Analyse des accidents du travail

Qu’est ce q’un accident du travail?

Accident du travail

4 Critères :

• Évènement soudain

• Pendant le travail

• Du fait du travail (présumé saufpreuve contraire)

• Entraînant une lésion

Dans l’optique de la prévention

Une personne qui exécute un travail =

une combinaison d’un Individu qui

exécute une Tâche avec un Matériel (ou

un équipement ) dans un Milieu (ou un

environnement)

Dans l’optique de la prévention

Accident / Incident =

• une situation de travail (constitué deséléments ITaMaMi)

• perturbée

• qui entraîne ou peut entraîner un dégât corporel ou matériel (et donc le + souvent sans conséquence)

Analyse de l’accident du travail

Qui doit analyser ?

• Dans AR 27/03/1998 - principes générauxde la politique de BET : obligations deLH dont e.a.

− Art.13 2° : examiner les accidents et lesincidents … et proposer des mesures pourvisant à éviter de tels accidents ou incidents

• Dans AR 27/03/1998 – SIPP : obligationsdu SIPP dont e.a.

− Art.5 2° : participer à l’étude des facteursqui ont une influence sur la survenance desaccidents ou incidents

• Obligations d’analyser tout accident ou incident survenu sur le lieu de travail

• Ne pas négliger les « incidents »!

Analyser

HEINRICH 1 accident grave

29 incidentsou lésions bénignes

300 fois « rien »

330 risques similaires

Pourquoi ne pas négliger les incidents ?

Méthodes d’analyse

Méthodes d’analyse

Analyse quantitative

• Analyse statistique

• Analyse circonstancielle

Analyse qualitative

• Analyse au cas par cas

Analyse Quantitative

Approche Statistique – Reporting

Indicateurs de reporting

1. Indicateurs légaux : Tf, Tgr, Tgg

2. Indicateurs de performance

3. Autres indicateurs

Choix de l’indicateurIdéalement il donne une information en temps réel � pas d’indicateurs « rétroviseur »

• Simplicité = compréhensible par tous

• Représentativité = non discutable au niveau interprétation, objectif et quantifiable

• Opérationnalité = permet prise de décisions « anticipatives » (= avant d’avoir dépassé le seuil d’alerte)

Analyse Globale : approche statistique - Taux

• Analyse d’un grand nombre d’accidents du travail

• Comparaisons verticales et horizontales

• Obligatoire pour inspection du travail

1. Taux de fréquence

Tf 2014 =Nbre AT x 1.000.000

Nbre heures prestées

0 < Tf < 100

Calcul Tf

Nbre AT / Trav / an = 1 / 5

� 1 travailleur sur 5 a eu un AT dans l’année écoulée

• Si 1Travailleur = 2000h de prestation /an

• Tf = 100

Nbre AT X 1.000.000

2000Tf = 100 =

1.000.000

2000 X 100� Nbre AT = = 1/5

0

10

20

30

40

50

60

70

2008 2009 2010 2011 2012 2013

Tf

Année

Evolution du Tf de 2008 à 2013

Tf global

Tf Autres

Tf Art.60

2. Taux de gravité réel

Tgr 2014 =Nbre j. cal. perdus x 1000

Nbre heures prestées

0 < Tgr < 1

Calcul Tgr

Nbre JCP / Trav / an = 2

� chaque travailleur a perdu 2 jours à la suite d’un AT dans l’année écoulée

• Si 1Travailleur = 2000h de prestation /an

• Tgr = 1

Nbre JCP X 1.000

2000Tgr = 1 =

1.000

2000 X 1� Nbre JCP = = 2

0

0,5

1

1,5

2

2,5

2008 2009 2010 2011 2012 2013

Tg

r

Année

Evolution du Tgr de 2008 à 2013

Tgr global

Tgr Autres

Tgr Art.60

3. Taux de gravité global

Tgg 2014 =(Nbre j. c. p. + forfait) x 1000

Nbre heures prestées

1 % d’IP = 75 jours forfaitaires

Forfaits en cas IP

Conséquences de l’accident

Nombre de journées perdues

Mort 7500

Perte d’une main 4450

Perte de la vue d’un oeil

2800

Perte d’un pied 3750

Analyse Quantitative

Approche circonstancielle

Mach.Mvt

Outils à main

EnergieProd. Ch.

