An5biothérapieinhaléeQuelrisquepourlesoignant?

Jean-ChristopheDubus

Unitédepneumo-allergologie,CRCM,&MédecineInfan:le,Marseille

PourquoidesATBparvoieinhalée?

•  Hauteconcentra:onausitemalade•  Limita:ondeseffetslatéraux

– Exemple:aminosidesetsurdité

•  Mais– Coût– Pertemédicamenteuse

QUESTION

Combien d’an,bio,ques ont l’AMM par voie inhalée en France ?

1.  22.  33.  44.  55.  6

Combien d’an,bio,ques ont l’AMM par voie inhalée en France ?

1.  22.  33.  44.  55.  6

4 an,bio,ques inhalés ont l’AMM

• AvecAMM• Nébulisa:on

•  Tobramycine•  Colimycine•  Aztréonam(Altera)•  Pentamidine

• Poudresèche•  Tobramycine•  Colimycine

•  SansAMM•  Gentamycine•  Amikacine•  CeWazidime•  Amoxycilline…

•  EnquêteNUAGES2004•  ORL,urgen:stes/réa,MG

DeMonte,RMR2008;25:43-9

« An,-pyo » thérapie inhalée …

• Pseudomonasaeruginosa•  Mucoviscidose+++(40%despa:entssousATBinhalée)

•  Colonisa:onchronique++•  Primo-infec:on(EPIC)

•  Dilata:ondebroncheshorsmucoviscidose,BPCO,trachéotomie

• Autresgermes•  Pneumonieassociéeàlaven:la:onassistée(cura:foupréven:f)•  Infec:onsàMycobactéries•  Anthrax•  Pneumocys:sjerovecii

40%

En aDente …

• Mucoviscidose• Ciprofloxacine• Amikacineliposomale•  Levofloxacine• Phages…• Aminostérols…

• Horsmucoviscidose• An:-tuberculeux• Vaccins…

Modes de délivrance

• Nébuliseurs•  3familles•  Interface•  Par:cularitésgranulomé:ques

•  Inhalateursdepoudresèche

Inhala:oncommeAD(lenteetprofonde!)

ATB inhalés et soignants

•  Exposi:onliéeàlaprépara:ondumédicament•  Exposi:onliéeaux«fuites»•  Exposi:onliéeaunekoyagedumatériel

• Nébuliseurs>>>inhalateursdepoudre

•  Likératuretendvers0….

Notre rôle

• Limiterlespertesmédicamenteuses• Nébuliseur•  Interface(emboutbuccal)• Bonnealtudedupa:ent

• Protégerlesoignantouaidant•  Lavagedesmains• Masquefacial• Gantsetblouse

Perte de médicament dans l’atmosphère durant la phase expiratoire du patient

Masse de médicament perdue dans le générateur en fin de séance d’inhalation

Masse de médicament inhalée par le patient

QUEL EST LE TRAJET DU MEDICAMENT DURANT UNE SEANCE D’AEROSOL ?

Masse de médicament dans le générateur d’aérosol

L.Vecellio None 02/2003

Perte de médicament dans l’atmosphère durant la phase expiratoire du patient

Masse de médicament perdue dans le générateur en fin de séance d’inhalation

Masse de médicament inhalée par le patient

Dépôt dans le poumon profond

Dépôt dans la sphère ORL

QUEL EST LE TRAJET DU MEDICAMENT DURANT UNE SEANCE D’AEROSOL ?

Dépôt dans les bronches

Masse de médicament dans le générateur d’aérosol

L.Vecellio None 02/2003

QUESTION

QuelsnébuliseurspermeRentdelimiterlespertesmédicamenteuses?

1.  I-neb2.  Nébuliseurintermikent3.  AeroEclipse4.  Nébuliseursynchronesurl’inspira:on5.  E-Flowrapid

QuelsnébuliseurspermeRentdelimiterlespertesmédicamenteuses?

1.  I-neb2.  NébuliseurintermiRent3.  AeroEclipse4.  Nébuliseursynchronesurl’inspira5on5.  E-Flowrapid

Inspira:on

Expira:on

Nébuliseur à double venturi

MédicamentperduMédicamentinhalé

Nébuliseur standard

Débitd’alimenta:onenairdunébuliseur

Temps

Débitrespiratoiredupa:ent

Inspira:on

Expira:on

Temps

Nébuliseur intermittent

Inspira:on

Expira:on

Temps

Fuitesetnébulisa5on

Nébuliseurssynchronessurl’inspira5onMeilleurdépôtpulmonaireGaindetempsMeilleurereproduc:bilitédeladosedélivréeMeilleurciblagedespe:tesvoiesaériennesMeilleureadhésionthérapeu:que

Interface

Emboutbuccaldèsquepossible+++++++++Chezlesjeunesenfants,masquefacialouHood

Hood

Amirav,ArchDisChild2003;88:719-23ShakkedT,JAM2006;19:533-42

- Dépôtpulmonaire2,4%- Dépôttête10-12%

Lespleursetlescris

Agemoyen(mois) %dépôtsipleure %dépôtsicalme15 0.3 2.0 Tal,19960-24 Négligeable 7 Murakami,199024 1.3 5.4 Wildhaber,199913 0.1 0.4 Illy,1999(PK)8 VASetGI+++ VASetGI+ Amirav,2003

QUESTION

Pentamidine

• Parmilesaffirma:onssuivanteslesquellessontvraies?

