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Analyse prospective des risques: exemple en
pharmacie hospitalière
Dr Pascal BONNABRY, PD
Certificat de formation continue en qualité des soins
Genève, 2 juin 2004
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Le risqueGénéralités
! Le risque nul n’existe pas– Déterminer le niveau d’acceptabilité du risque– Atteindre au moins ce niveau
! Ne pas attendre l’incident…– Surtout
" Quand le risque est rare" Quand les conséquences sont lourdes
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Le risqueDéfinition
Probabilité d’occurrence
X
Effets ou conséquences(humaines, économiques, sur l’environnement)
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Le risqueCatastophes envisageables
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Le risqueRisque individuel annuel
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Le risqueRisque individuel pour divers accidents
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Le risqueFiabilité des activités
! Hôpital
Bracco D, MedHyg 2002;60:365-70
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Le risqueAcceptation
! Dépend de différents critères– Volontaire / non volontaire– Effet immédiat / retardé du risque– Présence / absence d’alternatives– Connaissance précise / imprécise du risque– Danger commun / particulier à certains
individus– Réversibilité / irréversibilité des conséquences
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Le risqueAcceptation
! Application à l’hôpital– Volontaire / non volontaire– Effet immédiat / retardé du risque– Présence / absence d’alternatives– Connaissance précise / imprécise du risque– Danger commun / particulier à certains
individus– Réversibilité / irréversibilité des conséquences
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Le risqueAcceptation par les citoyens
10-2/an Risque de décès par maladie10-3/an Inacceptable > prendre des mesures
immédiates pour le réduire10-4/an Réclame des dépenses publiques pour le
réduire (ex. trafic automobile)10-5/an Risque identifié, conseil pour le réduire
(ex. noyade, ne jamais nager seul)10-6/an N’inquiète pas l’individu, pense que cela
n’arrive qu’aux autres (ex. foudre)10-7/an Limite supérieure acceptable fixée pour le
risque d’accident nucléaire
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Le risqueAcceptation par les citoyens
! Risque et bénéfice escompté
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Le risquePerception par les citoyens
sous-estimation
sur-estimation
Le public juge moins dangereux une activité qui fait 1 mort tous les jours que 300 morts une fois par an
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Le risqueComment l’aborder ?
! Rôle du responsable d’un processus à haut risque– Identifier les risques– Quantifier les risques– Définir le degré d’acceptabilité de chaque
risque– Définir la faisabilité et le coût de l’amélioration
de la sécurité– Mettre en place des actions de sécurisation de
certains risques
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Le risqueObjectifs de sécurité
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Le risqueObjectifs de sécurité
! Exemple de l’aéronautique française
ACTION
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Le risqueCoût de la sécurité
coût
sécurité
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Le risqueStratégie de maîtrise
! Prévention" analyse de risque" sécurisation du processus" formation du personnel
! Diagnostic" déclaration d’incidents" analyse de causes racines
! Traitement" mise en place de mesures correctrices
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Le risqueStratégie de maîtrise
! Exemple de l’aviation– 70% des accidents = erreurs humaines,
avec des conséquences très visibles– Actions:
" analyse de risque" progrès technologiques" procédures" formation (simulation)" déclaration spontanée d’incidents et presque-
incidents + analyse– Résultats: taux d’accident/vols
1 : 2’000’000 (1976) # 1 : 8’000’000 (1999)
