Alimentation du sénior : nouvelles données concernant la physiopathologie et la prise en charge de la dénutrition de la personne âgée : de la sarcopénie à la

cachexie

Pr Xavier Hébuterne Pôle digestif, CHU de Nice

Université de Nice Sophia-Antipolis

xavier.hebuterne@unice.fr

Réseau LINUT 07.06.2012

La dénutrition de la personne âgé : une donnée encore peu connue

•  A domicile § 5 à 8% des personnes âgées

•  A l’hôpital § 20 à 75% des personnes âgées

•  En soins de suite § 30 à 60% des personnes âgées

•  En maison de retraite § 10 à 60% des personnes âgées

Relations entre vieillissement, affection aiguë et état nutritionnel

Prothèse de genou Pneumopathie

Perte du conjoint

Fracture du col du fémur

Vellas et al. Am J Clin Nutr 1992

74 ans 76 ans 78 ans 80ans

Conséquences de la dénutrition

•  Diminution de la force musculaire : perte d’autonomie, alitement

•  Alitement : infection

•  Diminution de l’immunité : infection

•  Augmentation de la morbidité et de la mortalité hospitalière (facteur indépendant)

•  Impossibilité de mener les thérapeutiques efficaces jusqu’au bout du fait d’une mauvaise tolérance

La dénutrition est un facteur de risque indépendant d’infection nosocomiale

P=0,009

Pour

cent

age

de m

alad

es a

vec

un

e infe

ction

noso

comiale (%)

Schneider et Hébuterne Br J Nutr 2004

La dénutrition sévère multiplie par 5 (RR : 4,98; IC 95% : 4,6-6,4) le risque de faire une infection à l’hôpital indépendamment des autres paramètres

Sarcopénie : perte involontaire de masse musculaire chez un sujet âgé bien portant

Age: 25 ans IMC : 31.7 Surface musculaire: 398 cm2

Surface graisseuse: 6 cm2 (1.5%)

Age : 65 ans IMC : 31.9 Surface musculaire : 292 cm2

Surface graisseuse : 53 cm2 (15.3%)

“No decline with age is more dramatic or potentially more functionally significant than the decline in lean body mass. Why have we not given it more attention? Perhaps it needs a name derived from the Greek. I’ll suggest a couple: sarcomalacia or sarcopenia.”

I.H. Rosenberg, Am J Clin Nutr 1989;50:1231-1233

Prévalence de la sarcopénie aux USA : résultats de la NHANES III

Hommes

Femmes

Détermination d’un indice de masse musculaire chez

14.818 adultes de plus de 18 ans dont 4.504 de plus

de 60 ans

Janssen et al J Am Geriatr Soc 2002

Modification de la composition corporelle en fonction des modifications pondérales chez

des sujets âgés en bonne santé

53 hommes et 78 femmes évalués par densitométrie à 60,7 ± 7,8 ans puis 9,4 ± 1,4 ans plus tard

diminué diminué stable augmenté stable augmenté

Hommes Femmes Hughes et al. Am J Clin Nutr 2002

Mod

ificat

ions

pon

déra

les

(kg)

Conséquences fonctionnelles de la sarcopénie

Janssen et al. J Am Geriatr Soc 2002

% d

es s

ujet

s de

plu

s de

60

ans

Risque de handicap et sarcopénie : x 1.5 à 3 chez la femme

x 3.5 à 4.5 chez l’homme

Composition corporelle d’un sujet adulte (représentation schématique)

glycogène phosphore calcium

eau

graisse

minéraux

protéines

muscles 60%

viscères 20%

peau 16% cerveau

autre

Répartition des Protéines (% du total)

Rôle du muscle chez le malade catabolique

Système Immunitaire

acides aminés

glutamine

Survie de malades obèses porteurs d’un cancer en fonction de leur masse musculaire

Prado et al. Lancet 2008

HR 4·2 [2·4–7·2], p<0·0001)

Conséquences de la dénutrition

•  Diminution de la force musculaire : perte d’autonomie, alitement

•  Alitement : infection

•  Diminution de l’immunité : infection

•  Augmentation de la morbidité et de la mortalité hospitalière (facteur indépendant)

•  Impossibilité de mener les thérapeutiques efficaces jusqu’au bout du fait d’une mauvaise tolérance

La spirale de la dénutrition

Anorexie Dépression

anorexie

Cancer Infection

Traumatisme Chirurgie

Radiothérapie Chimiothérapie

Etc..

