UE : Tissu sanguin– Sémiologie

Date : 15-11-2010 Plage horaire : 14h-16hPromo : PCEM2 Enseignant : Eric Lippert

Ronéistes :Margot biscay: margotbiscay@hotmail.comGaëtan Charbonnier:

Sémiologie des anomalies leuco-plaquettaires & polyglobulie

-Syndrome tumoral

1ère partie:Sémiologie des anomalies leuco-plaquettaires et polyglobulie

I. Sémiologie du polynuclaire

II. Sémiologie du monocyte

III. Sémiologie des anomalies plaquettaires

IV. Lignée rouge

2ème partie:Syndrome tumoral

I. Adenopathies

II. Splénomégalie

III. Autres signes

« Quand Chuck Norris fait du ski tout nu, il laisse 3 traces dans la neige »

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Sémiologie des anomalies leuco-plaquettaires et polyglobulie

On va parler des éléments de sémiologie en rapport avec les anomalies de l'énumération et voir la façon dont on engage la démarche étiologique face à celles-ci.

Les différentes anomalies de la numération formule sanguine:

Lorsqu'il y a une anomalie au niveau des leucocytes, il est intéressant de voir au niveau de quelle population elle s'est développée. Il faut regarder la formule, et à partir de celle-ci raisonner, non pas en terme de pourcentage, mais en terme de valeur absolue, de concentration de cellule, qui sera le chiffre qui nous intéressera avec le malade.

I-Sémiologie du Polynucléaire

1-GénéralitésLorsque les polynucléaires neutrophiles sont trop nombreux, on parle d'une polynucléose neutrophile. Quand ils ne sont pas assez nombreux, on parle de neutropénie ou d'agranulocytose. On sait qu'il existe trois grands types de polynucléaires circulant (neutrophile, éosinophile et

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basophile): Ils n'ont pas la même fonction et ne vont pas bouger dans les mêmes circonstances. Donc les modifications des concentrations ne vont pas avoir les même conséquences.

Les PNN, en plus grand nombre, servent à lutter contre les infections, plus particulièrement les infections bactériennes et champignons. Donc une anomalie au niveau des polynucléaires va principalement tourner autour de problèmes infectieux.

Il faut distinguer deux choses:-Quand on a une infection bactérienne, alors il y a une augmentation des polynucléaires par réaction de l'organisme. Donc une infection entraîne une polynucléose (et parfois une myélémie).-Au contraire, lorsqu'il y a une neutropénie, il y a un risque infectieux plus important, car il n'y a plus assez de PNN pour lutter contre les infections.

Ex: Une personne qui reçoit une chimiothérapie cytotoxique, a une aplasie. Elle aura donc une neutropénie voire une agranulocytose (car il y aura une diminution de production des PN dans la moelle): le risque infectieux sera plus important et elle ne pourra pas se défendre.

2-Polynucléose neutrophile

Polynucléose neutrophile: quantité de PNN supérieure à la limite supérieure de la normale 7,5x109/L.

Rappel: 4<valeur normale du GB adulte (109/L)<10 1,7<Valeur normale du PNN<7,5 G/L (1700-7500/mm3)

Il n'est pas rare qu'une polynucléose neutrophile soit accompagnée du passage, dans le sang périphérique, de précurseurs les plus mâtures. Ce peut être le cas de la myélémie: nous avons vu que lors d' anomalies qualitatives de la formule, peuvent se trouver dans le sang des précurseurs de la lignée granuleuse, or ils ne devraient pas s'y trouver. C'est ce que l'on peut souvent voir dans le cas des grandes hyperleucocytoses. On demande à la moelle de fabriquer beaucoup de polynucléaires, on a un emballement de la production de la lignée granulocytaire; quelques cellules avant qu'elles ne soient complètement matures, arrivent à passer dans la circulation. On a donc souvent cette myélémie, en accompagnement dans les grandes polynucléoses neutrophiles, quel-qu'en soit les origines.

Une polynucléose neutrophile n'a pas de conséquences particulières. On va donc se demander: Pourquoi a-t-on une polynucléose neutrophile? A chaque fois que l'on a une « hypercytose » (trop de cellules d'une lignée) on va se poser la même question, on a une dichotomie: a-t-on à faire à quelque chose de réactionnel ou de primitivement hématologique?Certes on voit les anomalies de l'énumération dans les maladies hématologiques à proprement parler (leucémies...) mais dans la grande majorité des cas, c'est le retentissement d'affection générale, d'affection d'autres organes. Bien plus souvent on va répondre à la question par une

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origine réactionnelle. En particulier pour les polynucléoses neutrophiles: dans 99% des cas on n'aura pas une maladie hématologique mais une réaction de la moelle et du sang à une circonstance générale ou qui concerne une autre organe que la moelle, et dans quelques cas ce seront des hémopathies. On ne pense pas à une leucémie en premier lieu face à une polynucléose neutrophile mais plutôt à une infection.

Pour comprendre pourquoi c'est réactionnel, on va utiliser la physiopathologie. Il faut se souvenir de la façon dont marche la granulopoïèse: des progéniteurs d'abord multipotent deviennent plus spécifiques: ils sont amenés a proliférer en réponse à des cytokines générales (SCF) ou plus spécifiques (GM-SCF, G-SCF).Les précurseurs font leur maturation et vont passer dans le sang à l'état de polynucléaire.On a ensuite un phénomène de margination, puis de diapédèse afin que les cellules puissent aller dans les tissus (car elles font la majeure partie du travail ici) et digérer les bactéries. Chaque étape de cette granulopoïèse peut expliquer pourquoi on a une polynucléose réactionnelle.

