ALLO-IMMUNISATION ALLO-IMMUNISATION FOETOMATERNELLEFOETOMATERNELLE

PhysiopathologiePhysiopathologie Passage d’hématies fœtales dans la circulation Passage d’hématies fœtales dans la circulation

maternelle dès 6 SAmaternelle dès 6 SA 4% au 1erT, 12% au 2èT, 45% au 3èT, 60% pdt 4% au 1erT, 12% au 2èT, 45% au 3èT, 60% pdt

accouchement (0,1 ml suffit pour immunisation)accouchement (0,1 ml suffit pour immunisation)

Immunisation primaire :Immunisation primaire : Lente : en 2 moisLente : en 2 mois Apparition IgM maternelles ne traversant pas le placentaApparition IgM maternelles ne traversant pas le placenta Puis apparition d’IgG en faible quantité : passsage Puis apparition d’IgG en faible quantité : passsage

transplacentairetransplacentaire

Nouveau contact : réponse secondaire + précoce et Nouveau contact : réponse secondaire + précoce et + importante+ importante IgG en quantité importante traversant le placenta IgG en quantité importante traversant le placenta Souvent à la 2ème grossesse, de plus en plus sévère à Souvent à la 2ème grossesse, de plus en plus sévère à

chaque grossesse chaque grossesse

PhysiopathologiePhysiopathologie

Passage transplacentaire des Passage transplacentaire des IgG maternelle vers le fœtusIgG maternelle vers le fœtus

IgG maternelle + GR fœtal IgG maternelle + GR fœtal = complexe immun= complexe immun = hémolyse foetale= hémolyse foetale

Anémie fœtaleAnémie fœtale Libération bilirubine libre Libération bilirubine libre

ALLO - IMMUNISATION

HEMOLYSE ET CONSEQUENCESHEMOLYSE ET CONSEQUENCES

Liaison des Complexes Immuns aux Liaison des Complexes Immuns aux

Macrophages SpléniquesMacrophages Spléniques

PhagocytosePhagocytose

HémolyseHémolyse

ANEMIE FŒTALE HYPERBILIRUBINEMIE ANEMIE FŒTALE HYPERBILIRUBINEMIE NEONATALENEONATALE

ANEMIE FOETALEANEMIE FOETALE

° Débit ° Débit + Erythropoièse compensantrice + Erythropoièse compensantrice

Insuffisance Insuffisance

Epanchement des Séreuses / AnasarqueEpanchement des Séreuses / Anasarqueplèvre, péricarde, asciteplèvre, péricarde, asciteŒdème Sous CutanéŒdème Sous CutanéHydramniosHydramnios° de l’épaisseur placentaire° de l’épaisseur placentaireHSMGHSMG

réversible après Transfusionréversible après Transfusion

Etat d’anoxie ChroniqueEtat d’anoxie ChroniqueLésions cellulaires profondesLésions cellulaires profondes

IrréversiblesIrréversibles

Mort In UteroMort In Utero

ANEMIE FOETALEANEMIE FOETALE

Tolérance fœtale remarquableTolérance fœtale remarquable

Souvent pas de signe puis décompensation Souvent pas de signe puis décompensation rapiderapide

Phénomènes d’adaptation Phénomènes d’adaptation

Augmentation du flux sanguinAugmentation du flux sanguin

Erythropoièse compensatrice :Erythropoièse compensatrice :Par la rate et le foiePar la rate et le foie

Puis médullaire à partir du 6ème moisPuis médullaire à partir du 6ème mois

ANEMIE FOETALEANEMIE FOETALE

L’HSMG induit une Hypertension PortaleL’HSMG induit une Hypertension Portale

+ Obstruction veineuse + Obstruction veineuse OmbilicaleOmbilicale

Œdème PlacentaireŒdème Placentaire

Ascite foetaleAscite foetale

Erythroblastose Erythroblastose

Altération des hépatocytesAltération des hépatocytes

° des synthèses hépatiques° des synthèses hépatiques

Hypo AlbuminémieHypo Albuminémie

Oedèmes Fœtaux DiffusOedèmes Fœtaux Diffus

ICTERE NUCLEAIRE après la naissanceICTERE NUCLEAIRE après la naissance

Fixation de l’excès de Bili non C sur Fixation de l’excès de Bili non C sur les Phospholipides des membranes les Phospholipides des membranes plasmiques et intra-cellulairesplasmiques et intra-cellulaires

