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Allergies et douleurs inexpliquAllergies et douleurs inexpliquéées sur PTH et PTGes sur PTH et PTG
ALLERGIES ET DOULEURS ALLERGIES ET DOULEURS INEXPLIQUEES SUR PROTHESESINEXPLIQUEES SUR PROTHESES
Pr. P. Mertl, Dr. Th. GermonvillePr. P. Mertl, Dr. Th. Germonville
P. Mertl CHU AmiensP. Mertl CHU Amiens
Allergies et douleurs inexpliquAllergies et douleurs inexpliquéées sur PTH et PTGes sur PTH et PTG
Deux cas dDeux cas d’’ allergie aprallergie aprèès PTH s PTH ààCOUPLE MOMCOUPLE MOM
P. MertlP. Mertl
P. Mertl CHU AmiensP. Mertl CHU Amiens
Allergies et douleurs inexpliquAllergies et douleurs inexpliquéées sur PTH et PTGes sur PTH et PTG
Cas nCas n°°11
• Patiente de 60ans
• Coxarthrose gauche
• Aucun antécédent
• Aucune allergie connue
P. Mertl CHU AmiensP. Mertl CHU Amiens
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INDICATION: PTHINDICATION: PTH
– Tête et Cotyle Durom™Métal / métal grand diamètre Cr-Co forgéEn press-fit
– Tige MullerAuto-bloquanteCimentée
– Suites simples, sortie à J8
– Contrôle à J45: RAS
P. Mertl CHU AmiensP. Mertl CHU Amiens
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àà 7 mois de recul7 mois de recul
La patiente consulte à nouveau:• Douleurs chroniques, inguinales et rétro-
trochantériennes• PM illimité• Hop test négatif• Pas de signe de tendinite du psoas• Palpation d’une collection rétro-trochantérienne• Erythème en regard de la zone opératoire• Pas de fièvre
P. Mertl CHU AmiensP. Mertl CHU Amiens
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RADIOGRAPHIE STANDARDRADIOGRAPHIE STANDARDSans particularités
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EXAMENS COMPLEMENTAIRESEXAMENS COMPLEMENTAIRES
Biologie
• Bilan inflammatoireVS = 25 mm H1CRP = 13GB = 8100 (73% de PN)
• Dosages sanguins :– Chrome: 12 nmol/l– Cobalt: 36 nmol/l
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EXAMENS COMPLEMENTAIRESEXAMENS COMPLEMENTAIRES• Scanner de hanche: collections liquidiennes
Muscle psoas (4 cm)Muscles fessiers, en arrière du grand trochanter (6,5 cm)
P. Mertl CHU AmiensP. Mertl CHU Amiens
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PONCTION ARTICULAIRELiquide puriforme• à l’examen direct
– Leucocytes à 30 / mm3
– Cellules en voie de lyse
• Examen cyto-bactériologique:Pas de germe
• Cultures négatives
• Radio-transparent
EXAMENS COMPLEMENTAIRESEXAMENS COMPLEMENTAIRES
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CHOIX THERAPEUTIQUECHOIX THERAPEUTIQUE
• Explantation / Réimplantation en 2 temps
• Implants non descellés,
• Pas de métallose
• Volet fémoral,
• Extraction du ciment
• Antibiothérapie
probabiliste
(vanco + genta)
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MAISMAIS …………
• 5 prélèvements bactériologiques restent stériles
• 1 prélèvement anatomo-pathologique :
– Aucune réaction macrophagique
– Pas de particule métallique
– Infiltrat lymphocytaire péri-vasculaire
Willert, Osteology, 2000
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HYPOTHESE ALLERGIQUEHYPOTHESE ALLERGIQUE
Evolution• Sans antibiotique (arrêté à J15) :
– CRP à 11– GB à 8100
• Cicatrice opératoire propre
Tests épicutanés
REACTION POSITIVE AU COBALT
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DIAGNOSTIC FINALDIAGNOSTIC FINAL
Hypersensibilité au Cobalt
TRAITEMENT
• Après ponction articulaire itérative négative (aérobie, anaérobie, culture prolongée)
• Réimplantation après consolidation du volet fémoral: couple céramique, cupule et pivot titane non cimenté: excellent résultat II aire
P. Mertl CHU AmiensP. Mertl CHU Amiens
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Cas nCas n°° 22
Pr. P. Mertl, CHU AmiensPr. P. Mertl, CHU Amiens
• Patiente de 48 ans
• PTH / Coxarthrose
• Suites simples
• Contrôle J 45: RAS
• Rx satisfaisantes
• Recul 9 mois:– Douleurs +++
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Cas nCas n°° 22•• Rx: Rx: ostostééolyseolyse!!!!!!
