Adnane- CNOPS[1]

5/12/2018 Adnane- CNOPS[1] - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/adnane-cnops1 1/38

Un Projet de société pour un Maroc solidaire 26 mars 2007

Couverture Médicale de Base : Un Projet de société ... pour un Maroc solidaire «

Plan d¶action stratégique

de la CNOPS

Les chantiers de l¶avenir

26 Mars 2007





I. Architecture générale de l¶AMO dans lesecteur public

II. Cadre de référence du PAS

III. Orientations et axes stratégiques

PlanPlan





AMO RAMED

Couverture médicalede base

Actifs, retraités des secteurs

public et privé et leurs Ayants

droit (Première étape)

Actifs, retraités des secteurs

public et privé et leurs Ayants

droit (Première étape)

Cotisations salariales etpatronales

Personnes démunies non

couvertes par un régime

d¶assurance maladie

Personnes démunies non

couvertes par un régime

d¶assurance maladie

-Etat et Collectivités locales-participation des bénéficiaires

Gestion financière du

RAMED

ANAM : Encadrement technique

Régimes

Bénéficiaires

Financement

Organismes

gestionnaires

Démarrage en2007

D¶autres catégories auront prochainement une couverture : les auxiliaires de l¶autorité,les imams de mosquées, les travailleurs indépendants, etc.«..

1- Organisation générale





La CNOPS est une union de huit mutuelles régie

par le Dahir de 1963 ;

En vertu de la loi 65-00, la CNOPS est chargée de

la gestion de l¶Assurance Maladie Obligatoire de

base pour le secteur public ;

Conformément à la Loi 65-00, la CNOPS a délégué

aux mutuelles la composant la gestion des soins

ambulatoires.

2- L¶AMO dans le secteur public





La convention de délégation de gestion a pour

objectifs :

Déléguer la gestion des dossiers des soins

ambulatoires ;

Moderniser les modes et les outils de gestion ;

Intégrer les systèmes d¶information ;

Améliorer l¶accueil des assurés;

Promouvoir la communication et l¶information au

profit des assurés.






Régime obligatoire

Cotisations

patronales et

salariales

Cotisations

patronales et

salariales

- Hospitalisations

- ALD

- Médicaments

coûteux

- Hospitalisations

- ALD

- Médicaments

coûteux

Soins ambulatoires

- Médicaments : 70 %

du PPM

- Autres soins : 80%

(TNR, TR)

Soins ambulatoires

- Médicaments : 70 %

du PPM


(TNR, TR)

Régime

complémentaire

Cotisations salariales

1,8%, plafond de600dhs/an

Soins ambulatoires :- Médicaments : 16 %


- Gestion des cliniques

et des cabinets

dentaires

Soins ambulatoires :- Médicaments : 16 %


- Gestion des cliniques

et des cabinets

dentaires

Secteurs

Organismes

Financement

Prestations

Délégationde gestion

8 Mutuelles




Un Projet de société pour un Maroc solidaire 26 mars 2007Couverture Médicale de Base : Un Projet de société ... pour un Maroc solidaire «

Préservation des droits acquis ;

Progressivité dans la mise en uvre de l¶AMO;Elargissement de la base de solidarité ;

Adoption de la bonne gouvernance ;

Concertation élargie avec tous les partenaires.

3- Les principes de l¶AMO

Principes fondateurs de l¶AMO :




Une nouvelle gouvernance :

Nouvelle composition du Conseil

d¶Administration ;

Séparation entre les missions d¶orientation du

Conseil d¶Administration et les attributionsexécutives et de gestion de la CNOPS ;

Le contrôle financier et technique de l¶Etat sur la

CNOPS et les mutuelles (régime de base) ;L¶audit externe annuel des comptes de la CNOPS

et des Mutuelles (régime de base);

Nouvelles règles prudentielles du régime.

3- Les principes de l¶AMO




4- Le panier de soins de la CNOPS

La plus large couverture des soins de santé au

Maroc

Pour une cotisation variant entre 70 Dhs et 400 Dhs

par mois, les assurés de la CNOPS bénéficient de

la couverture des hospitalisations, des soins

ambulatoires (Analyses de biologie médicale, la

radiologie et imagerie médicale et les explorations

fonctionnelles«), des affections de longue durée et

des médicaments ( 70% à 100%).