Helmreich R, BMJ 2000;320:781-5
To err is human, IOM, 1999
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Analyse de risqueCaractéristiques principales
– Etudie l’ensemble d’un processus: vision globale
– Permet de remettre en question le fonctionnement
– Prospective: ne pas attendre un incident– Evaluation de la fiabilité– Détermination des points critiques– Support à la détermination de l’acceptabilité– Définition de priorités d’action– Support à l’amélioration continue– Estimation de l’impact de mesures correctives
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Analyses de risqueOrigine
! Techniques développées dans les industries à haut risque– nucléaire– aviation– aérospatiale– chimique /
pétrolière
! Peu appliquées dans le domaine de la santé
Erreur humaine acceptée comme inévitable
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Analyses de risqueUtilisation dans le domaine de la santé
! JCAHO, USA, 2001– Tous les hôpitaux accrédités doivent conduire au
minimum une analyse de risque par année" Sélectionner un processus à haut risque" Identifier les étapes où des défaillances peuvent survenir" Identifier les effets possibles sur les patients" Conduire une analyse de cause racine pour définir pourquoi les
défaillances peuvent survenir" Redessiner le processus pour minimiser le risque" Tester et implémenter le processus revu" Suivre l’efficacité du nouveau processus" Implémenter une stratégie pour maintenir le processus
Achieving a new standard of care, IOM, 2003
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Analyses de risquePrincipales méthodes
! Analyse préliminaire des risques (APR)= preliminary hazard analysis (PHA)
! Analyse des modes de défaillance et leurs effets (AMDE)= failure mode and effect analysis (FMEA)
! Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et leur criticité (AMDEC)
= failure mode effect and criticality analysis (FMECA)
! Hazard and operability study (HAZOP)
! Hazard analysis and critical control point (HACCP)
! Evaluation probabilistique des risques (EPR)= probabilistic risk assessment (PRA)
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Méthodes Analyse préliminaire des risques
! Origine– Aéronautique, chimie, nucléaire– Utilisation pour l’identification de l’ensemble des
risques dès les premières phases de conception
! Méthode– Identification des évènements redoutés– Hiérarchisation des évènements redoutés– Mise en évidence des systèmes nécessitant
une analyse de risque plus fine
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Méthodes Analyse préliminaire des risques
! Evaluation par direction + resp. processus! Echelle
de 1 à 10
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Méthodes AMDE
! Origine– Analyse de la sécurité des avions (1960)– NASA, programme Apollo– Conception Concorde, Airbus– Maintenant également utilisée dans le nucléaire
! Objectif– Analyse systématique des causes possibles de
défaillance et de leur effet sur le système– Identification des modes de défaillance ayant
d’importants effets sur la disponibilité, la fiabilité, la maintenabilité ou la sécurité du système
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Méthodes AMDE
! Méthode– Définition du système, de ses fonctions, de ses
composants– Etablissement des modes de défaillances – Etablissement des causes possibles– Etude des effets des modes de défaillance– Conclusions, recommandations
Méthode qualitative
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Méthodes AMDE
! Exemples de modes de défaillance
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Méthodes AMDE
! Extrait d’une analyse
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Méthodes AMDEC
! Origine– NASA, module lunaire LEM– Toyota
! Objectif– Extension de l’AMDE
" Quantification de la fréquence et de la sévérité de l’effet
" Prise en compte de la détectabilité" Calcul d’un indice de criticité # classification possible
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MéthodesAMDEC
