AE au VIH ( sang et sexuel)

Élisabeth BOUVET Hôpital Bichat Claude Bernard ,

GERES

DEFINITIONS

• AES= contact percutané (piqure , coupure) ou contact cutanéo-muqueux avec du sang ou un liquide biologique , contenant du sang ou potentiellement infecté .

• Accident d’exposition sexuel = rapport non protégé avec un partenaire infecté .

AES=Un risque pour les soignants un risque pour les patients

Needlestick during

surgery (suture)

10 PCI/surgeon/yr

Low-risk ABE,

full-bore needles

HIV risk for patient if surgeon HIVHIV risk for patient if surgeon HIV:: between 1/42,000 – 1/420,000 procs between 1/42,000 – 1/420,000 procs

(Bell 1992)(Bell 1992)

Anaesthesiology: 1/750 Anaesthesiology: 1/750

HCV

HBV

HIV

HCW infections• 316 HIV (CDSC 1999)

• Thousands of HCV

• Tens of thousands HBV (to 1980s)

0.1 PCI/nurse/yr

High-risk ABE,

hollow-bore needles

Needlestick during Needlestick during

blood samplingblood sampling

Personnel soignant et Risques de

transmission virale par

exposition au sang en milieu

de soinsAFRIQUE

Elisabeth ROUVEIX Elisabeth BOUVET

GERES

Risque de transmission

• La mise à disposition des ARV devrait s’accompagner d’une prise en charge globale des patients infectés par le VIH en milieu hospitalier

• Elle devrait générer une augmentation des soins chez les patients infectés

• Et une augmentation des gestes invasifs chez ces patients infectés (prélèvements, injections, perfusions, interventions chirurgicales , radiologie invasive …) et donc du risque d’AES pour les soignants

• Et donc augmentation de la transmission des agents infectieux transmis par le sang

• et aussi de la transmission des autres agents infectieux associés( tuberculose, virus, bactéries…)

Principaux agents en cause

Les 3 principaux

• VIH

• VHC

• VHB

Autres cas recensés

• SIV

• Paludisme

• Syphilis

• Fièvres hémorragiques...

Contamination virale des liquides biologiques

Risque selon le type de liquide biologiqueVirus Prouvé Possible NulVHB Sang, liquides

biol. contenantdu sang

Sperme, sécrétionsvaginales, liq ascite,salive, LBA

Urines, selles

VHC Sang Sperme, sécrétionsvaginales, LBA

Urines, selles,larmes, salive

VIH Sang, liquidesbiol. contenantdu sang,

Sperme, sécrétionsvaginales, LCR, liq ascite& amniotique, LBA

Urines, selles,larmes, salive

D’après le rapport Dormont 1996

Infections VIH professionnelles recensées dans le Monde

(PHLS-CDSC - 31/12/2002)

...Peu ou pas de données dans les PED

Cas USA Europe Reste du

Monde

Total

Documentés 57 35 14 106

Possibles 139 85 14 238

Total 196 120 28 344

Risque de transmission du VIH, VHC et VHB

Virus Evolution chronique

Nb* de porteurs

chroniques

Risque après APC

Charge virale plasmatique

Vaccin

Prophy-laxie

VIH 100 % 100 000 0,3 % 10-104 Non Oui

VHC 60-80 % 500 000 0,5 -3 % 104-106 Non Non

VHB 10 % 300 000 30 % 106-109 Oui Oui

* estimation du nombre de personnes infectées en France

Risque de transmissionRisque de transmissionRisque de transmissionRisque de transmission

Geres 1997Geres 1997

Taux de transmission • Après piqûre VHB 30%• Après piqûre VHC 3%• Après piqûre VIH 0,3%• Après CCM VIH 0,03%

Risque moyen Risque moyen

Piqûre avec aiguille pleine à Piqûre avec aiguille pleine à travers des gants = risque + travers des gants = risque +

faiblefaible

Risque moyen Risque moyen

Piqûre avec aiguille pleine à Piqûre avec aiguille pleine à travers des gants = risque + travers des gants = risque +

faiblefaible

Quantification du risque de transmission VIH

• SexuelRapport Risque / rapport

anal réceptif 0.5 à 3 %vaginal réceptif 0.05 à 0.15 %insertif 0.03 à 0.06 %

Problème des rapports oro-génitaux ???

