Alpes Méditerranée Etudes de cas complexes en IHE TACT - Arles 2012 V.Ferrera

Alpes Méditerranée

Etudes de cas complexes en IHE

TACT - Arles 2012

V.Ferrera


Validation D’une

spécificité

1 Correspondanceexacte

Non

Mélange Effet dose (Réactions faibles) AG Composé Densité AG variable Anti privé Pan agglutination (1)

23+ / 3-

pour chaquespécificité(2)

Non

3 Corrélationtechnique

Hématies informatives

Hématies informatives

Méthode complémentaireEnzyme, salin

Fixation - Elution ?

4PhénotypeAntigèneabsent

Non

Conflit Antigène / AnticorpsACR/AGD : TSPSL/GCSHACD/AGR : TSPSL/TSPSS/GCSH/GOR/IFM A G Partiel AutoAC

Autres AGprésents surGR Négatifs

Hématies informatives et/ou Techniques complémentaires

Autres AGHomozygotes sur

GR Négatifs

5

6 Hématies informatives et/ou Techniques complémentaires

(1) cf. annexe 2 (CAT si Panagglutination)(2) : Sauf : pour mélange d’anticorps dirigé

contre antigène du système RH / pour anticorps dirigé contre antigène de « faible » fréquence (ex : Kpa) l’historique peut servir de 3ème réaction positive

VALIDATION

TSPSL : Transfusion de Produit Sanguin LabileTSPSS : Transfusion de Produit Sanguin StableGCSH : Greffe de cellules souches hématopoïétiquesGOR : greffe d’organe

Non

Recherched’une

association

Non

Non

LE PASSAGE DE L’ETAPE 1 A L’ETAPE 2 NECESSITE LA RESOLUTIONDE L’ETAPE 1 IDEM POUR LES ETAPES SUIVANTES

Etapes de validation technique de l’identification

DifficultésDifficultésMélangeEffet doseAG composéPanagglutination Tauto NegPanagglutination Tauto pos avec ou sans contexte Transf


Mme ROG A.

Patiente née en 1989.

Suivie à l’hôpital Duffaut en Avignon.

Groupe: B+

Phéno: CceeK-

Phéno étendu: Fya-b+ Jka-b+ S-s+ M+N+ Lea-Leb-

ATCD immuno-hématologique en IHR:

Dernière RAI : négative

Difficulté : Mélange


Prélèvement du 8 Juillet

01 02 03 04 05 06 07 08 09 010011

AUTO

WAD2

5282+

2+ -

BVC 1232+

2+ - -2+

- -2+

2+ 2+ nég

• Dépistage et identification :

Présence d’un anti-Jka avec concordance parfaite.

Ac non éliminés : anti-S, Lea, (Lua, Cw et Kpa)

Nécessité d’analyses complémentaires


Panel d’identification : 123


Avec les panels de référence on peut affirmer la présence d’un alloAc anti-Jka mais alloAc anti-S non éliminé.

Anti-Jka sur les hématies O7, O11, O12, O13 et O14.Anti-S suspecté sur des hématies:

-HTZ O1, O4 et O10

L’élimination d’un anti Cw, d’un anti Lua et d’un anti-Kpa : non réglementaire.

01 02 03 04 05 06 07 08 09 010011

012 013014

015

AUTO

BVC

5109130

3+

3+

-

BVC

2011-25

2+

3+

-2+

3+

3+

3+3+

3+ 2+3+

3+ 3+3+

3+


Panel de référence : 2011-25


•L’ensemble des panels d’identification ne nous permet pas d’éliminer un anti-S car hématies Jka- toutes Ss ou ss.

Aucune hématie Jka- SS.

•Afin d’éliminer un anti-S : EDCL avec des poches Jka- et SS.

•Anti-S suspecté en compat car réactions 3+ sur poches SS

•Confirmé par fixation – élution : RAI après avec anti-S

EDCL

Poche Jka- SS Compat 3+

Poche Jka- SS Compat3+


On peut éliminer tous les autres Ac (anti-D, C, E, c, e, K, k, Kpb, Fya, Fyb, Jkb, Leb, M, N, s, P1, et Lub).