1.  Ilexisteunrisquefoetotoxiqueaveccemédicament2.  Ilpassefortementdanslelaitmaternel3.  Ilnécessitel’emploid’unnébuliseuravecfiltreexpiratoire4.  Ilnécessitel’emploiexclusifd’unemboutbuccal5.  Ilnécessiteunnébuliseurgénérantdespar:culesfines

Pentamidine

• Parmilesaffirma:onssuivanteslesquellessontvraies?

1.  Ilexisteunrisquefoetotoxiqueaveccemédicament2.  Ilpassefortementdanslelaitmaternel3.  Ilnécessitel’emploid’unnébuliseuravecfiltreexpiratoire4.  Ilnécessitel’emploiexclusifd’unemboutbuccal5.  Ilnécessiteunnébuliseurgénérantdespar5culesfines

Extrait du VIDAL

• Foetotoxicitésuggérée• Contrindica:onencasd’allaitement• Ver:gespossibles• Toux,bronchospasme

Recommanda,ons VIDAL

•  Quelquesoitl'appareilu:lisé:Latotalitédelapentamidinedoitêtreaérosoliséeetinhaléeparl'intermédiaired'unepiècebuccale.Lanébulisa:onestarrêtéelorsqu'iln'yaplusd'aérosolémis,soithabituellementaprès15à30minutes.

•  L'expira:ondoittoujourss'effectueràtraverslecircuitexpiratoirequicomprendunfiltre.Encasdesuspensiondelaséance,ilconvientd'interromprelefonc:onnementdel'appareil.

•  Lescaractéris:quesdefonc:onnementdel'appareillage(débitdegazpourlesnébuliseurspneuma:ques,fréquencedevibra:onduquartzpourlesnébuliseursultrasoniques)doiventêtrerespectées.

Recommanda5ons

Arrêtdecommercialisa:onduRespigardII-ajout6mlEPPI-beta2avantnébulisa:on-MMAD1à2µm-Débitde5à7Lpm(pressionde3.5bar)-Gants,masquefacial,filtreexpiratoire

Oudyi,RevMalRespir2012;29:656-63

Pra5quespédiatriques2010

NébuliseursagréésUpdraWII,RespiromedCR01,MicroCirrus,

Atomisor,System22mizer

QUESTION

Autres an,bio,ques ayant l’AMM

• Quellesaffirma:onssontvraies?

1.  Aucuneprotec:onconcernantlessoignantsn’estproposéeenFrance2.  EnAngleterreunfiltreexpiratoireestrecommandé3.  L’aztréonamnécessiteexclusivementunenébulisa:onavecemboutbuccal4.  Lacolimycinepeutfairetousserlessoignants5.  Latobramycinenébuliséepeutinduireunesurditéchezlessoignants

Autres an,bio,ques ayant l’AMM

• Quellesaffirma:onssontvraies?

1.  Aucuneprotec5onconcernantlessoignantsn’estproposéeenFrance2.  EnAngleterreunfiltreexpiratoireestrecommandé3.  L’aztréonamnécessiteexclusivementunenébulisa:onavecemboutbuccal?4.  Lacolimycinepeutfairetousserlessoignants?(peuprobable)5.  Latobramycinenébuliséepeutinduireunesurditéchezlessoignants???

Tobi DC FERTILITÉ/GROSSESSE/ALLAITEMENT

Tobi ne doit pas être administré pendant la grossesse ni au cours de l'allaitement sauf si le bénéfice escompté pour la mère est supérieur au risque potentiel pour le fœtus, le nouveau-né ou le nourrisson

DC CONTRE-INDICATIONS

L'administration de Tobi est contre-indiquée chez les sujets présentant une hypersensibilité connue à un aminoside ou à l'un des excipients mentionnés à la rubrique Composition

AztréonametAltera

•  e-Floworiginel!•  Caractéris:ques

–  Cuveplusprofonde– Membraneaufonddelacuve–  Volumefaible(1ml)–  Débitd’aérosolélevé+++– MMAD3.5µm,durée2à3min,dépôtx2

•  Aken:on,uniquementpouraztréonam+++–  Risquedesurdosageetdetoxicitéaveclesautresmédicaments

Conclusion

• Choixdudisposi:f•  Nébuliseursynchroneidéalement(remboursement)•  Poudresèche+++

• Choixdel’interface:emboutbuccal+++• Choixd’uneprotec:onefficace

•  Gants•  Masque•  Evic:onfemmesenceintesetallaitantes

• Nécessitéd’études++