Rupture préservatif = 1.8 % actes

DéfinitionsDéfinitions (dans le cadre de la surveillance) (dans le cadre de la surveillance)

• Séroconversion professionnelle documentée– AES– sérologie de base négative (8 jours avant / 4 semaines après

l’AES)– séroconversion entre 4 semaines et 6 mois après l’AES (ou

apparition d’une PCR positive)

• Infection présumée (VIH)- soignant VIH+- pas d’autres facteurs de risque- notion d’exposition professionnelle

Infections VIH professionnellesdans le monde

profession Cas certains Cas probables infirmiers laborantins

69% 39%

médecins 13% 12% chirurgien <1% 12% dentistes 0% 3% autres 18% 34%

(PHLS-CDSC - 31/12/2002)

Infections VIH professionnelles prouvées dans le monde

• Contact avec du sang : 90%• Patient «SIDA» : 76,5%• Exposition percutanée : 90%• Aiguille artère ou veine : 70%

Le risque global de contamination professionnelle dépend de

Facteur en Afrique Raison La fréquence des AES Elevée Injections, conditions de travail

Manque de gants, conteneurs La gravité de l'AES Elevée Manque de gants (essuyage) La prévalence des pathogènes chez les patients

Très élevée

Elevée dans la population générale, "regroupement" dans les hôpitaux

La transmissibilité du pathogène Variable VIH: 0,3%; VHC: 3%; VHB: 30% Autres

La charge virale chez le patient-source

Elevée Pathologie avancée Manque d'antirétroviraux

La prise en charge post-AES * délai, antisepsie * chimioprophylaxie

Médiocre Manque d'information Manque d'antirétroviraux

Fleury L, Astagneau P, Tarantola A, Xème CISMA, Abidjan 1997

ES92

Estimation OMS mondiale des contaminations professionnelles par AES

• 40% de toutes les hépatites virales et 4,4 % des

infections VIH chez les professionnels de santé

• 3 millions de professionnels exposés à une piqûre

par an :

- 16 000 Hépatite C

- 66 000 hépatite B

- 200 à 5000 infections VIH

90% des cas en Afrique et Asie

Infections VIH professionnelles en France (31-12-2007)

• 14 séroconversions documentées13 blessures par piqûre, 1 projection oculaire, 9 patients sources au stade sida

• 34 infections présumées17 piqûres, 7 coupures, 2 contacts sanguins prolongés sur peau lésée (circonstances inconnues dans 6 cas)

Nombre d’infections professionnelles VIH chez le personnel de santé selon l’année de l’accident -

31/12/2005

0

1

2

3

4

5

83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05Année de l'AES

infection présumée

séroconversiondocumentée

L’année précise de l’AES est inconnue pour 7 infections présumées anciennes

Infections VIH professionnellesselon la profession (31-12-2005)

0

5

10

15

20

25

30

35

Nom

bre

de ca

s

séroconversion documentée

infectionprésumée

Infirmier(e)

Médecin (hors chir)

Personnel laboratoire

Aide-soignantAgent hospitalier

Chirurgien / aide op.Dentiste / assistant

La profession est inconnue pour 2 infections présumées

PrésuméesProuvées

+ 1 secouriste

14 séroconversions VIHdocumentées (31-12-2007)

• 12 infirmier(e)s, 1 interne, 1 secouriste• 13 Piqûres avec aiguille creuse

• Prélèvement IV (1 sur chambre impl.) 8• Hémoculture 2• Pompeuse (traînant dans sac poubelle) 1• Ponction pleurale 1• Gaz du sang 1

• 1 projection massive au visage (secouriste)• Au moins 7 accidents évitables par l’application des

précautions d’hygiène (rangement, recapuchonnage, aiguilles traînantes)

Facteurs de risque de transmission après exposition percutanée au VIH

• Cas USA, France, GB, Italie

33 séroconversions

91% piqûres

toutes avec aiguille creuse

• Témoins Cohorte CDC

679 AES sans séroconversion

91% piqûres 1% avec aiguille pleine

Etude cas -témoins (Cardo D New Engl J 1997; 337)

Etude cas-témoins (N EJM 1997 ; 337)

* tous significatifs (p < 0,01)* tous significatifs (p < 0,01)

Facteurs de risque OR ajusté* IC à 95%Blessure profonde 15 6 - 41

Sang visible sur lematériel

6,2 2,2 - 21

Procédure avec aiguilleen IV ou en IA direct

4,3 1,7 - 12

Patient source en phaseterminale de SIDA

5,6 2 - 16

Prophylaxie par AZT 0,19 0,06 - 0,52

Séroconversions VIHÉchecs de tri-thérapies post-exposition (1)

Pays

(année) Caractéristiques

de l’AES Patient source

Traitement

(Durée) Délai

Sympt. de primo

infection

Séro- conversion

France

(1997)

1 piqûre prof. aig. gros calibre

dans sac de déchets

SIDA

Trt=D4T+3TC +IDV

(charge virale < 800 copies/ml)

