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Alimentation de la femme enceinte et gestion du poids, un sujet pour toutes les femmes
Pr Philippe DeruelleProfesseur de Gynécologie-Obstétrique,
Secrétaire du CNGOF, Lille
Dr Marie PigeyreMédecin Endocrinologue, Lille
Department of Clinical Epidemiology, McMaster University, Hamitlon, Canada
Prise de poids
• Phénomène physiologique de la grossesse
• Prise de poids idéale ?
• Risques • Liés à une prise de poids excessive• Liés à une prise de poids insuffisante
• Cas particulier • Obésité• Chirurgie bariatrique
Eléments de la prise de poids gestationnelle
10ème semaine 20ème semaine 30ème semaine 40ème semaine
Fœtus 15 320 1500 3500
Placenta et liquideAmniotique
40 400 1050 1250
Utérus et sein 150 750 1100 1300
Sang 100 500 1100-1300 1100-1200
Liq. Interstitiel 100 200-400 400-800 1000-1200
Réserve adipeuse 200-300 800-1600 2000-3500 2000-4000
Total 600-700 3000 - 4000 7000 - 9000 12000 - 12500
Prise de poids inadaptée
• Prise de poids excessive• + de Complications vasculaires• + de césariennes• + de macrosomie• + de rétention de poids = ↑ IMC
= évolution vers l’obésité
• Prise de poids insuffisante• ↑ SGA• ↑ Accouchement prématuré• ↑ Mortalité périnatale
OlsonCM.AmJPrev Med.2007Oken E.Obstet Gynecol Clin NorthAm.2009
ViswanathanM,Evid ReportTechnologyAssess.2008
Fertility
Enfance AdultePostpartum
Fertilité Embryon Foetus Grossesse
Infertlité FCSAnomaliescongénitales
MIUMacrosomieLGADystocieMorbidité Périnatale
DiabètePreeclampsieThromboembolie
InfectionsThromboemboliePb allaitementRétention de poids
Obésité ObesitéSyndrome métabolique
Accouchement
DéclenchementExtractionsCésarienneCompl. Anesthésique.
Metwally et al 2008, Stothard et al 2009, Chu et al 2007, Sebire et al 2001, Heslehurst et al 2008, Larsen et al 2007, Ovesen et al 2011
Effets de l’obésité
La prise en charge nutritionnelle
• La grossesse = moment idéal pour l’instauration de changements de mode de vie
• Recommandations nutritionnelles particulièrement chez les femmes avec IMC > 30
• Alimentation équilibrée
• Pratique régulière d’une activité physiqueNICE. Public health guidance. Dietary interventions and physical activity interventions for weight management before, during and after pregnancy. National Institute for Health and Clinical Excellence, 2010
• Il faut tenir compte : Augmentation des besoins énergétiques pendant la grossesse
• de 150 kcal/j au 2ième trimestre• de 300 kcal/j au 3ième trimestre• de 500 kcal/j pdt l’allaitement
• Pas d’apport restrictif < 1 500 kcal/j entraine une production de corps cétonique• Carences en acide folique fréquentes chez les femmes obèses, et/ou en précarité
Repères de consommation en France
Mettre en place une alimentation équilibrée « normocalorique »
Favoriser l’activité physique30-60 min d’activité modérée (marche rapide) + 1h de sport/sem (natation)
PNNS, mangerbouger.fr
Efficacité des études d’intervention nutritionnelles pendant la grossesse
-1.42 kg weight gain
-50g birth weight
Thangaratinam, BMJ, 2012
• Risque réduit de pré-éclampsie (0.74 , IC=0.60-0.92)
• Risque réduit de dystocie des épaules (0.39 , IC=0.22-0.70)
Autres paramètres :
Importance de l’adhésion aux recommandations nutritionnelles sur la prise de poids pendant la grossesse et sa rétention en post-partum
von Ruesten et al. BMC Public Health 2014
En pratique, c’est la motivation qui prime
• Appuyer sur les leviers motivationnels • Plutôt expliquer les bénéfices à changer le comportement que les risques à ne pas le
changer (= apporter un projet positif)• Motivation « santé » pour le bébé
• Lever les freins motivationnels • Explorer la perception de la prise de poids• Explorer les troubles de l’image du corps, de l’estime de soi
• Explorer les croyances • Activité physique, faim, …• Troubles du comportement alimentaire
6,9%
20,0% 19%
La perception de la prise de poids pendant la grossesse
Prise de poids excessive parmi 124 patientes interrogées dans la salle d’attente d’écho (T2) (selon IOM) Perception d’une prise de poids excessive
Pré-gestationnel Données non publiées
L’utilisation des nouvelles technologies pour aider l’adhésion
• Utilisation des SMS chez femmes en surpoids ou obèses (Pollak et al, Patient Educ Couns. 2014)
• Utilisation de plateforme e-santé• Femmes enceintes ayant IMC pré-gestationnel entre 30-40 kg/m2
Cas particulier : suivi nutritionnel des grossesses après chirurgie bariatrique• La grossesse doit survenir au moins 18 à 24 mois après la chirurgie : recommander une
contraception efficace (implant, stérilet après GBP)
• Stabilisation pondérale• Bilan nutritionnel complet à effectuer dès le désir de grossesse:
• Bilan standard (NFS, IUC, BH, GAJ, albumine, +/- pré-albumine) • + ferrique (fer sérique, CSS, ferritine)
• + calcique (Ca, PTH, 25 OH vit D)• + vit B12, B9• Si malabsorption : + TP, vit K, E, A , Zn, Se, Mg, Cu
• Suivi nutritionnel clinique et biologique pendant toute la grossesse / 4-6 semaines, puis en post-partum
• Supplémentation vitaminique +++
Conclusions
• Intérêt d’une prise en charge nutritionnelle personnalisée et adaptée à chaque femme• Evaluer et tenir compte du niveau motivationnel des patientes, des freins et des leviers
• Besoin d’études évaluant les facteurs d’adhésion à un programme d’éducation pour la santé (activité physique, diététique)
• Progrès rapides dans l’utilisation des nouvelles technologies• Besoin d’études randomisées pour évaluer l’efficacité, le coût …
• Maintien des entretiens nutritionnels « face à face » pour les cas d’obésité sévère, suivi de chirurgie bariatrique, ou en cas de complication