On a donc 2 allo-Ac: allo-anti-Jka + allo-anti-S.

Conseil transfusionnel :

CGR compatibilisés E- Kell- Jka- et S-.

Conclusion


Difficulté : Effet-doseMr VAN avec contexte transfusionnel récent

Papaine non contributive : pas de corrélation technique possible


Dépistages positifs, pourrait être un anti-Fyb ?


Toutes les GR Fyb pos sont Positives ? Non, mais présence de réactions faibles.3+/3- ? Sur les 6 hématies homozygotes testées 5 sont positives (dép compris)Hypothèses : anti-Fyb faible ? auto-anticorps faible ?


T autologue positif

L’élution ne décroche pas d’anticorps

TDA

Il s’agit d’un contexte transfusionnel récent, est-ce que c’est un auto anticorps ou un conflit ? Réalisation d’une élution directe.


Demande de CGR : libération de PSL avant la fin de l’exploration sur EDCL neg après avis du biologiste ?

Remarques à ce stade :On ne peut pas exclure un anti-Fyb, voire on le suspecte…

PAS de réactions positives sur des hématies Fyb neg et élution négative : pas d’argument pour l’auto-anticorps

Indication à renforcer les réactions faibles (Fixation-élution)

Il faut choisir des CGR Fyb négatif par prudence (exploration en cours) Des EDCL négatives ne seraient pas sécuritaires devant

des réactions aussi faibles à la RAI (une HMZ négative et des HTZ neg)

Pendant ce temps … le prescripteur attend les CGR


Lundi matin… nouvelle RAI

Anti-Fyb, sous réserve de phénotypage, dans le sérum et l’éluat


Difficulté : Anticorps contre AG composé

GR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 AUTO TCI 1+ 1+ 2+ 2+ 2+ 2+ 0 0 0 0 ( + ) PAP 3+ 3+ 4+ 4+ 4+ 4+ 0 0 0 0 ( + )

RH KEL FY J K LE MNS P LUD C E c e Cw K k Kpa Kpb Fya Fyb J ka J kb Lea Leb M N S s P1 Lua Lub

N°GR

1 2 3 4 5 8 1 2 3 4 1 2 1 2 1 2 1 2 3 4 1 1 2 19

1 0 + 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 + + + 0 + 0 +2 0 0 + + + 0 0 + 0 + + + + 0 0 + 0 + 0 + + 0 +3 0 0 0 + + 0 + + 0 + + 0 + 0 0 0 0 + 0 + + 0 +4 0 0 0 + + 0 0 + 0 + + + + + + 0 + + + + + 0 W

5 0 0 0 + + 0 0 + + + + + + + 0 0 + 0 0 + + 0 +6 + 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 +7 + 0 + + 0 0 0 + 0 + + + 0 + 0 + + + + + 0 + +

8 + + 0 0 + + 0 + 0 + + 0 0 + 0 + + + + + + 0 +9 + + 0 0 + 0 + + 0 + 0 + 0 + 0 0 + + + 0 0 0 +10 + + 0 0 + 0 0 + 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 +

TDA: négatif

Mme S….. Enceinte - DCcEe Kell-


Auto adsorption ( 3 passages )

GR 1 2 3TCI - - +

Pap - - 4+

GR 1 2 3TCI - - -

Pap - - (+)

Allo adsorption ( 2 passages )

Négatif après 3 passagesNégatif après 3 passages

Après 3 passages d’auto adsorption sur hématies papaïnées en liss

Nécessité d’allo-adsorber sur GR papainés 37°c Liss Jka neg (AC non éliminé)

Anti-ce: allo ou auto anticorps ?


