Nouveautés en ventilation mécanique

Per opératoire

Dr Cédric Basquin

Anesthésie-Réanimateur,

CHP Saint Grégoire , Vivalto-formation

dr.cedric.basquin@gmail.com

Une étude française! (Aout 2013) qui peut nous inciter à changer nos pratiques…

avant que plusieurs nous y obliges?

Etat des lieux en France en 2013

Comment ventilez vous au bloc?

49 CH, 97 UF d’anesthésie,

2960 patients avec AG

Volume contrôlé (85%)

Vt = 530ml FR=12 ZEEP

89% 9% 2%

PC: Pinsuf 18±5cmH2O

VC: Pplat: 15±5cmH2O

Etat des lieux en France en 2013

Comment ventilez vous au bloc?

18% avec Vt>10ml/kg de PIT

7,7 ml/kg Poids réél

8,8ml/kg de PIT Facteur de risque de haut Vt per op

1. Femme (OR=5,5)

2. Surcharge pondérale (OR=2),

3. Obésité (OR=5) ,

4. Obésité sévère (OR=10)

5. Obésité morbide (OR=14)

ventilation protectrice

per opératoire

Méta analyse JAMA 2012: 3000 patients , 20 études

randomisées:

Vt réduits entraine une diminution complications

respiratoires, infections respiratoires et mortalité

90% des patients sous AG développent

des atélectasies

JEPU 2013 FUTIER/Constantin

Pourquoi s’intéresser à la ventilation

Per opératoire en 2013 ?

Quelques rappels physiopathologiques à la base

du concept de ventilation protectrice

ventilation protectrice

SDRA (réanimation)

Les différents modes

contrôlés de ventilation

Contrôle de la

pression

Décélérant

Pression Constante

mais Vt Variable

Pression Contrôlée

Pressions (Ppic,Pplat) Vt,Vminute,EtCo2

Pression Variable mais Vt Constant

Volume Contrôlé

P

D

Constant

Débit nul=pause

Temps (s)

Pression

Débit

Ti Te

Ppic

Pplat

Pause

PEEP

Pélastique = E x V

Présistive = R x Débit

Tuyau, Trachée, Bronches

Alvéoles

Paw = PEEP + E x V + R x Debit

Paw

VPC? Autres modes

Eviter barotraumatisme = contrôle de la Pplateau :

VPC et autres modes en pressions: pas de surveillance

différenciée Pplat/Ppic donc Pins<20 cmH2O

• 3 indications VPC:

1. Masque laryngé/Facial

2. Ventilation sur suture bronchique

3. Intubation sélectives et/ou petit calibre

• Pas de données en faveur de la supériorité VAC/VPC et

autres modes au bloc opératoire

Connaitre les éléments à surveiller (Vt/VM en VPC) et régler

les alarmes en conséquences

Poids Idéal Théorique (PIT): Pourquoi?

PIT: Pourquoi?

PIT: Pourquoi?

PIT: Pourquoi?

PIT: Pourquoi?

Ou ♂Taille -100 cm

♀ Taille -110 cm

Positive End Expiratory Pressure S’oppose:

1. Au collapsus de dénitrogénation

2. Aux atélectasies déclives

3. A la réduction de Capacité Résiduelle Fonctionnelle

(CRF)

PEEP

PEEP

Positive End Expiratory Pressure

PEEP

Inspiration

Palv > Patm

Palv

Expiration

Palv < Patm

Peep

Expiration

Palv > Patm

Collapsus

alvéolaire

ZEEP PEEP

PEEP s’oppose au collapsus des VA et à la réduction du volume

pulmonaire de fin d’expiration (CRF)

Pas trop de PEEP car

Vt élevés risque de surdistention (zones les plus apicales)

La PEEP réduire les risques de collapsus expiratoire

Petit Vt et Peep

Ventilation protectrice

FI02?

PCO2?