En effet, cela veut dire que l'on a une stimulation de la granulopoïèse mais: est-elle appropriée?

•Elle l'est si on a besoin de fabriquer des PN:

-cas des infections bactériennes (+++) car il y a des phénomènes inflammatoires; des cytokines vont stimuler la granulopoïèse et on va avoir une polynucléose réactionnelle. Ces infections donnent les plus grandes polynucléose neutrophiles. -Syndromes inflammatoires d'origine non infectieuse fonctionnent de la même façon (même si les chiffres de la formule restent moins élevés).

•Elle ne l'est pas si: -Cytokines et diverses hormones peuvent stimuler la granulopoïèse. Cette sécrétion peut être inappropriée, comme dans les cas des syndromes paranéoplasiques qui entrainent une hyperleucocytose à polynucléaires très importante (plus importante que le voudrait le syndrome inflammatoire associé à cette tumeur). Dans un syndrome paranéoplasique, parfois la tumeur va sécréter des facteurs qui vont entraîner des effets à distance, qui ne sont pas en lien direct avec elle. Certaines tumeurs vont sécréter des facteurs de croissance qui ont une activité granulopoïétique (en particulier dans des tumeurs du poumon métastatique, on peut avoir de très grandes polynucléoses neutrophiles, qui ne sont pas en lien avec l'inflammation directe mais avec ce syndrome). -Certaines hormones peuvent moduler la granulopoïèse. Dans certains désordres endocriniens on va avoir une stimulation de celle-ci.

•L'aspect réactionnel peut-être aussi du à des anomalies de répartition: nous avons vu que lorsque les PN rejoignent les tissus ils passent dans le sang et vont se coller à la paroi des vaisseaux. Chez certaines personnes il peut y avoir plus de PN sur les parois que de PN qui circulent. On parle d'un excès de margination , qui cause une fausse neutropénie de margination (les PN ne viennent pas à la ponction, restent accrochés aux cellules endothéliales; on a donc une anomalie d'énumération ).

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A l'inverse, il y a parfois des excès de démargination: ce qui était accroché aux parois vient massivement dans le flux circulatoire et cause des polynucléoses (mineures). C'est ce que l'on voit chez les fumeurs (en plus d'une polyglobulie).

Dans quelle circonstance rencontre-t-on des polynucléoses neutrophiles? •Physiologiques: grossesse, nouveau né, période post-prandiale. - Post-prandiale: on démargine nos polynucléaires. Quand on a une neutropénie par excès de margination, on fait notre bilan sanguin le matin à jeun (pour faire en même temps les dosages de la glycémie, cholestérol...)on peut alors avoir éventuellement une neutropénie. On le voit souvent chez des sujets jeunes, sains, éventuellement un peu stressés. Si on a une neutropénie sans aucun signe, on fait l'hypothèse première qu'il s'agit de neutropénie de margination. On vérifie donc la numération après manger: si la numération formule se normalise, c'était alors une neutropénie de margination.

On peut aussi mettre ce phénomène en évidence en faisant faire de l'exercice au patient (comme monter 4 fois les escaliers): cela entraîne une petite poussée d'adrénaline et fait démarginer aussi les polynucléaire. On pourrait injecter au patient de l'adrénaline pour faire démarginer, mais en général faire le bilan après exercice physique, ou en période post-prandiale suffit à le normaliser. - Nouveau-né: normal car il a plus de PN que l'adulte, d'autant plus lorsqu'il est prématuré ou hypotrophique. -Grossesses et menstruations: petite polynucléose modeste possible.

•Démargination (ou augmentation du séjour sanguin) (mais ici pathologique): -Adrénalinosécrétion: Choc électrique, gros stress, traumatisme, réanimation, convulsions... -Splénectomie (car la rate est le premier organe a épurer les cellules en fin de vie, on a donc une augmentation d'un certain nombre de cellules) mais ne correspond pas tout à fait au phénomène de démargination. Hyposplénisme ( avec une thrombocytose associée). -Tabagisme (>15 cigarettes/j, si on a un arrêt du tabagisme, il y aura une disparition au bout de 3 à 6 semaines).

•Excès de production médullaire -Infections aigües ou latentes. On peut avoir une hypersécrétion appropriée de facteurs de croissance qui stimulent la granulopoïèse. C'est ce que l'on voit dans les infections aïgues, et on peut alors avoir une myélémie (qui restera équilibrée, c'est à dire qu'elle respecte l'ordre de la pyramide de maturation):on retrouve alors dans le sang des métamyélocytes, myélocytes, promyélocytes(mais pas de cellules plus jeunes: pas de blastose dans ce qui est réactionnel). Cette myélémie peut aller jusqu'à 15%. Ce peut-être réactionnel, sans signer une hémopathie. ( Bactérienne>Fongique>Virale) -Syndrome inflammatoire chronique (maladie systémique, cancer) -Nécrose tissulaire (entraine un syndrome inflammatoire): IDM, pancréatite aigüe, tumeur maligne... -Certains médicaments: Lithium Corticoïdes (font aussi démarginer) Facteurs de croissance hématopoïétiques: Quand on donne du G-CSF pour stimuler la granulopoïèse,l'effet dépasse parfois le but et on peut avoir un effet

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rebond avec une polynucléose transitoire après une période d'agranulocytose, -Rebond après agranulocytose (qui peut se voir avec ou sans facteurs de croissance, après une aplasie par chimiothérapie ou agranulocytose pour d'autres raisons), -Hypersécrétion inappropriée (hypercytokinémie paranéoplasique comme dans le cancer bronchique, Hodgkin) -Désordres endocriniens avec des hormones thyroïdiennes (hyperthyroïdie), des corticoïdes (hypercorticisme) -Lorsque l'on a éliminé les hypothèses précédentes, on peut alors penser à une hémopathie maligne.