! Méthode– Etudier le processus, découper en étapes– Brainstorming : modes de défaillances
« Qu’est-ce qui pourrait mal se passer dans ce processus? »
– Estimer la fréquence, la sévérité, la détectabilité
– Calculer les indices de criticité– Définir les actions à entreprendre– Suivre les actions et re-calculer les indices de
criticité
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MéthodesAMDEC
! Indice de criticité (IC)
Fréquence x Sévérité x Détectabilité
! Etablissement des indices à partir d’échelles pré-définies (plusieurs existent)
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Méthodes AMDEC
! Avantages– Quantitatif (vs AMDE)– Calcul de la criticité en prenant en compte
3 paramètres complémentaires– Simplicité de mise en oeuvre
! Inconvénients– Subjectivité de l’évaluation
– Groupe assez large, grille, consensus– Chiffre exact pas important # classification globale
– Pas possible d’évaluer la combinaison de plusieurs modes de défaillance
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Méthodes HAZOP
! Origine– Industrie chimique (1970)– Adaptation particulière de l’AMDE aux circuits
thermo-hydrauliques! Méthode
– Recensement des causes possibles de défaillances et de leurs effets à l’aide de 6 mots guides # recherche des dérives possibles
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Méthodes HAZOP
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Méthodes HAZOP
! Avantages– Pas nécessaire de faire l’étude systématique
des modes de défaillances de chaque composant
– Analyse de risque simplifiée! Inconvénients
– Difficile d’affecter à chaque mot guide une portion bien délimitée du système
– Risque d’oubli de certains modes de défaillances
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Méthodes HACCP
! Origine– Nourriture pour les astronautes, NASA (1970)– Spécifications de la FDA pour son usage (1980)– Adoptée mondialement pour l’alimentaire (1990)– Adaptation particulière de l’AMDE au domaine
alimentaire! Objectif
– Obtenir continuellement des produits alimentaires sûrs
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Méthodes HACCP
! Principes: 3 objectifs de contrôle– Prévenir la contamination par des mesures
d’hygiène (ingrédients, équipements, nettoyage, protocoles de désinfection, personnel)
– Prévenir le développement des microorganismes et la formation de toxines dans les aliments (congélation, réfrigération)
– Eliminer les micro-organismes (chauffage, conservation)
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Méthodes HACCP
! Méthode– Conduire une analyse de risques
(étapes, risques, mesures préventives)– Identifier les points critiques de contrôle (PCC)– Etablir les limites critiques de contrôle pour les mesures
de prévention de chaque PCC– Etablir les besoins de suivi des PCC (monitoring)– Etablir les actions en cas de déviation par rapport aux
limites fixées– Etablir une procédure de documentation du suivi des
opérations et des mesures correctives– Etablir une procédure d’audit du système
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Méthodes HACCP
! Exemple de point critique de contrôle– Elimination de Salmonella dans la viande
Temps pour réduire de 3 log le nombre de germes(suffisant pour consommation par personne en bonne santé)
Temps pour réduire d’un log le nombre de germes
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Méthodes HACCP
! Avantages– Intéressante quand la qualité peut être garantie
par des points de contrôles précis– S’applique bien à certains domaines
" Alimentaire, mais aussi…" Stérilisation" Contrôle des salles blanches
! Inconvénients– Technique ne s’applique pas à tous les
domaines
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Méthodes Evaluation probabilistique des risques
! Origine– Nucléaire (Surry 1 et Peach Bottom 2)
1972-75: 50 ingénieurs-an !– Quelques applications dans le domaine de la
santé: anesthésiologie! Objectif
– Etablir un arbre des causes permettant d’établir la probabilité de survenue d’une séquence de défaillances
