Aix Les Bains, 15/06/2006

Carlos El Khoury, association RESCUe

Etablissements

Département de l’Ain :CH de Belley

CH de Bourg en BresseCH d’Oyonnax

Clinique mutualiste d’Ambérieu

Département de la Drome :CH de RomansCH de Valence

Département de l’Isère :CH de Bourgoin Jallieu

CH de VienneClinique Saint Charles

Département du Rhône :CH Croix Rousse

CH Lyon SudH Louis Pradel

H Edouard HerriotCH Saint Joseph et Saint Luc

CH de TarareCH de Villefranche sur Saône

CH DesgenettesCH de Givors

Infirmerie ProtestanteClinique de la Sauvegarde

Clinique du TonkinPolyclinique de RillieuxClinique de la Roseraie

Hors Rhône-Alpes :CH de Macon

Méthodologie d’élaboration des Méthodologie d’élaboration des référentiels RESCUeréférentiels RESCUe

Évaluation des besoins

Charte pédagogique

Rédactions des référentiels

Validation

Diffusion

Application

Évaluation

LOIRE

ARDECHE DROME

ISERE

SAVOIE

HAUTE SAVOIE

AIN

RHONE

Grand Lyon

Grand Lyon :

-Cardio (CI, SU)

-Cx Rousse (CI, SU, SMUR)

-HEH (SU, SMUR)

-Lyon Sud (SU, SMUR)

-St Joseph St Luc (CI, SU))

-Desgenettes (SU)

-I Protestante (CI, SU)

-Cl Sauvegarde (CI, SU)

-Cl Tonkin (CI, SU)

-Cl Roseraie (SU)

-Cl Minguettes (SU)

-Cl Rilleux (SU)

Grenoble

Chambéry

Annecy

St Etienne

Bourg en Bresse

Oyonnax

Nantua

Ambérieu

Villefranche s/ S

Tarare

Givors

Bourgoin J

Vienne

Roussillon

Drôme Nord

Valence

Mâcon

Privas

Montélimar

Roanne

RESURCOR

Aubenas

3 300 000 habitants3 300 000 habitants

0

200000

400000

600000

800000

1000000

B en B Valence Montelimar Villefranche LYON EST LYONCentre/Nord

LYONSud/Ouest

Enquête médecine d’urgenceEnquête médecine d’urgence

• > 200 urgentistes

• 5 SAMU, 14 SMUR, 30 SU 15 USIC, 6 CCI

• 10% des urgences sont cardiovasculaires

• 30% des sorties SMUR pour douleur thoracique

• 56% n’ont jamais fait de cardiologie

• 60% des SAU n’ont pas de protocoles

• 83% souhaitent mieux travailler avec les cardiologues

• 80% pensent que la mise en place d’un réseau améliore la qualité des soins

Amélioration ?

Oui Non

Poursuite ttt symptomatique

Et : Isosorbide dinitrate (RISORDAN®) PSE 1 mg/H à augmenter par pallier de 1mg/H chaq 5 min selon PAS

Et : Transfert vers « lit scopé » selon disponibilité (cardiologie conventionnelle + télémétrie, ZSCD, USIC périph)

ou USIC interventionnelle si indications d’angioplastie)

1. Ventilation Invasive / IOT sous ISR

2. Stabilisation

3. Transfert en Réanimation ou USIC interventionnelle

Choc cardiogénique cf. protocole

Détresse respiratoire ou troubles de conscience

½ assis

Et : O2 MHC QSP SaO2 > 92%

Et :Isosorbide dinitrate (RISORDAN®) : bolus de 2 – 4 mg

toutes les 5 min, tant que PAS > 100 mmHg

Et :Furosémide (LASILIX®) : 1 mg/kg, sans dépasser 80 mg

Et : Ttt étiologique (SCA, HTA, Trouble du rythme ou conductif)

½ assis

Et :CPAP de Boussignac : base de la titration 2cmH2O/5min Objectif 7,5 – 10 cmH2O

Et :Isosorbide dinitrate (RISORDAN®): bolus de 2 – 4 mg toutes les 5 min, stop si PAS ≤ 100 mmHg

Et : Furosémide (LASILIX®): 1 mg/kg, 80 mg maxi

Et : Ttt étiologique (SCA, HTA, Trouble du rythme ou conductif)

OAP cardiogénique

sans signes de choc

Critères de gravité ?