Donc en pratique, comment raisonne-t-on: lorsque c'est évident, on se demande si c'est réactionnel ou primitif.

•Si c'est réactionnel:-Contexte: c'est en général par inflammation (inflammation par infection ou pour d'autres raisons). En général le contexte clinique lié à l'inflammation ou à l'infection ne pose pas de problèmes. -Interrogatoire: Il peut d'agir d'un effet secondaire d'un médicament (qu'il faudra forcément demander). Autre intox (tabac)? Fièvre? Point d'appel?-Examens cliniques-Examens biologiques pour voir: Les marqueurs de l'inflammation (réactif protéique CRP, fibrinogène) Le reste de la NFS peut-être intéressant car on a d'autres stigmates de l'inflammation. Ex: Si on a un syndrome inflammatoire chronique on peut avoir une anémie inflammatoire par défaut d'utilisation du fer (donc anémie microcytaire et hypochrome). Il y a aussi volontiers des thrombocytose (cf après).

•Si c'est primitif:Donc si on n'a pas d'éléments en faveur du réactionnel, on se tourne vers les hémopathies malignes. Une qui donne des cellules matures en excès (car les PNN sont des cellules matures) est par exemple le syndrome myéloprolifératif. Un syndrome myéloprolifératif qui touche la lignée granuleuse est principalement la leucémie myéloïde chronique. ->BCR-ABL (le prof ne parle pas de cette protéine (anormale) dans le cours mais c'est écrit sur les diapo.)Clinique: syndrome tumoral.

2-Neutropénie-Agranulocytose

On parle de neutropénie quand on a moins de 1,7 G/L de PNN. Dans ce cas là, avant de s'intéresser aux origines de cette anomalie, il faut d'abord s'intéresser aux conséquences car elles sont parfois urgentes. Une neutropénie est potentiellement grave, potentiellement urgente. Quand on n'a pas de PN on s'infecte: d'autant plus que l'on n'a pas assez de PN et d'autant plus que la durée d'une neutropénie ou d'une agranulocytose est importante.

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Donc la première question à se poser est: Y-a-t'il une infection? Quel est le degré de gravité de cette infection pour quelqu'un qui ne pourra pas lutter contre?

On distingue des risques en fonction de la profondeur de la neutropénie: -Au dessus de 1 G/L: risque infectieux est modéré-Entre 0,5 et 1 G/L: il est majeur-si elle est très importante, on aura une agranulocytose (en théorie c'est quand il n'y a pas du tout de granuleux, en pratique on retiendra la valeur « inférieur à 0,2 G/L », même si on verra parfois la valeur 0,5).Rq: Ces valeurs sont vraies si les PN fonctionnent correctement. Si une hémopathie empêche le bon fonctionnement (en agissant sur la granulopoïèse par exemple), on aura un risque infectieux même avec des chiffres plus importants.

Les infections chez des gens neutropéniques ou agranulocytaires sont caractérisées par une sévérité plus importante (peut-être partout, s'étend) mais le tableau clinique n'est pas forcément très impressionnant:-localisations ubiquitaires et une particulière sévérité des localisations pulmonaires.-une fièvre peut-être le seul signe de septicémie, justifiant des hémocultures répétées sur milieu aérobie et anaérobie.-BGN (bactérie gram négatif) souvent en cause, source de choc septique mais les staphylocoques et les mycoses de type Candida et Aspergillus sont aussi à craindre.-La neutropénie explique l'absence de suppuration et la discrétion de l'inflammation locale, de ce fait les foyer d'infection sont parfois durs à mettre en évidence.Chez quelqu'un avec une infection mais sans les PN nécessaire pour lutter contre, on n'aura pas de syndrome inflammatoire local car il n'y a pas les cellules nécessaires pour libérer les éléments pro-inflammatoires. Mais c'est tout aussi grave, voire plus grave encore;c'est surtout extensif. En effet, les infections sont extensives et délabrantes car rien ne vient les limiter.

-Signe caractéristique de l'infection chez les neutropéniques ou agranulocytaires: angine ulcéro-nécrotique dans l'infection ORL (se conçoit car est un endroit avec beaucoup de flore bactérienne).N'étant pas contrôlée, l'infection va cause des trous (effet ulcérant) et des nécroses et s'étend. Ce n'est pas vraiment inflammatoire (ce n'est pas rouge, ce n'est pas l'angine érythémateuse du streptocoque).

Donc à retenir sur les neutropénies: extensif, pas inflammatoire.

-Les infections sont la première causes de décès du patient neutropénique.