Catabolisme

Perte de poids

Perte de masse musculaire

dysimmunité

Perte d’autonomie Infections

Retard de cicatrisation

Escarres chutes

Décès

Dépression

Qua

lité

de v

ie

Coût

des

soins

Conséquences de la sarcopénie Sarcopénie

faiblesse musculaire

↑chutes ↓ Activité

↑fractures ↓ autonomie dépendance

Insulino- résistance

↓ besoins énergétiques ↓ oxydation des graisses

↑stockage des graisses ↑obésité

↑diabète de type 2

↓ réserves protéiques

↓ défenses immunitaires

dénutrition

↑infections Retard de

cicatrisation

Agression maladie ↑ Du coût des soins

Perturbations du métabolisme protéique chez des sujets âgés biens portants

Volpi et al. Am J Physiol 1999 Volpi et al J Clin Endocrinol Metab 2000

-30

-20

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

Basal AA ± glucose

Jeunes, AAAgés, AAJeunes, AA + glucoseAgés, AA + glucose

Bal

ance

net

te e

n p

hén

yl-a

lan

ine

sur

la j

amb

e n

mo

l/m

in/1

00

ml

*

La synthèse protéique musculaire est moins stimulée par un repas chez la personne âgée

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

Agé Jeune

L’extraction splanchnique de la leucine est deux fois plus élevée chez le sujet âgé

P<0.001

extr

acti

on

sp

lan

chn

iqu

e (µ

mo

l/kg

FFM

/min

Bories et al. Am J Clin Nutr 1997

Synthèse protéique musculaire et inflammation

Toth et al. am J Physiol 2004

Caenorhabditis elegans un modèle pour l’étude de la sarcopénie

18 j

18 j

4 j

Vue d’un muscle du corps en coupe en microscopie électronique

4 j

Vue du pharynx en coupe en microscopie électronique

Herndon et al. Nature 2002

L’enzyme age-1/PI(3) kinase candidate au déclenchement de la sarcopénie

C. elegans sauvage

7 j 9 j 11 j 14 j 16 j 18 j

Mutants n’exprimant pas age-1/PI(3) kinase

7 j 9 j 11 j 14 j 16 j 18 j

Herndon et al. Nature 2002

Troubles du contrôle de l’appétit

•  Mesure des ingesta spontanés chez des sujets jeunes et âgés après une période de restriction alimentaire volontaire ayant entraîné une perte de poids de 3 kg en moyenne

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -20 -10 0 10 20 30 40 50

Jeunes Agés Jours

App

orts

éne

rgét

ique

s (%

des

bes

oins

de

maint

enan

ce)

Roberts et al. JAMA 1994

Prise d'un "repas cafétéria" après différents apports énergétiques en aveugle

Rolls et al. Am J Clin Nutr 1995

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

250

500

750

1000

1250

Repas Supplémentation

Std Lip Glu Std Lip Glu Basal Basal

App

orts

éne

rgét

ique

s (k

cal)<

Agés Jeunes

Effets d’une supplémentation orale post-opératoire sur les ingesta spontanés de sujets âgés

0

500

1000

1500

2000

2500

0 1 2 3 4 5 6 7

App

orts

éne

rgétiqu

es

(kca

l/j)

Supplémentés(total)

Supplémentés(alimentation)

Contrôles

Rana et al. Clin Nutr 1992

Le contrôle de l’appétit : rôle des cytokines

Signaux périphériques Insuline Ghréline Leptine CCK PYY

Malonyl-CoA intracellulaire

Noyau arqué Hypothalamus

postéro-ventral

NPY/AgRP

POMC/CART

Sérotonine

+

IL1 IL6

TNF-α

+

+

-

Faim

Satiété

Hypothalamus Latéral et

ventro-médian

Orexine A Orexine B TRH

Stimule la Prise

alimentaire

Inhibe la Prise

alimentaire

NPY : neuropeptide Y AGRP : Agouti-related peptide POMC : pro-opiomelanocortin CART : cocaine and amphetamin regulated transcript TRH : thyrotropin-releasing hormone

