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AMBROISE PAREwww.ambroisepare.fr.st
SITUATIONS AIGUES PEDIATRIQUES
DR BRESSOLETTE
Retrouver dès ce soir le texte intégral sur le site ci dessus
Pré test AMBROISE PARE octobre 2004
Quels signes (8)recherchez vous pour éliminer une IPS chez un nourrisson ?
(Infection potentiellement sévère)
Quels examens sont utiles pour calculer le score de Yale
Pré test AMBROISE PARE octobre 2004
Sur Quels critères hospitaliser un nourrisson qui vient de faire une chute de la table à langer
Critères permettant de suspecter plus un rhume de hanche qu’une ostéochondrite chez le jeune enfant et comment s’en assurer
OBSERVATION 1
Flora 6 semaines née à terme Vous avez suivi la grossesse RAS. Examen du
premier mois tout à fait normal. Allaitement maternel. A pris 800 grammes au premier mois.
Fièvre 38,5. A vu le médecin de garde hier soir. Paracétamol.
Revue ce matin, fièvre 38,2 (dernier Paracétamol il y a 3 heures. Examen clinique strictement normal. Boit bien.
On fait quoi ?
FLORA
Pour l'observation 1 (flora,6 semaines,fièvre) L'examen clinique garde une place
prépondérante. Il importe de repérer les signes définissant un
nourrisson à haut risque d'Infection Potentiellement Sévère(IPS) ou du moins les signes contribuant à la décision d'hospitaliser un nourrissonfébrile:
FLORA
troubles de la vigilance et/ou du tonus anomalies de l'hémodynamique(FC,TRC) anomalies de la coloration(pâleur,cyanose,marbrures) détresse respiratoire signes de déshydratation signes en faveur d'une infection des parties molles ou du
squelette. troubles du comportement(cri,réactivité,irritabilité) doute sur la surveillance en milieu familial(compétence,anxiété)
FLORA
On doit ensuite s'aider d'examenscomplémentaires que l'on peut récupérer rapidement
NGFS:les GB doivent rester inférieurs à 15000 CRP qui doit rester inférieure à 20 bandelette urinaire ou ECBU(pyurie) Les nourrissons à bas risque peuvent être surveillés
à domicile sous réserve que l'on puisse les revoir dans les 24H.
YALE
CRIS 0 0U FORT 1 PLEURNICHE 2 FAIBLE GEIGNARD 3
TONUS NORMAL 1 HYPOTONIE 2 HYPOTONIE ++++ 3
COULEUR ROSE 1 PALEUR 2 PALE GRIS MARBRE 3
COMPORTEMENT ALERTE EVEILLABLE 1
EVEIL DIFFICILE 2 SOMMEILLE NE S EVEILLE PAS 3
REPONSE A L ENTOURRAGE
SOURIT 1 SOURIRE BREF 2 FACIES ANXIEUX 3
Total Des items
COTATION de YALE Si < 13
Faire NFS CRP
Si 13<yale<16
ET NFS CRP
Anormales
SI CRP>20 et
leucocytes > 15000
HOSPITALISATION
Ou si yale > 16
HOSPITALISATION
OBSERVATION 2
Samedi matin beau soleil. Pourvu qu’il n’y ait pas trop d’appels que je puisse commencer le week-end rapidement. De toutes façon ya pas d’épidémie en ce moment.. A 11 heures on vous amène la petite Julie 19 mois. Elle a plus de 39 depuis hier soir. Pas de vomissements. L’examen clinique est plutôt rassurant mais vous vous posez la question d’une infection urinaire ( Elle a encore 39,2 à 11 heures).
Vous essayez de faire un multistix mais avec ces foutues couches super absorbantes… Basta !
Ce serait bien de faire un recueil d’urine mais à cette heure-ci samedi… On attend lundi ? On donne des conseils aux parents( Si l’enfant vomit, si…. )On l’hospitalise ? Quand même elle ne va pas si mal mais ?….
JULIE
Julie,19 mois,fièvre isolée samedi à 11h
Question décourageante pour les meilleurs médecins de famille!
On a tendance à répondre:bon l'enfant ne va pas si mal,attendons lundi pour voirl'évolution
JULIE
et après tout cela peut se défendre étantdonné le bon état général
avec les conseils habituels à la famille
et l'adresse du chu le plus proche! Au cas où
JULIE
Mais si c'était vraiment une pyélonéphrite...............
alors il faut essayer d'avancer un peu
JULIE
recherche de signes cliniques:à cet age-là,pas de dysurie habituellement,mais possibilité de douleur abdomino-lombaire,
abdomen sensible à la palpation, petits signes toxiques,anorexie
antécédent d'uropathie malformative bandelette urinaire,si besoin après un peu
de patience téléphoner à un labo(il n'est que 11h....)ou s'enquérir d'un labo
de garde, et prévenir le collègue de garde.
