ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 … · 52014 Chaumont HAUTE-MARNE Adresse : ... Convention avec HAD des pays de Chaumont et de Langres relative ... L'établissement s'est

AVRIL 2013

MAJ - JUIN 2013

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CENTRE HOSPITALIER DE CHAUMONT

2 rue Jeanne d'Arc - B.P. 514

52014 CHAUMONT

SOMMAIRE

PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision

3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Plans d'actions engageant l'établissement pour la prochaine procédure de certification

345

7

1112131415

16171819202338

41

43

CENTRE HOSPITALIER DE CHAUMONT / 520000027 / AVRIL 2013 2

PREAMBULE


L’additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l’objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé.A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité desuivi.

1. Présentation du document

Ce document peut comporter : - une présentation de l’établissement actualisée, - les critères ayant fait l’objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l’établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l’objet d’un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaine procédure de certification.

Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire.

Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l’établissement, nous vous invitons à consulter le siteInternet Platines http://www.platines.sante.gouv.fr

Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public.

Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent desobjectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins quifont suite à la procédure de certification.


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation

Au moins une recommandationCertification avec recommandation(s)

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avec réserve(s)

Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et desrecommandations)

Décision de surseoir à la Certification= Réserve(s) majeure

Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objetde plusieurs réserves majeures et réserves).Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certificationpour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéancefixée, les dysfonctionnements constatés.

Non certification

2. Les niveaux de certification


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CENTRE HOSPITALIER DE CHAUMONT

2 rue jeanne d arc Bp 51452014 Chaumont HAUTE-MARNE

Adresse :

Statut : Type d'établissement : Centre Hospitalier

Nombre de sites.: 2 sites

Activités principales.: MCOSSRUSLD

Activités de soins soumises àautorisation.:

Accueil et traitement des urgencesActivité de SMURRéanimation, soins intensifs spécialisés et surveillance continueUtilisation diagnostique et thérapeutique de radio-éléments en sources non-scelléesNéonatalogie

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

1. Convention relative à l'intervention du personnel infirmier du Centre Hospitalier de la Haute Marne de Saint-Dizier en vue d'assurer laprise en charge des urgences psychiatriques sur le site du Centre Hospitalier de Chaumont (Février 2004)2. Convention relative aux modalités de participation du Centre Hospitalier de la Haute Marne de Saint-Dizier au fonctionnement duService d'Accueil des Urgences et du SMUR du Centre Hospitalier de Chaumont (Octobre 1999)3. Convention avec le Centre Hospitalier de la Haute Marne de Saint-Dizier relative à la mise en place et au fonctionnement du Centred'Action Médico Sociale Précoce (Novembre 1998)4. Convention fixant les modalités des interventions effectuées par le SDIS 52 à la demande de la régulation du Centre 15 (Janvier 2003)5. Convention définissant les modalités de mise à disposition des moyens du SDIS dans le cadre des interventions du SMUR

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 231 4 0

Soins de suite et/ou de réadaptation 49 5 0

Soins de longue durée 120 0 0

Public


Réorganisation de l'offre de soins(Septembre 2003)6. Convention de partenariat dans le cadre du réseau d'information régionale d'Aide Médicale Urgente de Champagne Ardenne (janvier2005)7. Conventions relatives à la prise en charge graduées des femmes enceintes et des nouveaux nés avec les Centres HospitaliersRégionaux de Reims et Nancy et le Centre Hospitalier de Saint-Dizier8. Convention avec la Maternité Régionale de Nancy relative à la prise en charge des demandes d'autopsie de foetus morts nés (2003)9. Adhésion au réseau de Périnatalalité Lorrain et au réseau de périnatalité de Champagne Ardenne (7 juillet 2008)10. Adhésion au réseau de Cancérologie-Onco-Bourgogne (10 mai 2007)11. Convention de partenariat avec l'Hôpital Local de Bar sur Aube (mai 1999) (coopération médicale - biomédicale)12. Convention avec le Centre Médico Chirurgical de Chaumont relative au repli des patients dialysés chroniques du Centre MédicoChirurgical en état de détresse vitale, sur l'Hôpital (décembre 2001)13. Convention relative à la stérilisation du matériel opératoire du Centre Médico Chirurgical à la stérilisation Centrale du CentreHospitalier de Chaumont (Fév.2003)14. Convention de partenariat relative à la mise en place et l'animation d'un espace d'écoute et de parole pour les futurs et jeunes parentsà la Maternité du Centre Hospitalier de Chaumont15. Convention avec l'hôpital local de Bourbonne relative à la mise à disposition d'un praticien et d'une IDE hygiénistes (Juin 2009)16. Protocole d'accord avec la Préfecture de Haute Marne et des services pénitentiaires pour la dispensation et la coordination des soinsaux détenus (1995)17. Convention avec l'EFS Champagne Lorraine pour la gestion d'un dépôt de sang (Juin 2010)18. Convention avec le Centre Hospitalier de Langres concernant le transfert des patients entre l'unité de surveillance continue du pôle desanté langrois et le service de réanimation du Centre Hospitalier de Chaumont (Juin 2007)19. Convention de coopération relative à la prise en charge des conduites addictives dans le cadre du CSAPA de Haute Marne (Centrede Soins, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie) - Septembre 200820. Adhésion au réseau Champagne-Ardenne de prélèvements d'organes et de tissus (29 mars 2010)21. Adhésion au réseau REGECA (Réseau Régional Gériatrique de Champagne Ardenne) - 7 mai 200922. Adhésion au réseau RECAP (Réseau Régional de soins palliatifs Champagne Ardenne) - 29 mars 201023. Convention de partenariat avec l'Hôpital local de Bourbonne les Bains relative à la réalisation de bilans urodynamiques et deconsultations avancées de soins de suite et réadaptation (mai 2010)24. Convention relative au rôle du SAMU et des SDIS dans l'organisation du secours à personne et de l'aide médicale d'urgence (Juin2010)25. Convention avec HAD des pays de Chaumont et de Langres relative à l'organisation de la prise en charge des patients hospitalisésau Centre Hospitalier de Chaumont (Mai 2010)26. Convention avec le Centre Georges François Leclerc à Dijon pour l'utilisation de l'équipement PEC-CT (Tomographie à Emission dePositons) du Centre Leclerc (Septembre 2007)27. Convention avec l'EFS de Bourgogne-Franche comté relative au prélèvement et à la cession de cornées humaines (Juillet 2008)

Regroupement/Fusion.: L'établissement s'est engagé dans une démarche de coopération avec la clinique de Chaumont au niveau du l'utilisation du blocopératoire dans le cadre d'un partenariat public/privé.

Arrêt et fermeture d'activité.:


Réorganisation de l'offre de soinsCréation d'activités nouvelles oureconversions.:

1. En interne, ses services sont en cours d'organisation autour de quatre pôles d'activités: 3 pôles. médicaux/chirurgicaux/médico-techniques et un pôle support (administratif, DIM et logistique).2. Depuis mars 2009, l'établissement est membre du GCS de cancérologie du Sud Haut Marnais qui comprend 4 établissements (2publics et 2 privés).3. Un GCS de médecine nucléaire a été créé en mars 2010 entre l'établissement et le SCP de Besançon.4. L'établissement engage une réflexion autour d'une coopération :- avec la Clinique de Chaumont concernant la chirurgie,- avec Langres-Hôpital-Clinique en relation avec l'établissement,- avec Langres-Hôpital pour une direction commune.


