »•Stent « actif »

Maladie coronaireRecommandation Grade

Angor stable AspirineClopidogrel (alternative)

1A1C+

SCA ST – - angioplastie

- sans angioplastie

AspirineAspirine + Clopidogrel (+ efficace)AspirineAspirine + Clopidogrel (+ efficace)

1A1A1A1A

SCA ST+ Aspirine 1A

Antécédent d’IDM AspirineClopidogrel (alternative)

1A1A

Après pontage coronarien

Aspirine 1A

Angioplastie élective AspirineClopidogrel (si stent)Ticlopidine

1A1A1A

AVC/AIT Aspirine 1A

Atcd d’AVC/AIT AspirineClopidogrel (alternative)

1A1A

AOMI AspirineClopidogrel (alternative)

1C+1A

Prévention primaire chez les groupes à haut risque

Diabète Aspirine 2B

HTA Aspirine 2A

AC/FA Aspirine (risque intermédiaire ou CI AVK)

1A

Chirurgie valvulaire Aspirine (+AVK si prothèse mécanique)

2B

Aspirine

• 75 mg aussi efficace que 160 mg en traitement chronique

• Risque saignement digestif X 2 à faible dose

• Pas d’IPP en systématique, au cas par cas

Clopidogrel (PLAVIX°)

• Probablement légèrement plus efficace (non reconnu par autorités réglementaires)

• Effet en 2 h si dose de charge• Efficacité pendant 7 jours après dernière

prise• Etude CURE

Clopidogrel et aspirine dans les syndromes coronariens aigus

• 12 562 patients hospitalisés pour un SCA sans sus décalage de ST.

• Randomisation entre Clopidogrel (300 mg en dose de charge puis 75 mg/j pendant 3 à 12 mois) et placebo en association avec l’aspirine (75 à 325 mg/j).

• Critère de jugement composite: Décès CV et IdM ou AVC non mortels.

Etude CURE. Yussuf et al. NEJM. 2001; 345: 494

CURE. Résultats (1)

Clopidogrel Placebo RR

Critère Principal

9.3 11.4 0.80 0.72- 0.90

Décès CV 5.1 5.5 0.93 0.79- 1.08

IdM 5.2 6.7 0.77 0.67- 0.89

AVC 1.2 1.4 0.86 0.63- 1.18

Angor réfractaire

8.7 9.3 0.93 0.82- 1.04

CURE. Résultats (2)

CURE. Complications hémorragiques

Clopidogrel Placebo RR

H. majeures 3.7% 2.7% 1.38 (1.13 – 1.67)

AVC hémorragique

0.1% 0.1%

H. mineures 5.1% 2.4% 2.12 (1.75 -2.56)

Hémorragies 8.5% 5.0% 1.69 (1.48 – 1.94)

Influence de la dose d’aspirine

Analyse rétrospective des patients de l’étude CURE

Critère principal Hémorragies majeures

Peters et al. Circulation. 2003; 108: 1682

Ticlopidine (TICLID°)

A oublier ! Toxicité médullaire (agranulocytose)

Durée de traitement

• Stent nu : aspirine + clopidogrel 1 mois au moins• Stent actif : aspirine + clopidogrel 1 an au moins

(occlusion tardive de stent : mortalité 40%)• SCA : aspirine + clopidogrel 1 an au moins• Monothérapie au-dela

• Problème de l’observance prévisible• L’arrêt des AAP est la cause de 5% des

hospitalisation pour syndrome coronaire aigu !• Risque maximum au 9eme jour d’arrêt

Période péri-opératoirel’infarctus ou l’hémorragie?

• Si chirurgie prévue préférer stent nu• Arrêt des AAP inutile si chirurgie à faible risque

hémorragique avec possibilité d’une hémostase locale :

– Chirurgie dermatologique superficielle– Chirurgie dentaire– Chirurgie ophtalmologique de la cornée ou du cristallin

Stent actifStent actif Risque hémorragique

majeurRisque hémorragique intermédiaire

Risque hémorragique mineur

Risque majeur de thrombose

Reporter l’intervention au-delà de 6 mois, 1an après pose du stent

- Si impossible

Arrêt aspirine-clopidogrel 5 jrs

Arrêt aspirine-clopidogrel 10 jrs max. et substitution

Reporter l’intervention au-delà de 6 mois, 1 an après pose du stent

- Si impossible

Maintien aspirineArrêt du clopidogrel 5 jrs

Maintien aspirine-clopidogrel

Risque modéré de thrombose

Arrêt aspirine-clopidogrel 5 jrs

- ou

Arrêt aspirine-clopidogrel 10 jrs max. et substitution

Maintien aspirine

Arrêt du clopidogrel 5 jrs

Maintien aspirine-clopidogrel

-ou

Maintien aspirine et arrêt clopidogrel 5 jrs

Fréquents problèmes pratiques :

• Coloscopie avec biopsie : risque faible• Coloscopie avec polypectomie : risque

élevé !

Substitution

• Absence d’étude valable• HBPM ?• CEBUTID° 50 mg X 2 par jour

– Jamais évalué dans cette situation– Moins d’infarctus que le placebo en

prévention secondaire– Faible activité antiagrégante

La position de la Sécurité Sociale

• 1 Cp de PLAVIX° = 20 sachets de KARDEGIC°

• Cf indications officielles et notamment :– Pas d’indication Clopidogrel en prévention primaire– Apprécier le risque au cas par cas