Effet de l’âge et de la dénutrition sur la ghréline plasmatique

Schneider et Hébuterne Clin Nutr 2011

Composition corporelle chez des sujets dénutris jeunes et âgés

Schneider, Hébuterne et al. Clin Nutr 2002

Sujets âgés

41,1 ± 6,4 % 31,4 ±

5,8 % 23,9 ± 9,2 %

IMC

Sujets jeunes

45,9 ± 5,5 %

46,8 ± 6,4 % 42,5 ±

6,5% Poids

corp

orel (kg

)

Supplémentation en calcium et vitamine D et fracture : prévention primaire

Supplémentation en calcium et vitamine D et fracture : prévention secondaire

Effets de 27 jours de renutrition par voie entérale sur les paramètres nutritionnels chez des sujets jeunes et âgés

(apports énergétiques et protéiques identiques)

Poids corporel

kg

Albumine

g/L

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

P<0.05

Transferrine

g/L

0.00

0.02

0.04

0.06

0.08

0.10 P<0.05

Transthyrétine

g/L

NS

NS

NS

J15 J28

<65 ans >65 ans

1.0

3.0

4.0

2.0

0.0

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0

J15 J28

J15 J28 J15 J28

P<0.01

P<0.001

P<0.05

Hébuterne et al. JAMA 1995

Effet de 21 jours de renutrition sur la composition corporelle de sujets jeunes et âgés

Hébuterne  et  al.  Clin  Nutr  1997  

Tordre le cou aux idées reçues !

•  Il est normal de perdre du poids en prenant de l’âge

•  Il est normal de moins manger quand on vieillit

•  Le soir un bol de soupe me suffit •  Quand on est malade, il faut se

mettre à la diète

“ Stratégie de prise en charge en matière de dénutrition protéino énergétique

chez le sujet âgé”

http://www.has-sante.fr

Questions posées

1.  Quelles sont les personnes âgées à risque de dénutrition et quels sont les facteurs de risque ?

2.  Quels outils utiliser pour dépister et diagnostiquer la dénutrition ?

3.  Quelle stratégie nutritionnelle recommander ?

4.  Quelles mesures pratiques sont recommandées ?

5.  Dans certaines situations quelle stratégie nutritionnelle spécifique est recommandée ?

6.  Quels sont les éléments de coordinations entre les différents intervenants ?

Dépistage de la dénutrition

1.  Il repose sur : •  la recherche de situations à risque de dénutrition •  l’estimation de l’appétit et/ou des apports

alimentaires •  la mesure du poids •  l’évaluation de la perte de poids par rapport au

poids antérieur •  et le calcul de l’indice de masse corporelle

2.  Ce dépistage peut être formalisé par Mini Nutritional Assessment (MNA)

Situations favorisant la dénutrition

Situations favorisant la dénutrition

Conséquences des régimes chez les personnes âgées

•  Dénutrition protéino-énergétique •  Sarcopénie •  Ostéoporose fracturaire •  Carences en micronutriments •  Désinvestissement ou isolement social •  Qualité de vie diminuée •  Fragilisation •  Morbi-mortalité accrue

Pichard et al. Traité de nutrition de la personne âgée

Ce qu’il reste des régimes chez les personnes âgées

•  Régimes infondés et/ou « historiques » sans bénéfice pour le patient w  Sans sel strict en cas d’HTA ou d’insuffisance cardiaque w  Pauvre en féculents et sans sucres rapides en cas de diabète de type 2 w  Pauvre en graisses en cas d’hypercholestérolémie w  Hypoprotidique sévère en cas d’insuffisance rénale chronique ou de goutte w  Hypoprotidique en cas de maladie de Parkinson w  Pauvre en fibres après chirurgie digestive ou si «colopathie fonctionnelle» w  Pauvre en produits laitiers pour «intolérance au lactose» w  Éviction de certains aliments pour « pseudo-allergies », croyances, traditions…

•  Régimes fondés mais devant être encadrés et régulièrement réévalués

w  Modérément hypocalorique en cas d’obésité compliquée (notamment de diabète) w  Modérément hyposodé en cas d’HTA résistante ou d’insuffisance cardiaque sévère w  Modérément hypoprotidique en cas d’insuffisance rénale chronique

Pichard et al. Traité de nutrition de la personne âgée

Effet des régimes sur la prévalence de la dénutrition* en médecine générale de ville