2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

CENTRE HOSPITALIER DE CHAUMONT / 520000027 / AVRIL 2013

Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec recommandation(s).

1. Les décisions par critères du manuel

RECOMMANDATION(S)1.b (Engagement dans le développement durable) .

14.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Gestion du dossier du patient) .

20.a Court Séjour (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient) .

28.a (Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)) .


Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité,

l'ensemble des contrôles et inspections a été réalisé; l'établissement est organisé et déploie des actions pour répondre aux recommandations

et avis issus de ces contrôles et inspections.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4.Suvi de la décision

La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité et à améliorer son organisation et ses pratiques. Il devraremettre dans un délai de 3 mois un (des) plan(s) d’action avec échéancier pour les recommandations émises ou non levées suite à cette nouvelledélibération.


3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

A

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e heure etla 72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

Partiellement

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24ème et la 72èmen'est pas toujours réalisée ni tracée de façon exhaustive.Cependant, trois audits ont été réalisés sur l'année 2012 et ontmontré l'augmentation de la valeur de la réévaluation del'antibiothérapie inscrite dans les dossiers : la réévaluation del'antibiothérapie entre la 24ème et la 72ème heure est tracée dans44,1% des dossiers audités.

Cotation B


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Court SéjourGestion du dossier du patient

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

Il existe un guide de tenue du dossier patient (dossier médical,dossier courrier, dossier transfusionnel et dossier de soins) diffusédans l'ensemble des unités de l'établissement. Des classeurstypes sont dans toutes les unités.La maternité a un dossier spécifique adapté aux besoins de priseen charge (dossier médical comprenant une partie anesthésie etune partie obstétricale).

Oui

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,par les professionnels habilités sont formalisées etdiffusées.

Un protocole définit les règles d'accès au dossier qui sont connuespar l'ensemble des professionnels concernés.En cas de demande, les règles sont décrites par lesprofessionnels aux demandeurs.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

Compte-tenu de la classe de l'indicateur "Tenue du dossier" et desa valeur de 88% avec un intervalle à 95% = [84%-91%] pour lacampagne de recueil 2011.

Cotation A


Oui

La communication du dossier entre les professionnelsde l'établissement et avec les correspondants externesest assurée en temps utile.

Les modalités de communication du dossier entre professionnelssont définies dans le guide d'utilisation du dossier patient.Les courriers de sortie sont généralement realisés dans les délaiset le patient sort avec une ordonnance.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L'établissement recueille l'indicateur "Tenue du dossier". Il a misen oeuvre d'autres modalités d'évaluation avec des audits dedossiers concernant la traçabilité de l'évaluation de la douleur etégalement l'évaluation de la check-list au bloc opératoire.

En grande partie

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Après la mise en place d'un plan d'actions, l'établissement a misen oeuvre une évaluation en janvier 2012 sur les critères IPAQSSà améliorer.Les résultats des évaluations ont permis d'apporter desaméliorations en particulier sur la tracabilité des informationsrecueillies, la présence de la lettre de sortie et de la copie del'ordonnance. Celles-ci ont portées également sur les modalités derecueil de la volonté du patient et de conservation des directivesanticipées.Ces actions sont coordonnées par le service qualité et le comitéd'éthique en ce qui concerne la fiche de recueil des directivesanticipées présente dans le dossier patient. Cependant,l'établissement n'a pas encore évalué le recueil des directivesanticipées (prévue fin 2013).


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Court SéjourDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

Le projet d'établissement, le Contrat du Bon Usage duMédicament et le CPOM définissent les axes d'amélioration.Cependant, il n'y a pas de politique d'amélioration de la qualité dela prise en charge médicamenteuse formalisée (prévue en avril2013).

Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégré au systèmed'information hospitalier, est défini.

L'établissement a réalisé l'informatisation du circuit du médicamentdans toutes les unités.

Partiellement

Les règles et supports de prescription validés sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

Les règles de prescription sont formalisées. Elles sont accessiblespar Intranet et dans un livret destiné aux prescripteurs.Il existe plusieurs supports informatisés de prescription noninterfacés entre eux qui peuvent imposer aux médecins deretranscrire sur différents supports leurs prescriptions. Lorsquececi n'est pas réalisé, en particulier entre le bloc opératoire et lesservices, les IDE peuvent être amenées à

Cotation B


Partiellement

utiliser une fonctionnalité du logiciel intitulée "ajout de produit enadministration". De même si la prescription nécessite un débutimmédiat et que le prescripteur ne l'a pas explicitement indiquéinformatiquement.Des audits ont été réalisés sur 2012 et ont montré qu'il persisteencore 2 unités où des prescriptions orales sont acceptées. Lesmédecins régularisent leur prescription immédiatement en arrivantdans le service.

Oui

Des outils d'aide actualisés et validés sont mis à ladisposition des professionnels.

Les médecins disposent d'outils informatiques d'aide à laprescription (Vidal, Teriac). Il existe un livret thérapeutique et unlivret des dispositifs médicaux. Ils sont actualisés alternativementtous les 2 ans. Le guide de prescription des anti-infectieux estégalement disponible en format papier et informatique. Pour desthérapeutiques particulières, des recommandations de bonnespratiques sont disponibles par Intranet.

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

La continuité du traitement médicamenteux est assurée.L'ordonnance de sortie prend en compte le traitement antérieur àl'hospitalisation. Le traitement personnel du patient est rendu à lafamille ou est stocké en salle de soins durant l'hospitalisation ; lesmédicaments sont redonnés au patient à sa sortie. Il existe uneprocédure formalisée de gestion du traitement personnel dupatient.

Partiellement

Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.

Les modalités de la dispensation des médicaments sont définiespar une procédure.Des protocoles définissent les modalités assurant la sécurisationde la dispensation des médicaments : analyse pharmaceutique,modalités de contrôle par les préparateurs, transport,approvisionnement en urgence.La pharmacie ne donne pas sytématiquement une information etdes conseils aux utilisateurs sur l'utilisation des médicaments(heure de prise par rapport aux repas, possibilité d'écrasement desmédicaments, par exemple). En


Partiellement

réanimation, tous les injectables et les médicaments sont rangésdans une armoire à pharmacie sécurisée.

Oui

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies et la traçabilité de l'acte est organisée.

Les règles d'administration sont protocolisées. Elles sontdisponibles et actualisées. La traçabilité est effectuée en tempsréel.


En grande partie

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels aux risques d'erreurs médicamenteusessont menées.

L'établissement mène des actions d'information sur le risqued'erreurs médimenteuses : suite à l'analyse des prescriptions, lepharmacien alerte les médecins. Les IDE sont sensibilisées à lanécessité de vérifier les noms, dosages des médicaments. Desfiches d'information avec rappel des bonnes pratiques sonttransmises dans les unités de soins lors de constat dedysfonctionnements.Il n'existe pas de formation spécifique aux risques d'erreursmédicamenteuses mais des sensibilisations lors des auditsréalisés sur la préparation et l'administration des injectables ontété mises en oeuvre.

