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ALGORYHTME DIAGNOSTIC D’UNE DOULEUR DU MEMBRE
SUPERIEUR
ALGORYHTME DIAGNOSTIC D’UNE DOULEUR DU MEMBRE
SUPERIEUR
GENERALITES
Les caractéristiques de la douleurClassique pour la différenciation inflammatoire/mécaniqueMoins informatives pour ce qui est de la topographie
On distingueLes douleurs loco régionalesLes douleurs dédiées
LES DOULEURS DEDIEES
Thoraciques• Péricardiques• Pleurales• parenchymateuses C5-C6
Radial
médian
cubital
C8-T1
cubital
Définition :Douleurs brachiales ou ante brachiales de provenances étiologiques différentesLes origines
Cervicales : les névralgies cervico brachiales
LE DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE
LES DOULEURS D’EPAULE
Attention aux pathologies dédiées
Cours sur la patho scapulo humérale
Atteinte acromio-claviculaireAtteinte sterno-claviculaire
BASES ANATOMIQUES : Le COUDE
BASES ANATOMIQUES : Le COUDE
LE COUDE
La pathologie inflammatoire
La pathologietendineuse
La pathologiecanal aire
Le coude inflammatoire
Mêmes caractères
L ’hygromaorigine
• Goutteuse• mécanique
possible surinfectioncomplicationstraitement
La pathologie tendineuse : l ’épicondylite
Une douleurprogressiveface dorsale de l ’AVBde + en + chronique
Une impotencela raquetteserrer la main
L ’examendouleurles manœuvres
Long extenseur du carpe
Court extenseur du carpe et 2eme radial
Le traitement de l ’épicondylite
Les conseilsle reposla patience
La MKT +++L ’attelleLes infiltrationsla chirurgie « désespérée »
La pronation douloureuse
Une douleurà la pronationen fin de journéechez les sujets maigres ou manuels
examendouleur déclenchéepoint douloureux
radio normale
Rond pronateur
Le cubital au coude
Douleurdans le 5 eme doigtaggravée par la flexion forcée
paralysie le signe de l ’éventailparalysie adduction P1
Tinel +
cubital
L’atteinte radiale
Souvent incomplète
ParesthésieParésie
Parfois négligéeLe bilan
Radio : le calBio ++ si isolée
Brachialantérieur
radial
BASES ANATOMIQUES : LE POIGNET
scaphoïdeSemi-lunaire
Grand os
trapézoïde
trapèzeOs crochu
pyramidal+ pisiforme
BASES ANATOMIQUES : LE POIGNET
Long palmaire+ligament annulaire
Artère radiale
Long fléchisseurdu pouce
Ligament rétinaculaire
médian
Artère cubitale
cubital
Fléchisseur cubital du carpe
Fléchisseursuperficiel
Fléchisseurprofond
BASES ANATOMIQUES : LE POIGNET
Court extenseurdu pouce
Long extenseur du pouce
Extenseur des doigts
La main
La pathologieinflammatoire
La pathologiedégénérative
La pathologietendineuse
La pathologie canalaire
La pathologiePost traumatique
La main inflammatoire
Une localisation vite gênante
Un diagnostic à rapidement réalisééliminer une arthrite septiquela main rhumatismale inflammatoirela main rhumatismale métabolique
La pathologie infectieuse
Le plus souventune impotence sévère focaliséeune atteinte généraleun aspect radio parlant
Parfoisune impotence modéréeune atteinte générale masquéeun aspect radio retardé
La main rhumatoïde : le diagnostic
L ’atteinte prédominante
précocesymétrique
L ’aide de la biologieun syndrome inflammatoireles facteurs rhumatoïdesles AC anti-peptides citrullinés
La nécessité d ’un diagnostic rapide traitement précoce et adapté, sinon….