AZT+3TC+IDV (48h)

puis D4T+3TC+IDV

(4 sem)

1h30 J 40 J 55

USA

(1998)

1 piqûre prof. dispositif à ailette gros

calibre prélvt veineux

Toxicomane VIH+, VHC+

Trt=AZT+3TC (charge virale = 1450 copies/ml)

AZT+3TC+DDI+IDV

(6 sem) 40 mn J 57 J 70

Séroconversions VIHÉchecs de tri-thérapies post-exposition (2)

J 90J 2095 min

AZT+3TC+Indinavir (stop 6h)

Puis DDI (stop 8j) +D4T+nevirapineVirus résistant :

AZT+3TC + nevirapine

SIDA

Multi-traité

Stavudine

Charge virale

60 000 copies/ml

Piqûre profonde

Prélèvement

veineux

Grande-Bretagne

(2001)

J 45J 452 h

AZT+3TC (stop 6h)

Puis DDI (stop3j) +D4T+nevirapine

+ hydroxyurée (4 sem)

Virus résistant : efavirenz + nevirapine

SIDA

Multi-traité

Efavirenz+saqui

Charge virale

>750 000 copies/ml

Piqûre peu prof.

Aiguille en fermant

conteneur

USA

(2001)

Séro-conversio

n

Sympt

Primo-inf

DélaiTraitement (durée)Patient sourceCirconstances de l’AES

Pays

(année)

Séroconversions professionnelles VHC chez le personnel de santé selon l’année de l’accident

(31/12/2005)

0

2

4

6

8

10

12

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Année de l'AES

Nom

bre

de c

as

Hépatites viralesMaladies professionnelles reconnues

dans le Régime Général de la Sécurité sociale

Obligationvaccinale

0100200300400500600700800

1975 1980 1985 1990 1995 2000

VACCIN

2002 : 5 hépatite B dont 2 aigues2003 : 4 hépatite B chroniques

Incidence des AES chez les IDE( France)

• Incidence : 7,0 AES - 5,2 piqûres / 100 IDE / an

(Raisin 2004)

• L’incidence des AES et des piqûres divisée par 4

entre 1990 et 2000 (p<0,001; enquêtes GERES)

– De 43 à 12 AES / 100 IDE / an

– De 32 à 8 piqûres / 100 IDE / an

Fréquence des AES ( études publiées)

• Chirurgiens – Obstétriciens– France : 9,5 APC chir /an (Johanet)– USA : 6 APC /chir /an (Mc Cormick)– Fréquence des interventions avec au moins 1 APC = 1,7 à 6,9

% (Hussain, Gerberding, Tokars, Johannet)

• Anesthésistes (Head-1990) – En milieu hospitalier : 1,3 / an

• Infirmières de médecine et réanimation (GERES )– 1990 : 0,32 piqûres / IDE / an– 2000 : 0,08 piqûres / IDE / an

Impact des matériels de sécurité Enquête GERES France D. Abiteboul BEH 2002; 51

Geste Nbre de

piqûres pour 105 gestes - 1990

Nbre de piqûres pour 105 gestes – 2000

Facteur de réduction du risque

% de matériels de sécurité commandés

Prélèvement capillaire

7

1

7*

93%

Hémoculture 46 7 6,5* 76% Micro-perfusion 31 7 4,4* 48% Prélèvement veineux

23

7

3,2*

41%

KT périphérique 26 9 2,8* 24% Prélèvement artériel

17

12

1,5 (ns)

1%

*: p < 0,01

Taux de piqures / 105 matériels commandéspour les gestes IV : standard / sécuritéLamontagne, Abiteboul ( ICHE 2007)

Avec matériel standard

Avec matériel sécurisé

% de réduction

des piqûres

p

Taux de piqûres/105 Mat IV commandés*

11,1/100 000 2,9/100 000 73,9% < 0,01

* Cathéters, Dispositifs à ailettes, Corps de pompe + aiguilles de prélèvement

Risque soignant soigné

• AES = risque de transmission du patient au soignant mais aussi du soignant au patient .