Manu.Méca.

Manu.Manuelle

Postes de travail

Déplace-ments

Totaux

Circonstances

Diagnostique primaireen pratique ….

Agression

4%

Déplacement de plain-pied

30%

Déplacement avec

dénivellation / dans

escaliers

18%

Déplacement en 2 roues

2%

Déplacement avec véhicule

3%

Déplacement autres

0%

Manutention manuelle

12%

Machines

1%

Sport

1%

Lunettes

2%

Poste de travail - Se cogner,

se couper, effort

21%Divers

6%

Répartition des AT (avec et sans ITT) en fonction de la

circonstance de l'accident de 2013 à 2014

Total : 409 décl.

Agression

3%

Déplacement de plain-pied

47%

Déplacement avec

dénivellation / dans

escaliers

23%

Déplacement avec véhicule

0%

Déplacement en 2 roues

3%

Déplacement autres

0%

Manutention manuelle

13%

Machines

2%

Poste de travail - Se cogner,

se couper, effort

7%

Divers

2%

Répartition des jours perdus à la suite des AT

en fonction de la circonstance de l'accident

de 2013 à 2014

Total : 6081 jours

Approche Qualitative

Diagramme Ishikawaou

Diagramme « en arêtes de poissons »

Ishikawa• Outil développé pour la gestion de la

qualitéAussi utilisable pour la recherche des causes d’un disfonctionnement (comme un accident ou un incident)

• Hiérarchisation des causes dans les 5 familles (plus elles sont directes � plus elles sont

placées proches de l’arête centrale)

Ishikawamatières et matériaux utilisés

équipement, machines, matériel informatique, logiciels et technologies

mode opératoire processus

interventions humaines

environnement, positionnement, contexte

Approche Qualitative

Méthode deL'ARBRE DES CAUSES

?Travail suréchelle

?Pas de ceinturede sécurité

?Flash

Fracture Tibia

?

?Chute del'échelle

?Faux mouvementde Coudray

?Installation soustension

?Coudray estsurpris

?Secrétaire remetsous tension

?

?Coudray est seul

?Marche arrièrebrusque

?Pas designalisation/balisage

?Collègue surtravail imprévu

?Dessinateurpressé

?Instructions ?

?Planificationdu travail

?La feuille esttombée

?Déclenchementfréquent

?Fermeture de laporte

?Chauferettedans bureau

??

?

Tableau fusiblesaccessible

?Pas de consignationvalable

Ligne provisoireinconnue

?Secrétaire a froid

?Apport de matérielpersonnel (?)

?X est absent

?X n'a pas informé

?Ceinturedisponible (?)

?Pasd'instructions (?)

?Travail ddé parchef service

?Remplacementampoule

?Pressiontéléphonique

?Plusd'éclairage

?

?

Accès enhauteur

?Travailimprévu

?Socquetdéfectueux

?Organisationdu travail

Pourquoi analyser ?

• Pour retrouver les causes exactes• Pour mettre en place des mesures

préventives• Pour éviter même (type) accident(s)

/ incident(s)

PAS pour rechercher les«coupables» / «responsables»

Intérêt de l’analyse des AT ?

Permet de mieux connaître le processus de l’accident et les «vraies» causes génératrices

Permet prise de conscience / de comprendre

Analyser les AT

• Analyser et non Enquêter

• Le plus tôt possible

Analyse : les étapes1. Recueillir les faits (le + vite possible après disfonctionnement)

vérifiables exprimés lors des entretiens

et / ou observés sur le lieu de l’accident

auprès de la victime du collèguede la maintenancede la hiérarchie du SIPP

Analyse : les étapes1. Recueillir les faits

exprimés observés

sur base

– Individu TâcheMatériel Mi lieu

– Humain Equipement Environnement Produit Organisation

– Moment Equipement L ieuIndividu TâcheOrganisation

Analyse : les étapes1. Recueillir les faits

habituels (ex: la victime se déplace à pied)

variables (ex: le sol est humide)

Donc pas des avis (à mon avis…) , des jugements (il a mal fait son boulot… ), des hypothèses (il devait être en

retard…)

Idéalement pas des faits « négatifs » (absence de…)

Analyse : les étapes2. Construire l’arbre des causes

• Sur base des faits relevés

• Organiser les faits

arbre = illustration de l' enchaînement des faits

Comment construire l’arbre ?Construction de façon rétrospective

• En partant de la blessure (= fait ultime = conséquence finale)

• En recherchant la ou les cause(s) qui ont mené au fait suivant

Comment construire l’arbre ?