La main rhumatoïde : Déformation
La main rhumatoïde : déformation
La main rhumatoïde : conclusion
Un moyen diagnostic
Une déformation prévisible
Les autres rhumatismes inflammatoires
Les S.A.S.N : le rhumatisme psoriasique
Le Lupus : la main de Jaccoud
La sclérodermie
La main rhumatismale métabolique
La goutteplus rare localisation main exceptionnelle
La chondrocalcinose
poignetaspect trompeur
ARTHROSE DE LA MAIN : ARTHROSE DIGITALE
Facteurs biochimiqueslocaux
prédispositionFacteurs systémiques
vieillissement
Facteu
rs gén
étiques
Arthrose digitale : cliniqueL ’atteinte digitale
L ’arthrose d ’HeberdenL ’arthrose de BouchardLa rhizarthrose
L ’atteinte du poignet
exceptionnelletoujours secondaire
< 3 articulations
Arthrose digitale : diagnosticGonflement d ’au moins 2 ou plus de 10 articulations des doigts
PIP, DIP du 2 &3eme doigtstrapézometacarpienne
Déformation d ’au moins une de ces 10 articulationsgonflement de deux ou plus articulations DIPMoins de 3 gonflements des MCPAu moins 3 des 4 critères
sensibilité : 92%spécificité : 98%
Épaississement au niveau des 10 articulations de la main
0, 1 articulation
Pas d ’arthrose
> 2articulations
Examendes M.C.P
0, 1 articulation
Déformationssur les 10 sites
> 1 articulation
> 3 articulations
Pas d ’arthroseExamen des D.I.P
0 articulationPas
d ’arthrosearthrose
> 2 articulations
La tendinite de De Quervain
Plainte :Douleur styloïde radialegonflement ?
Examen :signe de Finkelsteinsigne de Matzdorff
traitementrepos + AINS gelinfiltration > chirurgie
Court extenseur
Long abducteur
Branche sensitivedu radial
Le canal carpien : anatomie
Le nerf médianorigine C5-C6fonction
• motrice : flexion pouce, doigts, poignet
• sensitive : pouce index
passe dans un canal rétréci
fibreuxligamentaire
Paquet cubital
fléchisseurs
Long fléchisseur du pouce
Gd palmaire
Artère radiale
médian
Canal carpien : clinique
Au début : douleurs palmaires
plutôt nocturneaggravée par l ’activité diurnesoulagée par « le mouvement des marionnettes »topographie
A la phase évoluée déficit moteur
Douleur
picotement
engourdissement
atteinte variable
Canal carpien : examen clinique
Signe de provocation
le Tinel-Hoffman• sensibilité : 0.7• spécificité : 0.6
le Phalen• sensibilité : 0.7• spécificité : 0.8
Recherche de déficitsurtout moteursensitif
Canal carpien : diagnostic
Surtout sur la cliniquel ’apport de l ’EMG
peu dans le diagnosticplutôt pour le suivila discussion opératoire
Les signesun ralentissement de conductionmesurée par le ratio: Vbras/VAVB
• normal = 1• canal carpien <1
Le test thérapeutique +++
Canal carpien : étiologies
Atteinte inflammatoireseptiqueténosynovite
Lésion de surmenageconducteur de travauxbâtiments…
Atteinte traumatiquefracture Pouteauarthrose STTidiopathique (40%)
Atteintes endocrinienneshypothyroïdieacromégaliediabèteménopausegrossesse
Amylosedes dialysées (amylose 2M)du myélome (amylose SAA)
unilatéral bilatéral
Canal carpien : traitementRechercher une cause et la traiter si possibleaucun effet des AINSAttellegrande efficacité de l ’infiltrationle moment de la chirurgie
la répétition des infiltrationsl ’EMG ?La bénignité de la technique
Le poignet traumatique
Deux écueilsRater la fracture du scaphoïde
• Le retard• Les incidences
Considérer simplement l’entorse
Les diagnostics difficiles
Le syndrome d’impaction du scaphoïdeL’instabilité scapholunaire
L’impaction
Suite àUn traumatisme en extensionDes microtraumatismes
Douleur + oedèmesÉvoque la fractureLe traitement
Essentiellement préventifChirurgie rare
L’instabilité scapho-lunaire
Un aspect évocateur de fracture scaphoïde
Chute paume en extensionDouleur sur la colonne
Les clichers normauxA répéter ++ (15 j)
Le diastasis : écart anormal (> 3mm)Évolution : arthroseTraitement plâtre idem scaphoïde
CONCLUSIONS
Un motif courant de consultationSurtout épaule et mainsFacilement orienté
Prendre gardeDes pathologies dédiéesDes irradiations abérantes
LA BIBLIOGRAPHIE
Pour la préparation internatLe livre du Coffer. Masson
Pour la connaissance de la disciplineRheumatology,JH Klippel & PA Dieppe. Mosby Maladies systémiques, MF Khan et al. FlammarionMaladies métaboliques osseuses de l’adulte, D Kuntz et al. Flammarion
Pour la pratiqueGuide pratique de rhumatologie, B Maziere et al. MassonRhumatologie, Y Pawlotsky. Ellipses