Quelles sont les conditions d’exposition au risque viral soignant

soigné ?• Le plus souvent, l’exposition du patient est consécutive à

un AES du soignant (chirurgien le plus souvent) puis à un « recontact » du dispositif souillé avec les tissus (25% à 33% des gestes)

• L’AES est plus à risque si méconnu : chirurgieprofonde, à l’aveugle

• Certaines spécialités sont plus concernées : obstétrique,cardio-thoracique, orthopédie…

• Infection active, charge virale élevée, pas de traitement

VIH transmission soignant soigné . cas rapportés

• Les sujets sources ne se savaient pas infectés par le VIH

• Mécanisme exact non retrouvé • Enquêtes rétrospectives

Chirurgie à risque de transmission soignant soigné

• Chirurgie profonde• Palpation à l’aveugle• Site opératoire peu visible• Interventions prolongées • AES minimes non remarqués par les soignants • Portage chronique non connu

VIH•3 publications (arguments épidémiologiques et virologiques)

– 1 dentiste, 1 chirurgien orthopédiste, 1 infirmière

– mécanisme de la transmission demeure inconnu

– patient source = VIH non traité , charge virale probablement élevée, stade avancé

– Un autre cas chirurgien patient en France non publié ( chirurgie cardiaque, chirurgien VIH – 2 ans plus tôt). Pas d’AES

•Etudes rétrospectives peu « productives »•Estimations du risque (Bell 1992)

– Probabilité de transmission du VIH à l’occasion d’un AES par un chirurgien VIH+

– 1 / 42 000 à 1/420 000 interventions

VIH VIH Cas publiés Cas publiés

Chirurgien orthopédiste de St Germain • patiente - séronégative en juin 1992

- procédures invasives en juin 1992 (prothèse totale de hanche) et février 1993 (ablation de la prothèse)

- découverte VIH+ en mai 1994- pas de facteurs de risque

• chirurgien- arrêt de son activité professionnelle en octobre 1993- découvert VIH+ (stade Sida) en mars 1994- contamination datant de 1983?- mécanisme de la transmission : accidents percutanés ?

VIH. = études

Chez des patients pris en charge par des soignants VIH+

• Nombreuses publications : Ciesielski, 1992 / Mishu,1990 / Von Reyn, 1993 / Rogers, 1993 / Jaffe, 1994 / Hochuli, 1995 / Donnelly, 1999

• En 1995 : publication du CDC chez environ 23 000 patients de 51

soignants VIH+ (Robert, 1995)

• En France : St Germain en Laye, Poitiers (chirurgien VIH+ porteur d ’une

tuberculose pulmonaire), Limoges/Montpellier (neurochirurgien), Noisy le

Sec

• aucune transmission du VIH identifiée (en dehors du cas du dentiste de

Floride)Estimations du risque (Bell 1992)

– Probabilité de transmission du VIH à l’occasion d’un AES par un chirurgien VIH+

– 1 / 42 000 à 1/420 000 interventions

VHC (1)VHC (1)• Au moins 10 cas rapportés

– tous dans un contexte chirurgical et le plus souvent en chirurgie cardio-thoracique (lorsque spécialité précisée)

– soignants impliqués : 5 chirurgiens, 3 anesthésistes et 2 membres de l ’équipe chirurgicale

– peu d ’informations sur l ’infectiosité du soignant

– mécanisme exact de la transmission le plus souvent inconnu

• chirurgiens : respect des précautions standards mais accidents percutanés

• anesthésistes : utilisation de seringues (contamination du produit injecté)

VHC (2)VHC (2)• Etudes rétrospectives

– 10 publications précédentes

– 5 VHC+ supplémentaires découverts parmi 4172 patients testés

– Anesthésistes = 3 cas avec nombreux cas secondaires = ré utilisation des seringues ???

Estimation du risque (Ross 2000)

– Probabilité de transmission du VHC à l’occasion d’un AES par un chirurgien VHC-ARN + lors d’une intervention

– 1 / 7000 interventions

VHC Etudes rétrospectivesEtudes rétrospectives

Chez des patients pris en charge par des soignants VHC+

• pour les 10 publications citées

• mise en œuvre d’un dépistage du VHC

à partir des séropositivités découvertes chez quelques patients (pour 8 publications)

ou devant la connaissance de la séropositivité VHC d’un chirurgien (Ross, 2002)

• découverte d ’au moins 5 séropositivités supplémentaires liées à celle

du soignant sur 4172 patients testés (hors 3 publications au

RU)

VHBVHB • Au moins 49 publications 500 patients contaminés

– 47 soignants impliqués• 38 chirurgiens : 9 cardio-thoraciques, 8 obstétriciens, 8 généraux, 5 ORL,

3 orthopédistes• 4 dentistes• 9 non chirurgiens

– tous Ag HBs+ et AgHBe+ sauf 6 chirurgiens AgHBe-, mais DNA VHB +

• Estimations du risque (Bell 1992)– Probabilité de transmission du VHB à l’occasion d’un AES par un chirurgien

VHB+– 1 / 4 200 à 1 / 420 interventions

PREVENTION DES ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG

GP - Ile de la Réunion - septembre 2004

GERES et Afrique 2008 « Recommandations de COTONOU »