Action sur les neurones, nx gris Action sur les neurones, nx gris cenraux, tronc cérébralcenraux, tronc cérébral

Blocage des fonctions cellulaires dont Blocage des fonctions cellulaires dont la chaîne respiratoire mitochondriale la chaîne respiratoire mitochondriale Nécrose cellulaireNécrose cellulaire

PhysiopathologiePhysiopathologie In utéro :In utéro :

anémie = transport oxygène diminué chez anémie = transport oxygène diminué chez fœtus = insuffisance cardiaque, œdème, fœtus = insuffisance cardiaque, œdème, anasarque, souffrance fœtaleanasarque, souffrance fœtale

Hyperbilirubinémie traitée par le foie maternelHyperbilirubinémie traitée par le foie maternel

A la naissance : foie fœtal débordé par A la naissance : foie fœtal débordé par hyperbilirubinémie = ictère nucléaire hyperbilirubinémie = ictère nucléaire (lésions cérébrales)à la naissance si pas (lésions cérébrales)à la naissance si pas de photothérapie de photothérapie

EpidémioEpidémio

1-2 femmes enceintes /1000 allo-1-2 femmes enceintes /1000 allo-immuniséesimmunisées

75 % RhD (=RH1)75 % RhD (=RH1) = risque sévère d’anémie in utéro= risque sévère d’anémie in utéro = 90 % des cas de traitement in = 90 % des cas de traitement in

utéro utéro

25 % autres25 % autres

EpidémioEpidémio

Autres :Autres : Kell (=KH1), c (RH4), E (RH3): risque Kell (=KH1), c (RH4), E (RH3): risque

anémie sévère in utéroanémie sévère in utéro

Duffy (Fya, Fyb), Kidd (Jka, Jkb), MNS, C Duffy (Fya, Fyb), Kidd (Jka, Jkb), MNS, C (RH2), e (RH5): risque anémie post-natale (RH2), e (RH5): risque anémie post-natale surtoutsurtout

Lea, Leb, P1, H, Anti-papaïne, anti-b, Ac Lea, Leb, P1, H, Anti-papaïne, anti-b, Ac anti-I (=autoAc froids) : pas de risque anti-I (=autoAc froids) : pas de risque d’anémied’anémie

Circonstances Circonstances ImmunisationImmunisation

Haut risque : Acct, IVG, Mort Fœtale, ITGHaut risque : Acct, IVG, Mort Fœtale, ITG Trauma abdo Trauma abdo Prélèvements : plvt ovulaire, biopsie Prélèvements : plvt ovulaire, biopsie

tropho, amnio, ponction cordontropho, amnio, ponction cordon Compli obstétricales : hématomes, Compli obstétricales : hématomes,

praevia, GEU, Métrorragies, Fausse-praevia, GEU, Métrorragies, Fausse-couche, Menace d’acct prématuré couche, Menace d’acct prématuré

Manœuvres Obstétricales : cerclages, Manœuvres Obstétricales : cerclages, Version par manœuvre externeVersion par manœuvre externe

Prévention Prévention Allo-immunisation anti-DAllo-immunisation anti-D

Info des patientes Rhésus - Info des patientes Rhésus - Injection de ROPHYLAC = Injection de ROPHYLAC =

immunoglobulines humaines anti-D immunoglobulines humaines anti-D : pour neutraliser les GR Rh+ du : pour neutraliser les GR Rh+ du BB qui seraient passés dans BB qui seraient passés dans l’organisme maternel avant tout l’organisme maternel avant tout processus d’immunisationprocessus d’immunisation

Dans les 72 h suivant le risque (le Dans les 72 h suivant le risque (le faire même après)faire même après)

PREVENTION DE L’ ALLO-PREVENTION DE L’ ALLO-IMMUNISATION rhesus DIMMUNISATION rhesus D

L’Immunoglobuline anti-DL’Immunoglobuline anti-D- - Immunoglobuline Humaine PlamatiqueImmunoglobuline Humaine Plamatique

