Revue de presse B. Dousset, Ph. de Mestier, C. Vons

122

Adhérences intra-péritonéales postopératoires : étude de la charge de travail et des coûts induits

J. Kossi, P. Salminem, A. Rantala, M. LaatoPopulation-based study of the surgical workloadand economic impact of bowel obstruction causedby postoperative adhesionsBr J Surg 2003;90;1441-1444.

La prévalence des adhérences intra-péritonéales postopératoi-res après chirurgie abdominale est très élevée (proche de93 %). Les auteurs ont évalué la charge de travail et les coûtsinduits par les hospitalisations pour occlusion intestinale liée àdes adhérences intra-péritonéales postopératoires (OIAIP),dans une région de Finlande.Les données, obtenues de façon rétrospective, à partir des dos-siers de malades hospitalisés pour une OIAIP entre le1er janvier 1999 et le 31 décembre 1999 dans les 7 hôpitaux pu-blics drainant une région de la Finlande de 451 086 habitants,ont été recueillies.Il y a eu 138 hospitalisations pour OIAIP, soit une incidencede 3 pour 10 000 habitants (par comparaison, elle a été, pen-dant la même année de 13,2 pour les appendicectomies et de14,6 pour la cure de varices des membres inférieurs). Quarantemalades ont été opérés (29 %) et 98 ont eu un traitement mé-dical (71 %). La durée d’hospitalisation a été en moyenne de4 jours (1 à 58 jours) chez les malades traités médicalement,et de 11 jours (2 à 34 jours) chez les malades opérés. Deuxmalades sont décédés au cours de leur hospitalisation, soit unemortalité hospitalière de 1,4 %. Il y a eu donc un total de1118 journées d’hospitalisation pour OIAIP dans cette régionsoit 24,8 pour 10 000 habitants (par comparaison, ce chiffre aété de 44,5 pour les appendicectomies et de 18 pour la cure devarices). Ceci signifie que, dans cette région, 3 lits d’hospitali-sation en chirurgie étaient chaque jour occupés pour uneOIAIP (pour la population totale de la Finlande cela représente12 788 journées d’hospitalisation par an, et 35 lits de chirurgieoccupés en permanence). La durée moyenne de l’interventionet de l’occupation de la salle d’opération ont été respectivementde 79 et 141 minutes, soit une durée opératoire annuelle cu-mulée de 52 h 20 min, et une durée annuelle cumulée d’occu-pation du bloc opératoire de 93 h 44 min, soit 11 jours pourcette région, et de 124 jours pour toute la Finlande. Le coûttotal annuel des hospitalisations pour OIAIP dans cette région

a été de 181 653 £. Il a été de 96 404 £ en cas de traitementmédical et de 85 249 £ en cas de traitement chirurgical. Lecoût total annuel des hospitalisations pour OIAIP en Finlandea été donc estimé de 2 077 796 £ (par comparaison, la patho-logie chirurgicale qui génère le coût le plus élevé en Finlandeest l’insuffisance coronaire : 4 657 496 £). L’OIAIP est au 30e

rang en terme de coût, et se situe au même rang que le trai-tement chirurgical des varices des membres inférieurs(2 322 403 £), du cancer du rectum (2 284 325 £) et induit uncoût plus élevé que celui du traitement chirurgical du cancerde l’estomac (1 841 518 £) !Les auteurs concluent que la charge de travail chirurgical et lescoûts induits par les OIAIP sont importants.

Commentaires1) Cette étude est la plus détaillée et la plus exactement repré-sentative de la charge de travail et des coûts induits par lesOIAIP. En effet, dans le système sanitaire finlandais, les admis-sions en urgence ne se font qu’en milieu hospitalier, et ellessont sectorisées, ce qui assure une bonne exhaustivité des don-nées rapportées pour les OIAIP.2) L’incidence des OIAIP a été moins élevée dans cette popu-lation (3 pour 10 000 habitants) que celle rapportée dans uneétude préalable faite au Royaume Uni en 1992 où elle était,semble-t-il de 20 pour 10 000 habitants. Mais la méthodologiepour obtenir ce chiffre n’était pas explicitée dans l’article quila mentionne [1].3) Cependant, les coûts induits par les OIAIP ont été substan-tiels, (ils représentent pour toute la Finlande, qui compte unepopulation dix fois inférieure à celle de la France, un budgetde 2 077 796 £, soit 3 011 298 €). En chiffres bruts, ces coûtssont difficilement comparables à nos coûts puisque la journéed’hospitalisation en Finlande, en secteur public en chirurgie,est de 94 £ soit 136 €, ce qui est beaucoup moins qu’en France.Leur comparaison aux coûts induits par d’autres pathologiespermet cependant de juger de leur importance. Ainsi ils ontété semblables à ceux du traitement chirurgical des varices desmembres inférieurs, et du cancer du rectum. De quoi faire ré-fléchir sur l’importance des travaux de recherche sur leur pré-vention [2].

Mots-clés : Péritoine. Traitement. Brides. Occlusion postopératoire.Charge de travail.

1. Br J Surg 2000;87:1240-1247.2. J Chir 2003;140:325-334.

Résection hépatique « agressive » pour métastases colorectales : Placede la troisième hépatectomie

R. Adam, G. Pascal, D. Azoulay, K. Tanaka, D. Castaing,H. BismuthLiver resection for colorectal metastases : the thirdhepatectomyAnn Surg 2003;238:871-884.

Il a été montré que la survie après la deuxième résection d’unemétastase hépatique d’un cancer colorectal (MHCR) était sem-blable à celle obtenue après la première résection. Les auteursont voulu évaluer les résultats d’une troisième hépatectomiepour MHCR.De janvier 1984 à décembre 2000, 615 malades ont eu une ré-section hépatique pour MHCR : 416 malades ont eu une ré-section (68 %), 139 ont eu 2 résections (22 %) et 60 ont eu3 résections (10 %). Les malades ayant eu trois résections(groupe 3) ont été comparés à ceux ayant eu deux résections(groupe 2) et une résection (groupe 1). Une chimiothérapie a

été administrée en préopératoire, en cas de lésions multiples,avec un intervalle libre court après la seconde hépatectomie,ou chez les malades ayant des récidives extra hépatiques. Larésection hépatique était réalisée secondairement, en l’absencede progression de la récidive hépatique. Une résection sans chi-miothérapie a été réalisée d’emblée, en cas de lésion uniqueapparaissant plus d’un an après la seconde hépatectomie, et enl’absence de récidive extra hépatique. Les principes de la chi-rurgie étaient fondés sur une résection radicale des lésions avecune marge de résection de un cm tentant de préserver le maxi-mum de parenchyme non tumoral. Une chimiothérapie posto-pératoire a toujours été réalisée pendant 6 mois. En cas de ré-cidive extra-hépatique pulmonaire, celle-ci était réséquée 2 à3 mois après la résection hépatique.Le taux de résécabilité de cette 2e récidive de MHCR a été de52 %. Huit MHCR ont été jugées initialement résécables etn’ont pas pu être réséquées, 4 fois en raison de l’impossibilitéde réaliser une résection complète, et 4 fois en raison d’uneimpossibilité technique liée à des adhérences intimes du foie etles autres organes. Les caractéristiques des malades des 3 grou-pes ont été comparées : les malades étaient comparables pourl’âge, le sexe et les caractéristiques de la lésion rectocolique pri-mitive. Il y avait plus de métastases hépatiques synchrones et

F