Zéanandin, Hébuterne et al. Clin Nutr 2011 * MNA SF

Dépistage de la dénutrition

Particulièrement recommandé : peser les personnes âgées +++ 1.  En ville

•  à chaque consultation médicale 2.  En institution

•  à l’entrée puis au moins 1x/mois 3.  A l’hôpital: à l’entrée puis au moins

•  1x/semaine en court séjour •  tous les 15 jours en soins de suite et réadaptation •  1x/mois en soins de longue durée

4.  Noter le poids dans le dossier et établir une courbe de poids

Diagnostic de la dénutrition

Un ou plusieurs des critères suivants : 1.  Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10% en 6 mois 2.  IMC ≤ 21 3.  Albuminémie < 35 g/l 4.  MNA-global < 17

Dénutrition sévère : un ou plusieurs des critères suivants : 1.  Perte de poids ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6

mois 2.  IMC < 18 3.  Albuminémie < 30 g/L

Stratégie de prise en charge nutritionnelle

1.  Corriger les facteurs de risque identifiés •  Aide technique ou humaine pour l’alimentation •  Soins bucco dentaires •  Réévaluation de la pertinence des médicaments

ou régimes •  Prise en charge des pathologies sous-jacentes…

2.  Définir un objectif nutritionnel •  30 à 40 kcal/kg/jour •  1,2 à 1,5 g de protéines/kg/jour

Stratégie de prise en charge nutritionnelle

Choisir un mode de prise en charge nutritionnelle

1. Orale

2. Entérale

3. Parentérale

1.  Conseils nutritionnels •  Rappeler les repères du PNNS •  ⇑ fréquence des repas •  Eviter jeûne > 12 heures •  Privilégier aliments riches en énergie et protéines •  Adapter alimentation aux goûts, adapter texture •  Aide technique et/ou humaine •  Proposer repas dans environnement agréable

2.  Enrichissement de l’alimentation •  Poudre de lait, lait concentré sucré, fromage râpé, crème

fraîche… poudre de protéines industrielles…

Prise en charge nutritionnelle orale

Compléments nutritionnels oraux

1.  Favoriser les produits •  hyperénergétiques (≥ 1,5 kcal/ ml ou g) et/ou

•  hyperprotidiques (≥ 7g/100 mL ou g ou ≥ 20 % des AET)

2.  Au moins 400 kcal et/ou 30 g prot supplémentaires

3.  En plus et non à la place des repas +++ ou collation

4.  Prescription initiale pour un durée d’un mois maximum

5.  Réévaluation +++

Prise en charge nutritionnelle orale

Effets des CNO chez les sujets ambulatoires sur le risque d’hospitalisation ou de réhospitalisation : une méta-

analyse

En faveur des CNO

En faveur des contrôles

Statistiques pour chaque étude Nom de l’étude Odds ratio et IC à 95%

Straton, Elia, Hébuterne et al. en préparation

Effets des CNO sur les taux d’hospitalisation/ré-hospitalisation

0

5

10

15

20

25

30

35

CNO Contrôles

Pour

cent

age

des

mal

ades

(%

)

P<0,01

1.  Indications •  En cas d’échec de la PEC orale •  En première intention

•  Troubles sévères de la déglutition •  Dénutrition sévère avec apports alimentaires ⇓⇓⇓

2.  Modalités 1.  Débutée au cours d’une hospitalisation et

éventuellement poursuivie à domicile •  Prescription initiale 14 jours par service hospitalier •  Première prescription de suivi pour 3 mois par service hospitalier •  Prescriptions de suivi ultérieures par Médecin Traitant •  Réévaluation annuelle par service hospitalier

Prise en charge nutritionnelle entérale

Réservée aux 3 situations suivantes 1.  Malabsorptions sévères anatomiques ou

fonctionnelles

2.  Occlusions intestinales aiguës ou chroniques

3.  Échec d’une nutrition entérale bien conduite

Prise en charge nutritionnelle parentérale

Stratégie de prise en charge nutritionnelle

Normal Dénutrition Dénutrition sévère

Normaux surveillance Conseils diététiques Alimentation enrichie Réévaluation à 1 mois

Conseils diététiques Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 15 j

⇓ > ½ apports habituels

Conseils diététiques Alimentation enrichie Réévaluation à 1 mois

Conseils diététiques Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 15 j Si échec CNO

Conseils diététiques Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 1 sem Si échec NE

