209

Le facteur de transcription thyroïdien ou TTF-1 (thyroid trans-cription factor-1) est normalement exprimé par les cellules dudiencéphale, les cellules vésiculaires thyroïdiennes, les pneumo-cytes de type II et les cellules bronchiolaires [4]. Il s’agit d’un fac-teur de transcription nucléaire régulant l’expression de lathyroglobuline et de la thyréoperoxydase dans le parenchymethyroïdien ainsi que la production de surfactant par le paren-chyme pulmonaire [4]. L’anticorps anti-TTF-1 a également laparticularité de marquer 70 à 95 % des adénocarcinomes primi-tifs pulmonaires, environ 25 % des carcinomes à grandes celluleset près de 90 % des carcinomes neurœndocrines à petites cellu-les du poumon [4]. Il n’est par contre que rarement exprimé parles carcinomes épidermoïdes primitifs bronchiques [4]. Quelquescarcinomes neuro-endocrines à petites cellules extra-pulmonai-res sont parfois marqués par l’anticorps anti-TTF-1 ainsi que laplupart des carcinomes thyroïdiens bien différenciés, papillaires,vésiculaires et médullaires [4]. Les adénocarcinomes primitifs dutube digestif n’expriment habituellement pas le TTF-1 [4]. L’immu-nomarquage par l’anticorps anti-TTF-1 est un marqueur haute-ment spécifique du diagnostic de métastase d’unadénocarcinome pulmonaire [4, 5]. Il n’a de valeur que positif,l’absence de marquage ne permettant pas d’éliminer formelle-ment ce diagnostic [5]. Dans notre observation, l’expression duTTF-1 par la tumeur a permis de confirmer le diagnostic demétastase duodénale de l’adénocarcinome pulmonaire opéré unan auparavant, éliminant ainsi l’hypothèse d’un carcinome pri-mitif duodénal.

RÉFÉRENCES

1. Berger A, Cellier C, Daniel C, Kron C, Riquet M, Barbier JP, et al.Small bowel metastases from primary carcinoma of the lung: clinicalfindings and outcome. Am J Gastroenterol 1999;94:1884-7.

2. Lee KA, Lee SK, Seo DW, Kim MH. Duodenal metastasis from lungcancer presenting as obstructive jaundice. Gastrointest Endosc2001;54:228.

3. Lagrange M, Durupt S, Nove-Josserand R, Durieu I, Vital-Durand D.Métastase duodénale révélatrice d’un cancer bronchique. Gastroente-rol Clin Biol 1999;23:1402-3.

4. Lau SK, Luthringer DJ, Eisen RN. Thyroid transcription factor-1: areview. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2002;10:97-102.

5. Srodon M, Westra WH. Immunohistochemical staining for thyroidtranscription factor-1: a helpful aid in discerning primary site of tumororigin in patients with brain metastases. Hum Pathol 2002;33:642-5.

Adénocarcinome de l’intestin grêle révélant une maladie de Crohnadénocarcinome de l’intestin grêle est une complication rare de la maladie de Crohn, dont la fréquence est mal évaluée. Nous rapportons deux cas d’adénocarcinome de l’iléon de présentation originale car révélant la maladie de Crohn pour un cas, et présent au moment

du diagnostic pour l’autre cas.

Observation no 1

Une femme de 61 ans était hospitalisée en septembre 1997 pour unsyndrome occlusif du grêle. Elle se plaignait depuis plusieurs années detroubles digestifs, principalement diarrhéiques, qui avaient été considéréscomme des troubles fonctionnels intestinaux. Trois mois plus tôt, elle avaitété cholécystectomisée sous cœlioscopie en raison de douleurs abdomina-les associées à des nausées et des vomissements. Cette interventionn’avait apporté aucun bénéfice. À l’entrée, il existait un arrêt des matièreset des gaz, des douleurs abdominales, des vomissements et un météo-risme abdominal. L’état général était bon malgré un amaigrissement de7 kg depuis mai 1997. La cœlioscopie pratiquée en urgence montrait unesténose d’allure inflammatoire de l’iléon terminal. Après laparotomie, unerésection iléo-cæcale avec anastomose iléo-colique droite termino-latéraleétait réalisée. À l’examen anatomopathologique de la pièce de résectioniléale qui comportait une sténose de 9 cm, il existait un adénocarcinomemodérément différencié et mucineux, infiltrant la totalité de l’épaisseur dela paroi, sans envahissement ganglionnaire (sur les 21 ganglions exami-nés) mais avec des emboles lymphatiques. Cette tumeur était développéesur des lésions typiques de la maladie de Crohn associant ulcérations fis-suraires, infiltrat inflammatoire polymorphe, hyperplasie lymphoïde, lym-phangiectasies et sclérolipomatose du mésentère. La lésion était classéepT3 N0 M0. Après concertation pluridisciplinaire, un traitement adjuvantpar 6 cures mensuelles de FUFOL était réalisé, compte tenu des emboleslymphatiques et de la révélation de la maladie par une occlusion. Au1er novembre 2003, il n’y avait pas eu de récidive tumorale. La maladiede Crohn est toujours restée quiescente sur le plan clinique, biologique etendoscopique, sans traitement spécifique. L’endoscopie digestive haute etla coloscopie faites en post-opératoire puis à 5 ans, ne montraient pas delésions et les biopsies étagées étaient normales.

