Actualités thérapeutiquesActualités thérapeutiquesLARYNGITESLARYNGITESrenau 18 06 2007renau 18 06 2007

I Wroblewski réanimation pédiatrique CHU grenobleI Wroblewski réanimation pédiatrique CHU grenoble

Pas toutes banales !Pas toutes banales !

10 ans pas d’antécédents39° ,voix éteinte ,dyspnée inspiratoire Diagnostic = laryngite ttt = corticoidesH+24 aggravation dyspnée + cyanoseSibilants bilatéraux + tirage intercostal Diagnostic = asthme ttt = ventolineEnfant angoissé ttt = lexomil H+ 26 = arrêt respiratoire

Diagnostic ?Diagnostic ?

Laryngotrachéite bactérienneLaryngotrachéite bactérienne

= laryngite pseudomembraneusePrésence de membranes trachéales qui se

comportent comme des corps étrangers= DANGER ASPHYXIE AIGUE

– 11 % arrêt cardio- respiratoire– 4 % décès

LTBLTB

Age moyen 5 ans2 % laryngiteÉtiologie :

– staphylocoque aureus +++– pneumocoque ,– Moraxella ,hémophilus

Diagnostic LTBDiagnostic LTB

SYMPTOMESToux ++Voix rauque AphonieCyanoseAgitation syncope

CLINIQUESFièvre > 38.5°StridorAccès aigus de

détresse respiratoireAspect toxiqueTirage important

CATCAT

Enfant instable : insuffisance respiratoire– Oxygénation – Ventilation avec insufflateur manuel– Maintien d’une ventilation spontanée =– Titration Propofol ou Halogénés – Curarisation possible si bien exposable– Sonde intubation plus petite

(( age + 16)/4) - 0.5

CATCAT

Enfant instable– Aspirations trachéales++ + bactériologie– Humidification – Peep + 2 à 5 cm H2o– Antibiothérapie : cephalosporine 3°G +

aminoside +/- vancomycineENDOSCOPIE confirme diagnostic +lavage +

aspirationsDANGER = obstruction sonde intubation

CATCAT

Patient stable avec suspicion LTB– Surveillance en soins intensifs– Humidification– Antibiothérapie– Laryngoscopie pour confirmation

diagnostic– Intubation si sécrétions abondantes

EPIGLOTTITEEPIGLOTTITE

Age moyen 18 à 36 mois Incidence : 1 / 100 000 Bactérienne = Haemophilus influenzae type b

(protection non absolue par la vaccination) et non b Streptocoques , pneumoque

Brûlures caustiques ou thermiques Arrêt respiratoire 7 à 11 % Mortalité 3%

Signes cliniquesSignes cliniques

Fièvre > 39 °HypersialorrhéeDysphagieVoie étouffée

Refus de se coucherPosition assise penchée en avant

CAT épiglottiteCAT épiglottite

Enfant stableNe pas coucher l’enfantPas d’examen à l’abaisse langueOxygénothérapieTransfert en position assise vers un centre

pouvant effectuer une endoscopie et une intubation

CAT épiglotitteCAT épiglotitte

Patient instableGarder l’enfant en position assiseVentilation avec insufflateur manuel en

oxygène pur technique des 4 mainsTransfert au site le mieux adapté dans

l’hôpital ( réanimation ou bloc opératoire )

Au bloc :Induction au masque avec du sevoflurane puis voie veineuse

En réanimation : voie veineuse et titration de propofol

Garder ventilation spontanée car l’effort inspiratoire maintient les voies respiratoires ouvertes

ATROPINE 10µg / kg IVD avant intubationPas de curarisationIntubation orotrachéale avec sonde sans

ballonnet et plus petite de ½ à 1 point / norme +/ - avec mandrin en position semi assise

Pression sur le thorax pour créer des bulles d’air et visualiser orifice glottique

Pas de xylocaine locale : risque de laryngospasme

Si échec intubation : ventilation à l’ambu en attente trachéotomie par chirurgien

Cricothyroidotomie difficile chez l’enfant

SAUVETAGE

Ponction percutanée de la membrane intercricothyroidienne avec un cathéter 12 à 14 G pour oxygénation

Intubation rétrograde si impossibilité exposition pharynx

Antibiothérapie avec céphalosporines de 3°G

Sédation et ventilation assistée avec peep car oedème pulmonaire fréquent

Durée moyenne intubation 28 hExtubation après contrôle en laryngoscopie

Laryngite sous glottiqueLaryngite sous glottique

Pic fréquence six mois à 3 ans Fréquent 5 % des enfants < 3 ansMoins de 5 % seront hospitalisés 1 % devront être intubé

Étiologie virale

Fièvre < 38.5°Voix rauqueToux aboyanteStridor Dyspnée inspiratoire DIAGNOSTIC + après exclusion autres

causes obstruction VAS

Signes de gravité Signes de gravité = score de Westley= score de Westley

Stridor permanentSignes de lutte sévèreAgitation ,angoisseTrouble de conscienceCyanose signe tardif

– Score de 0 à 17 laryngite sévère si > 8

traitementtraitement

Pas d’efficacité démontrée des aérosols humidificateurs

Pas de différence d’efficacité entre – Corticoides PO ( rapidité action 1 H )– Corticoides inhalés (action en 30 min coût x

40)

Une seule dose corticoide suffit

corticothérapiecorticothérapie

Bétamethasone ( Celestène )0.15 à 0.6 mg / kg soit 12 à 48 gtt/ kg PO

– En 1 à 2 fois si absence d’amélioration Si vomissements– Pulmicort 2 mg en nébulisation– Dexaméthasone 0.15 à 0.6 mg/kg en IM

EVALUATION ++ 30 à 60 min

Aérosol ADRENALINEAérosol ADRENALINE

Vasoconstriction et diminution de l’œdème en quelques minutes

Action pendant 2 heures peu d’effet rebond Surveillance sous scope hospitalisation 6 H Contre indication

– troubles du rythme ventriculaire – insuffisance coronarienne HTA– Fallot– hyperthyroidie , diabète , glaucome

Adrénaline en nébulisationPoids >10 kg 5 mg = 5 mlPoids < 10 kg 0.5 ml / kg + SSI

Si absence d’amélioration après 30 à 60 minRefaire 2° aérosol même posologie appel médecin réanimateur ou anesthésiste

Inhalation mélange d’héliumInhalation mélange d’hélium

Hélium diminue la turbulence des gaz inhalés donc diminue travail respiratoire

Utiliser concentration > 0.6 avec un débit continu de 12 l/ mn

Une étude en double aveugle 33 enfants ( Weber 2001 Pédiatrics ) efficacité

comparable à l’adrénaline

Si échec corticoides + adrénaline (nébulisation/ 30 min en

réanimation )+ hélium

Indication intubation– Si possible sous fibroscopie = diagnostic– Avec sonde de diamètre inférieure de 1

Récidive dyspnéeRécidive dyspnée

Se méfier Obstacle anatomique acquis congénital

Corps étranger laryngéCorps étranger laryngé

MalformationsMalformations

palmure diaphragme sténosepalmure diaphragme sténose

oedème de quinckeoedème de quincketraitement = adrénalinetraitement = adrénaline

En conclusionEn conclusion

Dyspnée laryngée = corticoidesSi échec = nébulisations adrénalineRéévaluation toutes les 30 minSi critères gravité clinique ou suspicion

infection bactérienne ou absence amélioration

Organisation intubation avec endoscopie si possible à visée diagnostic et thérapeutique