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NEUTROPENIE, DEPISTAGEIl faut faire une NFS pour s'assurer qu'il n'y ait pas une neutropénie. devant:-Tout épisode infectieux sévère -Banal mais qui n'évolue pas comme on l'attendrait (en particulier qui ne répond pas à un traitement adapté)

Donc si il y a bien une infection dans une neutropénie, on prend les mesures suivantes (Quand?Où?Comment?):-Dans les heures suivant la découverte de signes infectieux (fièvre)-Mesure d'asepsie, d'isolement (on met le patient en chambre isolé si il est à l'hôpital ou on ne le laisse pas au milieu de la salle d'attente s'il est dans un cabinet).-Prélèvements pour examen bactériologique (il faut vite l'envoyer se faire hospitaliser s'il est dans notre cabinet)-Prophylaxie des portes d'entrées-Antibiothérapie bactéricide à large spectre, « empirique » sans attendre les résultats des prélèvements bactériologique.-Adaptée aux risques infectieux encourus (environnement).

a-Neutropénie isolée

*Contexte bénin et évidentUne fois le problème urgent pris en charge, comment réfléchit-on face à une neutropénie? Parfois le contexte est bénin et évident; on doit penser à:

•Une fausse neutropénie sans conséquence:-Neutropénie physiologique: Le problème du sexe ne se pose pas, mais les chiffres peuvent varier selon l'âge.- Augmentation de la margination des PNN: On fait une énumération post-prandiale, ou après un exercice physique.-Neutropénie ethnique: chez les sujet de descendance africaine, le taux est plus bas, sans pour autant avoir un risque plus important. On a des normes qui sont différentes. Ça peut aller jusqu'à 1G/L, on n'a pas à s'inquiéter pour autant.-Hypersplénisme: La rate fonctionne de façon excessive (souvent car on a une splénomégalie). On a alors une diminution d'un certain nombre de lignées ce qui peut causer une petite anémie, une petite neutropénie. Souvent, quand on a une splénomégalie, on a aussi une part d'hémodilution qui fait que la concentration plasmatique augmente et donc les concentration en PN sont plus faibles.

Toutes ces neutropénies sont donc de fausses neutropénies, sans conséquences. •Neutropénies transitoires des infections virales:On trouve aussi des neutropénies infectieuses lors d'infections virales: ce ne sont pas les tableaux d'infection décris tout à l'heure d'infections graves, délabrantes. Mais si on fait une énumération à ce moment là, on peut mettre en évidence une neutropénie très modeste en général. Donc: grippes, MNI, hépatites...Mais aussi parasitoses (palu) ou BK.

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Il est difficile de faire la part des choses: à savoir, suis-je devant une neutropénie bénigne en cas d'une infection virale ou suis-je devant une infection chez un patient neutropénique (plus grave)? C'est la clinique qui nous le dira (rhume ou alors infection délabrante et extensive) et le degré de neutropénie.Certaines infections à germes intra peuvent aussi donner des neutropénies: là encore c'est le contexte clinique qui aidera.

*Contexte évident mais préoccupantParfois le contexte est évident (en particulier sur la cinétique d'apparition) mais peut-être tout de même préoccupant.L'origine la plus fréquente est toxique, médicamenteuse.On a des neutropénies médicamenteuses qui sont souvent profondes (agranulocytose). Quelqu'un avec une infection banale à qui l'on va donner des antibiotiques va aller mieux. Plus tard il pourra avoir un gros syndrome infectieux, grosse fièvre, selon des mécanimes:-immunoallergiques. Immunisation croisée entre le médicament et les polynucléaires, ce qui entraine une diminution périphérique des PN.-Inhibiteurs de la granulopoïèseCe sont des agranulocytoses médicamenteuses.

Granulopoïèse: vérifier l'état du compartiment de maturation (on fait un myélogramme)La pharmacovigilance doit-être très importante (+++).Le tableau clinique est celui d'une Agranulocytose. Face à cette cinétique d'apparition (à savoir quelques jours après), il faut penser à ça. C'est elle qui permet le diagnostique.C'est surtout l'interrogatoire qui prime dans ce cas là. Importance aussi des examens cliniques.

b-Neutropénies compliquées ou associéesLes diagnostics sont complexes et urgents.

On a deux causes principalement périphériques:-Neutropénies des infections sévères (septicémies comme celles à BGN)Signe de chocs (endotoxines), défaillances multiviscérales...États infectieux gravissimes, de mauvais pronostic.-Destruction périphérique par un auto-Ac: on a cela dans le cadre d'une auto-immunité (comme dans la polyarthrite rhumatoïde). On a une neutropénie auto-immune.

Cause plus centrale:La moelle ne produit pas assez de lignée granuleuse (mais ce n'est pas toujours limité à cette lignée). On a ici un intérêt du myélogramme et de la BOM (pour voir ce qui se passe sur le site de production).La neutropénie n'est généralement pas isolée dans ce cas là, il y a généralement une insuffisance des autres lignées.

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4-Sémiologie polynucléaires éosinophiles et basophilesLes autres polynucléaires: PNE (eosinophile) et PNB (basophile).

Rappel: CFU-Eo et CFU-Baso-IL5; La polarisation de la réponse immunitaire peut donner des LT th2 qui vont synthétiser certaines cytokines (donc IL-4, IL-5 et IL-13) qui aident au développement des PNE et PNB. Tout ce qui va concerner la pathologie « éosino-baso » réactionnelle va avoir un rapport avec l'immunité, surtout sur le versant humoral, sur le versant Th2.

Avant de connaître l'origine de l'anomalie, il faut apprécier le retentissement.