Observation no 2

Une femme de 37 ans était hospitalisée fin juin 2003 pour un syn-drome sub-occlusif. Elle se plaignait depuis un mois de douleurs de lafosse iliaque droite avec de la fièvre mais sans diarrhée. Il n’y avait pasd’antécédents personnels hormis un tabagisme sevré en mai 2003, maisil existait un antécédent familial de cancer colique chez sa mère. Sur leplan biologique, on notait un syndrome inflammatoire. La tomodensito-métrie abdomino-pelvienne réalisée en urgence montrait un aspectd’iléite terminale avec inflammation de la graisse mésentérique. Le dia-gnostic de poussée de maladie de Crohn était retenu sur cet ensembled’arguments. Les symptômes étaient améliorés par un traitement asso-ciant corticothérapie et antibiothérapie. La coloscopie faite le 11 juillet2003 confirmait l’iléite avec des ulcérations confluentes et des nodules etmontrait également une lésion végétante de l’iléon terminal (figure 1) ; lamuqueuse colique était normale. Les biopsies montraient un adénocarci-nome lieberkühnien développé sur des lésions compatibles avec le dia-gnostic de maladie de Crohn : infiltrat inflammatoire non spécifique,ulcérations, hyperplasie lymphoïde, métaplasie gastrique et à cellules dePaneth et alternance d’atrophie et d’hyperplasie tubulo-villeuse avec dys-plasie de la muqueuse. Le transit du grêle montrait une sténose de l’iléonterminal, avec une image de soustraction végétante d’aspect tumoral(figure 2). Une iléo-colectomie droite avec rétablissement de la continuitépar une anastomose iléo-transverse latéro-latérale était faite. L’examenanatomo-pathologique de la pièce opératoire qui comprenait 35 cmd’intestin grêle et 18 cm de côlon, confirmait le diagnostic d’adénocarci-nome iléal polymorphe, circonférentiel, s’étendant sur 5 cm, infiltranttoute l’épaisseur de la paroi ainsi que le mésentère, comprenant un con-tingent lieberkühnien modérément différencié et un contingent peu diffé-rencié, avec 9 ganglions envahis sur les 25 examinés. La muqueuse

Denis Chatelain (1), Eric BARTOLI (2), Mathurin FLAMANT(2), Guillaume GESLIN (2), Franck BRAZIER (2), Jean-

Louis DUPAS (2)(1) Service d’Anatomie Pathologique,

(2) Service d’Hépato-gastroentérologie, CHU Amiens,Place Victor Pauchet, 80054 Amiens Cedex 1.

L’

210

adjacente à la lésion comprenait également des zones de dysplasiemodérée. On trouvait également d’autres lésions évocatrices de la mala-die de Crohn : ulcérations fissuraires et sclérolipomatose du mésentère.La lésion était classée pT4 N2 M0. Après concertation pluridisciplinaire,il était réalisé une chimiothérapie adjuvante selon le schéma LV5FU2, quiétait toujours en cours en date du 1er décembre 2003.

Discussion

L’adénocarcinome du grêle est une complication très rare dela maladie de Crohn, dont le risque relatif par rapport à lapopulation générale a été évalué à 37,4 dans une étude cana-dienne [1] ; il peut être calculé à 117 à partir des données d’unerécente étude cas-témoin multicentrique française [2]. Il est unecause de surmortalité tardive chez les malades atteints de lamaladie de Crohn [3]. La connaissance de cette complicationrepose sur la publication de cas cliniques isolés et sur des étudesrétrospectives [4-6]. Le diagnostic simultané d’adénocarcinomedu grêle et de maladie de Crohn semble être une situationexceptionnelle, n’ayant fait l’objet que de rares publications [7].La durée médiane d’évolution de la maladie de Crohn avant ladécouverte de l’adénocarcinome du grêle est généralement lon-gue, variant de 10 à 15 ans [2, 4, 8]. Les symptômes évocateursde la présence d’une tumeur sont non spécifiques : douleursabdominales, amaigrissement ou syndrome occlusif. Dans la plu-part des cas, les examens d’imagerie montrent une sténose iléalenon spécifique ou des signes inflammatoires locaux, mais le dia-gnostic n’est le plus souvent posé qu’en per-opératoire et con-firmé à l’examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire[2]. Contrairement aux autres adénocarcinomes du grêle quipeuvent être situés sur tout l’intestin grêle, l’adénocarcinome surmaladie de Crohn est presque toujours développé au niveau del’iléon terminal [2]. Par ailleurs, on observe fréquemment deslésions dysplasiques coexistantes sur la pièce opératoire [8], cequi est le cas dans l’observation no 2.