90 % du tarif conventionnel

(convention 1995) dans le

secteur privé

90% du TNR dans le

secteur privé

100% du tarif réglementaire

dans le secteur public

100 % du TNR dans le

secteur public

Hospitalisation

80% des tarifs arrêtés ou

des tarifs de responsabilité

80% du TNR ou du tarif de

responsabilitéSoins

ambulatoires

31 ALD avec un taux de

couverture qui varie entre 60

et 100%

41 ALD avec un taux de

couverture qui varie entre

90 et 100%

Affections de

longue durée

70% sur la base du PPM70% sur la base du PBR du

générique lorsqu¶il existeMédicaments

Régime facultatif Assurance maladie

obligatoire

Prestations

5- Les taux de couverture




6- La CNOPS en chiffres

Personnel : 511

Taux dencadrement : 35%

Assurés avant lAMO Nouvelles Adhésions(AMO)

Actifs

Retraités

Totalbénéficiaires

773 753

148 359

2 500 000

139 000

110 000

700 000

Total assurés

912 753

258 359

3 200 000

Total assurés 922 112 249 000 1 171 112




Régime

facultatif

Assurance

maladieobligatoire

Accords pour soins à l¶étranger 1 010 771

Bénéficiaires de dialyse 3 100 3 818

Affections de Longue Durée 59 000 61 078

Montant des Cotisations MDH 1 400 2 900

Montant de la cotisation

patronale MDH600 1 020

Paiement des prestations en 2006 :Paiement des prestations en 2006 : 1 779 MDH1 779 MDH

Provision pour prestations restant à payer : 1 521 MDHProvision pour prestations restant à payer : 1 521 MDH

6- La CNOPS en chiffres




Au niveau Macro-AMO

Transition démographique (vieillissement) ;

Accroissement des coûts de soins ;

Fardeau des maladies non transmissibles ;

Changement du comportement des assurés. Au niveau de la CNOPS

Impact du programme de départ volontaire au

niveau de la fonction publique (93 millions de

Dhs/an pour celui de 2005) ;

L¶intégration de 110 000 titulaires de pensions,

exclus de tout régime d¶assurance maladie ;

Plafonnement des cotisations.

7- Les défis futurs de l¶AMO




Loi 65-00 portant code de la couverture médicale debase, (octobre 2002);

Charte nationale pour la mise en uvre des

dispositions du code de la CMB en janvier 2005

Textes d¶application de l¶AMO ;

Orientations du Conseil d¶Administration du 21 juillet

2006;

Convention de délégation de gestion CNOPS-

Mutuelles.

II. Cadre de référence du PASII. Cadre de référence du PAS




Principes directeurs du PASPrincipes directeurs du PASMettre l¶assuré au centre des préoccupations de

la CNOPS et des Mutuelles ;

Démarche participative pour la préparation du

PAS;

Mutualiser les ressources humaines, matérielles

et financières disponibles ;

Moderniser le cadre de gestion ;

Consolider les bases de solidarité.

II. Cadre de référence du PASII. Cadre de référence du PAS




III. Six orientations stratIII. Six orientations stratéégiquesgiques

Assurer la Mise enuvre de l¶AMO

Rehausser la

Qualité de

Service à l¶Assuré

Moderniser le

Cadre de Gestion

Assurer la pérennité

du régime

Doter la CNOPS et lesmutuelles d¶un système

d¶information intégré et

évolutif.

Développer unPartenariat Actif

2

3

4

5

6

1




Axe 1 : Assurer la Mise en Oeuvre de l¶Assurance

Maladie Obligatoire

Adapter le cadre institutionnel

Structure organisationnelle adaptée au nouveau

cadre institutionnel;

Convention de délégation de gestion CNOPSMutuelles;

Gérer la coexistence de deux régimes pour une

période transitoire (Défi de réussir la transition );

Séparation de la mission d¶assureur de celle de

producteur de soins.




Axe n° 2 : Rehausser la Qualité de Service à l¶Assuré

Améliorer les délais de traitement des dossiers et desréclamations au niveau de la CNOPS/Mutuelles;

Assurer une gestion de proximité à travers la création

de 16 antennes régionales ;

Améliorer l¶accueil, l¶orientation et l¶information au

profit de l¶assuré;

.

Elaborer de nouveaux process et procédures;

Modernisation des modes de paiement (ex. e-mandat).




Modernisation du mode de paiement :

la CNOPS a signé avec Barid Al Maghrib une convention, le

27 octobre 2006 pour adopter les mandats électroniques.

402 594 e-mandats envoyés, soit 252 MDH depuis le début

de l¶année.