⇓ ⇓⇓ < ½ apports habituels

Conseils diététiques Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 1 sem Si échec CNO

Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 1 sem Si échec NE

Conseils diététiques Alimentation enrichie et NE d’emblée Réévaluation à 1 sem

Statut nutritionnel

App

orts

alim

enta

ires

spon

tané

s

Evolution après fracture du col du fémur en fonction de l’état nutritionnel

Bastow et al. Lancet 1983

Influence des CNO sur l’évolution des malades après fracture du col du fémur

Delmi et al. Lancet 1990

Médicaments adjuvants

1.  Alpha-cetoglutarate d’ornithine •  Doit être accompagnée d’un apport protéino-

énergétique suffisant •  Utilisation isolée n’est pas recommandée •  Si cette molécule est prescrite, il n’est pas utile

de la prescrire au-delà de 6 semaines

2.  Acetate de megestrol •  Non recommandé

3.  Hormone de croissance •  Non recommandée

Micronutriments

1.  Calcium et vitamine D

2.  Autres •  Non recommandé : supplémenter

systématiquement les personnes âgées en micronutriments au-delà des apports nutritionnels conseillés, en dehors de la correction de carences

Supplémentation en calcium et vitamine D et fracture : prévention primaire

Supplémentation en calcium et vitamine D et fracture : prévention secondaire

Limites de la prise en charge nutritionnelle en fin de vie

1.  Objectif nutritionnel : plaisir et confort

2.  Recommandé : soins de bouche, soulagement des symptômes qui altèrent le plaisir de manger

3.  Non recommandé : renutrition par voie entérale et parentérale

4.  Expliquer la décision à l’entourage et à l’équipe soignante

Maladie d’Alzheimer

1.  Recommandé •  proposer une PEC nutritionnelle orale à toutes les personnes

âgées atteintes de la maladie d’Alzheimer qui présentent une perte de poids

•  adapter cette prise en charge nutritionnelle aux éventuels troubles du comportement alimentaire, troubles praxiques, ou troubles de la déglutition

2.  En cas de maladie d’Alzheimer légère ou modérée, en cas de perte de poids brutale, il est recommandé de proposer une PEC nutritionnelle orale. Si échec, la nutrition entérale peut être proposée

3.  Non recommandé : proposer une nutrition entérale en cas de maladie d’Alzheimer sévère

Convalescence

Recommandé :

•  Evaluer la perte pondérale après un épisode médical ou chirurgical aigu

•  Débuter une prise en charge nutritionnelle en cas de perte de poids

•  En cas de fracture du col du fémur, prescrire de façon transitoire, des compléments nutritionnels oraux

Eléments de coordination

1.  Les médecins sont responsables du dépistage et de la prise en charge de la dénutrition. Ceci doit être fait en collaboration avec les soignants et l’entourage

2.  A domicile 1.  Aides

•  Aides-ménagères, auxilliaires de vie, portage des repas… 2.  Structures

•  Réseaux de soin, réseaux gérontologiques •  Centres communaux d’action sociale •  Centres locaux d’information et de liaison •  Service sociaux

3.  Aides financières : APA, aide sociale, caisses de retraites… 4.  Il est recommandé que les soignants bénéficient d’une formation

simple sur la dénutrition 5.  En cas de NEAD, les prestataires ont une mission de formation et de

surveillance

Eléments de coordination

1.  En institution •  Recommandé : la direction de l’établissement et les

soignants, encadrés par le médecin coordinateur, portent une attention toute particulière au dépistage de la dénutrition •  Evaluation gérontologique à l’entrée •  Mesure mensuelle du poids

•  La PEC nutritionnelle est multidisciplinaire, supervisée par le médecin coordonateur

2.  A l’hôpital •  Les Comités de Liaison Alimentation et Nutrition •  Recommandée : création d’Unités Transversales de

Nutrition

Conclusions 1.  Ces recommandations représentent une

aide au dépistage et à la prise en charge de la dénutrition chez les personnes âgées

2.  Elles sont basées majoritairement sur un consensus d’experts

3.  Perspectives : développement d’outils pour l’évaluation des pratiques professionnelles

Bouger plus…

30 min/j

…manger mieux

Des protéines deux fois par jour

Des produits laitiers trois fois par jour

Cinq portions de fruits et légumes par jour