• En se posant « Pourquoi ? » = Qu’a-t-il fallu pour que ce fait arrive?

Quelle est la cause de ce fait ? A-t-elle été nécessaire ?A-t-elle été suffisante ?

Règles de conduite1. Ne pas porter de jugement � les faits

uniquement (= action / état - concret, précis, vérifiable)

2. Ne pas négliger les faits évidents

Faits:

• Il était 5’ en retard

• Elle roulait à 50km/h

• Il est âgé de 45 ans

• Elle parlait au GSM

Interprétations:

• Il était pressé

• Elle roulait vite

• Il est vieux

• Elle était distraite

• Enchaînement : Y à lui seul est suffisant pour que X se produise

• Conjonction : Y et Z sont conjointement nécessaire pour que X se produise

XY

XZ

Y

3. Construire

Règles de conduite

• Disjonction : Z est à lui seul suffisant pour que X et Y se produise

ZY

X

Règles de conduite3. Construire

Quant s’arrête-t-on?• Quant le fait est « normal » :

(il pleut � le sol est mouillé)

• Quand le fait concerne la vie privée du travailleur(le travailleur a fait la fête � il est fatigué � il n’est pas concentré)

• La cause n’est pas trouvée

Règles de conduite3. Construire

Règles de conduite

• Ne pas privilégier certains faits• Remonter le plus possible

…… sinon on dénature la réalité

OBJECTIF de l’analyse = PREVENIR

Analyse : les étapes1. Recueillir les faits

(Qui? Fait quoi? Avec quoi ? Où et avec qui ?)

2. Construire l’arbre = organiser les faits

3. Propositions de mesures correctrices4. Choix des mesures correctrices5. Mise en œuvres des mesures correctrices6. Evaluation / adaptation

Arbre des causesExercice 1

� Cariste titulaire absent

� Chef d’équipe conduit le chariot

� Travail de chargement urgent

� Pas de cariste remplaçant

Chef d’équipe conduit le chariot

Travail de chargement urgent

Cariste titulaire absent

Pas de cariste remplaçant

Chef d’équipe conduit le chariot

?

?

Pas de cariste remplaçant

?Cariste titulaire absent

Travail de chargement urgent

Arbre des causesExercice 2

� Manque le train

� Voiture tombe en panne

� Arrive en retard à la gare

� Oublie de prendre de l’essence

? ?

?

Manque le train

Arrive en retard à la gare

Voiture tombe en panne

Oublie de prendre de l’essence

?Arrive en retardManque le train

Voiture tombe en panne?Oublie de prendre

de l’essence

Arbre des causesExercice 3

L’allonge électrique

1. Pierre a les mains nues2. Pierre démonte la prise (fiche)3. Pierre est brûlé à la main gauche4. Pierre constate qu’un fil est arraché5. Arc électrique6. Philippe allume l’interupteur7. Allonge électrique sous tension8. Pierre tient les deux fils dans sa main gauche9. Les deux fils se touchent10. Non utilisation de gants

38

5

110

2

9

4

76

Arbre des causesConclusions

Les leçons à tirer de l'analyse:

• Regardons toutes les extrémités des branches

→ Importance de l'organisation du travail

• suppression 1 cause = suppression de cet AT

Leçons à tirer

• Multi-causalité

• Liaison logique cause/conséquence

• Supprimer 1 cause = supprimer cet AT

• Nécessite analyse approfondie pour remonter aux causes lointaines

• Présence fréquente de problèmes d'organisation du travail dans les causes lointaines

Pourquoi un arbre des causes ?

• Permet d'élargir les connaissances que l'on a de l' AT

• Oblige à poursuivre les investigations

• Outil de communication

…… pour discussion des mesures de prévention