1. Réglage uniquement de la FR pour EtCO2 entre 35 et 40mmHg

2. Analyse séméiologique de la courbe d’EtCO2

FIO2 pour

SpO2=95%

Manœuvres de Recrutement Alvéolaires

1. PEEP s’oppose aux forces de compression

extrinsèque exercées sur l’appareil respiratoire

2. mais si Collapsus installé:

La PEEP ne permet pas de ré-ouvrir le

parenchyme pulmonaire collabé

Manœuvres de Recrutement Alvéolaires

Atélectasies

FiO2 = 1

Petits Vt

Type de chirurgie:

coelio

Obésité

1. Dérecrutement

2. Baisse CRF

3. Effet shunt

4. Désaturation

BUT de la

Manœuvres de Recrutement Alvéolaires

Diminue l’effet shunt

Augmentation transitoire de la pression

d’insufflation

Ré-ouvrir les territoires alvéolaires

atélectiasés

Meilleure hématose/-inflammation

Manœuvres de Recrutement Alvéolaires

Quand?

1. Après l’induction et les aspirations trachéales

2. Désaturation per-opératoire après élimination des

autres causes de désaturation (techniques,

hémodynamiques, pneumothorax)

3. Surtout quand

• Chirurgie chez l’obèse

• Chirurgie coelioscopique

• Trendelenbourg prolongé

• SDRA (avec MAR, risques hémodynamique,hypoxémique)

La fréquence de répétition

pendant l’intervention toute les 30 minutes?

Manœuvres de Recrutement Alvéolaires

Comment?

Multiples méthodes décrites

Au ballon ou circuit machine

manuelles ou automatisées

Au ballon: pas de contrôle des pressions et des

volumes insufflés

Circuit machine: nouveaux respirateurs avec

manouvres automatisées sécurité? Evaluation en attente

1. Machine mode Manuel:

• augmenter le DGF et mettre valve d’échapement à

30 cmH2O, attendre la montée en pression puis

quand 30cmH2O attendre de 30s (cf TP)

2. Machine mode contrôlé

• PEEP 40 cmH2O pendant 40 secondes ou de

30 cmH20 pendant 30s (étude NEJM 2013):

• VPression Contrôlée: 40 cmH2O et PEP 15

pendant 10 cycles

• En PC, Pcrête 30, I/E=1/2, PEEP 10 pendant 1 à 2

minutes ( moins d’effet hémodynamiques)

3. Important: Mettre PEEP minimum (6 à 10 cmH20) en fin

de procédure sinon perte du bénéfice de la MRA

Lim, Crit Care Med 2004

Différents types de procédure de MRA

Open the lung

And keep it open!

1. Idéal= Delta CRF soit l’augmentation de

la CRF (quelques respi de réa le font…)

2. Amélioration de la SpO2

3. En VC, diminution des pressions

d’insufflation (Pplateau et Pcrête); et

amélioration des courbes P/V

4. En PC et AI, augmentation des Vt

Contrôle de l’efficacité de MRA

Contre-indications de la MRA

1. Hémodynamique instable/Hypovolémie relative

ou absolue/Cardiomyopathie HypoTA++/ Arrêt

circulatoire (désamorçage)

Normovolémie avant de débuter la MRA

Surveillance par KTA/PNI en continue pendant la

MRA

2. Emphysème bulleux Pneumothorax

3. Pneumothorax non drainé Pneumothorax

compressif.