Allo-anti -ce: comment transfuser ? Quelle surveillance

CCee K- + EDCL

ccEE K- + EDCL

Le titre est de 1/1: surveillance tous les mois après la 20ème semaine d’aménorrhée



N°GR

1 2 3 4 5 8 1 2 3 4 1 2 1 2 1 2 1 2 3 4 1 1 2 19

1 0 + 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 + + + 0 + 0 +2 0 0 + + + 0 0 + 0 + + + + 0 0 + 0 + 0 + + 0 +3 0 0 0 + + 0 + + 0 + + 0 + 0 0 0 0 + 0 + + 0 +4 0 0 0 + + 0 0 + 0 + + + + + + 0 + + + + + 0 W

5 0 0 0 + + 0 0 + + + + + + + 0 0 + 0 0 + + 0 +6 + 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 +7 + 0 + + 0 0 0 + 0 + + + 0 + 0 + + + + + 0 + +

8 + + 0 0 + + 0 + 0 + + 0 0 + 0 + + + + + + 0 +9 + + 0 0 + 0 + + 0 + 0 + 0 + 0 0 + + + 0 0 0 +10 + + 0 0 + 0 0 + 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 +

Patiente : O DCcee K- pas de transfusion récente

GR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 AUTO TCI 0 0 0 0 0 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ -

Difficulté : Anticorps et AG positif

Anti -D chez une patiente D+Anti -D chez une patiente D+


Anti -D chez patient D+Anti -D chez patient D+

Exploration sérologique Diagnostic de certitude : auto-adsorption

Auto-adsorption réalisable

Négative : auto-anti-D

Positive : allo-anti-D

Avis-interprétation Pas de consigne particulière en- Transfusionnel- Suivi de grossesse

Transfusionnel: transfuser en D- (phéno RH-KEL compatible) après EDCL-Suivi de grossesse: titrage et surveillance d’un anti-D

Auto-adsorption non réalisable

Biologie moléculaire (voir Bioarray)



Ech

Tech

Panel O1 O2 O3 O4

O5

O6

O7

O8

O9

O10 O11 Auto

Pl BVC 4953 ++

+++

++

Pl BVP 4953 +++

+++

+++

0

Pl BVC 4001131

++

++ ++ ++

++

++

++

++

++

++ ++ 0

RAI à l’accouchement :

TCD : négatif

Suspicion Anti-public

Mme K. MaryDN : 18/06/1977Origine sénégalaiseAntécédents:

-3 grossesses : 2004, 2006, 2007-Pas de transfusion-Connue avec un anti-D

Difficulté : Panagglutination Tauto Neg

Alpes Méditerranée NON

OUISuspicion d’un mélange d’allo anticorps

Variabilité réactionnelle

En intensité, en Enzyme

Confirmation

Corrélation technique

Phénotype Génotype

GR Informatifs

MELANGE ALLO AC

OUI

NON

Phénotype étendu

Génotype

Absence d’un HFACONFIRMATION DU

ANTI-HFA

Suspicion

d’un anti-HFA

Recherche d’Allo AC masqués

OUI

TEMOIN AUTOLOGUE

NON

POSITIF ET INTENSITE > PANELNEGATIF OU POSITIF ET INTENSITE < PANEL

AUTO ADSORPTION ALLO ADSORPTION

NON

PERSISTANCE

PAN AGGLUTINATION

NON AAC

OUI NON ANTI-HFA

Recherche

d’Allo AC masqués

Confirmation de l’anti-HFA

Recherche d’Allo AC masqués

OUI OUI

Technique

PapaïneNEG POS

NEG après

InhibitionNON

ANTI-HFA de HAUT TITRE

HTLA AUTRE QUE ChRg

ANTI-ChRg

AAC

Recherche

d’Allo AC masqués

TDA

IgG/Mixte C3d

ATCD TS

QTE GR

AUTO ADSORPTION

ALLO ADSORPTION

DTT

OUI

CAT en cas de Pan-agglutination


Allo-absorptionSur hématie papaïnée 0+ Fya-,Fyb- (2 passages avec Liss)

Echantillon

Tech Panel

O1 O2 O3 O4 O5 O6 O7 O8 O9 O10 O11 Auto

Ads BVC 4953 0 0 0

Ads BVP 4953 0 0 0

EDCL : avec hématie O-, Fya-, Fyb-, S- : Pos

ABO

RH Kell Duffy Kidd Lewis MNS P Luthéran

D C E c e K k Kpa Kpb Fya

Fyb Jka Jkb Lea Leb M N S s P1 Lua

Lub

O - + - + + - + - + - - + + - + - + + - +

Phénotype étendu

Anti-Fy3? Anti-Fy5?