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Méthodes Evaluation probabilistique des risques
! Méthode– Détermination des événements finaux– Détermination de toutes les chaînes pouvant
conduire à l’événement final– Construction d’un arbre des causes (modèle)
" Portes « et »" Portes « ou »
– Quantification des probabilités de chaque événement et porte
– Quantification des probabilités des évènements combinés (chemins)
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MéthodesEvaluation probabilistique des risques
Marx DA, Qual Saf Health Care 2003;12 (suppl II):ii33-8
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MéthodesEvaluation probabilistique des risques
Marx DA, Qual Saf Health Care 2003;12 (suppl II):ii33-8
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Méthodes Evaluation probabilistique des risques
! Avantages– Analyse possible de la combinaison de
plusieurs modes de défaillance– Calcul de probabilité– Particulièrement adapté pour les équipements
! Inconvénients– Probabilités en général pas connues dans le
domaine de la santé– Ne tient pas compte de la sévérité et de la
détectabilité – Temps nécessaire à l’analyse
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Application de l’AMDECLa nutrition parentérale pédiatrique! Indication d’une assistance nutritionnelle
– dénutrition sévère– apports oraux insuffisants
" prématurés" jeûne > 7 jours, > 3 jours si dénutri" besoins énergétiques augmentés
(agression, fistule, malabsorption)
! Tube digestif non fonctionnel– prématurés– post-opératoire (tube digestif)– occlusion– fistule haute
ET
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Application de l’AMDECLa nutrition parentérale pédiatrique
! Adultes– utilisation de solutions standardisées– fabrication par l’industrie– poches à 3 compartiments
! Enfants / prématurés– plus difficile de standardiser (# 500g!)– prescription «à la carte»
et fabrication quotidienneà la pharmacie
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Application de l’AMDECLa nutrition parentérale pédiatrique
Prescription Transmission
Programme 1
Comparaison avec la veille
Validation Production Contrôle qualité
Etiquette
Dosage Glu, K, Na(semaine)
Impression prescription + fiche fabrication
Resaisieprogramme 2
ImpressionFAX
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Application de l’AMDECLa nutrition parentérale pédiatrique
Transmission Validation Production Contrôle qualité
EtiquettePrescription
Pochecontrôle(chimie + bactério)
ServeurBAXA MM12
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Application de l’AMDECLa nutrition parentérale pédiatrique
Prescription
Fabrication
TransmissionPharmacie
Contrôle deQualité
Validation parle pharmacien
Etiquette
Fautede frappe
Erreur dedéterminationdosage
Indisponibili té duprogramme
Prescription d’unesolution impossible àfabriquer
Mauvaiselisibili té
! Q ua lité du faxEnvoi aumauvaisdestinatai re
M éla nged ’or do nna nc es
!Fau x p ne u
Non détectiond’une faute d efrappe
Non détectiond’une erreur dedosage
Comparaisonavec formulede la veille
Erreur deretranscription
! Copi e des données de l’ordonnance
Mauvaisequalité del’ impression
Erreur de produit
Oubli de produit
! M élange de produit!Fa tigu e d el’op ér ate ur
Erreur de dosag e
!Variabil ité entre opérateurs
!Tubulures !Mesure du volume
! Inversion tubulure
!Ajout manuel
Erreur d’étiquetageContamination croisée
!Tuyaux, vaisel le!Filt reContamination microbienne
Fermeture de la poche
!Erreur de calcul : AA , v it K etc.
Non détection d ’uneerreur dedosage/produi t
Non détection d’unecontaminatio n bactérienne
!Pas d ’analysebactériologique
!Analyse chimique de 3 produits
!Analyse chi miquepoche de cont rôle
Alimentation parentéralepédiatr ique non conforme
!Système long
!Fati gue de l’opérateur
! E rreur de produit
!Mauvais rinçage
!Filt re défectueux
!Analyse bactériologique ponctuelle
! Diagramme d’Ishikawa
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MéthodesAMDEC
! Fréquence
Williams E, Hosp Pharm 1994;29:331-7