Oui

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L'informatisation est réalisée dans tous les secteurs d'activité.

Oui

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Compte-tenu de la valeur du critère "rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation" de l'indicateur"Tenue du dossier" et de sa valeur de 98% pour la campagne derecueil 2011.

En grande partie

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

L'analyse pharmaceutique est effectuée à 100%. La délivrancenominative est réalisée pour les médicaments dérivés du sang, lesstupéfiants et les anticancéreux. L'établissement n'a pas pourprojet la délivrance nominative pour l'ensemble des médicamentsen MCO.


Partiellement

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

La pharmacie dispense les anticancéreux avec une fiche demodalités de reconstitution à destination des IDE. Lesanticancéreux sont préparés en unité de soins en service depneumologie sous hotte à flux laminaire. Les IDE disposent demodes opératoires.Il n'existe pas d'unité de reconstitution centralisée. Les locaux nesont pas conformes. Au cours de la visite, un couriel de l' ARSconfirme cette observation et témoigne de sa connaissance de lasituation.Elle enjoint l'établissement à trouver une solution négociée avecun partenaire.Des discusssions sont engagées entre l'établissement, l'ARS et unprestataire privé pour externaliser la préparation ou réaliser uneunité de reconstitution centralisée réglementaire. La conventionest en cours d'élaboration et en discussion avec la clinique poursignature et de ce fait, n'est pas encore mise en oeuvre sur le 1ersemestre 2012.

En grande partie

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

En diabétologie et en oncologie, une information est donnée aupatient sur les médicaments, notamment lors de consultationsinfirmières. Cette information est tracée.Les médicaments ou pathologies nécessitant une information despatients sont identifiés (AVK, hypertension par exemple).L'information est structurée, des supports d'information sont àdisposition des professionnels, ils sont remis aux patients. Latraçabilité de l'information dans le dossier du patient n'est passystématisée.

Oui

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

L'informatisation du circuit du médicament permet la traçabilité del'administration des médicaments en temps réel par le personnelinfirmier.


Oui

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments et des produits et prestations, est

L'établissement a évalué la mise en oeuvre du CBUM (rapportd'étape et rapport final en 2011).Le pharmacien suit de facon mensuelle, trimestrielle ouannuellement des indicateurs quantitatifs et qualitatifs. Il


Oui

réalisé. communique les résultats aux instances concernées.

Oui

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Des audits ont été réalisés sur la dispensation, sur la préparationdes injectables, la préparation des piluliers et des médicamentsper os.Le dispositif est structuré.Les resultats sont communiqués aux instances concernés commele comedims et aux professionnels.

Oui

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en oeuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

L'établissement mène une réflexion sur le bon usage desmédicaments. Des protocoles thérapeutiques sont à dispositiondes prescripteurs.Des évaluations des pratiques professionnelles sont conduites surle bon usage des médicaments : traitements antibiotiques,antibioprophylaxie, prise en charge de la douleur.

En grande partie

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

La prise en compte des erreurs médicamenteuses est gérée danschaque unité.Le recueil des erreurs médicamenteuses peut être effectué par lebiais des fiches de déclaration des évènements indésirables.Il existe un support de recueil des non conformités de la délivrancepar la pharmacie à destination des services. L'analyse esteffectuée par le pharmacien et les professionnels concernés sibesoin.Il a été constaté une hausse de déclarations des erreursmédicamenteuse : 11 fiches de signalement d'évènementsindésirables en 2010 et 43 répertoriés de janvier à mai 2012.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.

Suite aux différentes évaluations (procédure de certification, EPP,rapport de l'assureur du centre hospitalier), différentes actionsd'amélioration ont été mises en place. L'établissement a créé desprotocoles, des informations sont données par le biais desinstances, des réunions


Oui

d'encadrement et des réunions de services.La coordination est assurée par le pharmacien en lien avec leservice qualité.


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Soins de longue duréeDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

Le projet d'établissement, le Contrat du Bon Usage duMédicament et le CPOM définissent les axes d'amélioration.Cependant, il n'y a pas de politique d'amélioration de la qualité dela prise en charge médicamenteuse formalisée (prévue en avril2013).

Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégré au systèmed'information hospitalier, est défini.

L'établissement a réalisé l'informatisation du circuit du médicamentdans toutes les unités.

En grande partie

Les règles et supports de prescription validés sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

Les règles de prescription sont formalisées. Elles sont accessiblespar Intranet et dans un livret destiné aux prescripteurs.Il existe plusieurs supports informatisés de prescription noninterfacés entre eux qui peuvent imposer aux médecins deretranscrire sur différents supports leurs prescriptions. Lesprescriptions sont faites au long cours, elles ne changent pasfréquemment. Ce sont les médecins qui prescrivent tous

Cotation A


En grande partie

les traitements.

Oui

Des outils d'aide actualisés et validés sont mis à ladisposition des professionnels.

Les médecins disposent d'outils informatiques d'aide à laprescription (Vidal, Teriac). Il existe un livret thérapeutique et unlivret des dispositifs médicaux. Ils sont actualisés alternativementtous les 2 ans. Le guide de prescription des anti-infectieux estégalement disponible en format papier et informatique. Pour desthérapeutiques particulières, des recommandations de bonnespratiques sont disponibles par Intranet.

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

La continuité du traitement médicamenteux est assurée. En USLD,les patients ne possèdent pas de traitement personnel. Laprocédure de traitement personnel des patients, élaborée pourl’établissement, a également été diffusée en USLD afin de pallieraux cas particuliers.

Oui

Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.

Les modalités de la dispensation des médicaments sont définiespar une procédure.Des protocoles définissent les modalités assurant la sécurisationde la dispensation des médicaments : analyse pharmaceutique,modalités de contrôle par les préparateurs, transport,approvisionnement en urgence.En USLD, la pharmacie donne sytématiquement une informationet des conseils aux utilisateurs sur l'utilisation des médicaments(heure de prise par rapport aux repas, possibilité d'écrasement desmédicaments, par exemple).L’analyse des risques a priori a mis en évidence un risqueconcernant l’écrasement des médicaments en USLD.Des actions d’amélioration ont été définies et mises en oeuvre :- Achat de mortier et pilon pour pouvoir les nettoyer correctemententre chaque patient (déjà mis en place),- Une liste des médicaments écrasables est réalisée par lapharmacie et diffusée dans tout l’établissement y compris l’USLD.


Oui

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies et la traçabilité de l'acte est organisée.

Les règles d'administration sont protocolisées. La traçabilité esteffectuée en temps réel.


En grande partie

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels aux risques d'erreurs médicamenteusessont menées.

L'établissement mène des actions d'information sur le risqued'erreurs médimenteuses: suite à l'analyse des prescriptions, lepharmacien alerte les médecins. Les IDE sont sensibilisées à lanécessité de vérifier les noms, dosages des médicaments. Desfiches d'information avec rappel des bonnes pratiques sonttransmises dans les unités de soins lors de constat dedysfonctionnements.Il n'existe pas de formation spécifique au risque d'erreursmédicamenteuses.Le pharmacien sensibilise les professionnels en cas d'erreursmédicamenteuses.