Axe n° 2 : Rehausser la Qualité de Service à l¶Assuré

Avantages pour l¶assuré

Disponibilité du mandat dans 560 agences

Remboursement rapide

Réduction des taxes dues au titre du transfert

Avantages pour les

mutuelles Meilleure gestion des délais et des réclamations

simplification de la gestion des ré-imputations

Avantages pour la CNOPS Economie de 3 millions de DH-an (pré-imprimés),

Amélioration de ses relations avec les assurés




CNOPS ET MUTUELLES CNOPS ET MUTUELLES

Quelles adaptations pour gérerQuelles adaptations pour gérer

lAssurance Maladie ObligatoirelAssurance Maladie Obligatoire

Rabat,SaleRabat,Sale

CasablancaCasablanca

MarrakechMarrakech

Agadir Agadir

TangerTanger 0,650,65 %%

OujdaOujda

LagouiraLagouira

ElEl--jadida jadida

LaâyouneLaâyoune

SmaraSmara

Fes 4,02%Fes 4,02%

DakhlaDakhla

Safi 1,56 %Safi 1,56 %Ouarzazate 0,91Ouarzazate 0,91

NadorNador

25,3 %

4,20 %

2,83 %

1,24 %

1,99 %

12,03 %

1,24 %

1,55 %

Kenitra 2,64 %

Beni MellalBeni Mellal 11,,6262 %%

MeknèsMeknès 33,,3434%%

La densité des assurés par villeLa densité des assurés par ville

Tétouan1,64 %

La CNOPS créera 16 antennes




Conventions nationales avec les prestataires desoins pour la fixation de la Tarification nationale

de référence ;

Réorganisation du contrôle médicalArticulation couverture de base et couverture

complémentaire (réflexion entamée) ;

Promotion du médicament générique ;

Contribution au développement de la prévention.

.

Axe 3 : Maintenir l¶équilibre financier




Rationalisation des dépenses de gestion de la

CNOPS (réduction des frais de gestion de 9,4%

prévus par le décret 2-05-740 à 8%);

Amélioration du recouvrement des cotisations

(précompte à la source)

Axe 3 : Maintenir l¶équilibre financier




Mettre en place une nouvelleorganisation;

Instaurer une nouvelle Gestion des

Ressources Humaines (développer le

capital humain );

Développer la formation continue

(Budget multiplié par cinq);

Elaborer une stratégie de

communication interne et externefinancée par la Banque Africaine de

Développement.

Axe n°4 : Moderniser le Cadre de Gestion




Développer le système d¶information comptable etfinancier ;

Réussir les conditions nécessaires pour passer au

contrôle d¶accompagnement de l¶Etat :Elaborer un manuel de procédures ;

Adopter un règlement des achats

Créer une structure d¶audit interne et du contrôlede gestion ;

Certifier les comptes.

Axe n°4 : Moderniser le Cadre de Gestion




DépartementFinancier

et Comptable

Département desEtudes et del·Actuariat

Département de

l·Audit Interneet du Contrôle

de Gestion

Département

du ContrôleMédical

Département des AffairesGénérales et de la

Logistique

Département de laLiquidation des

Prestations

DivisionAffaires

Juridiques

DivisionAffaires

Juridiques

Division duService auxAssurés et de

l¶Immatriculation

Division duService auxAssurés et de

l¶Immatriculation

Division desSystèmes

de l¶Information

Division desSystèmes

de l¶Information

Divisiondes

relationsavec les PS

Divisiondes

relationsavec les PS

Division deLiquidation des

DossiersMédicaux

Division deLiquidation des

DossiersMédicaux

DivisionContrôles

Préalables etPEC

DivisionContrôles

Préalables etPEC

DivisionContrôle

&Enquêtes

DivisionContrôle

&Enquêtes

DivisionFinancière

DivisionFinancière

Division desRessources

Humaines

Division desRessources

Humaines

DivisionAffaires

Admini- et dela logistique

DivisionAffaires

Admini- et dela logistique

Sce. de laCommunication etde la Coopération

Internationale

Le Directeur

16antenne

s

DivisionComptable

DivisionComptable




Axe n° 5 : Doter la CNOPS et les mutuelles d¶un

Système d¶information performant et évolutif

L¶ancien système informatique connaissait beaucoup

de dysfonctionnements et ne répondait pas aux

exigences de l¶AMO, notamment en matière de

gestion des référentiels :

La nomenclature des actes

La liste des médicaments (EAN 13,«).