• Hyperéosinophilie: Quand elle est importante et durable il peut y avoir des conséquences tissulaires.On a tout un tas de protéases, de protéines cytotoxiques dans les granules des éosinophiles (pour détruire certains tissus et parasites). Si elles sont libérées en excès dans la circulation de façon chronique, il y a des conséquences tissulaires avec en particulier des complications cardiaques diverses (coronaropathies, troubles du rythme...), pulmonaires, rénales (tous les tissus peuvent être touchés).Il faut donc traiter les hyperéosinophilies chroniques efficacement ou l'on aura un délabrement tissulaire.

• Hyperbasophilie: Dans les PNB on a de l'histamine (et dans les mastocytes) qui est en relation avec:-des phénomènes allergiques, de prurit.- des effets vasculaires (vasodilatation). Il y a une possibilité de choc anaphylactique en cas de libération importante d'histamine.

Ensuite on réfléchit aux causes: Pourquoi a-t-on trop d'éosinophilie?

Causes réactionnelles (en grande majorité):-Parasitose (helminthiases qui est la seule responsable de ça)-Allergies (allergènes)-Affections malignes et maladies de système, certaines maladies inflammatoires chroniques. Ces causes sont plus rares que les deux précédentes (les plus fréquentes).

Sinon, on a des hémopathies:-Myéloïde (hyperéosinophilie clonale causée principalement par un SMP): hyperprolifération autonome, le PNE appartient au clone malin lui même.-d'accompagnement. C'est le cas de certains lymphomes: les hyperéosinophilies ne sont pas des cellules du clone malin lui même mais des cellules d'accompagnement. C'est en quelque sorte réactionnel dans ce cas là.

Il est très rare qu'on ait à s'occuper d'hyperbasophilie. Elles sont souvent dans le cadre d'hémopathie.

(Le prof ne parle pas des lymphocytes)

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II-Sémiologie des monocytesMonocytopénies sont très rares. (Le prof là aussi choisit de ne pas en parler).

MonocytosesElles sont très fréquentes.

Schéma Hématopoïèse: Granuleux et monocytes sont proches l'un de l'autre car dérivent d'une cellule commune. Pas mal de cytokines sont communes dans leur développement.

Les hypermonocytoses sont donc satellites des polynucléoses.Les situations où l'on retrouve des monocytoses sont souvent similaires à celles des polynucléoses neutrophiles.Dans les situations d'infections bactériennes importantes, il y a une polynucléose quasiment tout le temps, ainsi qu'une monocytose (ce qui est bien car ils participent aussi à l'épuration bactérienne).

Si elles sont réactionnelles:

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-Infections (surtout chroniques), plus spécifiques de la lignée monocytaire (sans nécessairement qu'il y ait augmentation de la lignée granuleuse), surtout à germe intracellulaire:

-Bactériennes: tuberculose, Osler (monocytose parfois isolée), Brucellose, salmonellose.-Parasitaires: Palu, Leishmanie.-Virale

-Neutropénie aigüe (régénération après une période d'aplasie: on a parfois une polynucléose précédée d'une monocytose car elles sont les premières cellules à sortir) ou chronique.-Syndrome inflammatoire: cirrhose, sarcoïdose, iléite, collagénose.-Maladie de surcharge (Gaucher, Niemman-Pick) qui entraine des surcharges au sein des monocytes.

Si l'on a à faire à une hémopathie:-d'accompagnement (Hodgkin, myélome, myélofibrose voire un carcinome métastatique métastasé à la moelle, même si ce n'est pas vraiment hémopathique....n'importe quelle hémopathie)-leucémie monocyte donc monocyte anormal.

III-Sémiologie des anomalies plaquettaires

Normalement : 150 à 400 G/L

1) Thrombopénie

= déficit en plaquettes (< 150 G/L)

Cette thrombopénie va entraîner une anomalie de l'hémostase primaire. On se pose alors la question : est-elle liée à d'autres troubles de l'hémostase comme une anomalie de la coagulation, ou bien la thrombopénie s'intègre dans le cadre d'autres cytopénies? Il faut donc regarder le reste de la numération.

Si il y a plusieurs cytopénies, il y a potentiellement plusieurs traductions cliniques de ces cytopénies.

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Traduction clinique d'une neutropénie : syndrome infectieuxTraduction clinique d'une anémie : syndrome anémique (dyspnée d'effort...)Traduction clinique d'une thrombopénie : syndrome hémorragique

Si il y a association de ces trois syndromes, c'est une pancytopénie, on parle alors de syndrome d'insuffisance médullaire.

Syndrome d'insuffisance médullaire = association des 3 syndromes majeurs de l'hématologie.

Comment réagit-on face à un syndrome d'insuffisance médullaire ?

Cela veut dire que la moelle ne fonctionne pas correctement, ou alors que les cellules sont détruites en périphérie.=> central ou périphérique ?

Lorsqu'on a une anémie, pour savoir si elle est centrale ou périphérique, on regarde les réticulocytes. S'ils sont en nombre élevé, alors la moelle produit des cellules, et donc les cytopénies sont périphériques.

Si on a un syndrome d'insuffisance médullaire incomplet, par exemple avec une neutropénie et une thrombopénie, mais pas d'anémie, alors il faudra aller voir plus précisément dans la moelle.

Quand c'est périphérique, il s'agit souvent d'anticorps, mais ça peut aussi être un hypersplénisme (les cytopénies sont alors beaucoup plus modérées), ou encore des pertes (hémorragie).Si c'est central, il est important d'aller voir ce qu'il se passe au niveau de la moelle.