Oui

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L'informatisation est réalisée dans tous les secteurs d'activité.

Oui

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Les règles de prescription sont définies et appliquées.

Oui

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

L'analyse pharmaceutique est effectuée à 100%. La délivrancenominative est en grande partie réalisée : elle est effective pour lesmédicaments dérivés du sang, les stupéfiants et les formessèches (les piluliers sont préparés par la pharmacie).L’USLD bénéficie également d’une délivrance nominative pourchaque patient. Les piluliers sont préparés à la pharmacie par lespréparateurs en pharmacie. Un double contrôle est effectué pourchaque pilulier.


NA

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

Au vu contexte de l'établissement, le critère n'est pas applicable.

Oui

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

L'information des patients sur le bon usage des médicaments estlimitée par les capacités cognitives des patients. Toutes lesinformations pour le patient concernant le bon usage desmédicaments sont délivrées par les professionnels, oralement lorsde la distribution. Les aidants familiaux bénéficient d’uneinformation.Le médecin informe les patients. La traçabilité de l'informationdans le dossier du patient est systématisée en USLD. Latraçabilité de l’information est réalisée dans le dossier.- Des enquêtes de satisfaction concernant l’information délivréesont mises en oeuvre,- Les audits concernant le circuit du médicament (injectables et peros) contiennent des critères liés à l’information délivrée au patient,- La pharmacie a diffusé des documents d’informations sur : lesmédicaments photosensibles, les médicaments sécables, lesmédicaments écrasables, la stabilité des solutions buvables.

Oui

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

L'informatisation du circuit du médicament permet la traçabilité del'administration des médicaments en temps réel par le personnelinfirmier.


Oui

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments et des produits et prestations, est réalisé.

L'établissement a évalué la mise en oeuvre du CBUM (rapportd'étape et rapport final en 2011).Le pharmacien suit régulierement de facon mensuelle,trimestrielleou annuellement des indicateurs quantitatifs et qualitatifs. Ilcommunique les résultats aux instances concernées.


Oui

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Des audits ont été réalisés sur la dispensation, sur la préparationdes injectables, la préparation des piluliers et des médicamentsper os.Le dispositif est structuré.les résultats sont communiqués aux instances concernés commele COMEDIMS et aux professionnels.

Oui

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en oeuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

L'établissement mène une réflexion sur le bon usage desmédicaments. Des protocoles thérapeutiques sont à dispositiondes prescripteurs.La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé fait l'objetd'une évaluation de pratiques professionnelles institutionnelles.

En grande partie

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Le recueil des erreurs médicamenteuses peut être effectué par lebiais des fiches de déclaration des évènements indésirables.Il existe un support de recueil des non conformités de la délivrancepar la pharmacie à destination des services.L'analyse est effectuée par le pharmacien.Une fiche de recueil des non-conformités au niveau de ladispensation nominative est en place en USLD. Le nombred’erreurs recensées est de 0,009% (47 erreurs sur 8258 lignes).

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.

Suite aux différentes évaluations (procédure de certification, EPP,rapport de l'assureur du centre hospitalier), différentes actionsd'amélioration ont été mises en place. L'établissement a créé desprotocoles. Des informations sont données par le biais desinstances, des réunions d'encadrement et des réunions deservices.La coordination est assurée par le pharmacien en lien avec leservice qualité.


Référence 23: L'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Soins de longue duréeEducation thérapeutique du patient


Oui

Les maladies ou situations, nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

L'unité d'SLD a identifié quelques situations où les professionnelset familles pourraient participer à une action d'éducationthérapeutique. L’USLD vient d'identifier deux projets d’éducationthérapeutique.A l’aide d’un organisme de formation, les professionnels du CentreJean-François Bonnet se sont engagés dans la démarched’éducation thérapeutique. Cette démarche a permis d’identifier engroupe pluridisciplinaire deux thèmes prioritaires : prévention durisque de chute et prévention de la dénutrition.

Partiellement

Une coordination avec les professionnelsextrahospitaliers et les réseaux est organisée.

La coordination avec les professionnels au sein de l'établissementest mise en place, la coordination avec les professionnels extra-hospitaliers et les réseaux de santé n'est pas encore organisée.


En grande partie

Des activités d'éducation thérapeutique, impliquant lesprofessionnels, les secteurs d'activité concernés et lesreprésentants des patients, sont mises en œuvre.

Deux projets d’éducation thérapeutique sont mis en oeuvreimpliquant les professionnels.Le projet de "prévention du risque de chute" a comme cible lerésident âgé porteur de maladie chronique évalué à risque

Cotation B


En grande partie

de chute. Le projet de "prévention de la dénutrition" a comme ciblele résident dénutri qui a maintenu des fonctions cognitives.Ils ont été définis avec :- L’objectif global (soutenir l’autonomie chez les personnesvieillissantes atteintes de maladies chroniques),- Les objectifs du projet individualisé pour chaque résident,- Les moyens à mettre en œuvre et délais,- Les méthodes utilisées (Test Tinetti, relevé de chute, atelier «reconnaissance des aliments » et atelier « cuisine enrichie »,parcours moteur et autres ateliers physiques),- Les professionnels concernés,- L’évaluation.Ces activités d'éducation thérapeutique impliquent lesprofessionnels de l'USLD mais pas encore les représentants depatients.

En grande partie

Les professionnels de santé sont formés à la démarched'ETP.

Un calendrier de formation a été défini pour chaque groupe-projet.Au total, 8 jours de formation ont été dispensés pour les deuxgroupes.Le cadre de la formation est une formation/action.Entre chaque session de formation, des inter-sessionsd’accompagnement ont été proposées.Le groupe projet a été formé et 51 personnes ont été informées dela mise en place des projets et sont relais dans la prise en chargedes résidents.27 personnes sont formées spécifiquement à l’utilisation descompléments oraux.Cependant, les médecins ne sont pas encore engagés dans ladémarche d'éducation thérapeutique ou de validation de leursheures de formation.

Oui

Des techniques et/ou outils pédagogiques sont mis à ladisposition des professionnels de santé.

Il y a des outils ou des techniques à disposition des professionnelsde santé.Un classeur d’éducation thérapeutique a été constitué pourchaque projet.


Oui

Des supports éducatifs sont mis à la disposition despatients et de leur entourage par les professionnels aucours de la démarche éducative.

Il y a des supports éducatifs à disposition comme par exemple,des supports éducatifs à la prévention du risque de chute et à laprévention de la dénutrition sont disponibles pour les résidents,leur entourage et les soignants. Ces documents sont intégrés dansles classeurs d’éducation thérapeutique ; ils ont été validés par legroupe projet et sont disponibles pour chaque résident inclus dansle projet.


Non

L'évaluation de l'efficacité du dispositif d'ETP (patients,professionnels de santé) donne lieu à des actionsd'amélioration.

Un dispositif d’évaluation des actions d’éducation thérapeutiqueest défini. Il sera mis en oeuvre début 2013.


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28: L'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.bPertinence des soins


En grande partie

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.

