APPEL A CANDIDATURE 2017

"Aide aux aidants"

PLAN MALADIES NEURO-DEGENERATIVES 2014-2019

Mesure 50

Dossier de Candidature

Région Bourgogne Franche Comté

Votre candidature porte sur :

☐ Actions d’information / sensibilisation

☐ Actions de formation

☐ Actions collectives de soutien et d’accompagnement

Dépôt de votre dossier au plus tard le 08.09.2017

(Modalités et pièces utiles, voir en dernière page)

Appel à candidature 2017 "Aide aux aidants" - BFC

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PARTIE 1 : LE PORTEUR

1.1 Coordonnées de la structure qui candidate

Nom de la structure/de l’organisme ______________________________________________________

Adresse n°__________rue ______________________________________________________

Code Postal ___________Ville______________________________________________________

N° de téléphone fixe|_0_|_3_||__|__||__|__||__|__||__|__|

N° de téléphone portable |_0_|_6_||__|__||__|__||__|__||__|__|

Adresse mail __________________________________________________________________________

Adresse site Internet _____________________________________________________________________

Numéro SIRET de la structure : _____________________________________________________________

1.2 Nature de la structure/de l’organisme

Statut ☐ public ☐ privé non lucratif ☐ privé lucratif

Domaine d’activité : ______________________________________________________________________

1.3 Responsable de la structure/de l’organisme

Nom____________________________________Prénom _________________________________

Fonction _______________________________________________________________________________

Adresse mail (si différente de la structure) _____________________________________________________

1.4 Responsable du projet

Nom __________________________________________________________________________________

Prénom ________________________________________________________________________________

Fonction _______________________________________________________________________________

Adresse mail (si différente de la structure) _____________________________________________________

1.5 Description des activités principales de la structure (10 lignes maximum)

1.6 Avez-vous déjà déposé une demande de subvention pour cette action au titre de l’année 2017 ?

☐ NON

☐ OUI, dans l'affirmative, précisez l’instance sollicitée : _________________________________________

_____________________________________________________________________________________

PARTIE 2 : VOTRE PROJET

2.1 Intitulé

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.2 Type d’action proposée (cf. document " Présentation AAC aide aux aidants " :

☐ Action d’information/sensibilisation

☐ Action de formation

☐ Action collective de soutien et d’accompagnement

2.3 Résumé

Décrire succinctement le projet, son objet et ses principaux objectifs en 10 lignes maximum

2.4 Motivations

Décrire quelles sont vos motivations à réaliser ce projet en 10 lignes maximum

2.5 Objectifs

Décrire quels sont les principaux objectifs ce projet en 10 lignes maximum

2.6 Public concerné/ciblé par le projet

Aidants de personnes atteintes de maladies neuro-dégénératives (précisez s'il s'agit de personnes souffrant de Alzheimer/ Parkinson/ Sclérose en plaques/ Sclérose Latérale Amyotrophique/ Chorée de Huntington) 

2.7 Zone géographique

Quelle sera la zone géographique couverte par le projet (quartier(s), commune(s), département(s), etc.) ?

2.8 Calendrier prévisionnel

Date de début de l’action : __/__/____Date de fin de l’action : __/__/____

PARTIE 3 : VOTRE PROJET EN DETAIL

3.1 Etude du besoin / diagnostic de l’offre sur le territoire visé / contexte

Décrire les constats/diagnostics réalisés par vos soins et/ou reposant sur des études existantes en 10 lignes maximum (l'action proposée est-elle nouvelle, absente, jugée insuffisante sur le territoire visé, etc. ?)

3.2 Description de l’action envisagée 

Pour toute action, précisez notamment :

· Présentation détaillée de l’action (contenu – programme – modalités d’organisation, déroulement, fréquence...)

· Equipe dédiée au projet (bénévole/professionnel en ETP)

· Profils et expériences des coordonnateurs, formateurs ou intervenants

· Moyens matériels et logistiques

· Calendrier détaillé de mise en place

· Nombre prévisionnel de bénéficiaires

· Résultats attendus et indicateurs/dispositif d’évaluation

· Prestations mise en place pour faciliter l’accès des aidants à ces formations

· Autres…Pour les actions de formation des aidants, précisez également :

· le contenu pédagogique détaillé et les résultats attendus

· les thèmes abordés (connaissance, savoir-faire, savoir-être)

· l’organisation et le déroulement de la formation : rythme (fréquence, nombre de sessions), horaires, durée, calendrier, méthodes et supports pédagogiques, références, ressources, lieu, salle, équipement, etc.