Ex : thrombopénie isoléeIl n'y a pas d'anémie, on ne peut donc pas raisonner avec les réticulocytes. Il faut aller voir au niveau de la moelle, par un myélogramme.Si il y a beaucoup de mégacaryocyte d'aspect normal, la thrombopénie est périphérique (excès de destruction, le plus souvent auto-immun, parfois médicamenteux).S'il n'y a pas de mégacaryocyte, c'est central.

Il y a une situation un peu particulière, plus rarement : si les mégacaryocytes sont moches, ils sont dysplasiques, ils ne fonctionnent pas correctement. Donc, dans ces maladies que l'on appelle les myélodysplasies, on a une thrombopénie avec des mégacaryocytes.

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=> Bien comprendre le raisonnement :Face à des cellules en excès : réactionnel ou hémopathie?

Face à des cytopénies : défaut de production (central) ou excès de destruction (périph')?

2) Thrombocytose

= excès de plaquettes (>400 G/L)

Question ! Réactionnel ou hémopathie?

La régulation de la thrombopoïèse est principalement liée à une cytokine, la thrombopoïétine, synthétisée par le foie +++, par les reins, de façon stable, toujours au même niveau.La régulation se fait par la destruction par les plaquettes elles-même.Beaucoup de plaquettes => destruction de la thrombopoïétine par internalisation de récepteurs=> diminution de la stimulation de la mégacaryopoïèse => le taux de plaquettes diminue=> diminution de la dégradation de la thrombopoïétine, qui est toujours produite de la même façon => la taux de thrombopoïétine circulante augmente ! Et ainsi de suite …

En cas de syndrome inflammatoire, il y aura sécrétion de cytokines pro-inflammatoires (en particulier l'interleukine 6), qui va stimuler la thrombopoïèse directement, et la production de thrombopoïétine.Donc, dans les syndromes inflammatoires chroniques, on a une thrombocytose. C'est la première chose à laquelle il faut penser : est-ce un syndrome inflammatoire chronique?

2ème situation où l'on rencontre une thrombocytose, ce sont les carences martiales, mais on ne connait pas leur mécanisme. On suppose que dans la mesure où il y a des progéniteurs communs aux lignées plaquettaire et érythrocytaire, si on stimule l'érythropoïèse en cas d'anémie, on stimule un peu aussi la thrombopoïèse.Thrombocytose => A-t-on un syndrome inflammatoire?

A-t-on une carence martiale?

Dans les deux cas, il y a aussi une anémie hypochrome, voire microcytaire, par anomalie d'utilisation du fer : soit parce qu'il n'y en a pas, soit parce qu'il est mal utilisé dans le cadre de syndrome inflammatoire. Il y a d'autres cas, de façon plus rare, en particulier les gens qui n'ont plus de rate (soit parce qu'on leur a enlevé, soit parce qu'ils sont nés sans), on a une thrombocytose.

1- Les 2 premiers cas auxquels il faut penser :• syndrome inflammatoire (CRP, fibrine)• carence martiale (ferritinémie, qui aide d'ailleurs sur l'aspect syndrome inflammatoire)

2- Sinon, demander si le patient a une rate.

3- Si c'est toujours pas ça, alors il faut penser à une hémopathie, donc ici principalement un syndrome myélo-prolifératif.

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IV-Lignée rouge

Anémie : <115 chez la femme, <130 chez l'homme.Polyglobulie: si hématocrite >47 chez la femme, >54 chez l'homme.

On peut confondre polyglobulie avec une hémoconcentration.Polyglobulie = trop de GR, volume plasmatique normal.Hémoconcentration = quantité de GR normale, volume plasmatique diminué.Dans les deux cas, l'hématocrite augmente.

Hémoconcentration: soit le sujet est déshydraté, soit la protéinémie est élevé, ou alors on fait une mesure isotopique du volume globulaire total.

Mesure isotopique du volume globulaire total : permet de voir combien de litres de globules rouges a la personne, grâce à la propriété de traceur des isotopes.On prend du sang du patient que l'on va marquer avec un isotope (en l'occurrence du chrome 51).On a donc un volume de sang VA avec une concentration CA de globules rouges connue en mesurant l'hématocrite. VA et CA de l'échantillon sont donc connus.On réinjecte ce sang marqué chez l'individu, puis on reprend un échantillon de sang VB. Ainsi, on en déduit la nouvelle concentration CB de globules rouges marqués, en mesurant la quantité de radioactivité.

Et donc ayant une concentration et un volume de l'échantillon, on peut en déduire dans quelle quantité l'échantillon marqué a été dilué. On sait combien on en a mis, on voit combien on en récupère, on en déduit le volume de dilution.

On trouve le volume de globules rouges total de l'individu, exprimé jadis en ml/kg de poids corporel (<36ml/kg chez l'homme, <32 ml/kg chez la femme). Aujourd'hui, on a des abaques plus précis qui donne des valeurs de volume globulaire en fonction du pourcentage théorique selon le

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sexe, le poids et la taille.

On parle de polyglobulie vraie si le volume globulaire déterminé par méthode isotopique est supérieur à 125% de la normale pour le sexe, le poids et la taille (pas l'âge !).

Pourquoi cette polyglobulie ?

C'est l'érythropoïétine qui stimule l'érythropoïèse. La régulation de l'érythropoïétine est fonction du degré d'oxygénation de l'organisme (PO2).L'érythropoïétine est synthétisée par le rein en réponse au stimulus « pas d'oxygène ». En situation d'hypoxie, la synthèse d'érythropoïétine augmente, ce qui va stimuler la production de globules rouges au niveau de la moelle. L'hématose se fait donc mieux, et la PO2 augmente.