L'établissement a identifié quelques enjeux lies à la pertinence dessoins essentiellement lors de la visite V2 . Il y a eu 4 thématiquessur les enjeux de la pertinence des soins en 2012.- Pertinence de la prescription d'antalgique par voie veineuse parrapport à la prescription per os- Pertinence des admissions à partir des urgences- Pertinence de la prescription d'une antibiothérapie aux urgences- Pertinence des journées d'hospitalisation en Soins de suiteCes EPP ne sont qu'en étape 3.4 autres thématiques sont programmées sur 2013 mais ne sontqu'en étape 1 donc uniquement en projet.


En grande partie

Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en oeuvre d'actionsd'amélioration.

4 EPP de pertinence des soins sont mises en oeuvre sur l'année2012 et leurs plans d’actions sont définis. Leur mise en placerécente n'a pas encore permis la mise en oeuvre complète desactions d'amélioration.

Cotation B


Oui

Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.


Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration, etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.

De par sa mise en place récente, les pertinences dans lesdifférents secteurs d'activité ne permet pas que celles ci soientéventuellement suivies de mesures d'impact mais uniquement demise en oeuvre d'actions d'amélioration.


SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance

Visite initiale du 14/02/2011 au 18/02/2011 Certification avec sursis rapport de suivi 18

Rapport de suivi NOVEMBRE 2012 Certification avec recommandations plan d'action 3

Visite initiale Rapport de suivi

1.b (Engagement dans ledéveloppement durable)

Recommandation Recommandation

8.h (Bon usage desantibiotiques)

Réserve Majeure Décision levée

14.a (Gestion du dossier dupatient) - Court Séjour

Recommandation Décision levée

14.a (Gestion du dossier dupatient) - Soins de suite et/ou de

réadaptationRecommandation Recommandation

20.a (Démarche qualité de laprise en charge

médicamenteuse du patient) -Court Séjour


20.a (Démarche qualité de laprise en charge

médicamenteuse du patient) -Soins de longue durée

Recommandation Décision levée

23.a (Education thérapeutiquedu patient) - Soins de longue

duréeRéserve Décision levée

28.a (Mise en oeuvre desdémarches d'évaluation despratiques professionnelles

(EPP))


28.b (Pertinence des soins) Réserve Décision levée


ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI

Plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaineprocédure de certification

Le plan d’actions avec échéancier aide l’établissement de santé à pérenniser sa dynamique d’amélioration et l’engage à réfléchir aux modalités d’amélioration à mettre en œuvrepour résoudre les dysfonctionnements constatés dans le rapport de certification, les prioriser et les planifier dans le temps. Ce plan d’actions constitue un document d’entrée dans laprocédure suivante.Ces plans d’actions étant le résultat de l’analyse réalisée par l’établissement pour améliorer son organisation et ses pratiques, la Haute Autorité de Santé ne s’engage pas sur lapertinence et la qualité des actions envisagées et/ou entreprises.

Dans ce cadre, l’établissement a transmis les plans d’actions suivants

PLAN D'ACTION

Titre du projet d'amélioration:

Engagement de l’établissement dans le développement durable

Critère 1.b : Engagement dans le développement durable

CHAPITRE 1 : Management de l'établissementRéférence 1 : La stratégie de l'établissement

Aucun diagnostic développement durable (DD) n'a été pour l'heure établi.Faute d'orientations stratégiques formalisées à ce jour, il n'est pas retrouvé de volet développement durable dans le projet d’établissement. Il n'existe pas de programmepluriannuel formalisé.En absence d'objectifs en termes de DD, le personnel est informé de manière ponctuelle sur les quelques actions mises en œuvre mais il n'est pas retrouvé de communication à ceniveau. En absence de programme pluriannuel, il n'y a ni suivi, ni réajustements.

E1 – EA1 En grande partie Le diagnostic développement durable est centré sur le bilan énergétique des bâtiments et l'optimisation des contrats énergétiques (EDF/GDF). Lesautres aspects du développement durable ne sont pas traités à ce jour.

E1 – EA2 Non Les orientations stratégiques de l'établissement telles qu'elles sont décrites dans le projet d'établissement 2005-2009 et le CPOM 2007-2012 ne mentionnent pasdans les objectifs fixés le développement durable.

E2 – EA1 Partiellement La stratégie de l'établissement est centrée sur l'optimisation des contrats de cogénération avec EDF .Elle n'est pas déclinée dans un programmepluriannuel.

E2 – EA4 Partiellement La question de la consommation énergétique des bâtiments est évoquée par les responsables du service technique sans que pour autant qu'elle soit priseen compte concrètement dans les projets de construction qui nous ont été présentés.

E3 – EA1 Non En l'absence de programme pluriannuel, aucun suivi n'est réalisé et aucun réajustement n'est proposé.

Problematique:

Bilan carbone réalisé pour le 31/12/2012

Objectifs intermédiaires

Résultats attendus

Objectifs ultimes

Programme développement durable élaboré et intégré aux orientations stratégiquesProgramme développement durable suivi et communication institutionnelle régulière surles thématiques DD

Responsabilités

Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources

M. François CHAPUIS, Directeur d’établissement M. Frédéric CECCHIN, Directeur adjoint Serviceséconomiques, logistiques, techniques et informatique

Mme Marie-Thérèse PIOT-GROLLEAU, Ingénieur projetM. Pascal LAURENT, Responsable services techniques

Mme Véronique LAURENT, Responsable serviceséconomiques

Collaboration avec l’Unité Qualité et Gestion des Risques

Echéancier de réalisation :

E1 – EA1 En grande partieUn bilan Carbone réalisé par une société extérieure (consultation en collaboration avec le CH de St Dizier), mis en œuvre à partir de septembre 2012.20 septembre : réunion de sensibilisation et de présentation de l’audit carbone, avec visite de l’établissement et définition des actions à mettre en placeRéunion de rendu des résultats du bilan Carbone par la société EcoAct le 30/11/2012 avec définition du plan d'actions d'amélioration.Les résultats du Bilan Carbone doivent être remis à la Préfecture au plus tard le 31/12/2012.• Réalisée XX En cours (31/12/2012) • Prévue

E1 – EA2 Non et E2 – EA1 PartiellementLe volet Développement Durable sera intégré dans les orientations stratégiques et décliné dans le programme pluriannuel.• Réalisée • En cours XX Prévue (31/12/2013)

E2 – EA4 Partiellement- Les projets de construction et de réhabilitation intègrent des objectifs de développement durable (consommation énergétique, matériaux, tri des déchets)- Réduction des consommations de lessive et de gaz à la blanchisserie. Essai de lavage à basse température- Tri sélectif des déchets- Toutes les démarches de marchés publics intègrent les clauses de développement durable- Révision du parc d’imprimantes pour généraliser l’impression en recto-verso- Changement progressif des ampoules à incandescence pour utiliser des LED. Lampes à rechargement solaire mises en place lors de la réhabilitation du parking du personnel.- Volet sociétal : externalisation de certains travaux vers des entreprises travaillant avec des personnels en réinsertion ou handicapées• Réalisée XX En cours (31/12/2012) • Prévue

Modalités d'évaluation :

