COAGULOPATHIESOBSTETRICALES AIGUES

COURS ESF 3 CHDCOURS ESF 3 CHDAnnée 2007Année 2007

Dr Claude GINDREY

Anesthésiste-Réanimateur CHD

1- Risque majeur: 1 à 2 décès/an possibles sur 2500 accouchements annuels (type 3)

2-Spécificités obstétricales: COA = HYPERFIBRINOGENOLYSE + « CIVD »

3-les acquisitions récentes : dosage des PDFg et PDFb (d-diméres). planPHYSIOLOGIE du FACTEUR 1PHYSIOPATHOLOGIE DES COAPHARMACOLOGIE DE L’APROTININE

COAGULOPATHIESOBSTETRICALES AIGUES

COAGULOPATHIESOBSTETRICALES AIGUES

Les troubles de la coagulationLes troubles de la coagulation qui surviennent au cours dequi surviennent au cours de l’accouchement sont des l’accouchement sont des phénomènes spécifiquesphénomènes spécifiques,, témoins de l’augmentationtémoins de l’augmentation des taux des facteurs hémostatiquesdes taux des facteurs hémostatiques au cours de la grossesse .au cours de la grossesse .

Cela explique leur caractèreCela explique leur caractère explosif, inhabituel…explosif, inhabituel…

PHYSIOLOGIE DU FACTEUR 1 COAGULANT

FOIEFOIE

FIBRINOGENE FIBRINOGENE 3 à 6 g/L3 à 6 g/L

VII IXVII IXIII VIIIIII VIII

AT3AT3

V XV X

THROMBINE

PLASMINOGENEPLASMINOGENE

PAI 1PAI 1PAI 2PAI 2

T PAT PAU PAU PA

PLASMINE

MOLECULE NATIVE DE FIBRINOGENE

FIBRINOGENEFIBRINOGENE300 000 daltons300 000 daltons

FIBRINOPEPTIDE AFIBRINOPEPTIDE A

FIBRINOPEPTIDE BFIBRINOPEPTIDE BTHROMBINETHROMBINE

DEGRADATION DU FIBRINOGENE

THROMBINE

Monomére Monomére de fibrine solublede fibrine soluble

PLASMINE

Reseau de fibrine + Plaq +Glob = caillotReseau de fibrine + Plaq +Glob = caillot

PDFgD1 D3

PDFbE1 E3D DIMERES

FIBRINOGENEFIBRINOGENE

DEGRADATION DU FIBRINOGENE

Le FIBRINOGENE se trouve dégradéLe FIBRINOGENE se trouve dégradé par lapar la Plasmine Plasmine brutalement activéebrutalement activée sans avoir été transformé par lasans avoir été transformé par la Thrombine Thrombine en monomére de Fibrine. Parfois il n’y a pas eu en monomére de Fibrine. Parfois il n’y a pas eu création d’un réseau de fibrine ni même de création d’un réseau de fibrine ni même de CIVD (ou très peu…d’ou l’hémorragie en nappe)CIVD (ou très peu…d’ou l’hémorragie en nappe)

Les PDF sont essentiellement des Produits deLes PDF sont essentiellement des Produits deDégradation du FIBRINOGENE (PDFg)Dégradation du FIBRINOGENE (PDFg)Le taux de plaquettes baisse après…Le taux de plaquettes baisse après…

LA BALANCE HEMOSTATIQUE AU COURS DE LA GROSSESSE

ISOCOAGULABILITEISOCOAGULABILITE

le taux facteur I baisse de 0.4 G/L)le taux facteur I baisse de 0.4 G/L)

PDFb +PDFb +

tPA x 1.5tPA x 1.5uPA x 3uPA x 3

PAI 1 x 6PAI 1 x 6PAI 2 (specifiques)++PAI 2 (specifiques)++

LIBERATION DES THROMBOPLASTINESLIBERATION DES THROMBOPLASTINES

FIBRINOGENE X 2 (=5 G/L)FIBRINOGENE X 2 (=5 G/L)

AT3 >AT3 >CS +CS +

thrombophiliethrombophilie

THROMBINETHROMBINE

PLASMINEPLASMINE

Modifications progressivesModifications progressives physiologiques en 9 moisphysiologiques en 9 mois

Physiopathologie des coagulopathiesobstétricales aiguës

dans un contexte (HRP, toxemie etc)en quelques minutes…

Thromboplastinesplacentaires

Activateurs du PlasminogéneuPA tPA (PlacPA)

Rupture brutalede la balance hemostatique= hemorragie en nappeLe fibrinogéne< 1 G/L PDFg + PDFb= hyperfibrinogenolyse prédominante +++

Coagulation intravasculaire« localisée puis disséminée »Complexes solublesD-DIMERES +THROMBOPENIE

OBSERVATION CLINIQUE N°1

H H6 H12 H 18 H 24H H6 H12 H 18 H 24

3N

2N

N 100%

50%

0%

FGFG

PLAQPLAQ

PDFPDF

80008000 TCATCA PATIENTE 34 ANSG5 P3 MIU/DPPNI

Malgré la polytransfusion…Deces H14 / SDRAA

3 orphelinsTPTP

17 CG+ 18 PFC+ HEP

OBSERVATION CLINIQUE N°1

Dans cette observation n°1, datant de 1992 , il n’y pas eude correction par apport de Fibrinogéne et aucun blocagede l’activation du Plasminogéne.

