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AMÉLIORER LE PROCESSUS GESTION DES ÉVÉNEMENTS SENTINELLES AFIN D’AUGMENTER LA SATISFACTION DES GESTIONNAIRES ET RÉDUIRE LE TEMPS DE TRAITEMENT.

Projet réalisé dans le cadre de la ceinture verte Claudia McMahon, Chef de la GIR et PSSSS Direction de la qualité, de l’évaluation, de la performance et de l’éthique CIUSSS MCQ

Améliorer le processus gestion des événements sentinelles afin d’augmenter la satisfaction des gestionnaires et réduire le temps de traitement Promoteur : Martin D’Amour Propriétaire : Claudia McMahon Les clients expriment que :

Le processus actuel est lourd et comporte de nombreuses étapes; Les attentes envers eux ne sont pas clairement formulées; Ils se questionnent sur le qui fait quoi (DSI,CPG, CGDR, etc.). Pour le service de la GIRPSSS : Les délais de traitements dans la prise en charge sont importants; Tous les événements ne sont pas communiqués (non respect des

obligations légales).

Notre super équipe Kaizen!

Andréa Ricard, Amélie Brosseau, Annie Roberge, Julie St-Onge, Hugo Toupin, Jean Marineau, Maxime Labelle, Jean-François Perras-Fortin, Michel Germain, Francis Jodoin et Annie Lelièvre

3,0

54,0

276,0

69,0

0

50

100

150

200

250

300

Ensemble des événements fermés 2016-2017 (122)

Tem

ps d

e tr

aite

men

t (jo

urs)

Temps de Tx (jours) d'un ES entre le moment de l'événement et la fermeture du dossier

Min

Médiane

Max

Moyenne

21% 0%

20%

40%

Taux événements communiqués sur le nombre inscrit au SISSS

69% 0%

50%

100%

Taux de conformité des rapports d’enquête

35% 50%

0% 0% 0%10%20%30%40%50%60%

Très satisfait Satisfait Peu satisfait Pas satisfait

Taux de satisfaction du service de GIRPSSS (directeurs)

Taux de participation :

45 %

Beaucoup d’étapes Confusion

Échantillon : 210 événements

Audit de 10 rapports par

conseillers (3)

Échantillon : 122 événements

terminés

3,0

54,0

276,0

69,0

0

50

100

150

200

250

300

Ensemble des événements fermés 2016-2017 (122)Tem

ps d

e tr

aite

men

t (jo

urs)

Temps de tx (jours) d'un ES entre le moment de l'événement et la fermeture du

dossier

Min

Médiane

Max

Moyenne

Manque de connaissance

Manque de structure

Manque de soutien

Solutions retenues

Solutions débutées plus tard

Solutions à réfléchir

Solutions non retenues

OUTILS ET PRINCIPES LEAN APPLIQUÉS

Système tiré Standardisation Poka Yoké Système de gestion fiable Éliminer le gaspillage Valeur ajoutée pour le client

Manque de structure Nouveau

processus! Nouveau registre

Manque de soutien

Nouveau rôle!

Manque de connaissance Nouveaux

outils

Nom de la tâche Début Fin Qui Durée

1Refaire le processus idéal déterminé en équipe kaizen et le présenter à l 'équipe de la GDR 2017−04−01 2017−04−12 Claudia McMahon 14 j.

2 Convenir des échéanciers attendus pour chaque étape du processus 2017−04−01 2017−04−12GIRPSSS +

membres KAIZEN 14 j.

3Déterminer les rôles et responsabil ités des parties prenantes dans le processus 2017−04−01 2017−04−12 Jean Marineau 14 j.

4 Réviser formulaire d’enquête 2017−04−16 2017−05−07Jean Marineau+ membres kaizen 21 j.

5Revoir notre registre de demande pour être en mesure de produire des rapports de suivis aux directions 2017−04−01 2017−04−16 Maxime Labelle 16 j.

6 Développer des tableaux de suivis d'événement pour les directions 2017−05−21 2017−06−17 Maxime Labelle 28 j.

8Créer une formation pour les gestionnaires sur la gestion des risques 2017−04−30 2017−06−04 Annie Blanchette 35 j.

9 Avoir des modèles d'enquête effectué pour soutenir les gestionnaires 2017−04−30 2017−05−14 Annie Blanchette 14 j.

10 Développer équipes qualité terrain qui adresse les éléments de sécurité. (Projet pilot: santé mentale Shawi) 2017−04−01 2017−04−16 Jean Marineau 14 j.

11Envoyer une fiche pour présenter le conseil ler en gestion des risques associé à chaque gestionnaire 2017−04−01 2017−04−12 Maxime Labelle 14 j.

12Transmettre la définition d'événement sentinelle et informer les gestionnaires sur le moment d'aviser le service de GIRPSSS 2017−04−01 2017−04−12 Maxime Labelle 14 j.

13Commencer démarche pour plan de communication permettant de mettre en lumière l’importance de la sécurité des soins 2017-04-01

NON DÉTERMINÉ Claudia McMahon N.D.

14 Construire des rapport synthèse des ES pour les directions 2017-06-04 2017-06-18 Maxime Labelle 14 j.

16Monter une présentation pour présenter le rôle du conseil ler en GDR et expliquer nos obligations 2017-04-16 2017-05-07 Équipe de GDR 28 j.

17Créer des modèles d’événement sentinelle pour soutenir les gestionnaires 2017-04-16 2017-05-07 Annie Blanchette 28 j.

18 Faire la tournée des directions-adjointes pour présenter la GIRPSSS 2017-05-14 septembre Équipe de GDR N.D.

EN PLUS : 6 ACTIONS À PLUS LONG TERME 3 ACTIONS AU FRIGO POUR L’INSTANT

À VENIR – EN RÉFLEXION

- Mécanismes pour suivre les

mesures suite aux déclarations;

- Capsules bonnes pratiques, bons coups, bonnes mesures;

- Porte d’entrée : DSI, DSM, DSP et certaines directions;

- Répertoire sur les actions innovantes;

- Rencontrer nouveaux gestionnaires;

- Midi-conférence – discussion de cas;

- Algorithme présentant les différentes réflexions permettant de constituer l’équipe d’analyse.

Cible 50 %

Cible moyenne à 40 jrs

Cible 80 %

Cible 90 %

Bons

cou

ps • Équipe Kaizen

équilibrée • Présence de 2

conseillers de la GIRPSSS

• Prises de données permettant de bien comprendre la situation

• Animation permettant une belle synergie d’équipe

• Nouveau processus implanté rapidement

Appr

entis

sage

s

• L’importance du temps pour faire cheminer les parties prenantes

• La communication dans la continuité est essentielle pour assurer la pérennité

• Les gestionnaires ont besoin de soutien pour accomplir les tâches complexes

Faire

aut

rem

ent • Faire un suivi de

l’état d’avancement hebdomadaire

• Inviter les membres à indiquer les actions pour stimuler l’implication

• Kaizen sur 3 jours pour débuter les actions