Probabilité Indice
Inexistante 1/10’000 1pas d’occurrence connue
Basse 1/5’000 2-4possible, pas de donnée existantes
Modérée 1/200 5-6documenté, mais peu fréquent
Elevée 1/100 7documenté et fréquent 1/50 8
Très élevée 1/20 9erreur pratiquement certaine 1/10 10
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MéthodesAMDEC
! Sévérité
Williams E, Hosp Pharm 1994;29:331-7
Indice
Ennui léger 1peut affecter le système
Problème systémique léger 2-3peut affecter le patient
Problème systémique majeur 4-5peut affecter le patient
Atteinte mineure du patient 6Atteinte majeure du patient 7Atteinte terminale ou décès du patient 8-9
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MéthodesAMDEC
! Détectabilité
Williams E, Hosp Pharm 1994;29:331-7
Probabilité Indice
Très élevée 9/10 1système détectera toujours l’erreur
Elevée 7/10 2-3probabilité élevée de détection avant d’atteindre le patient
Modérée 5/10 4-6probabilité modérée de détection 4/10
Basse 2/10 7-8probabilité basse de détection 1/10
Inexistante 0/10 9détection impossible dans le système
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Application de l’AMDECLa nutrition parentérale pédiatrique
RéductionAvant: Après:Manuelle Baxa
Faute de frappe 105 28 3.8Erreur de détermination de dosage 175 28 6.3Indisponibilité du programme 9 20 0.5Prescription d'une solution impossible à fabriquer 18 5 3.6Mauvaise lisibilité 210 7 30.0Envoi au mauvais destinataire (Réception) 45 9 5.0Non-détection d'une faute de frappe 175 175 1.0Non-détection d'une erreur de dosage 210 105 2.0Erreur de retranscription 72 2 36.0Mauvaise qualité de l'impression 10 4 2.5Erreur de produit 384 48 8.0Oubli d'un produit 336 112 3.0Erreur de dosage 512 64 8.0Contamination microbienne 189 126 1.5Contamination croisée chimique (vaisselle, tuyaux de filtration) 210 21 10.0Erreur d'étiquetage 315 315 1.0Non-détection de l'erreur de dosage/produit 360 288 1.3Non-détection de la contamination bactérienne 80 40 2.0
Moyenne 190 78 7
Manuelle/Baxa
Etape du Processus Mode de défaillance
Prescription
Contrôle de Qualité
Criticité
Transmission Pharmacie
Validation par le Pharmacien
Etiquette
Fabrication
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Application de l’AMDECLa nutrition parentérale pédiatrique
! Détermination de la criticité: exemple
Erreur de dosage
Mode de fabrication F S D IC
Manuel 8 8 8 512
BAXA 2 8 4 64
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, 2 ju
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Application de l’AMDECLa nutrition parentérale pédiatrique
! Criticité résiduelle– Erreur d’étiquetage 315– Non détection de l’erreur
de dosage/produit 288– Non détection d’une faute
de frappe 175– Contamination microbienne 126– Oubli d’un produit 112
Dr P
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Application de l’AMDECLa nutrition parentérale pédiatrique
! Analyse des résultats – Evaluer l’indice de criticité
" plus élevé qu’imaginé # alerte
" moins élevé qu’imaginé # rassurant
– Définir un niveau d’action" risque acceptable # pas d’action
" risque inacceptable # mesures d’amélioration
Dr P
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Application de l’AMDECLa nutrition parentérale pédiatrique
! Analyse des résultats – Evaluer l’indice de criticité
" plus élevé qu’imaginé # alerteNon-détection d’une faute de frappe (175)
" moins élevé qu’imaginé # rassurantContamination chimique croisée (21)
– Définir un niveau d’action" risque acceptable # pas d’action
Contamination microbienne (126)" risque inacceptable # mesures d’amélioration
Erreur d’étiquettage (315)
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Application de l’AMDECLa nutrition parentérale pédiatrique
! L’amélioration continue…
Erreur d’étiquetage
# Contrôle final par pesée
F S D IC
Avant 5 9 7 315
Après 5 9 2 90
↓ x 3.5
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AMDECAtelier: Les chimiothérapies
! Impératifs de centralisation– Sécurité
" prescription" fabrication" administration
– Maîtrise des coûts