JULIE
Enfin entre hospitalisation et maintien àdomicile peut-on débuter un traitement antibiotique per os après recueil des urines....?
OBSERVATION 3
Pierre 8 mois beau bébé un peu vigoureux. Pas toujours facile à changer. CQFD : chute de la table à langer.
Amortissement léger (moquette pas très épaisse mais ce n’est quand même pas du carrelage).
La maman ne sait plus si elle a pu le retenir.. Pierre a pleuré immédiatement. Vous voyez l’enfant dans le quart d’heure qui suit. Belle bosse dans la région pariétale. Difficile à palper :douleur. Quel examen clinique ?
Hospit ou pas ? Il es 17heures
PIERRE
La décision d'hospitalisation repose sur des signes anamnestiques:PC ou non
vomissements(un vomissement initial isolé n'est pas forcément péjoratif),
changement de comportement
PIERRE
des signes d'observation: somnolence agitation excessive, impotence fonctionnelle d'un membre, hématomes
PIERRE
des signes d'inspection: bosse, déformation l'examen neurologique: Asymétrie pupillaire, hémiparésie, impossibilité de station debout ou assise
la radio du crâne ne sera demandée quesur des signes cliniques(notamment embarrure)
PIERRE
Dans le cas présent,s'il n'y a qu'une simplebosse et que l'examen neurologique est normal,on peut conseiller
une simple surveillance à domicile(à condition que les parents aient une voiture et ne soient pas trop loin d'un centre hospitalier).
A 17H au moindre doute on peut envisager unemise en observation hospitalière pour la nuit.
OBSERVATION 4
Ca y est les bronchiolites sont arrivées !La semaine ne sera pas facile !
Lundi 18heures. Mélanie deux mois et demi vous est amenée par la maman Reprise du travail depuis peu (la maman, pas Mélanie)
La nourrice lui dit que Mélanie a beaucoup toussé aujourd’hui. L’examen clinique révèle des signes évidents de bronchiolite.
Vous connaissez la famille. Ils peuvent comprendre les consignes.
Hospit ou pas ? Quels critères ? Si décision de ne pas hospitaliser, quels conseils à la famille ?
MELANIE
Les récentes conférences de consensus sur la bronchiolite sont claires.
Les critères d'hospitalisation sont maintenant bien codifiés.
ANAES
Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson Question 2 - Quels sont les critères de l'hospitalisation ?
Le recours hospitalier doit rester une décision médicale, reposant sur des indications précises, et ne concerner qu'une minorité d'enfants.
EXISTE-T-IL DES CRITÈRES DE GRAVITÉ POUR UNE HOSPITALISATION ?
L'hospitalisation s'impose en présence d'un des critères de gravité suivant (grade C) : aspect " toxique " (altération importante de l'état général) ; survenue d'apnée, présence d'une cyanose ; fréquence respiratoire > 60/minute ; âge < 6 semaines ; prématurité < 34 semaines d'aménorrhée, âge corrigé < 3 mois ; cardiopathie sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique grave ; saturation artérielle transcutanée en oxygène (SpO²tc) < 94 % sous air et au repos ou lors de la prise des
biberons (cf. plus bas) ; troubles digestifs compromettant l'hydratation, déshydratation avec perte de poids > 5 % ; difficultés psychosociales ; présence d'un trouble ventilatoire détecté par une radiographie thoracique, pratiquée sur des arguments
cliniques.
ANAES
QUELS SONT LES CRITÈRES CLINIQUES DE GRAVITÉ À CONSIDÉRER POUR UN RECOURS HOSPITALIER ?
L'hôpital offre au médecin traitant la possibilité d'un deuxième avis médical, d'une évaluation prolongée dans le temps et/ou de faire passer un cap difficile au nourrisson. Ceci est réalisable dans une unité hospitalière de très court séjour.Les patients à risque doivent être identifiés en fonction de :
facteurs cliniques : altération de l'état général, intensité de la gêne respiratoire, âge de l'enfant ; l'anamnèse : données observées par les parents (" malaise ", troubles du comportement), antécédents du nourrisson, caractère traînant de la gêne respiratoire ; données environnementales : capacités de la famille en termes de surveillance, de compréhension et d'accès aux soins conditions de vie de l'enfant, ressources sanitaires locales. L'éventualité d'une dégradation rapide de l'état de l'enfant impose la vigilance de tous les intervenants. Le médecin
dispense à la famille une information précise et s'assure de la bonne compréhension des signes d'aggravation tels que : refus d'alimentation ; troubles digestifs ; anomalies du comportement et détérioration de l'état respiratoire ; élévation thermique. L'aggravation de l'état de l'enfant impose une réévaluation médicale rapide.