FR > 30 / min

SaO2 < 92% sous O2 (MHC 12 l/min)

Impossibilité ou difficulté à parler

Muscles accessoires (SCM)

Troubles de la conscience (GCS 10 – 14)

Killip III

Aucun critère de gravitéUn ou Plusieurs critères de gravité

Suspicion de DAA

Critères cliniques majeurs

□ Douleur aigue médio-dorsale ou antérieure

□ Syncope (= signe d’appel)

□ Asymétrie tensionnelle

□ Absence ou asymétrie de pouls

□ AVC associé

Critères épidémiologiques

□ 60 – 80 ans

□ HTA□ Athérosclérose□ < 40 ans + Anévrisme de l’aorte connu + Marfan + bicuspidie aortique

Objectifs du traitement : PAM 45 – 55 mmHg et FC < 60

1- Antalgique : Morphine ou Fentanyl (cf. protocole local)

2- Esmolol (Brevibloc) 0,5 mg/kg toutes les 5 min ; puis 0,05 mg/kg/min au PSE

ou

Propranolol (Avlocardyl) 1 – 10 mg IVL puis 3 mg/h au PSE

Diltiazem : 0.25mg/kg puis 5 à 15 mg/h au PSE

Si contre-indication

+ Nicardipine 2.5 mg renouvelable à 10 min, maxi dose cumulée 10 mg ;Puis 2 – 4 mg/h au PSE, adaptation en 0.5 mg/h

Si inefficace

Patient instable Patient stable

Dans l’ordre et selon disponibilité :

-Angio-scanner ou

- ETT ou

- ETO

Transfert en Centre de Chirurgie Cardiaque

Transfert à l’hôpital local (du SMUR)DAA confirmée ou

Examens non dispo

Probabilité clinique reste forte et pas d’hypothèse diagnostique alternative

Probabilité clinique faible ou probabilité moyenne et

autre hypothèse diagnostique possible

Transfert au bloc opératoire ETO en salle

En attente

En attente

dede

validation

validation

Douleur thoracique Et Sus-décalage ST persistants après 2 bouffées de trinitrine

> 0,1 mV dans au moins 2 dérivations périphériques concordantes anatomiquementou > 0,2 mV dans au moins 2 dérivations précordiales concordantes anatomiquement

ou Bloc de branche gauche récent

Acide acétylsalicylique (ASPIRINE®) : 250 mg per os ou IV (sauf allergie)

Clopidogrel (PLAVIX®) : 4 cp = 300 mg Enoxaparine (LOVENOX®) : 0,3 ml IVD puis

0,1 ml/10 kg/12h SC si Cl Créat < 30 ml/mn : pas de bolus, faire 0,1 ml/10 kg/24h SC

ou HEPARINE® : bolus IVD 4 000 UI qlq soit le poids) puis PSE de 25.000 UI dans 50 ml de NaCl 9‰ à la dose de 12 UI/kg/h (vitesse = (12 x poids) / 500) sans dépasser 1.000 UI/h (vitesse 2)

Ténectéplase (METALYSE®) : bolus IV adapté au poids

Acide acétylsalicylique (ASPIRINE®) : 250 mg per os ou IV (sauf allergie)

Clopidogrel (PLAVIX®) : 8 cp = 600 mg Enoxaparine (LOVENOX®) : 0,3 ml IVD puis

0,1 ml/10 kg/12h SC si Cl Créat < 30 ml/mn : pas de bolus, faire 0,1 ml/10 kg/24h SC

ou HEPARINE® : bolus IVD 4 000 UI qlq soit le poids) puis PSE de 25.000 UI dans 50 ml de NaCl 9‰ à la dose de 12 UI/kg/h (vitesse = (12 x poids) / 500) sans dépasser 1.000 UI/h (vitesse 2)

Anti-GPIIbIIIa : à l'appréciation de l'angioplasticien

Délai douleur – contact médical

< 3 heures

3 à 6 heures

> 6 heures

THROMBOLYSE IMMEDIATE

ANGIOPLASTIE PRIMAIRE

Délai contact médical - ponction

> 90 min < 90 min

Admission directe en salle

Favoriser Transfert USIC avec angioplastie 24/24Accord téléphonique impératif (voir liste contacts)

H. Cardio (U51) : 04 7235 7077 ---- H. Croix Rousse (USIC) : 04 7207 1680 ---- H. St Luc St Joseph (standard) : 04 7861 8181 I. Protestante (standard) : 04 7200 7200 ---- Cl. Sauvegarde (standard) : 04 7217 2626 ---- Cl. Tonkin (standard) : 04 7282 6600

En attente

En attente

dede

validation

validation

Thème Syndrome Coronaire sans sus-décalage de ST ; PEC des patients à haut risque

Protocole Traitement / Orientation

Modalités de rédaction

Discussion ouverte du …/…/2006 au …/…/2006 sur http://rescue.univ-lyon1.fr/forum

Date de la synthèse

…/…/2006 : version 1.1 Statut : en discussion

Domaine Services d’accueil d’urgence et SMUR adhérents aux réseaux RESCUe et RESURCOR

Protocole conjoint RESCUe / RESURCOR :Groupe Syndromes Coronaires Aigus

Coordinateurs  Rédacteurs Dr Xavier Jacob (CHLS) Dr Loïc Belle (CH Annecy) Dr Dominique Savary (SAMU 74) Dr Olivier Capel (SAMU 69)

RESURCORRESURCOR