- obtenues par fragmentation de plasma à haute teneur- obtenues par fragmentation de plasma à haute teneurEn Ig G anti-D provenant de :En Ig G anti-D provenant de :- Femmes immunisées après grossesseFemmes immunisées après grossesse- Hommes volontaires rémunérés ( USA) délibérément immunisés par Hommes volontaires rémunérés ( USA) délibérément immunisés par

microtransfusions de GR rhesus (+)microtransfusions de GR rhesus (+)

- Rares réactions allergiquesRares réactions allergiques- Risque viral extrêment faible mais ne peut être totalement Risque viral extrêment faible mais ne peut être totalement

excluexclu- Aucun cas viral ni de prion répertorié à ce jourAucun cas viral ni de prion répertorié à ce jour

Traçabilité +++ : Nom du produit & N° lot sur le Traçabilité +++ : Nom du produit & N° lot sur le dossierdossier patient patient

PREVENTION DE L’ ALLO-PREVENTION DE L’ ALLO-IMMUNISATION rhesus DIMMUNISATION rhesus D

Mécanisme de l’immunoprophylaxieMécanisme de l’immunoprophylaxieDégradation rapide de l’Antigène Rh DDégradation rapide de l’Antigène Rh D

Les GR fœtaux présents dans la Les GR fœtaux présents dans la circulation maternelle sont éliminés en 24 – circulation maternelle sont éliminés en 24 – 48h grâce à la formation de cx immuns et 48h grâce à la formation de cx immuns et d’activation macrophagiqued’activation macrophagique

Recommandations Recommandations 20072007

1er T : IVG, ITG, Fausse-Couche, GEU, amniocentèse non 1er T : IVG, ITG, Fausse-Couche, GEU, amniocentèse non sanglante, biopsie de villosités choriales, trauma abdo, sanglante, biopsie de villosités choriales, trauma abdo, métrorragies :métrorragies : ROPHYLAC 200 microg IV ou IM (seringue prête à l’emploi)ROPHYLAC 200 microg IV ou IM (seringue prête à l’emploi)

2èT et 3èT : 2èT et 3èT : ROPHYLAC 200 microg, dose à adapter au test de KleihauerROPHYLAC 200 microg, dose à adapter au test de Kleihauer

NOUVEAU : Systématique : 28 SA : ROPHYLAC 300 microg IV NOUVEAU : Systématique : 28 SA : ROPHYLAC 300 microg IV ou IMou IM

Accouchement :Accouchement : Test de Kleihauer au moins 1 h après la délivranceTest de Kleihauer au moins 1 h après la délivrance

Si BB rhésus -, à confirmer par 2ème plvt : pas de ROPHYLACSi BB rhésus -, à confirmer par 2ème plvt : pas de ROPHYLAC

Si BB rhésus +:ROPHYLAC 200 IV ou 300IM à adapter au test de Si BB rhésus +:ROPHYLAC 200 IV ou 300IM à adapter au test de Kleihauer, Kleihauer,

Si Klaihauer>25 hématies fœtales/1000 hématies mater : Si Klaihauer>25 hématies fœtales/1000 hématies mater : augmenter dose de ROPHYLACaugmenter dose de ROPHYLAC

LE TEST DE KLEIHAUER

Test de KleihauerTest de Kleihauer

Surveillance GrossesseSurveillance Grossesse Gr ABO Rhésus, Kell (2 déter)Gr ABO Rhésus, Kell (2 déter) RAI (recherche Agglutinines RAI (recherche Agglutinines

Irrégulières) obligatoires :Irrégulières) obligatoires : Femme rhésus + : RAI au 6ème moisFemme rhésus + : RAI au 6ème mois rh – ou rh+ avec atcd transfu : RAI rh – ou rh+ avec atcd transfu : RAI

à 6 mois, à 6 mois, 8 mois (sauf si Rophylac à 28 SA) et 9 8 mois (sauf si Rophylac à 28 SA) et 9

mois et 2 mois après acct mois et 2 mois après acct Si RAI + : identification des Ac anti-Si RAI + : identification des Ac anti-

érythrocytaires, titrage des Ac et érythrocytaires, titrage des Ac et dosage des Acdosage des Ac