• AISS/PACOH/GERES pour la protection des soignants vs risques infectieux :

• Engagement des responsables• Politique nationale• Information des soignants• Ressources dédiés à la prévention des AES• Moyens pour les mesures précaution standart• Plan prévention• Programme de surveillance• Gestion des déchets• Soutien psychologique• Vaccination HBV

Maitrise des AES

– Une approche pluridisciplinaire (MT, Hygiène, Soignants, Pharmacien, DSI, Service Economique…)

– Un programme multifactoriel (formation, révision des procédures de soins, matériels de sécurité, application des PU-PS…)

– Une action sur la durée (l’impact n’est mesurable que plusieurs années après, une meilleure information entraînant d’abord une augmentation des déclarations)

GERES et Afrique : les constatsANRS/ESTHER

• Connaissances insuffisantes : formations indispensables pour Prise de conscience des risques

• Organisation des soins• Élimination des déchets• Incidence des AES? N gestes réalisés ?• Prélèvement veineux +++• le coût des mesures de sécurité intégré dans les budgets destinés aux soins de patients infectés et négociés (comme les ARV) • Recommandations de COTONOU (AISS/PACOH/GERES)

SURVEILLER LES AES

Exemple : impact d’une politique de prévention des AESBichat - Claude Bernard 1990 - 2002

050

100150200250300350400450

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Premiers matériels de sécurité

Surveillancedes AES

Groupe« Protection

du personnel »

Dispositif systématisé

de prise en charge des AES

« Audit » annuel

Rapport AES conseil de service

Médecine du travail - CLIN

RESPECTER LES MESURES GENERALES DE PREVENTION

La prévention des AESCirculaire DGS/DH du 20/04/98

• Vaccination contre l ’hépatite B et contrôle Ac anti-HBs• Surveillance des AES pour : - guider les actions

- - évaluer leur impact• Application des précautions standard• Mise à disposition de matériel de protection adapté

(gants, masques, matériels de sécurité...)• Intégration de la sécurité dans l’organisation du travail• Formation et information du personnel• Diffusion d ’une conduite à tenir en cas d ’AES

Les « Précautions standard » (1)

- Porter des gants pour tout risque de contact avec un liquide biologique contaminant, une lésion cutanée, des muqueuses, du matériel souillé ; porter des gants systématiquement si l’on est soi-même porteur de lésions cutanées

- Protéger toute plaie

- Se laver les mains immédiatement en cas de contact avec des liquides potentiellement contaminants et systématiquement

aprèstout soin

- Se laver et /ou se désinfecter les mains après le retrait des gants, entre deux patients, deux activités

Les « Précautions standard » (2)

- Faire attention lors de toute manipulation d’instrumentspointus ou tranchants potentiellement contaminés

- Ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles

- Ne pas dégager les aiguilles de seringues ou des systèmes deprélèvement sous vide à la main

- Jeter immédiatement les aiguilles et autres objets piquants

oucoupants dans un conteneur adapté (Norme NFX 30-500)

- Porter un masque, des lunettes, une surblouse lorsqu’il y a unrisque de projection (aspirations trachéo-bronchiques,endoscopies, chirurgie …)

Les « Précautions standard » (3)

Ces mesures de base doivent être

complétées par des mesures

spécifiques à chaque discipline...

et par l’adoption de matériels de

sécurité adaptés

ADOPTER DES MATERIELS DE SECURITE

Les matériels de sécurité• Matériels conçus pour diminuer le risque d’AES

• Hétérogénéité– Matériels invasifs avec systèmes de mise en sécurité

de la partie vulnérante immédiatement après le geste et avant élimination (DM)

– Matériels permettant la neutralisation des piquants/tranchants : collecteurs, destructeurs d’aiguilles

– Systèmes sans aiguille (DM) : connecteurs pour perfusion…

– Matériels à usage unique (éviter désadaptation)

– Eléments barrières (DM, EPI) : gants, masques, visières, lunettes, casaques…

Critères de sécurité

• Une mise en sécurité la plus précoce possible : – Automatique > semi automatique > unimanuelle > bimanuelle

• Une mise en sécurité la plus facile possible :– Automatique > semi automatique > unimanuelle > bimanuelle

• Verrouillage irréversible + Indicateur de mise en sécurité• Eviter si possible les matériels:

– à activation bimanuelle (si risque de rapprocher la main mineure de la partie vulnérante)