•• Bilan inflammatoire: Bilan inflammatoire:
–– Pas dPas d’’ anomalieanomalie
•• Scanner: pas dScanner: pas d’é’épanchementpanchement
•• Ponction articulairePonction articulaire
–– NNéégative gative
•• Taux sTaux séériques:riques:
–– Cr: 17 nmol/l Co: 24 nmol/lCr: 17 nmol/l Co: 24 nmol/l
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Interrogatoire: ATCD manif. cutanées / métalTests épicutanés: explosifs au nickel
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3 cas d3 cas d’’ allergie aprallergie aprèès PTGs PTG
Th. GermonvilleTh. Germonville
P. Mertl CHU AmiensP. Mertl CHU Amiens
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ExpExpéériencerience
�Janvier 2006 – Aout 2008
�9 cas (dont un bilatéral)
� Type de prothèse : - 1 Evolis
- 1 Scorpio
- 2 Nex Gen
- 4 Tri CCC (???)
- 1 Alpina
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Examen cliniqueExamen clinique
�Douleur de type « inflammatoire »
�Pas d’augmentation mécanique de la douleur
(sauf si descellement …)
�Genou sec et stable, parfois « chaud »
�Pas de limitation de la mobilité +++
�Parfois éruptions cutanées « sèches » le long de la
crête tibiale (cicatrice : ras)
P. Mertl CHU AmiensP. Mertl CHU Amiens
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BilanBilan
P. Mertl CHU AmiensP. Mertl CHU Amiens
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Cas nCas n°° 1: Evolis (2003)1: Evolis (2003)
Douleurs sur PTG
Evolution II aire ( 4 ans )
Sans épanchement
Ponction négative
Fixation cimentée
Intolérance aux bijoux fantaisies
Patch cutanés positifs au chrome
Descellement scintigraphique
P. Mertl CHU AmiensP. Mertl CHU Amiens
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Reprise chirurgicaleReprise chirurgicale
Aucune tenueAucun débris de ciment sur les pièces
P. Mertl CHU AmiensP. Mertl CHU Amiens
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Reprise chirurgicaleReprise chirurgicale
ProthProthèèse anodisse anodiséée cimente cimentééee
•Histologie: RAS
•Bactériologie: RAS
•1 an va TB (0-110°)
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Cas Cas °° 22
Prothèse non cimentée
Douleur permanente
Examen clinique RAS
Scintigraphie positive tibia et fémur
Intolérance aux bijoux
Patchs positifs nickel
Pas de défects osseux à l’ablation
P. Mertl CHU AmiensP. Mertl CHU Amiens
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Cas nCas n°° 22
•• Histologie: RAS
• Bactériologie: RAS
• 1 an va TB (0-120°)
P. Mertl CHU AmiensP. Mertl CHU Amiens
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Cas nCas n°° 33
Prothèse fémorale (Nex Gen)
Non cimentée
Douleur permanente depuis 2002
Lésions eczématiformes
Scintigraphie positive fémur
Patchs positifs nickel
Ostéolyse condyle externe/ablation
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Cas nCas n°° 3: R3: Réésultatsultat
•• Histologie: RASHistologie: RAS
•• BactBactéériologie: RASriologie: RAS
•• 2 ans va TB (02 ans va TB (0--120120°°))
•• Genou controlatGenou controlatééral prral préévu en Titanevu en Titane
P. Mertl CHU AmiensP. Mertl CHU Amiens
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DiscussionDiscussion
P. P. MertlMertl CHU AmiensCHU Amiens
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BensonBenson ,,BMJBMJ, 1975, 1975• 71 PTH • Evaluation de le sensibilité en post-opératoire
par Patch test• Recul moyen de 5 ans
Rapporte 2 descellements, sur MOM, chez 2 patients Rapporte 2 descellements, sur MOM, chez 2 patients prpréésentant une hypersensibilitsentant une hypersensibilitéé au au chromechrome
Nombre COUPLE ALLERGIES (%)
39 Métal-Métal (Mac Kee-Farrar) 28 %
32 Métal-PE (Charnley) 2,6 %
Allergie: historiqueAllergie: historique
P. P. MertlMertl CHU AmiensCHU Amiens
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Evans, Evans, JBJS JBJS BrBr, 1974, 1974• 38 PTH MOM évaluées par Patch-test
• Evoque la corrélation entre descellement aseptique et sensibilisation
Nombre de patients
Pourcentage d’allergie
Sans descellement
24 0 (0%)Avec
descellement14 9 (64%)
Allergie: historiqueAllergie: historique
P. P. MertlMertl CHU AmiensCHU Amiens
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Allergie: HYPERSENSIBILITEAllergie: HYPERSENSIBILITE
•• HypersensibilitHypersensibilit éé retardretard éée de type IV e de type IV ((InghamIngham))
• Au métal, décrite depuis le milieu des années 60– 1ère description par Laugier, en 1966, d’une allergie
au Nickel– Puis Chrome, Cobalt, etc– Sur les couples MOM de 1ère génération (McKee-
Farrar)• L’hypersensibilité est habituellement la conséquence de
l’usure, et de la corrosion, qui concernent tout métal
Liden, Liden, AcademicAcademic presspress, 1995, 1995
InghamIngham E, E, J. Engineering in J. Engineering in
medicinemedicine, 2000, 2000
Willert , OsteologyOsteology, , 2000
Hallab , JBJS Am, 2001P. P. MertlMertl CHU AmiensCHU Amiens
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HYPERSENSIBILITEHYPERSENSIBILITE
Corrosion Corrosion du mdu m éétaltal
Particules métalliques tissulaires
Complexe Protéine-Métal
Allergisant
Lymphocytes, IgE, IgA, IgG
RRééaction action dd’’hypersensibilhypersensibilitit éé
Cytokines : Il-2 et IFNγOstOst ééolyse ?olyse ?