ANAES
QUELLE EST LA PLACE DE L'OXYMÉTRIE DE POULS CHEZ LE NOURRISSON ?
L'oxymétrie de pouls est un élément d'évaluation de la gravité de la bronchiolite du nourrisson. Une saturation inférieure à 94 % (accord du jury) est un des indicateurs de gravité. L'oxymétrie est un paramètre de surveillance du nourrisson hospitalisé (grade B) ; elle permet d'adapter le débit d'oxygène. L'absence d'étude effectuée dans des conditions ambulatoires ne permet pas de conclure quant à son caractère indispensable en médecine de ville.
ANAES
Tableau 1
L'hospitalisation s'impose en présence d'un des critères de gravité suivants :
– aspect " toxique " (altération importante de l'état général) – survenue d'apnée, présence d'une cyanose – fréquence respiratoire > 60/minute – âge < 6 semaines – prématurité < 34 SA, âge corrigé < à 3 mois – cardiopathies sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique grave – saturation artérielle transcutanée en oxygène (SpO²tc) < 94 % sous air et au repos ou
lors de la prise des biberons – troubles digestifs compromettant l'hydratation, déshydratation avec perte de poids > 5
% – difficultés psychosociales – présence d'un trouble de ventilation confirmé par une radiographie thoracique,
pratiquée d'après des arguments cliniques.
ANAES
Tableau 2 :
Les critères cliniques de gravité à considérer pour un recours hospitalier, outre les situations à risque majeur précitées (cf. tableau 1) :
– Facteurs cliniques : – importance de l'altération de l'état général – intensité de la gène respiratoire – âge de l'enfant. – Données anamnestiques devant tenir compte de : – l'observation parentale de l'enfant (" malaise ", troubles du comportement) – des antécédents – du caractère traînant de la gêne respiratoire. – Données environnementales : – les capacités de la famille en termes de surveillance, de compréhension,
d'accès aux soins – les conditions de vie de l'enfant et les ressources sanitaires locales.
ANAES
Tableau 3 :Le médecin dispense à la famille une information précise et s'assure de la bonne compréhension des signes d'aggravation tels que :
– Refus d'alimentation – Troubles digestifs – Changement de comportement – Détérioration de l'état respiratoire – Élévation thermique.
© Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé
OBSERVATION 5
Pablo 4ans ses parents constatent qu’il marche un peu bizarement mais ne se plaint pas. Il a l’air de boiter.
L’examen montre une limitation des RI et RE a droite.
Le » rhume de hanche « ( ou coxite virale pour avoir l’air d’un bon médecin) est évident :C.A.T ?
PABLO
La boiterie est un signe objectif de pathologie organique.
La hanche est l'organe le plus souventresponsable. .
PABLO
Dans le cas présent,l'absence de fièvre et dedouleur majeure élimine en pratique une infection ostéo-articulaire,
surtout que l'enfant a plus de 3 anset qu'a cet age ce diagnostic est plus facile.
Concrètement chez cet enfant on ne doit pas se précipiter sur la cause la plus fréquente (la hanche) mais
PABLO
examiner un à un les segments des membres inférieurs,
en recherchant: un gonflement une augmentation de la chaleur locale une douleur provoquée en étant très patient
PABLO
Ensuite on peut se permettre de rechercher une diminution de la mobilité articulaire de
chaque articulation; l'absence de signes ou ,comme dans le cas
présent une limitation des rotations de hanche orientent vers la hanche.
PABLO
Il est de bonne pratique de demander ensuite
une radio de bassin et/ou une échographie de hanchequi vous conforteront dans votre diagnostic en éliminant
notamment une ostéochondrite.
PABLO
A priori dans ce cas aucun bilan biologique n'est nécessaire.
Il est également classique de prévoir une radio de bassin , quand ?
6 mois après, toujours pour éliminer l'ostéochondrite
OBSERVATION 6
Julien il a 3ans terrain atopique (s. de Dennie Morgan,dermatite atopique) et il a de l’asthme bien équilibré semble-t-il pour le moment avec salbutamol 2fois 3 et Flixotide 50 2fois pjour avec un babyhaler
Il est très géné aujourd’hui. Les parents vous l’amènent car ils ne le trouvent pas comme d’habitude. Il a eu deux bouffées de ventoline il y a deux heures plus 2bouffées il y a une heure.
DEP à son âge ? Illusoire. Critères cliniques pour le garder à la maison ou l’hospitaliser. Il est 11heures.
