Anesthésie et Réanimation des

transplantations pulmonaires

Ph Montravers DAR CHU Bichat Claude Bernard

Paris

Historique •  De 1963 à 1973: 36 TP, survie > 1 mois: 1 pt •  1981: premier succès clinique de la T cardio

pulmonaire pour maladies vasculaires pulmonaires •  1983: premier succès clinique de T monopulmonaire

pour fibrose •  1986 premier succès clinique de la T bipulmonaire

(en bloc) chez des pts BPCO (CEC) •  1988 démonstration de la faisabilité de la T

monopulmonaire en cas d’emphysème

Tx Pulmonaire

•  Trois types de TP peuvent être proposés – Transplantation monopulmonaire (TMP) – Transplantation bipulmonaire (TBP) – Transplantation cardiopulmonaire (TCP)

•  En pratique: – TMP et TBP surtout proposées

Mucoviscidose Fibrose primitive BPCO Déficit 1AT HTAP primitive Re-transplantation

TRANSPLANTATION BIPULMONAIRE indications

-­‐  Pathologie pulmonaires suppuratives ( mucoviscidose, bronchiectasies)

-­‐  Patients jeunes (< 55 ans) atteints d'emphysème (déficit en α1- antitrypsine)

-­‐  Patients avec HTAP sévère

Mucoviscidose DDB

BPCO Fibroses

AVERAGE CENTER VOLUME Lung Transplants: January 1, 1998 - June 30, 2003

53

30 2818

83 20

10

20

30

40

50

60

1-4 5-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50+

Average number of lung transplants per year

Num

ber

of c

ente

rs

Le greffon: -­‐  Transporté dans un double emballage

hermétique stérile -­‐  Conditionné à 4°C -­‐  Prélèvement microbiologique du liquide de

conservation -­‐  6 heures max avant dégradation majeure

-­‐  Prélèvement bronche donneur

“le Donneur idéal”

•  Age < 55 ans •  Tabac < 20 PA •  Rx Thorax : normale •  PaO2 >300 mmHg (FiO2 of 100%, PEEP 5 cmH2O) •  Intubation courte •  Pas de germe au PDP •  Absence de sécretions purulentes dans les

aspirations et à la fibroscopie

Proportion des donneurs “marginaux” Expérience de Toronto

18%21%

30%

10%

33%

7%

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,35

Age >55 years Smoking >20pack-years

Positive Gramstain

Mechanicalventilation >4

days

AbnormalCXR

Purulentbronch.

Prop

ortio

n of

mar

gina

l don

ors

Mortalité en fonction des critères “dérogatoires”

8%11%

38%

20%

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

Age >55 years Smoking >20pack-years

AbnormalCXR

Purulentbronchoscopy

Proportion of death per

extended criteria

Techniques chirurgicales: Bipulmonaires

Transplantation dite « séquentielle » : Avec ou sans CEC 2 transplantations monopulmonaires successives Technique de choix

T Monopulmonaire •  Technique chirurgicale: idem séquentielle, par thoracotomie

•  Choix du poumon transplanté en fonction:

➡  scintigraphie V/P: le poumon le moins fonctionnel choisi

➡ difficultés techniques: séquelles pleurales et diaphragmatique

majeurs feront choisir le poumon le plus sain

➡  récupération de la mécanique ventilatoire :

- Emphysème: changement de poumon le plus compressif

- Fibrose: choix préférentiel du poumon Dt pour éviter une trop

forte traction médiastinale du poumon natif restant

Voies d’abord Double thoracotomie ant + sternotomie transv

- Incision cutanée sous-costale 4ème ou 5ème EIC - Ligatures des pédicules mammaires

Double thoracotomie antérieure - Pas d’accès au péricarde si besoin d’une CEC en urgence

Indication à une CEC d’assistance HTAP Hypoxémie sévère

Soit décidée à priori Soit Test de clampage de l’AP: - tolérance hémodynamique (chute PAM, trouble du rythme, PAPM > 50

mm Hg) - tolérance gazométrique (Hypoxémie < 80mm Hg ou SpO2 < 90%) Evènement intercurrent et CEC décidée dans l’urgence CEC en coeur battant, normothermie, sans clampage Ao

Enjeux de l’anesthésie au cours des transplantations pulmonaires

1° TP à Bichat 21 janvier 2006

Déroulement de l'anesthésie

Induction

Induction Hypoxie Intubation sélective HTAP

Déroulement de l'anesthésie

Entretien

Gestion de l’hypoxémie •  Clampage de l’AP (effet shunt) •  Toilette bronchique (si processus suppuratif) •  Optimisation des échanges gazeux (PEP, CPAP, P

controlée, I/E…) •  ECMO…

HTAP •  NO pour ↓ HTAP •  Noradrénaline, Dobutamine •  Remplissage •  Echocardiographie •  ECMO…

Hémorragie •  Transfusion •  Cell-saver •  Produits de coagulation

•  ECMO… Complications chirurgicales Oreillette G, pneumothorax controlatéral, choc hémorragique, congruence greffon, qualité greffon….