E3 – EA1 NonSuite au bilan Carbone, le programme d’actions défini fin 2012 sera mis en place courant 2013 et évalué en 2014.• Réalisée • En cours XX Prévue (31/12/2014)

Modalités de suivi et de perennisation des résultats:

Volet développement durable intégré au projet d’établissementSuivi des actions du Bilan CarboneProgramme développement durable pluriannuel défini grâce au bilan Carbone et suiviActions de communication sur le développement durable

Validation institutionnelle:

Engagement de la direction lors de la réunion d’information du 20 septembre 2012Présentation du projet au niveau de toutes les instances

Planification des revues de projet:

Revues régulières de projet Bilan Carbone avec l’entreprise extérieureEtat d’avancement dans le projet qualité et gestion des risquesSuivi de l’avancement au niveau des instances

PLAN D'ACTION


Améliorer l’indicateur « Tenue du dossier patient » pour le secteur SSR

Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptation : Gestion du dossier du patient

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 14 : Le dossier du patient

E2 – EA1 PartiellementCompte tenu de la classe de l'indicateur "Tenue du dossier" et de sa valeur de 74 % avec un intervalle à 95 % = 72 % - 77 % pour la campagne 2010.

E3 – EA1 En grande partieL'établissement recueille l'indicateur "Tenue du dossier". Il n'a pas mis en œuvre d'autres modalités d'évaluation.

E3 – EA2 En grande partieAprès mise en place d'un plan d'actions, l'établissement a mis en œuvre une évaluation en avril 2010 sur les critères non atteints. Les résultats des évaluations ont permisd'apporter des améliorations en particulier sur la traçabilité des informations recueillies, la présence de la lettre de sortie et de la copie de l'ordonnance, maiscelles-ci n'ont pas porté sur les modalités de recueil de la volonté du patient et de conservation des directives anticipées. Ces actions sont coordonnées par le service qualité.

Problematique:

En 2011, l’indicateur « Tenue du dossier patient » est à 78% avec un intervalle à 95% =75% - 82%.


Résultats attendus

Objectifs ultimes

L’objectif est d’atteindre les 80% de conformité.

Responsabilités


Unité Qualité et Gestion des risques Le secteur de SSR comprenant les services de Soins desuite et Médecine Physique et Réadaptation

Les médecins des services, les cadres de santé, lespsychologues, les assistantes sociales, les

kinésithérapeutes, les infirmières


E2 – EA1 PartiellementLes actions d’amélioration prévues concernent essentiellement la traçabilité du projet thérapeutique :- Projet thérapeutique renseigné- Participation ou accord du patient à son projet thérapeutique- Au moins une réunion pluri-professionnelle tracée- Evaluation psychologique renseignéeSensibilisation des services et construction des outils nécessaires à la traçabilité.• Réalisée XX En cours (31/12/2012) • Prévue

E3 – EA1 En grande partieEvaluation de la traçabilité du projet thérapeutique une fois l’action précédente réalisée. La campagne IPAQSS-HAS "Tenue du dossier patient" est prévue pour 2014.L'établissement s'engage à réaliser une évaluation "hors-protocole" en 2013.• Réalisée • En cours XX Prévue (31/12/2013)

E3 – EA2 En grande partiePar le biais du comité d’éthique, les modalités de recueil de la volonté du patient et la conservation des directives anticipées ont été incluses au dossier patient.Une plaquette d’information spécifique sur la personne de confiance et les directives anticipées a été réalisée et diffusées auprès des médecins et des services de soins.Un courrier signé par le président du comité d’éthique, Dr François BILDSTEIN, a été envoyé à tous les praticiens les invitant à recueillir les directives anticipées auprès de leurspatients.XX Réalisée (15/05/12) • En cours • Prévue


E2 – EA1 PartiellementLa prochaine campagne de relevé des indicateurs IPAQSS-SSR aura lieu lors de la campagne 2014 (d’après le communiqué HAS).• Réalisée • En cours XX Prévue (31/12/2014)

E3 – EA1 En grande partieUne évaluation de la traçabilité du projet thérapeutique sera réalisée "hors protocole".• Réalisée • En cours XX Prévue (31/12/2013)

E3 – EA2 En grande partieL’évaluation portera également sur le recueil de la volonté du patient et les directives anticipées réalisée sur les dossiers actifs en SSR• Réalisée • En cours XX Prévue (31/12/2013)


Le suivi est organisé chaque année lors du relevé des indicateurs IPAQSS et hors protocole.La pérennisation de la démarche s’effectue grâce à la diffusion des résultats et la sensibilisation qui l’accompagne.


Les résultats sont présentés en CME, en réunion d’encadrement, en comité d’éthique (pour l’évaluation des directives anticipées) et dans toutes les instances. L’établissementcontractualise avec l’ARS dans le cadre du CPOM pour des objectifs à 5 ans.Le projet qualité et gestion des risques comporte un objectif concernant les indicateurs nationaux. L’Unité Qualité et Gestion des Risques réalise le suivi du programme d’actions.


Chaque campagne de relevé des indicateurs nationaux permet de faire le bilan de l’état d’avancement et de proposer des actions d’amélioration sur les indicateurs en dessous desseuils attendus.

PLAN D'ACTION


Améliorer la démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient en MCO

Critère 20.a - Court Séjour : Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 20 : La prise en charge médicamenteuse

E1 – EA1 En grande partieLe projet d'établissement, le contrat du bon usage du médicament et le CPOM définissent les axes d'amélioration. Cependant, il n'y a pas de politique d'amélioration de la qualité dela prise en charge médicamenteuse formalisée.

E1 – EA3 PartiellementLes règles de prescription sont formalisées. Elles sont accessibles par intranet et dans un livret destiné aux prescripteurs. Il existe plusieurs supports informatisés de prescriptionnon interfacés entre eux qui peuvent imposer aux médecins de retranscrire sur différents supports leurs prescriptions. Lorsque ceci n'est pas réalisé, en particulier entre le blocopératoire et les services, les IDE peuvent être amenées à utiliser une fonctionnalité du logiciel intitulée "ajout de produit en administration". De même, si la prescription nécessiteun début immédiat et que le prescripteur ne l'a pas explicitement indiqué informatiquement. Au cours de la visite, des directives ont été émises dont le déploiement et le respect nepeuvent être appréciés.

E1 – EA5 En grande partieLa continuité du traitement médicamenteux est assurée. L'ordonnance de sortie prend en compte le traitement antérieur à l'hospitalisation. Le traitement personnel du patient estrendu à la famille ou stocké en salle de soins durant l'hospitalisation ; les médicaments sont redonnés au patient à sa sortie. Il n'existe pas de procédure formalisée de gestion dutraitement personnel du patient.

E1 – EA6 PartiellementLes modalités de la dispensation des médicaments sont définies par une procédure. Des protocoles définissent les modalités assurant la sécurisation de la dispensation desmédicaments : analyse pharmaceutique, modalités de contrôle par les préparateurs, transport, approvisionnement en urgence. La pharmacie ne donne pas systématiquement uneinformation et des conseils aux utilisateurs sur l'utilisation des médicaments (heure de prise par rapport aux repas, possibilité d'écrasement des médicaments, par exemple). Enréanimation, les injectables se trouvent entreposés dans un local non dédié et non sécurisé, accessible à des personnes non habilitées.