– dont la sécurité est apportée par un élément extérieur

Evolution du concept : Les différentes générations

1e génération 2e génération 3e génération 4e générationMise ensécurité

Active à 2mains

Active à 1main

Automatiqueaprèsactivation

Automatique

Exemples Corps depompe ouseringuedouble corps

Protecteurd’aiguillesolidaire dudispositif oude l’aiguille

Activation parpression surbouton (cathéIV) ou surpiston (sering)

Autopiqueursautorétractablespourprélèvementcapillaire

- Une évolution pas uniforme pour tous les gestes

- Des matériels de générations différentes coexistent n’offrant probablement pas les mêmes niveaux de sécurité

Critères de sécurité

• Une mise en sécurité la plus précoce possible : – Automatique > semi automatique > unimanuelle > bimanuelle

• Une mise en sécurité la plus facile possible :– Automatique > semi automatique > unimanuelle > bimanuelle

• Verrouillage irréversible + Indicateur de mise en sécurité• Eviter si possible les matériels:

– à activation bimanuelle (si risque de rapprocher la main mineure de la partie vulnérante)

– dont la sécurité est apportée par un élément extérieur

Prélèvement veineux= priorité

• Risques de piqûre ou contact– lors de l’ablation de l’aiguille de la veine du

patient– si manipulation aig/corps de pompe pour

protéger l’aiguille ou l’éliminer (désadaptation, recapuchonnage …)

– si unité de prélèvement à ailettes, lors de l ’élimination (effet ressort dans le conteneur)

– si matériel traînant (lit, champ, plateau, …)

Prélèvement veineux = un geste à protéger en priorité

• Le risque de contamination en cas d’accident est élevé

• Geste fréquent • Accidents fréquents ( 50% des AES) • Le niveau 1

• = le prélèvement veineux sous vide

Prélèvement veineux

Compatibilitˇaiguille/ corps deprˇ l¸vement

Activation unimanuelleimmˇdiate

Compression main controlatˇrale

Mise en sˇcuritˇ d¸s leretrait de lÕaiguille

Retrait du capuchon sans modification de lÕaxe manchon/aiguille

Corps + aiguille ou épicranprotégées : protection côté tube + côté patient et à l’élimination

Hémoculture

• Risques de piqûre– lors de la ponction des flacons– au retrait de la veine du patient– à l’élimination du système à ailettes

HémocultureCloche + épicranienne protégée (UU) :Protection côté flacon + côté patient + à l’élimination

Perfusion (pose et dépose)

• Risque de piqûre avec le mandrin– au retrait du mandrin

– à l ’élimination (objet traînant…)

• Risque de piqûre avec dispositif à ailette– au retrait de la veine

– effet ressort lors de l ’élimination

EpicraniennesMicroperfuseurs

+ Prévenir risque de piqûre lors de l’élimination (effet ressort)

Cathéters IV courts

Injection

• Risque de piqûre– au retrait de l’aiguille

– Si recapuchonnage de l’aiguille

– à l’élimination (objet traînant…)

• Attention aux stylos injecteurs

Injection Attention aux SI (BEH 2002 n° 51): RR SI/sering SC non

sécu = 5,67

Prélèvement capillaire

• Risque de piqûre si matériel inadapté (emploi d ’une aiguille creuse sous-cutanée)– recapuchonnage– élimination

• Risques de piqûre si vaccinostyle, lancette non rétractable– élimination

Prélèvement capillaireEviter : aiguille SC, vaccinostyle, lancette non rétractable

Elimination des matériels

• ATTENTION : risque de piqûre ou coupure

liés au conteneur

Parmi 140 APC, 25% liés au conteneur - Enquête Médecine-Réa 1999-2000 du GERES

• Introduction du matériel 2313 effet ressort d ’une tubulure ou conflitorifice-matériel

• Matériel saillant d’un conteneur 8trop plein

• Conteneur percé 21 en fermant le couvercle1 en manipulant un conteneur percé par aiguille

• Désadaptation avec encoche 2

Collecteurs (2)- Enquête RAISIN nov03-mars04 - Signalement des AES liés aux collecteurs

• 42 APC rapportés, survenus dans 26 hôpitaux• Mécanismes:

– A l’introduction dans le collecteur 50%– Matériel saillant d’un collecteur percé 23% – Matériel saillant de l’orifice 14%– Désolidarisation base/couvercle 7%– Ejection matériel lors chute collecteur 2%– Désadaptation avec encoche 2%

• Constatations:– Les 3/4 des collecteurs ont un volume ≤ 2 l.– Conflit système anti-reflux / matériel: 45% des cas

Collecteurs (3)