Déroulement de l'anesthésie

Réveil

Gestion de l’hypoxémie •  Optimisation des échanges gazeux •  Gestion de la surcharge •  Recrutement •  ECMO…

Hémodynamique •  HTAP •  Vasoplégie •  Inotropisme •  Retard au remplissage •  Echocardiographie •  ECMO…

Hémorragie •  Transfusion •  Produits de coagulation

Complications chirurgicales choc hémorragique, qualité greffon, vaisseaux pulmonaires, suture bronchique….

Fin d’intervention Drainage et fermeture pariétale

•  Drainage pleural - ligne axillaire postérieure •  Drainage médiastinal antérieur sur plèvres et péricarde •  Fermeture thoracique En fin d'intervention, Fibroscopie de contrôle vérifie les sutures toilette bronchique ETT de contrôle des veines pulmonaires +++

Arrivée en réanimation

Arrivée du patient : portrait

•  Extubation sur table vs extubation précoce •  Swann Ganz, NO •  Drainage thoracique

•  Catécholamines •  Analgésie péridurale •  ECMO

Arrivée du patient : Prise en charge •  Evaluation respiratoire :

–  Clinique, radio, Echo pleurale, fibroscopie, GDS

•  Evaluation hémodynamique –  Swann, ETT, Lactates, ECG

•  Evaluation saignement –  Drainage, NFS, Hémostase

•  Evaluation infectieuse –  Colonisation donneur / receveur. Réévaluation

antibioprophylaxie

•  Evaluation rénale –  Diurese, ionogramme

J1-J3

•  Extubation précoce si possible.

•  Contrôle tensionnel stricte

•  Complications précoces –  Hémorragiques –  Œdème de reperfusion –  Cardiaques –  Rejet aigue

Causes de mortalité après Tx pulmonaire, selon période post-Tx. ISHLT, 1992-2002

Syndrome d’ischémie/reperfusion

•  Primary graft failure •  Early graft failure •  Allograft dysfunction •  Oedème de réimplantation •  Oedème de reperfusion •  Défaillance hémodynamique précoce

Oedème pulmonaire de réimplantation

•  Oedème lésionnel de gravité variable

•  Au maximum SDRA

•  Début dès les premières heures après reperfusion, parfois retardé

•  Séméiologie non spécifique (Diag différentiel)

•  TT symptômatique (VM, inh NO, posture, ECMO)

Oedème pulmonaire de réimplantation

•  Observé chez 15 à 50% des patients

•  Source de morbidité (VM prolongée)

•  Facteur de mortalité

•  Rôle du temps d ’ischémie du greffon

•  Complication de l’ischémie/reperfusion

Sleiman ERJ 1995,Thabut AJRCCM 2001, Christioe Chest 1998, Sekine JHLT 2004, Thabut Chest 2002, Thabut Mal AJRCCM 2005

Oedème pulmonaire de réimplantation Cohorte Bichat 2006-2011

148 patients Dysfonction primaire du greffon n= 58 (39%)

J1 J2 J3

Nbre de pts ventilés 54 37 34 Pa02/FiO2 < 300 mm Hg 85% 78% 82% Pa02/FiO2 < 150 mm Hg 39% 35% 44% Pa02/FiO2 < 100 mm Hg 13% 16% 18%

Défaillance hémodynamique précoce (DHP)

•  Tableau hémodynamique mimant un choc septique

•  Toujours associée à un œdème pulmonaire de réimplantation

•  Associée à un temps d’ischémie plus long

•  Mortalité élevée (décès directement lié à DHP ou non) Mal Chest 1998

H0 J1 J2 J3 Nbre de pts Sans catécholamines 40% 47% 65% 76% Posologies > 2,5 mg/h 26% 16% 9% 9%

Facteurs prédictifs de mortalité en cas de dysfonction primaire du greffon

(PGF primary graft failure) 259 pts /2 centres

•  Mortalité PGF+ (n=131) 29% vs 10.9% chez PGF- (p<0.01) •  Facteurs de risque de décès chez les PGF +

-Age

-Degré d’altération de l’hématose (PaO2/FIO2)

-Temps d’ischémie

-Défaillance hémodynamique précoce

Thabut et al. Chest 2002

Rejet aigu précoce

La sémiologie est plus riche après le 1er mois post-op Millet et al, ARRD; 1989 : 140, 62.67

1er mois Après le 1er mois Rx P normale 6 17 Rx P anormale 17 5 Total 23 22

* Épanchement pleural - Images interstitielles ou alvéolaires (périhilaires ou bases) * Images symétriques et bilatérales TCP, TBP)

- Diagnostic par test thérapeutique ou par BTB

Complications locales post-TP

•  Dysfonction primaire du greffon •  Complications mécaniques

- déhiscence anastomotique - pneumothorax - hémorragie, hématome post-opératoire - sténose bronchique

•  Complications infectieuses - bactériennes +++ - virales (CMV, HSV…) - fongiques (Aspergillus sp…candida…..)