Obsolescence technique du système d¶information ;

Fin de vie technique de la plateforme informatique

(10 ans).




Le nouveau système d¶information doit répondreaux besoins découlant des objectifs stratégiques de

la CNOPS :

Répondre aux exigences de l¶AMO (gestion desRépondre aux exigences de l¶AMO (gestion des

référentiels «) ;référentiels «) ;Améliorer la qualité des prestations offertes aux assurésAméliorer la qualité des prestations offertes aux assurés

(les délais de paiement) ;(les délais de paiement) ;

Obtenir des gains de productivité dans les processus deObtenir des gains de productivité dans les processus de

traitement des dossiers ;traitement des dossiers ;

Améliorer l¶accessibilité de tous les assurés auxAméliorer l¶accessibilité de tous les assurés aux

prestations dans les meilleures conditions d¶équité et deprestations dans les meilleures conditions d¶équité et de

transparence.transparence.






Un projet structurant qui s¶intègre au système national de santé :Un projet structurant qui s¶intègre au système national de santé :

Nécessité d¶avoir une vision globale sur les systèmes

d¶information ;

Implication de tous les acteurs, y compris les

professionnels de soins ;

Un effet structurant en terme d¶intégration des données

portant sur :

Adoption d¶une feuille de route du système

d¶information sanitaire national

la gestion des bénéficiaires ; les référentiels des prestations ;

les référentiels des producteurs de soins.








Prestataires de soins

Coordination




Le Choix de l¶intégration :Le Choix de l¶intégration :

Nécessité d¶avoir un système intégré et évolutif ;

Harmonisation et choix national ;

Gestion des référentiels

Appel d¶offres international

La même solution informatique pour la CNOPS,

les mutuelles et la CNSS

Axe n°5 : Doter la CNOPS et les mutuelles d¶un





La gestion des Cotisations

et des droits

La gestion administrative

Les référentiels

Traitement des prestations

CNOPS / Mutuelles

Le contrôle interne

Le décisionnelGestion Financière

et comptable

ESQUIF

COGNOS

Progiciels acquis

Interfaces externes

Interfaces Internes

La gestion de la traçabilité

Système d¶Information CNOPS & Mutuelles








Système d¶information intégré

1Avril 2004Projet SI 3M

R é f é r en t i el R O

R é f é r en t i el R

C

Prestations

RO

Domaineassurés

Gestion

affiliations GestionGestion

contratscontrats

GestionGestion

prestationsprestations

RCRC

Paiement RO,Paiement RO,

RO+RC;RCRO+RC;RC

AMOAMOMutuellesMutuelles

Référentiel commun

Système d¶information intégré




± Phase 1:

Démarrage le 5 février 2007 du tiers payant après

moins d¶une année du démarrage du projet :

± Phase 2:

Démarrage dans quelques semaines au niveau des

mutuelles ( soins ambulatoires : couverturesobligatoire et complémentaire)

± Phase 3:

Démarrage en Mai 2007 des domaines :

±

Cotisations et ouvertures des droits, ± Interface Comptable (Cotisations),

± Phase 4:

Démarrage : Décisionnel ± Date d¶achèvement du projet : 30 juin 2007.






Contraintes et limites du nouveau système d¶information :

Gestion des médicaments non conviviale;

Contrôle médical non intégré;

Gestion des appels de cotisation.






Perspectives

Se doter d¶une carte médicale électronique;

Evoluer vers la dématérialisation des flux (gagner

en productivité et dépasser les contraintes de

l¶archivage) ;

Fluidifier les échanges internes et externes et

minimiser le coût de traitement de l¶information ;

Renforcer la sécurité informatique.






La CNSS;

L¶ANAM;

Les prestataires de soins.

Développer la Coopération internationale:

La BAD (communication et procédures de gestion);

La Coopération française:

La CNAM (contrôle médical);

La FNMF (convention de jumelage);

La Coopération belge, canadienne«etc.

Développer le partenariat national:

Axe n° 6 : Développer un Partenariat Actif




Les facteurs clés de succèsLes facteurs clés de succès

Intégration de l¶AMO dans la politique nationale desanté ;

Promouvoir la concertation entre tous les acteurs de

la couverture médicale de base (CNSS,ANAM,Prestataires de soins, etc.) ;

Adoption de référentiels de PEC pour assurer la

maîtrise médicalisée des dépenses de soins ;La préservation de la pérennité du régime ;

Adhésion et implication des prestataires de soins.




Documents

Adnane- CNOPS[1]