Taille orifice/ taille mat ˇriel

cloche hˇmoculture ????Limite de remplissage une seule face, pas de transparence

1 pi¸ce ou Encliquetage base - dessus

Fermeture transitoirefermeture d ˇ finitive

Matériels de sécurité : en résumé

• Le matériel de sécurité n’est qu’un volet de la prévention

• Son choix doit être cohérent et concerté

• Adhésion et formation de l’équipe sont indispensables

Gants et effet d’essuyageGants et effet d’essuyageGants et effet d’essuyageGants et effet d’essuyage

Auteurs Profondeur

de

pénétration

Aiguille Volume sanguin (µl) en

fonction de la couche

de gants

0 1 paire 2 paires

Bennett 2 mm creuse (19G) 0,23 - -

pleine (0) 0,09 - -

5 mm creuse (19G) 0,73 0,5 (ns) 0,5

pleine (0) 0,27 0,06 0,01

Mast 5 mm creuse (18G) 3,0 1,5 1,1

pleine 1,4 0,2 0,1

Geres 1998Geres 1998

Inoculum

Geres 1998Geres 1998

Virémie et inoculumVirémie et inoculumVirémie et inoculumVirémie et inoculum

En cas d’AES inoculant 1 µl de sangEn cas d’AES inoculant 1 µl de sang

Pour une virémie de : 1 µl de sang contient :103 virus/ml 1 virus104 virus/ml 10 virus105 virus/ml 100 virus

Geres 1998Geres 1998

Contact et double gantageContact et double gantageContact et double gantageContact et double gantage

Selon Gerberding et coll.:Selon Gerberding et coll.:

Le double gantage ne diminue pasLe double gantage ne diminue pasla fréquence des APCla fréquence des APC

MAISMAIS::

Le port de deux paires de gants Le port de deux paires de gants divise divise par 3par 3

le contact cutané avec le sang au blocle contact cutané avec le sang au bloc

le port d’une 3ème paire ne confère aucun le port d’une 3ème paire ne confère aucun bénéficebénéfice

Selon Gerberding et coll.:Selon Gerberding et coll.:

Le double gantage ne diminue pasLe double gantage ne diminue pasla fréquence des APCla fréquence des APC

MAISMAIS::

Le port de deux paires de gants Le port de deux paires de gants divise divise par 3par 3

le contact cutané avec le sang au blocle contact cutané avec le sang au bloc

le port d’une 3ème paire ne confère aucun le port d’une 3ème paire ne confère aucun bénéficebénéfice

Soins médicaux:Soins médicaux:• APC moins fréquentsAPC moins fréquents• APC graves APC graves (aiguille creuse, gros calibre)(aiguille creuse, gros calibre)

• Peu de projectionsPeu de projections

Soins chirurgicauxSoins chirurgicaux• APC très fréquentsAPC très fréquents• APC peu graves APC peu graves

(aiguille pleine, essuyage)(aiguille pleine, essuyage)

• Beaucoup de projectionsBeaucoup de projections

Geres 1998Geres 1998

AES au cours des soins AES au cours des soins médicaux et chirurgicauxmédicaux et chirurgicauxAES au cours des soins AES au cours des soins

médicaux et chirurgicauxmédicaux et chirurgicaux

Le risque Le risque cumulécumulé est important, surtout en milieu chirurgical est important, surtout en milieu chirurgical

Prise charge après AESPrise charge après AES

• Premiers soins

• Evaluation du risque

prophylaxie

suivi médical

• Conseil, soutien

EXPOSITION CUTANEE Laver immédiatement à l’eau et au savon,

puis rincer Désinfecter AU MOINS 5 MINUTES

– Dakin ++ (ou eau de javel 9° diluée au 5ème)– Polyvidone iodée en solution dermique– Alcool à 70°

Premiers soins Premiers soins

Premiers soins Premiers soins

EXPOSITION MUQUEUSE

Rincer immédiatement et abondamment

AU MOINS 5 MINUTES

au serum physiologiqueou à défaut à l’eau

Il faut un dispositif de prise en charge des AES

• Il y a peut-être un traitement anti-VIH à débuter

• Délai le plus court possible si traitement nécessaire

• Après 48 heures, c’est inutile• Connaître le statut du patient source permet

d’éviter la plupart des traitements : intérêt d’un test « VIH rapide »

Dispositif post-AES

Toute personneexposée devrait avoir accès à

• Information homogène, écrite

• Démarches rapides

• Avis d’un médecin

référent

• Prophylaxie éventuelle

Evaluation du risque si exposition sexuelle

• Type de rapport = anal/ vaginal /oral , réceptif/insertif

• Éjaculation ?• Sang ? • Lésion génitale= chancre, herpès, • Rapport traumatique • Rapport protégé ou non = rupture ou

glissement

Evaluation du risqueEvaluation du risque

• L’accident profondeur de la blessureaiguille creuse, diamètregeste IV ou IAdélai entre geste et AES temps de contact si projection

• La source clinique (SIDA, hépatite active)charge virale, ARN-VHC+traitements / résistance

Statut VIH du Patient source ?