L’apport de Héparine délétére, est peu efficace…(taux bas de son Cofacteur - l’Anti-Thrombine 3 - en fin degrossesse)

La polytransfusion n’a pu rétablir un TCA et un TPconvenables. Il aurait fallu apporter rapidement précocement6 grammes de fibrinogéne et 4 flacons d’aprotinine…

Les COA ne sont pas des « Coagulations IVD »…

OBSERVATION CLINIQUE N°2

H H6 H12 H 18 H 24H H6 H12 H 18 H 24

3N

2N

N 100%

50%

0%

PLAQPLAQ

PATIENTE 28 ANSG4 P2 MIU 35 SA

Pas d’hysterectomieBonne évolution

2 FG + 2 M UIK APROTININE +3 CG+ 4 PFC (Puis J1: HBPM)Donc Économie de sang +++

PDFPDF

60006000

FGFG

TCA et TP normalisésTCA et TP normalisés

REVUE BIBLIOGRAPHIQUE1974 (SOUTH AFRICA) G. SHER« Aprotinine lors d’accidents hémorragiques obstétricauxavec désordres de la coagulation et atonie utérine »

1987 (UK) D.ROYSTON« Effets de l’Aprotinine sur les besoins transfusionnels en chirurgie cardiaque réitérée » 2 millions d’UIK..

1991 (France SFAR) H. BRICARD« Action de l’Aprotinine sur La fibrinolyse au cours desTransplantations hépatiques » reduction de 50% de la TS

= reduction de moitié -voir plus- des besoins transfusionnelsdans les Coagulopathies Obstétricales Aigues ( SFAR 1997)

OBSERVATION CLINIQUE N°3

H H2 H4 H 6H H2 H4 H 6

3N

2N

N 100%

50%

0%

PLAQPLAQ

PATIENTE 40 ANSG1 P 0 39 SA malaise 10 min aprés ACC

ASAT ALAT 5000 GLU 1 mmole /L

HB 7.3 Deces à H 6Un orphelin

2 M UIK APROTININE + 12 g FG+ 3 PFC + 6 CG Sérum salé hypertoniqueCHOC REFRACTAIRE ADRENALINE

PDF

396396

FGFG

FG = 0.9 gFG = 0.9 g

TP = 9% TP = 9%

TCA TCA

=> REA=> REA

Aprotinine (Trasylol°, Antagosan°)

PLASMINEPLASMINE

APROTININE pm 6512 daltonsAPROTININE pm 6512 daltons

POYPEPTIDE de 58AA, extraite du poumon de bœuf= inhibiteur des sérines protéases (plasmine, kallicréine…)

Dose de 2 millions d’UIK soit 4 FLACONS sont nécessaires pour obtenir un taux efficace de 4 µmol/ml.et ainsi protéger le facteur I et le clou plaquettaire.

EN CONCLUSION

En protégeant leEn protégeant le fibrinogéne fibrinogéne, le , le clou plaquettaireclou plaquettaire, et donc le , et donc le caillotcaillot de l’altération enzymatique (plasmine) spécifique de l’altération enzymatique (plasmine) spécifique des CO AIGUES, des CO AIGUES, l’APROTININE évite les « hold up »l’APROTININE évite les « hold up » à la à la Banque du Sang et préserve la vie des parturientes et leur avenir Banque du Sang et préserve la vie des parturientes et leur avenir obstétrical . Il faut lui associer l’apport de 4 à 6 g de obstétrical . Il faut lui associer l’apport de 4 à 6 g de fibrinogénefibrinogéne..

Sa prescription obéit à des régles strictes, (hémorragie en nappe Sa prescription obéit à des régles strictes, (hémorragie en nappe dans un contexte clinique (toxémie, HRP, DPPNI, MFIU, choc)dans un contexte clinique (toxémie, HRP, DPPNI, MFIU, choc)

Intérêt de l’épreuve du tube sec (coagulation =0 à la 7° minute)Intérêt de l’épreuve du tube sec (coagulation =0 à la 7° minute)

Elle n’est pas dénuée d’effets adverses :allergie (=alternative par Elle n’est pas dénuée d’effets adverses :allergie (=alternative par Exacyl° -acide tranéxamique) ou microthrombi renaux (HBPM)Exacyl° -acide tranéxamique) ou microthrombi renaux (HBPM)

EN CONCLUSION

COA = Preservons le Facteur I

A l’etude :

NOVOSEVEN

PITRESSIN