JULIEN
Là encore les critères d'hospitalisation sont en grande partie fonction de la connaissance que l'on a de cet enfant et de sa famille:
JULIEN
antécédents de crises qui ne cèdent pas asthme poly médicamenté famille fiable ou non
JULIEN
Ensuite on doit apprécier les autres facteurs de gravité:
JULIEN
age inférieur à 4ans antécédents de crises aigues sévères asthme persistant sévère survenue de la crise au décours ou à l'arrêt
d'un traitement corticoïde crise qui s'aggrave ou se prolonge (plus de
48h) répondant mal aux beta-2 mimétiques
JULIEN
En pratique ,si ces critères sont exclus,ondoit adopter la CAT suivante
faire 2 bouffées successives de Ventoline dans une chambre d'inhalation
À répéter 3 fois à 20mn d'intervalle et associer 20 gouttes/kg de Celesténe.
Si la crise ne s'améliore pas rapidement ou si elle se ré aggrave peu de temps après
alors décider l'hospitalisation
OBSERVATION 7
Il tousse ce petit , pas de fièvre,iIl a deux mois .Deux frères et une sœur (12,6,et 3ans).
Ca tousse pas mal dans la famille y compris les parents. Vous arrivez à entendre une quinte de toux. Ce n’est pas franchement la toux de de coqueluche avec le chant du coq typique mais quand même la quinte de toux que vous venez d’entendre vous interroge.
Et si c’était une coqueluche ?Y’aurait peut-être des examens à faire ?. Mais lesquels ? Quels délais pour la réponse, Quels conseils en attendant. Quel traitement en attendant ?
J’hospitalise ? Faut peut-être pas pousser mais… ?Quelle était ma première impression ?
IL TOUSSE
l'approche du diagnostic de coqueluche peututiliser les éléments suivants:
-autres personnes qui toussent dans l'entourage
-la coqueluche touche plus souvent les filles
-la toux ,initialement modérée va en s'accentuant;elle est volontiers émétisante.
IL TOUSSE
on peut demander une NGFS: Une hyperleucocytose (20 000 à 30 000GB) avec lymphocytose supérieure à 60 pour cent est
caractéristique la recherche de Bordetella Pertussis par PCR est possible
avec un résultat communiqué en 4ou 5 jours
une sérologie recherchant des IgA ouIgM contre la toxine Pertussis peut également etredemandée
.
IL TOUSSE
On doit bien sur donner aux parents des conseils de surveillance(cf données initiales).
Ce n'est qu'en phase catarrhale que l'on peut mettre en route un traitement (érythromycine
0BSERVATION 8
Pause : M et Mme « céquoiça », »quiquenavu »et
« quesconfait »se rencontrent, de quoi causent-ils ? Du syndrome du cri persistant.
IL TOUSSE
Quelle décision prendre?
si l'on apprend par l'interrogatoire qu'il ya des quintes asphyxiantes,des apnées,des accès decyanose,l'age du nourrisson (moins de 6mois) imposel'hospitalisation.
s'il n'y a qu'une toux sèche isolée,survenant par quinte,(il n'y a pas souvent de chant du coq à cet age-là),
.
IL TOUSSE AUTREMENT
Ce syndrome du cri persistant a été décrit pourla premiere fois en 1958:
il touche les nourrissons de2 à 6mois et survient 6 à 10 heures aprés une premièreinjection de vaccin anti-coquelucheux.
On retient une durée des cris habituellement supérieure à 2 heures.
Sa signification reste mystérieuse.La fréquenceserait,suivant les auteurs,de 0,5 pour 10 000 vaccinsà 3 pour 100 vaccins!......
OBSERVATION 9
Louise deux ans : fièvre à 38,5 pas de vomissements. Examen clinique rassurant mais elle a des petites taches purpuriques !
LOUISE
Le problème,bien sur,est d'éliminer un purpurafulminans.
Sa gravité est telle qu'un principe absoluse dégage:
"Tout purpura fébrile dont plusieurs éléments dépassent un diamètre de 2 ou 3 mm et dont unau moins est nécrotique,est à considérer comme unPurpura Fulminans avec la décision d'unehospitalisation immédiate."
Post test AMBROISE PARE octobre 2004
Quels signes (8)recherchez vous pour éliminer une IPS chez un nourrisson ?
(Infection potentiellement sévère)
Quels examens sont utiles pour calculer le score de Yale
Post test AMBROISE PARE octobre 2004
Sur Quels critères hospitaliser un nourrisson qui vient de faire une chute de la table à langer
Critères permettant de suspecter plus un rhume de hanche qu’une ostéochondrite chez le jeune enfant et comment s’en assurer
MERCI
Au DR BRESSOLETTE
ET A JC CHARREAU
DU LABORATOIRE ZAMBON
AMBROISE PARE
A TABLE