Allo-immunisation rhésus Allo-immunisation rhésus Surveillance non invasiveSurveillance non invasive

Gr ABO Rh Kell du pèreGr ABO Rh Kell du père Mère : Mère :

Titrage des Ac (<1/16è), Titrage des Ac (<1/16è), dosage pondéral des Ac (>1 microg/l) dosage pondéral des Ac (>1 microg/l)

tous les 15j puis ttes les sem en fin de tous les 15j puis ttes les sem en fin de grossessegrossesse

Echo-Doppler Fœtal : œdème Echo-Doppler Fœtal : œdème cutané, épanchement péricarde, cutané, épanchement péricarde, ascite, hydramnios, anasarqueascite, hydramnios, anasarque

Rythme cardiaque foetalRythme cardiaque foetal

Doppler Cérébral

Artère cérébrale moyenne

Vitesse cérébralecm/s

Rythme Rythme

sinusoïdalsinusoïdal Sur une durée d’au moins 10 minSur une durée d’au moins 10 min oscillations très régulières donnant des oscillations très régulières donnant des

ondulations arrondiesondulations arrondies

dont la fréquence est entre 2 et 5 cycles par minute.dont la fréquence est entre 2 et 5 cycles par minute.

SURVEILLANCE NON INVASIVE

www.thefetus.net

Ascite Foetale

Oedeme Sous Cutané

Allo-immunisation rhésusAllo-immunisation rhésusSurveillance invasiveSurveillance invasive

Amniocentèse : groupage Amniocentèse : groupage fœtal par PCR, bilirubinamnie fœtal par PCR, bilirubinamnie (indice de Liley = reflet de (indice de Liley = reflet de l’anémie qui guide le rythme l’anémie qui guide le rythme de le surveillance, le trt et la de le surveillance, le trt et la décision de césarienne)décision de césarienne)

Ponction sang fœtal : dosage Ponction sang fœtal : dosage Hb fœtale +/- transfusionHb fœtale +/- transfusion

DIAGRAMME DE LILEY

Nécessité de Transfusion in utero

Surveillance rapprochéeAmnio tous les 8 jours

Simple surveillanceAmnio tous les 15 j

SURVEILLANCE INVASIVE

Allo-immunisation rhésusAllo-immunisation rhésusThérapeutique foetaleThérapeutique foetale

Transfusion Fœtale :Transfusion Fœtale : Sang frais(<7j), le plus Sang frais(<7j), le plus

phénoidentique à la mère, phénoidentique à la mère, irradié, lavé, CMV-irradié, lavé, CMV-

Transfusion intrapéritonéale ou Transfusion intrapéritonéale ou intravasculaire ou exsanguino-intravasculaire ou exsanguino-transfusion transfusion

Déclenchement – Césarienne Déclenchement – Césarienne après 32-34 SAaprès 32-34 SA

Allo-immunisation Allo-immunisation Trt post-natalTrt post-natal

Prévention de l’ictère nucléaire Prévention de l’ictère nucléaire (atteinte cérébrale) par (atteinte cérébrale) par photothérapiephotothérapie

Parfois exsanguino-transfusionParfois exsanguino-transfusion

Le risque d’anémie persiste jusqu’à Le risque d’anémie persiste jusqu’à

élimination des Ac maternels (1 à 4 élimination des Ac maternels (1 à 4 mois)mois)

Allo-immunisationAllo-immunisationConclusionConclusion

Prévention avant tout, info patiente +Prévention avant tout, info patiente +++++++

Les complications de Les complications de l’alloimmunisation foeto-maternelle l’alloimmunisation foeto-maternelle persistent car :persistent car : Prévention oubliée ou inadaptéePrévention oubliée ou inadaptée Immunisation possible sans cause Immunisation possible sans cause

apparenteapparente Pas de prévention possible des autres Pas de prévention possible des autres

immunisations (anti-c, anti-E, anti-Kell)immunisations (anti-c, anti-E, anti-Kell)

PERSPECTIVES

GENOTYPAGE FŒTAL SUR SANG MATERNEL

Bonne sensibilité dès 10 SA

Plusieurs labo spécilaisés disposant d’une technique validée existent en France

MAIS !!Abs. de standardisation des techniquesAbs. de kit commercial pour la diffusion du procédéAbs. de remboursement

En pratique …En pratique …

Vous êtes l’infirmière Vous êtes l’infirmière responsable de la chirurgie responsable de la chirurgie ambulatoire :ambulatoire :

Une patiente vient pour une Une patiente vient pour une IVG par curetage : quels IVG par curetage : quels examens biologiques devez-examens biologiques devez-vous vérifier ?vous vérifier ?