E2 – EA1 En grande partieL'établissement mène des actions d'information sur le risque d'erreurs médicamenteuses : suite à l'analyse des prescriptions, le pharmacien alerte les médecins. Les IDE sontsensibilisées à la nécessité de vérifier les noms et dosages des médicaments. Des fiches d'information avec rappel des bonnes pratiques sont transmises dans les unités de soinslors de constats de dysfonctionnement. Il n'existe pas de formation spécifique aux risques d'erreurs médicamenteuses.

E2 – EA4 En grande partieL'analyse pharmaceutique est effectuée à 100 %. La délivrance nominative est réalisée pour les médicaments dérivés du sang, les stupéfiants et les anticancéreux. L'établissementn'a pas pour projet la délivrance nominative pour l'ensemble des médicaments en MCO.

E2 – EA5 PartiellementLa pharmacie dispense les anticancéreux avec une fiche de modalités de reconstitution à destination des IDE. Les anticancéreux sont préparés en unité de soins en service depneumologie sous hotte à flux laminaire. Les IDE disposent de modes opératoires. Il n'existe pas d'unité de reconstitution centralisée. Les locaux ne sont pas conformes. Au coursde la visite, un courriel de l'ARS confirme cette observation et témoigne de sa connaissance de la situation. Elle enjoint l'établissement à trouver une solution négociée avec unpartenaire. Des discussions sont engagées entre l'établissement, l'ARS et un prestataire privé pour externaliser la préparation ou réaliser une unité de reconstitution centraliséeréglementaire.

E2 – EA6 En grande partieEn diabétologie et en oncologie, une information est donnée au patient sur les médicaments, notamment lors de consultations infirmières. Cette information est tracée. Lesmédicaments ou pathologies nécessitant une information des patients sont identifiés (AVK, hypertension par exemple). L'information est structurée, des supports d'information sontà disposition des professionnels, ils sont remis aux patients. La traçabilité de l'information dans le dossier du patient n'est pas systématisée.

Problematique:

E3 – EA4 PartiellementLa prise en compte des erreurs médicamenteuses est gérée dans chaque unité. Le recueil des erreurs médicamenteuses peut être effectué par le biais des fiches de déclaration

Signature des conventions de sous-traitance avec la clinique Chaumont-le-Bois


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Sécuriser la préparation des anti-cancéreux par la mise en œuvre de la sous-traitancepar la clinique Chaumont-le-Bois

Responsabilités


Dr Carole COULON, responsable de la qualité de la priseen charge médicamenteuse du patient

Etude des risques encourus lors de la prise en chargemédicamenteuse : Dr ROY

Equipe de réalisation : Groupe projet (médecins,préparateurs, infirmières, aides-soignantes)

Personnes ressources : Unité Qualité et Gestion desRisques


E1 – EA1 En grande partieL’engagement de la direction pour la qualité de la prise en charge médicamenteuse est rédigé. La politique de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient estintégrée dans le manuel qualité. Elle a été rédigée en avril 2013, conformément au calendrier de l’arrêté du 6 avril 2011.X Réalisée (26/04/2013) • En cours • Prévue

E1 – EA3 PartiellementAu cours de la visite, des directives concernant les ajouts infirmiers ont été émises et à ce jour elles sont respectées.Une communication sur ces directives et sur les non-conformités identifiées par les experts-visiteurs a été réalisée en COMEDIMS, en réunion d’encadrement (juillet 2012).X Réalisée (12/12/2011) • En cours • Prévue

Dans le cadre de l’arrêté du 6 avril 2011, une analyse des risques a priori a été menée par un groupe de travail pluridisciplinaire (pharmacien, médecins, préparateurs, infirmières,aides-soignantes, unité qualité et gestion des risques). Elle a mis en évidence les risques du circuit du médicament, notamment sur les étapes de prescription, préparation etadministration. Un plan d’actions d’amélioration a été défini et mis en œuvre.X Réalisée (13/09/2012) • En cours • Prévue

E1 – EA5 En grande partieIl existe une procédure formalisée de gestion du traitement personnel du patient.X Réalisée (12/05/2011) • En cours • Prévue

E1 – EA6 PartiellementUne armoire a été achetée pour le service de réanimation. Elle contient l’ensemble des médicaments.X Réalisée (01/09/2012) • En cours • Prévue

E2 – EA1 En grande partie- Lorsqu’une erreur médicamenteuse est identifiée, le pharmacien sensibilise le professionnel et l’équipe à l’erreur commise- Des audits concernant la préparation et l’administration des injectables et des médicaments per os ont été réalisés. Les résultats communiqués ont permis de sensibiliser lesprofessionnels aux erreurs médicamenteuses- Un groupe a travaillé sur l’analyse des risques a priori du circuit du médicament. Il a permis de sensibiliser les professionnels du groupe aux erreurs médicamenteuses identifiéesdans l’analyse- Cette analyse a été présentée en réunion d’encadrement. Les cadres de santé ont ainsi été sensibilisés aux mêmes erreurs- Les actions mises en œuvre suite à cette analyse des risques comprennent entre autre des affichages dans chaque salle de soins des bonnes pratiques à respecter et des erreursà ne pas commettre. Un rappel des bonnes pratiques de prescription a été diffusé aux médecins. Une charte de la prise en charge médicamenteuse du patient a été diffusée etaffichée dans les salles de soins, celle-ci comporte les 12 évènements « qui ne devraient plus jamais arriver » issue de la circulaire du 14/02/2012 relative au management de laqualité de la prise en charge du médicament.- Une EPP sur les bonnes pratiques de perfusion par gravité a été réalisée. Les résultats ont été présentés en réunion de pôle, des référents par service ont été désignés. Ils ontpour mission de sensibiliser leurs collègues. Une fiche reflexe est réalisée et à la disposition de tous.X Réalisée (13/09/2012) • En cours • Prévue

E2 – EA4 En grande partieLa délivrance nominative n’est pas obligatoire selon l’arrêté du 6 avril 2011 : « Les médicaments peuvent être délivrés globalement à l’unité de soins en renouvellement d’unedotation adaptée, préalablement définie par le pharmacien et le médecin responsable de l’unité de soins ou à défaut celui désigné par l’ensemble des prescripteurs concernés, celadans l’attente de la mise en place d’une informatisation pour permettre à la pharmacie à usage intérieur l’accès aux informations nécessaires à l’analyse pharmaceutique desprescriptions. »L’analyse pharmaceutique est réalisée à 100%.

