Prise en charge périopératoire d’une

PTH:Etat des lieux en 2016

JUIN 2016

Vincent Compère

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Mortalité

Berstock BJR et al. 2014

0,3 %

Mortalité

0,6 %

Berstock BJR et al. 2014

• Âge• Mâle• Comorbidités

Kiksey et al. AA 2012

Mortalité intrahospitalière

Mortalité

Lamohamed et al. Art Rheumat 2014

B15K+8+/E

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Conclusion intermédiaire

Population vieillissante etporteuse de comorbidités

Chirurgie en constante augmentation

Morbimortalité contrôléeDiminution du temps d’hospitalisation

? REHABILITATION ?

RAAC

Kehlet et al., AJS 2002

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Chemin clinique en orthopédie

Complications postopératoires

Barbieri et al., BMC Medecine 2009

Chemin clinique en orthopédie

Durée d’hospitalisation

Barbieri et al., BMC Medecine 2009

P5+9.%.,%-I75Q.%3E5+13E57/1+5.

PE5+18.35E13E57/1+5.

PE5+18.3.513E57/1+5.

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PE5+18.35E13E57/1+5.

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PE5+18.319/13E57/1+5.

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PMC

Protocole d’éducation thérapeutique

DMJ 2015

Protocole d’éducation thérapeutique

DMJ 2015

Préhabilitation

BJM open 2016

EVA à 4 semaines

PréhabilitationBJM open 2016

Récupération 6-8 semaines

Hétérogénéité des approchesKinésithérapie et/ou Home exercice

Type d’exerciceDurée optimale

Compliance au programme?

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Programme physique de Préhabilitation

Anesthesiology Clin 2015

Marche/Vélo/Piscine3 fois par semaine

Exercices adaptés au terrain

Programme physique de Préhabilitation

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P5+9.%.,%-I75Q.%35E13E57/1+5.

RR de transfusion = 0,44(15 vs 37% de patients transfusés)

Alsaleh K, et al. J Arthroplasty 2013

6!Q

P5+9.%.,%-I75Q.%35E13E57/1+5.

Muñoz M, et al. Transfusion 2014;54:289-99.

Analyse rétrospective - 1186 prothèses hanche et genou EPO 40.000 UI J-2-3 admission - FER pre et/ou post op 25

25

P5+9.%.,%-I75Q.%35E13E57/1+5.

Cs J-8 J-1 J Sortie

EPO + Fer oral

EPO + FCM

***

+ 1,1 g/dL

+ 1,4 g/dL

Rineau et al., BJA 2014

CsCs JJ--88 JJ--11 J SortieJ Sortie

EPO + Fer oral

EPO + FCM

***

+ 1,1 g/dL

+ 1,4 g/dL

^

Chirurgie hémorragique orthopédique

Patient Blood Management

NFS, Ferritine et CST (coefficient de saturation de la transferrine)

4 semaines avant la chirurgie

EPO

Anémie

non

<13 g/dl pour un homme<12 g/dl pour une femme

Carence martiale

< 13 g/dlToujours associée à

une supplémentation en fer

oui

Hb<15 g/dl mais Ferritine < 30μg/l

Carboxymaltoseferrique 500 mg

Ferritine < 30μg/l

En absence de carence martiale

Carboxymaltose ferrique 1 g

Ferritine >30μg/let CST< 20 %

Ferritine >30μg/let CST> 20 %

Carence martiale Pas de carence martiale

Carboxymaltose ferrique 1g (J1) 500mg (J8)

Hb <10 g/dl Hb >10 g/dlPoids entre 50 et 70 kg

Poids >70 kg

Carboxymaltose ferrique 1g (J1) 1g (J8)

Carboxymaltose ferrique 1g (J1)

Carboxymaltose ferrique 1g (J1) 500mg (J8) Goodnough et al. BJA 2011

HAS 2014

Protocole sur 3 semaines

Rechercher une étiologie

P5+9.%.,%-I75Q.%3E5+13E57/1+5.

PE5+18.35E13E57/1+5.

PE5+18.3.513E57/1+5.

PE5+18.%319/13E57/1+5.

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*1+.9%8W7K158

Technique chirurgicale

2016

Durée hospitalisation

Type anesthésie

BJA 2016

Acide tranexamique

Pertes sanguines

Transfusion

Wei, et al. Transfusion Medicine 2014

Acide tranexamique

N Rosencher MAPAR 2013

P5+9.%.,%-I75Q.%3E5+13E57/1+5.

PE5+18.35E13E57/1+5.

PE5+18.3.513E57/1+5.

PE5+18.%319/13E57/1+5.

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@,7:QE9+.

Douleur2015

Consommation morphine H24

Douleur2015

EVA H24

Analgésie locorégionale

EVA

Morphine

2016

Pas de supériorité d’une des deux

techniques

Analgésie locorégionale

R 3.1 – Il n’est probablement pas recommandé de réalisersystématiquement une ALR périnerveuse (bloc fémoral, bloc ilio-fascial ou bloc du plexus lombaire par voie postérieure) pour lecontrôle de la douleur postopératoire en chirurgie programmée de lahanche. G2-Argumentaire : Les données disponibles suggèrent qu’en raison d’un tauxtrop élevé de risque d’échec, le bloc du plexus lombaire par voiepostérieure utilisé seul est inadapté pour la réalisation de la chirurgie [1].Pour le contrôle de la douleur postopératoire, une majorité d’études nemontrent pas de différence versus une analgésie systémique [2,3], uneanalgésie péridurale [3-5] ou entre l’abord antérieur versus postérieur [6].Néanmoins le bloc du plexus lombaire par voie postérieure reste uneoption possible à discuter au cas par cas, pour l’analgésie des premièresheures postopératoires [7].

Réactualisation RFE en cours de validation

Douleur

ou

Recommandations américaines 2016

Pregabaline

Mishiriky et al., BJA 2015

Morphine H24

P5+9.%.,%-I75Q.%319/13E57/1+5.

PE5+18.35E13E57/1+5.

PE5+18.3.513E57/1+5.

PE5+18.%319/13E57/1+5.

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RedonZhou et al. 2013

Plus de transfusion

Thromboprophylaxie

Une prophylaxie prolongée par HBPM, fondaparinux, dabigatran, rivaroxaban ou apixaban jusqu’au 35e jour postopératoire réduit le risque d’ETEV majeur après PTH sans augmentation du risque hémorragique majeur. Il est recommandé de

prescrire une thromboprophylaxie médicamenteuse jusqu’au 35e jour postopératoire après PTH (1+). RFE SFAR 2011

Lovenox 0,4 ml/24h6-8h après la chirurgie

Arrêt à la sortie de l’hospitalisationMOBILISATION PRECOCE

Husted et al.,Acta orthopeadica 2010

947 patients

Morbidité cardiaqueAusset et al., Anesthes 2010

•Hémoglobine•Monitorage•O2•Glycémie•Hydratation•Analgésie•Thromboprophylaxie

378 patientsChirurgie lourde

Confusion postopératoireKrenk et al., 2012

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RAAC

Morbidité J30

Nicholson et al, BJM 2014

RAAC

Durée hospitalisation

Nicholson et al, BJM 2014

6/7/%8.9%:+.;<

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Voies d’abord