Avant une IVG, toujours Avant une IVG, toujours vérifier :vérifier :

La carte de groupe sanguin La carte de groupe sanguin avec les 2 déterminationsavec les 2 déterminations

Bilan préopératoire : NFS-plaq-Bilan préopératoire : NFS-plaq-coagcoag

En pratique …En pratique …

Vous êtes infirmière à la maternité:Vous êtes infirmière à la maternité: Une patiente A rhésus – a accouché Une patiente A rhésus – a accouché

il y a 2 heures, tout s’est bien il y a 2 heures, tout s’est bien passé, elle est donc transférée passé, elle est donc transférée dans votre unité pour la suite de la dans votre unité pour la suite de la prise en charge :prise en charge :

Quels examens ont normalement Quels examens ont normalement déjà été faits par la sage-femme du déjà été faits par la sage-femme du fait du rhésus - ?fait du rhésus - ?

A l’accouchement :A l’accouchement :

Détermination du groupe Détermination du groupe sanguin du bébé avec contrôle sanguin du bébé avec contrôle sur un 2ème prélèvement si sur un 2ème prélèvement si bébé rhésus –bébé rhésus –

RAI sur sang maternel dans les RAI sur sang maternel dans les 72 h précédant l’accouchement 72 h précédant l’accouchement

Test de Kleihauer sur sang Test de Kleihauer sur sang maternel au moins une heure maternel au moins une heure après la délivrance après la délivrance

A la maternité :A la maternité :

Le bébé est rhésus +, que Le bébé est rhésus +, que faîtes-vous ?faîtes-vous ?

Le bébé est rhésus -, que Le bébé est rhésus -, que faîtes-vous ?faîtes-vous ?

Si le bébé est rhésus Si le bébé est rhésus + :+ :

Injection d’une dose de Rophylac Injection d’une dose de Rophylac ROPHYLAC 200 IV ou 300IM ROPHYLAC 200 IV ou 300IM A adapter au test de Kleihauer, A adapter au test de Kleihauer, Si Klaihauer>25 hématies Si Klaihauer>25 hématies

fœtales/1000 hématies mater : fœtales/1000 hématies mater : augmenter dose de ROPHYLACaugmenter dose de ROPHYLACLe + rapidement possible (72 h maxi),Le + rapidement possible (72 h maxi),

Si Kleihauer pas possible : contrôle Si Kleihauer pas possible : contrôle RAI 48 h après injection (les RAI RAI 48 h après injection (les RAI doivent encore être détectables)doivent encore être détectables)

Face à des métrorragie à Face à des métrorragie à 28 SA chez une patiente B 28 SA chez une patiente B

+ :+ :

Que faut-il faire pour la Que faut-il faire pour la prévention de l’allo-prévention de l’allo-immunisation rhésus ?immunisation rhésus ?

Face à des métrorragie à Face à des métrorragie à 28 SA chez une patiente B 28 SA chez une patiente B

- :- :

Que faut-il faire pour la Que faut-il faire pour la prévention de l’allo-prévention de l’allo-immunisation rhésus ?immunisation rhésus ?

Face à des métrorragie à Face à des métrorragie à 28 SA chez une patiente B 28 SA chez une patiente B

- :- : Que faut-il faire pour la Que faut-il faire pour la

prévention de l’allo-prévention de l’allo-immunisation rhésus ?immunisation rhésus ? Une injection de ROPHYLAC 300 IV Une injection de ROPHYLAC 300 IV

ou IM le plus rapidement possible ou IM le plus rapidement possible (maxi 72 h)(maxi 72 h)

Un test de KleihauerUn test de Kleihauer Eventuelle dose supplémentaire de Eventuelle dose supplémentaire de

Natéad selon test de KleihauerNatéad selon test de Kleihauer