• Si possible proposer sérologie VIH au patient source = test rapide ( résultat = 1h, confirmé par Elisa ) informer le labo de virologie ou de garde

• Si personne source inconnue ou refus de test = rechercher facteurs de risque de VIH

La prophylaxie post exposition : efficacité ?

• Etudes animales : – analogues nucléosidiques et inhibiteur de protéases

utilisés en PEP ralentissent évolution de l’infection VIH

– le ténofovir donné dans les 24 heures suivant l’exposition et poursuivi 28 jours empêche la transmission virale (+/- rôle en pré-exposition ?)

• Etude humaine : étude cas témoin ( CDC)

Les indications thérapeutiques

• Le traitement post exposition doit être réservé aux situations à risque identifiable de transmission VIH

• Pour les autres situations, la balance risque iatrogène / bénéfice n’est pas en faveur de la mise en route d’un traitement

VIH : Prise en charge immédiate (sang)

• Vis-à-vis du VIH Traitement : < 4 h après risque, au plus tard 48 h

Pt source VIH+ : choix ttt cf. expert

Exposition Patient source+ ?

Aiguille IV ou IA Traitement Traitement*

Contondant, IM, sc Traitement Pas de TTT

Cutanéo-muq > 15 ’ Traitement Pas de TTT

Morsures, griffures, … Pas de TTT Pas de TTT

Recommandations de la circulaire du 3/04/03 : expo. Sexuelles et rapport Yeni

Source VIH+

(PTAS)

Source inconnue

Anal réceptif CP (0,3-3%) CP recommandée si FDR

Vaginal réceptif CP (0,05-0,15%)° CP recommandée si FDR

Anal insertif CP (0,01-0,18%) CP recommandée si FDR

Vaginal insertif CP (0,03-0,09%°) CP non recommandée

Rapport oral À évaluer au cas par cas CP non recommandée

Recommandations de la circulaire de 2008 : autres expositions et rapport Yeni

Source VIH+

(PT)

Source inconnue

Seringue abandonnée CP non recommandée

CCM avec quantité sang importante

CP si durée expo sup à 15 mn (0,006-0,19%)

CP non recommandée

Autres cas

(cf expos prof)

CP non recommandée CP non recommandée

VIH : Prise en charge immédiate (autres cas)

• Vis-à-vis du VIH

– Le traitement n’est recommandé que si la personne source est identifiée infectée par le VIH !!!

avis auprès d'un référent

– Morsure et griffure ne donne pas lieu à traitement

Evaluation de la tolérance face à plusieurs TPE

Etudes multicentriques prospectives descriptives

réalisées de façon successive

1998-2001 : CombivirR + ViraceptR

2002 : CombivirR + KaletraR

2003 : CombivirR + VireadR

2004 : EpivirR + VireadR + ReyatazR/NorvirR

2005 : CombivirR + TelzirR/NorvirR

Composition du traitementComposition du traitement

TrithérapieTrithérapie Pas de NNUC (névirapine, efavirenz)Pas de NNUC (névirapine, efavirenz) Deux analogues nucléosidiquesDeux analogues nucléosidiques AZT + 3TC, ou 3TC + tenofovir ,AZT+Teno ?AZT + 3TC, ou 3TC + tenofovir ,AZT+Teno ?

Une antiprotéase boostée:Une antiprotéase boostée: = = Lopinavir, le meilleur choix ( efficacité , Lopinavir, le meilleur choix ( efficacité ,

tolérance, ritonavir intégré)tolérance, ritonavir intégré)– Fosamprénavir , saquinavirFosamprénavir , saquinavir– pas de nelfinavirpas de nelfinavir

Traitement et suivi

• Kit initial : 3-4 jours

• Trace écrite de la consultation + remise d’un document au patient

• Ré-évaluation par médecin référent

• Suivi de 3 mois (rapport YENI)

Prévention des AES -En résumé

• Maîtriser les AES demande :– Une approche pluridisciplinaire (MT, Hygiène,

Soignants, Pharmacien, DSI, Service Economique…)

– Un programme multifactoriel (formation, révision des procédures de soins, matériels de sécurité, application des PU-PS…)

– Une action sur la durée (l’impact n’est mesurable que plusieurs années après, une meilleure information entraînant d’abord une augmentation des déclarations)

Prévention des expositions sexuelles

• C’est une autre histoire !!!