3.3 Expériences du porteur de projet vis-à-vis du public cible et de l’action envisagée

en 10 lignes maximum

3.4 Partenariat et ancrage territorial 

Le dossier de candidature doit comporter des pièces permettant d’attester de l’ancrage du porteur de projet dans le tissu local/régional ainsi que des modes de collaboration avec les organismes partenaires.

a) Quels sont les liens partenariaux habituels de votre structure/organisme

b) Quels sont les acteurs locaux engagés ou sollicités pour participer au projet

Partenaires

Type de collaboration, apport

Comment ?

A quel moment du projet ?

c) Modalités de repérage des aidants dans le cadre de l’action visée (comment, par qui ?)

d) Modalités de prise en charge de la personne aidée pendant la participation de l’aidant à l’action (comment, par qui, coût éventuel… ?)

3.5 Quelles seront les modalités de communication (en direction des aidants et des professionnels) mises en œuvre pour faire connaître l’action (médias, plaquettes, films, sites internet et réseaux sociaux…)

3.6 Modalités d’évaluation de l’action

Comment et par qui sera réalisée l’évaluation ?

☐ en interne ________________________________☐ en externe _______________________________

Typologie d’évaluation

☐ Continuelle☐ Trimestrielle☐ Semestrielle☐ Finale

Quelle méthode et/ou outils seront utilisés pour évaluer l'action ?

Quels indicateurs seront retenus pour l'évaluation (nombre et types d’actions menées ; nombre de participants et taux de satisfaction ; partenaires impliqués et partenariats locaux créés pour mise en place de l’action…)?

3.7 Programmation financière

Précisez le coût moyen/aidant, coût moyen/session, coût horaire…

Partie 4 Budget prévisionnel du projet

4.1 Synthèse - Budget

Type de coût

Montant

Coût total du Projet

0,00 €

Montant de la subvention sollicitée auprès de l’ARS :

0,00 €

La subvention sollicitée auprès de l'ARS serait affectée aux postes de dépenses suivants*

* (exemple : salaire de ressources humaines internes, honoraires d’intervenants externes, achat de matériel, etc.).

4.2 Budget détaillé (coût total du projet)

Libellé des DEPENSES

Montant Prévisionnel

1. Frais de personnel à détailler

0,00 €

Dont charges sociales

0,00 €

2. Fonctionnement des activités (location, fournitures, petit matériel…)

0,00 €

3. Impôts et taxes

0,00 €

Impôts et taxes sur rémunérations

0,00 €

Autres impôts et taxes

0,00 €

4. Partenariats/intervenants (rémunérations d’intervenants, frais de transport, etc.)

0,00 €

5. Communication (à préciser)

5. Autres charges (à préciser)

0,00 €

TOTAL DEPENSES

0,00 €

Libellé des RECETTES*

Montant Prévisionnel

1. Ressources propres (à préciser)

0,00 €

2. Subvention ARS

0,00 €

3. Subvention Etat – collectivités (à préciser)

0,00 €

4. Autres subventions (à préciser) 

0,00 €

5. Autres recettes (à préciser)

TOTAL DES RESSOURCES

0,00 €

*Préciser dans Libellé des recettes si une participation financière de l’aidant est envisagée

4.3 Précision demandée sur les recettes

Quels sont les cofinancements attribués au moment de la rédaction du présent dossier ?

Liste des pièces jointes à votre dossier de candidature complété

Le budget prévisionnel du projet complété

· Un relevé d’identité bancaire original

Les statuts signés et datés

Une copie de la déclaration au Journal Officiel ou les documents officiels de la déclaration de la société

Le rapport d'activité de la structure année N-1

Le compte de résultat de la structure année N-1

Votre dossier daté, signé, et l'ensemble des pièces scannées sont à nous retourner en les déposant sur la plateforme d'échange via le lien ci-dessous.

ars.bfc.aideauxaidants@orange.fr

Lors du dépôt de votre dossier, un accusé confirmant sa réception vous sera automatiquement transmis par courriel en retour (cet accusé confirme uniquement la réception, il ne vaut pas instruction)

Tout dossier incomplet et/ou transmis hors délai, ne sera pas instruit

Je soussigné ___________________________________________________________________________

En ma qualité de ________________________________________________________________________

Certifie l'exactitude des renseignements et éléments fournis dans le cadre de ma demande de subvention.

Fait à : ________________________________Le : _____________________________________

Signature Cachet de la structure

ARS Bourgogne Franche Comté (contact)

Mme V. DIATCHOK

0808 807 107

ars-bfc-da-dapp@ars.sante.fr