Sous la responsabilité du Médecin Anesthésiste

MRA Zones de surdistension alvéolaire Risques de barotraumatismes

Ventilation mécanique/MRA

↑ Volume

pulmonaire

↑ pression pleurale

Compression VCS

↓ retour veineux

systémique

Compression

vaisseaux intra-

alvéolaires

↓ Volume d’Ejection

Systolique VD

↓ Pré-charge VD ↑ Post-charge VD

Chute débit cardiaque - Hypotension -

Désaturation

Zones de West

Compression vaisseaux

intra-alvéolaires

Hypovolémie+PEEP élevée ou MRA Physiologique

Compression vaisseaux

intra-alvéolaires

En pratique.. 1. Vrai préoxygénation : masque faciale 3 minutes avec courbe de

EtCO2 pour FeO2≥90%, ou mieux en VNI chez l’obèse ou si risque

d’apnée prolongée

2. Régler les paramètres du respirateur:

1. Temps de plateau au moins 200ms, soit 10 à 20% du Ti

2. Régler son Vt (ou Pinsuf en VPC) en fonction du PIT (donc la

Taille -100 ou 110) du patient entre 6 à 8ml/Kg

3. Régler la FR pour EtCO2= 35 à 40 mmHg (pas d’anticipation

/coelio)

4. Fi02 pour SpO2= 95%, pas d’hypéroxie ni d’hypoxie

5. PEEP minimum à 5-6 cmH2O systématique (10 -15 chez obèse)

6. Faire une « photo » de la compliance/résistance après induction

et Régler ses alarmes de pressionen fonction!!

3. Si hypoxémie+des pressions+ du Vt, penser à l’atelectasie et aux

MRA (en absence de CI et après avoir éliminer le reste).

4. MRA systématique? Surveillance PNI continue pendant MRA+++

Optimisation des réglages?

du temps

inspiratoire

Pplateau et

Débit d’insufflation

(automatique en anesth)

80

40

Quelques minutes plus tard, vous rappeler votre

Médecin anesthésiste(au café)car brutalement…

En résumé pour le BPCO

– IOT Gros diamètre • trapping -meilleure broncho aspiration, résistances inspi et W respi

au sevrage

– Fréquence basse (10/min) • TE long,

• Débit inspiratoire élevé,

• I/E = 1/3,

• temps de vidange augmenté

– Mode VC / PC (PI max 50 cmH20) • Peep (Risque de sur surdistension)

– Attention aux MRA (emphysème)

• chez BPCO : Shunt peu important et atélectasies peu fréquentes.

Cas clinique 2

Mme S, 50 ans, tabagique active, chirurgie

bariatrique programmée (coelioscopie)

Poids=150 Kg, T= 154cm, IMC=63

Quelle préoxygénation?

½ assise (proclive 45°)

1. En VNI ou VS-AI ou CPAP :

• Début progressif,

• expliquez avant (+facile si SAS

appareillé!),

• masque tenu par le patient!

2. AI=0 cmH2O, PEEP=O cmH2O, FiO2 =1%

puis augmenter progressivement

AI jusqu’à 5 à 10 cmH2O

PEEP jusqu’à 5 à 10 cmH2O

FR mini basse

• IOT séquence rapide: Pento/Propofol :

poids corrigé: pds idéal+0,4* éxcès de poids

• succinylcholine (1mg/kg Poids réel)

• Remifentanyl 1µg/kg (PIT)

• sellick

• Retrait du Masque juste avant laryngoscopie

• Intubation voie postérieure cormack 1 (anterieure

videolaryngoscopie):

Quelles sont vos réglages?

Volume Contrôlé

Démarche diagnostique

Ppic

Hyperinflation

dynamique

Normale

Normale

Élevée

Élevée

Compliance

Mesure Pplat

Mesure PEPtot

Résistances

raccourcir le I/E/B2+ Aspirer/rendormir

PNO? SDRA?

Atelectasie MRA?

• L’équipe décide de passer en mode VC

• 750ml*15 ZEEP mais les alarmes de

Pcrêtes Sonnent… ils vous appellent!

Que se passe t il et que faites vous?

MRA puis VC adapté au poids idéal!

450ml (57Kg*8ml/kg) *14 , PEEP=+10cmH2O

Conclusion

Voyons l’analyse des courbes

Et Passons à la pratique!!

A vous de faire, dans votre bloc opératoire le ….