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AMDECAtelier: Les chimiothérapies
! Normes de sécurité pour la fabrication– Personnel spécialement instruit peut manipuler
les cytostatiques– Réduire au minimum le nombre de personnes
manipulant– Eviter le contact avec la peau et les
muqueuses; éviter l’inhalation– Précautions spéciales doivent être prises; flux
laminaire vertical si >3/jour– Elimination des déchets
CNA, 1992
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AMDECAtelier: Les chimiothérapies
! Contexte aux HUG– Avant 2000
" fabrication des cytostatiques dans les lieux de traitement
" manipulation par plus de 100 infirmières– 2002
" fin de la centralisation à la pharmacie" manipulation par env.10 personnes" système global d’assurance-qualité
# Environ 11’000 cytostatiques par an
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AMDECAtelier: Les chimiothérapies
! Pas seulement la fabrication…– prescription standardisée– prescription informatisée– transcriptions supprimées– reconstitution centralisée– intrathécal traité séparément– traçabilité des productions– transport– check-liste avant administration– contrôle ultime avec codes barres– pharmacien sur site– filière d’élimination des déchets– procédure en cas d’extravasation
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AMDECAtelier: Les chimiothérapies
! Déroulement de l’atelier– Pour chaque étape du processus,
définir 2-3 modes de défaillances– Calculer l’indice de criticité pour quelques
modes de défaillance– Définir le degré d’acceptabilité pour quelques
modes de défaillance– Proposer des mesures d’amélioration pour
quelques modes de défaillance et analyser leur impact
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AMDECAtelier: Les chimiothérapies
! Les étapes– Prescription– Transmission à la pharmacie– Validation par la pharmacie– Création des données de traçabilité– Création de l’étiquette– Préparation du matériel– Fabrication en salle blanche– Envoi à l’unité de soins– Administration au patient
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AMDECAtelier: Les chimiothérapies
! Les modes de défaillance– Prescription– Transmission à la pharmacie– Fabrication en salle blanche– Administration au patient
Qu’est-ce qui pourrait mal se passer?
Définir 2-3 modes de défaillances par étape
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AMDECAtelier: Les chimiothérapies
! Les modes de défaillance– Prescription
Qu’est-ce qui pourrait mal se passer?
Définir 2-3 modes de défaillances
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AMDECAtelier: Les chimiothérapies
! Les modes de défaillance– Prescription
" Erreur de rédaction du protocole par le médecin" Choix du faux protocole" Erreur de dose" Prescription incomplète" Erreur de diluant" Faux patient
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AMDECAtelier: Les chimiothérapies
! Les modes de défaillance– Transmission à la pharmacie
" par FAX
Qu’est-ce qui pourrait mal se passer?
Définir 2-3 modes de défaillances
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AMDECAtelier: Les chimiothérapies
! Les modes de défaillance– Transmission à la pharmacie
" Transmission tardive" Oubli de transmission
" Manque de lisibilité
Affectent le système
Affecte le patient
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AMDECAtelier: Les chimiothérapies
! Les modes de défaillance– Fabrication en salle blanche
Définir 2-3 modes de défaillances
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AMDECAtelier: Les chimiothérapies
! Les modes de défaillance– Fabrication en salle blanche
" Erreur de dose" Faux produit (pa)" Faux diluant / solvant" Contamination croisée" Erreur d’étiquetage" Contamination microbienne" Oubli / retard de fabrication" Erreur de données de traçabilité" Contamination de l’opérateur
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AMDECAtelier: Les chimiothérapies
! Les modes de défaillance– Administration au patient
Qu’est-ce qui pourrait mal se passer?