En situation de polyglobulie, l'hématocrite est augmentée, ce qui peut à la fois signifier une polyglobulie vraie, et une hémoconcentration.

Si les valeurs sont extrêmement grande, ce sera souvent une polyglobulie vraie (mais il faut se méfier!).Généralement, si c'est une hémoconcentration avec hématocrite=60, on va le voir : le patient sera particulièrement déshydraté.

Si c'est un peu plus compliqué à déterminé, on peut avoir recours au volume globulaire total : c'est une polyglobulie si c'est >125% par rapport à la valeur théorique en fonction de la surface corporelle.Si polyglobulie => est-ce en rapport avec une hypersécrétion d'érythropoïétine ?Alors on fait un dosage de l'EPO sur sérum ou plasma.

Si hypersécrétion d'EPO => est-elle appropriée ou non?

Appropriée si phénomène d'hypoxie tissulaire :• lorsque l'air inspiré est moins riche en O2 (altitude)

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• lorsque la pression artérielle en oxygène diminue : problème pulmonaire, problème de l'hématose, shunt entrainant une désaturation en oxygène. Là, on fait les gaz du sang, et si PO2 diminue, alors on a une hypoxémie.

• Lorsque la pression artérielle en oxygène est normale mais il y a une mauvaise diffusion tissulaire (+ rare) : en présence d'hémoglobine hyperaffine, l'oxygène n'est pas libéré au niveau des tissus donc l'oxygénation artérielle (gaz du sang) est normale.

Non-approprié si synthèse anormale d'EPO ou de substance à activité pro-érythropoïétique:• certains cancers du rein : prolifération anormale de cellules produisant l'EPO• d'autres substances ont des activités pro-érythropoïétiques, en particulier des

androgènes, dans certaines maladies endocriniennes ou encore lors de prises iatrogènes (EPO, androgènes pour la gonflette)

Par ailleurs, les polyglobulies primitives n'ont pas besoin de la synthèse en excès d'érythropoïétine pour se développer :

• soit du fait d'anomalies congénitales très rares qui portent sur les systèmes de transduction de l'EPO

• soit des anomalies acquises : le syndrome myélo-prolifératif (hémopathie) de la lignée rouge se nomme la maladie de Vaquez, indépendamment des facteurs de croissance.

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Syndrome tumoral

Définition : Ensemble des signes cliniques liés à l'envahissement des tissus et organes par les cellules hyperproliférantes d'une hémopathie. Cet envahissement entraîne une augmentation de volume et/ou un retentissement fonctionnel selon la cible.

2 types de tissus sont ici principalement touchés : les ganglions lymphatiques et la rate.

I - Adénopathies

= hypertrophie pathologique d'un ganglion lymphatique.

Mécanismes possibles (le plus souvent réactionnels, rarement des hémopathies) :✗ prolifération lymphocytaire physiologique « réactionnelle » lors d'une infection (mise en

place du système immunitaire)✗ prolifération tumorale primitive du tissu lymphoïde✗ accumulation de granulocytes et d'histiocytes (maladies de surcharge ...)✗ accumulation de cellules pathologiques, n'appartenant pas au système immunitaire filtrées

par les ganglions : métastase ganglionnaire

Ce qui n'est pas un adénopathie :• anévrisme carotidien ou aortique (battant). Chez le sujet maigre, au niveau abdominal, on

différencie une adénopathie d'un anévrisme aortique par le caractère battant de l'anévrisme.

• digitations musculaires (notamment du sterno-cléido-mastoidien)• hypertrophie des glandes salivaires (confondus avec les sous-angulo-maxillaires)• kystes embryonnaires branchiaux ou du tractus thyréo-glosse (consistance liquidienne)• neurofibromes cervicaux ou sus claviculaires• côte cervicale• abcès froid (consistance molle)• lipomes, hidrosadénite axillaire ou inguinale• hernie inguinale ou crurale ( impulsive à la toux)

Aires ganglionnaires périphériques et profondes :

Le sus-claviculaire gauche draine, par le canal thoracique, le sous-diaphragmatique.Au niveau médiastinal et aortique, ce sont plus souvent des adénopathies d'imagerie que cliniques.

Cf schéma suivant

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1 ) Adénopathie – Interrogatoire

✔ la date de découverte✔ la notion de voyages✔ la notion de contage infectieux✔ la profession✔ les animaux dans l'entourage✔ les médicaments pris✔ les signes fonctionnels loco-régionaux (ORL, stomato, digestifs...)✔ l'état général : poids, température, sueurs, prurit

2) Adénopathie superficielle

Les caractéristiques cliniques de l'adénopathie sont essentielles :• siège, taille• répartition : isolée ou non• consistance (dur, mou, liquidien, fluctuante)• aspect (inflammatoire, rouge ...)• sensibilité• mobilité (libre ou adhérente au plan profond)

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Une adénopathie locale ou régionale évoque une maladie localisée et nécessite un examen soigneux du territoire de drainage à la recherche d'une lésion primitive, infectieuse (porte d'entrée) ou néoplasique.Des polydénopathies évoquent une maladie généralisée bénigne (réaction générale à une infection) ou maligne (leucémie ou lymphome généralisé).