Les pharmaciens mettent à jour annuellement la dotation en médicaments pour besoins urgents élaborée par le pharmacien en concertation avec le service en fonction desconsommations et des spécificités du service. Un PV est élaboré à chaque visite en 2 exemplaires. Un référent pharmacie est désigné dans chaque service.Les stocks sont vérifiés en continu. Les pharmaciens délivrent les bonnes pratiques de stockageX Réalisée (06/06/2006) • En cours • Prévue

E2 – EA5 PartiellementLe contrat de préparation centralisée des anti-cancéreux entre la clinique Chaumont-le-Bois et le Centre Hospitalier de Chaumont est en cours de signatureLa mise en place effective démarrera 4 mois après la date de signature.• Réalisée X En cours 19/06/2013• Prévue

E2 – EA6 En grande partie- Toutes les informations pour le patient concernant le bon usage des médicaments sont délivrées par les professionnels : oralement lors de la distribution, par document spécifiquepour les médicaments nécessitant une information plus poussée (ex : AVK).- La traçabilité de l’information est réalisée dans le dossier- Des enquêtes concernant l’information délivrée sont mises en œuvre- Les audits concernant le circuit du médicament (injectables et per os) contiennent des critères liés à l’information délivrée au patient- La pharmacie a diffusé des documents d’informations sur : les médicaments photosensibles, les médicaments sécables et les médicaments écrasables, la stabilité des solutionsbuvables.X Réalisée (13/09/2012) • En cours • Prévue

E3 – EA4 PartiellementLe recueil des non conformités est réalisé conformément à une procédure par le pharmacien .Une analyse est réalisée mensuellement, depuis le 12 avril un CREX est mis enplace.X Réalisée (janvier 2011) • En cours • Prévue


E1 – EA1 En grande partieL’évaluation de la politique d’amélioration de la qualité de la prise médicamenteuse du patient sera évaluée en avril 2014.• Réalisée • En cours X Prévue (06/04/2014)

E1 – EA3 PartiellementUne évaluation par étude de dossier a été réalisée concernant les ajouts infirmiers.X Réalisée (21/09/2012) • En cours • Prévue

E1 – EA5 En grande partieUn contrôle concernant la prise en charge des traitements personnels des patients est réalisé.X Réalisée (21/09/2012) • En cours • Prévue

E1 – EA6 PartiellementUne armoire à médicaments est installée en réanimation.X Réalisée (25/10/2012) • En cours • Prévue

E2 – EA1 En grande partieRelevé en continu tout au long de l’année des erreurs médicamenteuses.X Réalisée (01/01/2012) • En cours • Prévue

E2 – EA4 En grande partieL’analyse pharmaceutique est conforme aux bonnes pratiques selon la réglementation. Grâce au logiciel de prescription informatisé, toutes les prescriptions médicales sontvalidées obligatoirement par le pharmacien.X Réalisée (06/06/2006) • En cours • Prévue

E2 – EA5 PartiellementUne évaluation de la sous-traitance de la préparation des anti-cancéreux par la clinique est prévue dès sa mise en place effective.• Réalisée • En cours X Prévue (30/06/2014)

E2 – EA6 En grande partieDes évaluations du circuit du médicament, incluant l’information du patient, sont réalisées chaque année. Ces évaluations sont présentées en réunion d’encadrement et conduisentà des actions d’amélioration.X Réalisée (18/05/2012) • En cours • Prévue

E3 – EA4 PartiellementLe nombre d’erreurs médicamenteuses relevées et suivi par les pharmaciens. Des tableaux de bord sont réalisésX Réalisée (31/12/2012) • En cours • Prévue


- Nombre d’erreurs médicamenteuses- Conformité au protocole concernant le traitement personnel des patients

- % d’analyse pharmaceutique réalisée- Avancement du plan d’actions d’amélioration de l’analyse des risques a priori- Nombre d’ajouts infirmiers réalisés- Conformité lors des audits du circuit du médicament (préparation, administration, information…)- Nombre de médicaments anti-cancéreux préparés conformément à la réglementation


Engagement de la direction dans la politique qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient, intégré dans le projet d’établissementCOMEDIMS, CME, réunions d’encadrement et autres instances


COMEDIMSGroupe d’analyse des risques a priori

PLAN D'ACTION


Déployer la démarche de RMM dans les secteurs de chirurgie, d’anesthésie-réanimation et de cancérologie

Critère 28.a : Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 28 : L'évaluation des pratiques professionnelles

E1 – EA2 PartiellementDes analyses de mortalité-morbidité ont été réalisées, cependant le déploiement n'est pas exhaustif dans tous les secteurs à risques, en particulier en anesthésiologie-réanimation.Au jour de la visite, la démarche est seulement initiée, du fait de son caractère très récent.

Problematique:

- Organiser une première RMM dans les secteurs d’anesthésie-réanimation et decancérologie


Résultats attendus

Objectifs ultimes

- Définir un programme RMM pour l’établissement, validé en sous-commission des EPPet en CME- Définir des objectifs RMM dans les contrats de pôle- Rédiger une procédure établissement de RMM- Organiser des RMM dans les secteurs de chirurgie, d’anesthésie-réanimation et decancérologie

Responsabilités


Dr Béatrice BILLOT, président de la sous-commission desEPP

Dr Carole COULON, Coordonnateur des risques associésaux soins

Les différentes équipes participant aux RMM Unité Qualité et Gestion des Risques


Des actions de formation ont été effectuées pour les professionnels de l’Unité Qualité, les cadres de santé, les médecins. Sensibilisation des médecins à la démarche de RMM parl’Unité Qualité Gestion des Risques.XX Réalisée (22/03/2012) • En cours • Prévue

Une procédure « RMM établissement » a été rédigée en mai 2010.Une procédure RMM en chirurgie-orthopédie et traumatologie a été rédigée en février 2011.XX Réalisée (28/06/2010) • En cours • Prévue

Des procédures RMM pour les secteurs de cancérologie et anesthésie-réanimation seront rédigées.• Réalisée • En cours XX Prévue (30/06/2013)

Un objectif du projet Qualité et Gestion des Risques présente les orientations de l’établissement en matière d’EPP et de RMM.XX Réalisée (31/12/2011) • En cours • Prévue

Les RMM réalisées depuis 2011 avec un plan d’actions définis :

* Janvier 2011 : Service de chirurgie Complications post opératoires

* Février 2011 : Orthopédie-Traumatologie Complications per-opératoires d'une ostéosynthèse de fracture per-trochantérienne de hanche

* Septembre 2011 : Gynécologie-Obstétrique Hémorragies du post-partum

* Mars 2012 : Urgences, Chirurgie Occlusion intestinale chez la personne âgée

XX Réalisée (22/03/2012) • En cours • Prévue

RMM à prévoir dans les secteurs de cancérologie et d’anesthésie-réanimationLa cadre de santé de Pneumologie-Oncologie participera à une formation RMM à Oncocha le 12 novembre 2012.Dans les projets de pôles, des objectifs d’EPP et de RMM seront définis.• Réalisée • En cours XX Prévue (31/12/2013)


L’évaluation annuelle du programme RMM sera réalisée en sous-commission des EPP et en CME.• Réalisée • En cours XX Prévue (04/12/2012)


Le programme RMM est suivi en sous-commission des EPP, laquelle se réunit 3 fois par an.Les conclusions des RMM réalisés sont présentées en sous-commission des EPP.Les plans d’actions d’amélioration sont suivis par les chefs de projet.


La validation institutionnelle est réalisée en CME et en sous-commission des EPP.


Tableau de suivi des EPP, présenté en sous-commission des EPP et CME.

Documents

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 … · 52014 Chaumont HAUTE-MARNE Adresse : ... Convention avec HAD des pays de Chaumont et de Langres relative ... L'établissement s'est