Définir 2-3 modes de défaillances
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AMDECAtelier: Les chimiothérapies! Les modes de défaillance
– Administration au patient" Faux patient" Erreur voie d’administration" Non respect du matériel d’administration" Erreur de conservation" Erreur d’horaire d’administration" Incompatibilité" Erreur de débit" Contamination de l’infirmière par la chimio" Contamination du patient par la chimio" Défaillance du matériel" Contamination microbienne" Extravasation
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AMDECAtelier: Les chimiothérapies
! Les indices de criticitéF S D IC
Erreur de rédaction protocole
Erreur de dose (fabrication)
Contamination microbienne
Contamination patient
Calculer les indices de criticité
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AMDECAtelier: Les chimiothérapies
! Les indices de criticitéF S D IC
Erreur de rédaction protocole 5 7 5 175
Erreur de dose (fabrication)
Contamination microbienne
Contamination patient
Calculer les indices de criticité
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AMDECAtelier: Les chimiothérapies
! Les indices de criticitéF S D IC
Erreur de rédaction protocole 5 7 5 175
Erreur de dose (fabrication) 4 9 8 288
Contamination microbienne
Contamination patient
Calculer les indices de criticité
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NABR
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AMDECAtelier: Les chimiothérapies
! Les indices de criticitéF S D IC
Erreur de rédaction protocole 5 7 5 175
Erreur de dose (fabrication) 4 9 8 288
Contamination microbienne 2 9 8 144
Contamination patient
Calculer les indices de criticité
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AMDECAtelier: Les chimiothérapies
! Les indices de criticitéF S D IC
Erreur de rédaction protocole 5 7 5 175
Erreur de dose (fabrication) 4 9 8 288
Contamination microbienne 2 9 8 144
Contamination patient 4 4 2 32
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AMDECAtelier: Les chimiothérapies
! Analyse des résultats – Evaluer l’indice de criticité
" plus élevé qu’imaginé # alerte
" moins élevé qu’imaginé # rassurant
– Définir un niveau d’action" risque acceptable # pas d’action
" risque inacceptable # mesures d’amélioration
Analyser les résultats des 4 modes de défaillance
Erreur de dose (fabrication) (288)Erreur de rédaction du protocole (175)Contamination microbienne (144)Contamination patient par chimio (32)
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AMDECAtelier: Les chimiothérapies
! Analyse des résultats – Evaluer l’indice de criticité
" plus élevé qu’imaginé # alerteErreur de rédaction du protocole (175)
" moins élevé qu’imaginé # rassurantContamination patient par chimio (32)
– Définir un niveau d’action" risque acceptable # pas d’action
Contamination microbienne (144)" risque inacceptable # mesures d’amélioration
Erreur de dose (fabrication) (288)
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AMDECAtelier: Les chimiothérapies
! Mesures d’améliorationF S D IC
Erreur de rédaction protocole 5 7 5 175
Erreur de dose (fabrication) 4 9 8 288
Proposer des mesures d’amélioration et recalculer l’indice de criticité
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AMDECAtelier: Les chimiothérapies
! Mesures d’améliorationF S D IC
Erreur de rédaction protocole 5 7 5 175
validation tierce personne
Erreur de dose (fabrication) 4 9 8 288
Proposer des mesures d’amélioration et recalculer l’indice de criticité
Dr P
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AMDECAtelier: Les chimiothérapies
! Mesures d’améliorationF S D IC
Erreur de rédaction protocole 5 7 5 175
validation tierce personne 5 7 2 70
Erreur de dose (fabrication) 4 9 8 288
Proposer des mesures d’amélioration et recalculer l’indice de criticité
Dr P
asca
l BON
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AMDECAtelier: Les chimiothérapies
! Mesures d’améliorationF S D IC
Erreur de rédaction protocole 5 7 5 175
validation tierce personne 5 7 2 70
Erreur de dose (fabrication) 4 9 8 288
double contrôle visuel
contrôle électronique
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04
AMDECAtelier: Les chimiothérapies
! Mesures d’améliorationF S D IC
Erreur de rédaction protocole 5 7 5 175
validation tierce personne 5 7 2 70
Erreur de dose (fabrication) 4 9 8 288
double contrôle visuel 4 9 3 108
contrôle électronique 2 9 1 18
Dr P
asca
l BON
NABR
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04Conclusion
! Les analyses de risque permettent– d’avoir une vue d’ensemble des risques– de les hiérarchiser – de permettre une prise de conscience de
l’ensemble des risques – de décider de l’acceptabilité des risques– de remettre en question l’organisation des
processus– d’accompagner des démarches d’amélioration
continue
Dr P
asca
l BON
NABR
Y, P
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sGe
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04Conclusion
! La méthode AMDEC…– s’applique bien aux processus du domaine de
la santé– est simple à mettre en œuvre– permet une quantification des risques,
même s’il subsiste une part de subjectivité (ordres de grandeur)
– permet de quantifier l’impact de mesures d’amélioration
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Cette conférence peut-être téléchargée:
www.hcuge.ch/Pharmacie/ens/conferences.htm