Les adénocarcinomes associés à la maladie de Crohn sont leplus souvent indifférenciés, contrairement aux autres adénocarci-nomes du grêle [2]. Ceci suggère des mécanismes de cancéro-genèse différents, rappelant ceux du cancer colorectal chez lesmalades atteints de recto-colite hémorragique. Par ailleurs, lerôle carcinogène de certains médicaments immunosuppresseurs

comme l’azathioprine, suggéré dans quelques observations, nepeut être retenu dans les deux cas. Le pronostic de ce cancer estmauvais, avec une durée médiane de survie de 14 mois dansl’étude française, inférieure à celle des autres adénocarcinomesdu grêle (32 mois) [2].

RÉFÉRENCES

1. Lin Fyh, Farrokhyar F, Irvine EJ. Cancer risk and Crohn’s disease in a ca-nadian population (résumé). Gastroenterology 2001;120(suppl 1):A445.

2. Palascak-Juif V, Bouvier AM, Dancourt V, Cosnes J, Beaugerie L,Flourié B, et al. L’adénocarcinome de l’intestin grêle au cours de lamaladie de Crohn (MC) : caractéristiques cliniques et comparaisonavec un registre de population (résumé). Gastroenterol Clin Biol2003;27(hors série I):A142.

3. Jess T, Winther KV, Munkholm P, Langholz E, Binder V. Mortalityand causes of death in Crohn’s disease: follow-up of a population-based cohort in Copenhagen County, Denmark. Gastroenterology2002;122:1808-14.

4. Bernstein CN, Blanchard JF, Kliewer E, Wajda A. Cancer risk in pa-tients with inflammatory bowel disease: a population-based study.Cancer 2001;91:854-62.

5. Fresko D, Lazarus SS, Dotan J, Reingold M. Early presentation of carci-noma of the small bowel in Crohn’s disease (“Crohn’s carcinoma”). Casereports and review of the literature. Gastroenterology 1982;82:783-9.

6. Mohan IV, Kurian KM, Howd A. Crohn’s disease presenting as adenocar-cinoma of the small bowel. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998;10:431-2.

7. Christodoulou D, Skopelitou AS, Katsanos KH, Katsios C, Agnantis N,Price A, et al. Small bowel adenocarcinoma presenting as a first man-ifestation of Crohn’s disease: report of a case, and a literature review.Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:805-10.

8. Sigel JE, Petras RE, Lashner BA, Fazio VW, Goldblum JR. Intestinaladenocarcinoma in Crohn’s disease: a report of 30 cases with a focuson coexisting dysplasia. Am J Surg Pathol 1999;23:651-5.

Fig. 1 – Iléoscopie. Iléite terminale avec muqueuse érythémateuse, érosions superficielles et un nodule correspondant à l’adénocarcinome.Ileoscopy. Terminal ileitis with mucosal’s erythema, superficial erosions and a nodule corresponding to the adenocarcinoma.

Fig. 2 – Transit du grêle. Iléite terminale. Image lacunaire de la dernière anse grêle correspondant à l’adénocarcinome.Small bowel enema. Terminal ileitis. Small bowel’s last loop lacunar image corresponding to the adenocarcinoma.

1 2

Michaël BENSOUSSAN (1), Olivier BOUCHÉ (1),Luc FRÉMOND (1), Nahla YAZIJI-CUCHEROUSSET (2),

Marie-Danièle DIEBOLD (2), Jean-Pierre PALOT (3),Gérard THIÉFIN (1), Guillaume CADIOT (1)

(1) Service d’Hépato-Gastroentérologie,(2) Laboratoire central d’Anatomie et de Cytologie Pathologiques,

(3) Service de Chirurgie Générale et Digestive, CHU de Reims,Hôpital Robert Debré, avenue du Général Koenig, 51092 Reims Cedex.