Une adénopathie dure, fixée (adhérente au plan profond), ligneuse, irrégulière, évoque une métastase ganglionnaire.Une adénopathie indolore, ferme, régulière, élastique (non indurée), non inflammatoire, mobile et persistante évoque plutôt une hémopathie. Elles sont volontiers généralisées.Il est important de suivre la persistance dans le temps.

La découverte d'une adénopathie entraîne la palpation systématique de toutes les aires ganglionnaires, la recherche d'une hépato-splénomégalie et d'un examen ORL (amygdales). Éventuellement, réaliser un schéma notifiant toutes les constatations exprimées en cm.La plupart du temps, c'est réactionnel.Toute adénopathie > 1cm, durable (évolution > 1 mois) et qui ne fait pas la preuve de son étiologie, doit bénéficier d'une biopsie-exérèse (selon son accessibilité). On ne parle pas d'adénopathie à moins d'un centimètre.

3) Adénopathie profonde

Les adénopathies profondes peuvent avoir un retentissement clinique. On commence d'abord l'examen clinique s'il y a des adénopathies superficielles, avant de passer à l'imagerie.

Thoraciques

Recherche de signes de compression :Exemple : compression médiastinale => syndrome cave supérieur => gêne le retour veineux : épistaxis, compression trachéale responsable de dyspnée et de toux, vertiges, oedeme en pélerine avec gonflement du visage et du haut du thorax, dysphonie possible.C'est l'imagerie qui confirme tout ça : élargissement du médiastin.

Diagnostic sur le cliché du thorax:De face : image « en cheminée » d'élargissement médiastinal de niveau antéro-supérieur.De profil : comblement de la clarté gazeuse rétro-sternale.

Diagnostic radiologique autre : TDM, IRM ...

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Une adénopathie d'aspect inflammatoire (rouge), chaude, douloureuse, parfois fluctuante, évoque une étiologie infectieuse.

Abdomino-pelviennes

Signes cliniques si existence de compressions par les ganglions:- pesanteur / douleur abdominales- troubles du transit- compression vésicale : faux besoins, dysurie …

Diagnostic sur les clichés abdomino-pelviens simples: rarement, sauf si syndrome occlusif.

Diagnostic radiologique autre : tomodensitométrie (TDM), IRM …

II - Splénomégalie

Définition : hypertrophie pathologique de la rate

Dans certaines hémopathies, en particulier la splénomégalie myéloïde, on peut avoir une rate qui descend qui prend carrément tout l'abdomen => symptômes:

✗ pesanteur post-prandiale importante✗ douleur de l'hypocondre gauche✗ troubles du transit

S'il y a une douleur, il peut y avoir un infarctus sélénique, voire une rupture de la rate (extrêmement grave) avec un tableau de choc car libération importante de sang.Plus la rate est importante, plus il y a des chance de rupture.

Conditions :- décubitus latéral droit- doigts en crochets- jambes du patient semi-fléchies- en inspiration profonde pour faire butter le bord antérieur au niveau de l'hypochondre

Recherche de :• masse de l'hypochondre gauche• pôle inférieur arrondi• superficielle• mobile à la respiration• bord antéro-interne crénelé

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Palpation et percussion : ne pas oublier de percuter la rate ! (question d'examen!). Donc on palpe et on percute pour apprécier le bord supérieurApprécier le débord costal : en cm (+++), ou en travers de doigts

Diagnostic différentiel clinique :➢ tumeur du rein qui donne le contact lombaire➢ tumeur de la queue du pancréas➢ tumeur de l'angle colique gauche

Non mobiles à la respiration +++, contrairement à la rate.

Confirmation par échographie ou TDM.

III - Autres signes

Signes neurologiques = paralysie des nerfs crâniensLocalisation neuro-méningée :

• syndrome méningé• diplopie (atteinte du VI)• paralysie faciale (atteinte du VII)• anesthésie de la houppe du menton (atteinte du V)• compression médullaire (plus rare)

Hypertrophie gingivale : pouvant recouvrir jusqu'à la moitié des dents.Différent de la gingivorragieLeucémies aigües à composante monocytaire et monoblastique surtout.

Atteintes osseuses et testiculaires (enfant, LAL surtout)Douleurs des diaphyses proximales des os longs, accentués par la palpation ou la pression.Notamment dans les leucémies aigües lymphoblastiques de l'enfant, qui se localisent également au niveau neuro-méningé, et chez les garçons, au niveau testiculaire.Le tissu méningé et le tissu testiculaire sont des « sanctuaires », grâce aux barrières hémato-méningée et hémato-testiculaire, qui font que les drogues ne passent pas

Syndrome de leucostaseDans les hémopathies hyperleucocytaires avec leucocytes ≥ 100 G/L (LA)

• détresse respiratoire : hypoxémie, images en flocons (RX thorax)• troubles neurologiques : vigilance, convulsions …

Principalement les grosses cellules, les plus immatures, vont boucher les capillaires, aux endroits les plus fins. Si ça bouche au niveau des poumons et du cerveau, il y a des retentissements fonctionnels, en particulier des signes neurologiques et des signes de détresse respiratoire.HématodermieProlifération de cellules leucémiques dans la peau.Papules, macules ou nodules mesurant 2 à 3 cm, de couleur rose violacé, indolores.

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Toute localisation extra-médullaire...Tout autre tissu peut être le siège de syndromes tumoraux également !Les anomalies de la lignée monocytaire vont surtout se localiser au niveau gingival et cutané.

Nouveau sujet d'étude: l'impadicite. « Je croive, tu croives... » (Stupidbook.fr).

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