P. P. MertlMertl CHU AmiensCHU Amiens
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P. P. MertlMertl , Amiens, France, Amiens, France
PTH MOM: Taux sPTH MOM: Taux s éériques riques CoCo nmolnmol/l/l
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
pre-op 3 months 6 months 9 months 12 months
1234567891011121314151617181920212223
30,20 (1,5 µµgg/l)/l)
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PTG: Taux sPTG: Taux séériques riques CoCo et et CrCr
P. P. MertlMertl CHU AmiensCHU Amiens
0,98µg/l0,92µg/l
4,28µg/l3,28µg/l
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P. P. MertlMertl , Amiens, Amiens
Comparaison: Cobalt sComparaison: Cobalt séériquerique
CoCo:Post:Post--op. op. CoCo:1 :1 yearyear CoCo: 3 : 3 yearsyears CoCo: 5 : 5 yearsyears
BrudnerBrudner(50)(50) 0,60,6µµg/lg/l 11µµg/lg/l 0,70,7µµg/lg/l
SkipporSkippor(14)(14) 2,292,29µµg/lg/l
GleyzesGleyzes(41)(41) 1,51,5µµg/lg/l
DuromDurom(23)(23)
LuetznerLuetzner 3,283,28µµg/lg/l
1,47µg/l
PTH28mm
LFH
PTG
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Allergie: incidenceAllergie: incidence
HallabHallabN. et N. et alal.:.:
MetalMetal sensitivitysensitivityin patients in patients withwith orthopaedicorthopaedicimplants. implants.
J J BoneBoneJoint Joint SurgSurg--AmAm, 2001, 2001
P. P. MertlMertl CHU AmiensCHU Amiens
Sensibilité au métal
Population gPopulation géénnééralerale 10%
Patients avec prothPatients avec prothèèses stablesses stables 25%
Patients avec prothPatients avec prothèèses ses ddééscellscellééeses 60%
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Allergie: incidenceAllergie: incidence
SwiontkowskiSwiontkowski Marc F Marc F andandalal.: .:
CutaneousCutaneousMetalMetal SensitivitySensitivityin Patients in Patients WithWith OrthopaedicOrthopaedicInjuriesInjuries
Journal Journal ofof OrthopaedicOrthopaedicTrauma, 2001Trauma, 2001
P. P. MertlMertl CHU AmiensCHU Amiens
Chrome Cobalt Nickel
Population gPopulation géénnééralerale 0,2% 1,8% 1,3%
Sensibilisation / implantsSensibilisation / implants 2,7% 3,8% 3,8%
DDéésensibilisation / implantssensibilisation / implants 3,8% 2% 2,1%
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Les donnLes donnéées du probles du problèèmeme
Patients porteurs de prothèse
Patients ayant une allergie cutanée au nickel (10%)
Patients ayant une allergie identifiée pré opau Ni (?)
Patients ayant perdu leur allergie cutanée au Ni (2%)
Patients ayant acquis une allergie au Ni (4%)
P. P. MertlMertl CHU AmiensCHU Amiens
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Les donnLes donnéées du probles du problèèmeme
Patients porteurs de prothèse
Patients ayant une allergie cutanée au nickel (10%)
Patients ayant une allergie identifiée pré opau Ni (?)
Patients ayant perdu leur allergie cutanée au Ni (2%)
Patients ayant acquis une allergie au Ni (4%)
P. P. MertlMertl CHU AmiensCHU Amiens
DOULEURS INEXPLIQUEES et/ou DESCELLEMENT
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TakeTake Home Message 1Home Message 1• En pré-opératoire:
�Dépistage des patients à risque
�Interrogatoire: Fiche GECO (patient et chirurgien)
P. P. MertlMertl CHU AmiensCHU Amiens
• Si manifestations cutanées prouvées:
�PTH: tige et cotyle titane, couple Al/Al
�PTG: tests épicutanés
• Si PTG avec tests positifs:
�Discussion: ▪PTG standard: risque précoce
▪PTG revêtue: risque usure < 10 ans
Allergies et douleurs inexpliquAllergies et douleurs inexpliquéées sur PTH et PTGes sur PTH et PTG
TakeTake Home Message 2Home Message 2• En post-opératoire:
�Devant une prothèse douloureuse
�Sans malposition ni descellement radiologique
�Questionnaire douleur neuropathique négatif
P. P. MertlMertl CHU AmiensCHU Amiens
• Si bilan inflammatoire et ponction négatifs
� Interrogatoire: Fiche GECO (patient et chirurgien)
�Tests épicutanés
• Si tests positifs:
�Changement implant