•  Rejet aigu •  Bronchiolite oblitérante

Complications infectieuses après TP facteurs favorisants

•  Relation directe entre le poumon et l’extérieur •  Lourdeur de l’immunosuppression •  Ischémie bronchique •  Mismatch CMV, toxo •  Colonisation antérieure •  Fréquence de survenue de bronchiolite oblitérante

Complications infectieuses après TP

Gestion anti-infectieuse per-opératoire

•  Prélèvement de la bronche souche du donneur (BSD) juste avant l’implantation

•  Antibioprophylaxie :

-  Céfamandole (1,5g puis 750mg/2h) -  Durée=48h -  Adaptation si portage chronique -  Prolongation 5 à 7 jours en fonction bactériologie BSD

•  Première aspiration bronchique (AB) en fin de TP

Validité des critères prédictifs habituels d’infection respiratoire

•  T° entre 36,5-38,4°C pour 97% des prélèvements

•  Leucocytes: ≤ 4000 ou ≥ 11000 dans 65% des cas

•  55% des prélèvements: rapport PaO2/FiO2 >240 •  Radiographies de thorax:

-  infiltrat localisé: 18% -  infiltrat diffus: 52% -  pas d’infiltrat: 30%

CPIS médian = 4 [3-5]

Validité des critères prédictifs habituels d’infection respiratoire

Chronologie et typologie des isolats

La nature des germes présents n’avait d’impact ni sur la mortalité à 1 an ni sur la mortalité en réanimation ++

Colonisation/infection du donneur •  33 donneurs colonisés/infectés

•  54 prélèvements de BSD positifs

•  Une infection du donneur ou colonisation de la BSD associée de manière indépendante à la survenue d’infections post-opératoires à: - entérobactéries (OR=2,8; [1,15-6,83], p=0,037) - SDMS (OR=5,84; [1,87-18,27], p=0,0033)

•  Pas d’association pour P aeruginosa, Streptococcus sp et

SDMR.

Colonisation du receveur •  33 patients colonisés

avant la TP •  PA = pathogène

majoritaire (n=9), puis E. coli (n=4) et SDMR (n= 4)

•  Une colonisation du patient à PA associée à la survenue d’une infection à PA en post-opératoire (OR=5,7; [1,49-21,77], p=0,019) •  Le premier prélèvement réalisé chez le receveur après la TP n’a jamais retrouvé PA

Complications bronchiques

•  Ischémie, Nécrose, Déhiscence, Fistule

•  Pneumomédiastin, pneumothorax •  Mediastinite, pleurésie purulente •  Fistule Bronche-Artère pulmonaire

•  Association significative avec colonisation bronchique à Levures

Complication extra thoraciques

•  Rein •  Neurologique (ciclosporine) •  Hémodynamique •  Interactions médicamenteuse •  Digestives •  Hématologiques

Check liste quotidienne •  Pression artérielle systolique <

140mmHg Eviter IEC : risque d’insuffisance rénale aigue. Eviter Inhibiteurs calciques : augmentation de la Tacrolémie

•  Fonction Rénale : Diurèse Volémie T0 prograf Traitements néphrotoxiques évitables ? Aminosides, Colimycine, Vancomycine, IEC, diurétiques

•  Tacrolémie quotidienne : Les Macrolide, Azolés, Inhibiteurs calciques augmentent la tacrolémie →Modifier les posologies de Tacrolimus lors de leur introduction/arret. Liaison albumine 90%→diminution des objectifs si hypoalbuminémie

•  Confusion / hallucination Surdosage en Tacrolimus ?

•  Hémogramme Saignement : site opératoire, digestif ? Toxicité médicamenteuse

–  Cellcept, Cymevan, IPP Microangiopathie thrombotique Hemophagocytose

•  Site opératoire Radiographie de thorax vue cicatrices vues,

•  Infection : Secretions sales oui/non, Oxygenodependance Date du dernier prélèvement microbiologique et résultat.

•  Chaque semaine : Bilan hépatique, Albuminémie.

2010 -2020

•  Super U, ECMO vigile

•  Rejet humorale, désimmunisation pré et/ou post TP

•  Perfusion Ex Vivo