Allo-absorption + Fixation-élution : Sur hématie P3 (dce) / 2 passages en LissElution après 1er passage

Echantillon

Tech Panel O1 O2 O3 O4 O5 O6 O7 O8 O9 O10 O11 Auto

Ads(2 passages)

BVP 4953 +++

+++

0 0

Ads(2 passages)

BVC 953 (+) (+)

(+)

(+)

0 0 0 0 0 0

EDL BVC 4953 0 0 0

Eluat BVC 4953 0 0 0

EDL BVP 4953 0 0 0

Eluat BVP 4953 (+) ++

(+)

Anti-D + Anticorps sans spécificité commune identifiée


ASSCI?- anti-FY3 et FY5 éliminés- action renforcée en papaïne :

Anti-RH? Anti-Jsb?- patiente RH:-1, 2,-3,4,5

anti-RH 34?- africaine

anti-RH 34? Anti-Jsb?

Envoi en biologie moléculaire :Patiente RH-34 immuniséeAntigène C variant à considérer comme C negAllo-anti-D


Gènes RHD et RHCE

Chr 110 exons chacunEn épingle à cheveux

3’

5’

D

CE

1

1


Gènes RHD et RHCE


Gène RHD

D

Gène RHCE

cE

Ce

ce

676G>C d

Gènes RHD et RHCE

Codon stop Pseudogène

Gène hybride

Délétion


RH:-34

Type 2

D-CE-D

Type 1

733 1006

C partiel

733C>G 1006G>T 48G>C

(C)ces

ces

Gène RHD Gène RHCE



GR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 AUTO TCI 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ (+) PAP Dépistage

(+) (+) (+) (+)


N°GR

1 2 3 4 5 8 1 2 3 4 1 2 1 2 1 2 1 2 3 4 1 1 2 19

1 0 + 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 + + + 0 + 0 +2 0 0 + + + 0 0 + 0 + + + + 0 0 + 0 + 0 + + 0 +3 0 0 0 + + 0 + + 0 + + 0 + 0 0 0 0 + 0 + + 0 +4 0 0 0 + + 0 0 + 0 + + + + + + 0 + + + + + 0 W

5 0 0 0 + + 0 0 + + + + + + + 0 0 + 0 0 + + 0 +6 + 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 +7 + 0 + + 0 0 0 + 0 + + + 0 + 0 + + + + + 0 + +

8 + + 0 0 + + 0 + 0 + + 0 0 + 0 + + + + + + 0 +9 + + 0 0 + 0 + + 0 + 0 + 0 + 0 0 + + + 0 0 0 +10 + + 0 0 + 0 0 + 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 +

Patiente d’origine européenne Historique de transfusion CGR en 2000. Dernière transfusion le 12.06. (1 CGR) . Dernière RAI négative le 20.06. Transf < 3 mois

Difficulté : Panagglutination Tpos


Tauto et TDA << Intensité réactionelle panel

Suspicion d’anticorps dirigé contre un antigène de grande fréquence

Réalisation d’un phénotype TRES étendu même si transfusé à la recherche d’un phénotype silencieux

Dans ce cas : absence d’un antigène de grande fréquence : sujet Kpa+b-

Suspicion d’un anti-Kpb

Autre anticorps masqué ?

TDA (+) IgG (DP en tube)


Adsorption : hématies natives Iso Rh-K JK FY Ss (DP sur le phénotype , adsorptions en quinconce)

RAI identification sur adsorbat : Neg

RAI sur Eluat

GR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TCI 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+

EDL 0 0 0

EDCL avec GR Kpb Neg (sur éluat et sur sérum) : Neg

Confirmation de la présence d’un anti-Kpb dans sérum et éluat


Conclusion : • Pangglutination et témoin autologue positif / TDA positif ne riment pas avec auto-anticorps. • Attention devant un témoin autologue / TDA d’intensité inférieure à l’identification.

• Devant une suspicion de public : réaliser un phénotypage TRES étendu et rechercher l’absence d’un antigène de grande fréquence (même en contexte transfusionnel) ou Génotypage

• En situation d’incompatibilité : chercher la DP au Tauto et TDA

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