Anesthésie générAle de l’enfAnt et du nouveAu-né · Le premier livre sur l’anesthésie pédiatrique fut publié en 1948 puis (seconde édition) en 1960 ... le moteur du développement

Anesthésie pédiatrique

Anesthésie générAle

de l’enfAnt et du nouveAu-né

Tome II

Bernard daLenS - FrancIS VeYcKemanS

Illustrations anatomiques : Bernard DALENS

11, boulevard Henri IV - 34000 MontpellierE.mail : [email protected]

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SommaireT0mE II

Anesthésie générale de l’enfant et du nouveau-né

PREFACE (Claude sAint-MAuriCe) ...........................................................................................................................XI

AVANT-PRoPoS (Bernard dAlens) .........................................................................................................................XIII

AVANT-PRoPoS (francis veYCKeMAns) ............................................................................................................XV

ParTIe 1 - aneSTheSIe generaLe de L’enFanT

Chapitre 1 - EVAluATIoN PREoPERAToIRE ET PREPARATIoN A l’ANESThESIE (francis veYCKeMAns) ..........................................................................................................................3

Chapitre 2 - ABoRDS VASCulAIRES (francis veYCKeMAns) .......................................................................................................................35

Chapitre 3 - INDuCTIoN ANESThESIquE (Bernard dAlens) .....................................................................................................................................71

Chapitre 4 - CoNTRolE DES VoIES AERIENNES ET DE lA VENTIlATIoN (francis veYCKeMAns) .......................................................................................................................89

Chapitre 5 - ANAlGESIE INTRAVEINEuSE PERoPERAToIRE (Bernard dAlens) ..................................................................................................................................127

Chapitre 6 - ANESThESIE loCoREGIoNAlE (Bernard dAlens) ..................................................................................................................................137

Chapitre 7 - uTIlISATIoN DES CuRARES (Bernard dAlens) ..................................................................................................................................207

Chapitre 8 - PoSITIoNNEmENT DE l’ENFANT SuR lA TABlE oPERAToIRE (francis veYCKeMAns) ....................................................................................................................219

Chapitre 9 - ENTRETIEN DE l’ANESThESIE ET ComPENSATIoN DES PERTES (Bernard dAlens) ..................................................................................................................................231

Chapitre 10 -REVEIl ET SuRVEIllANCE PoST-ANESThESIquE (Bernard dAlens) ..................................................................................................................................271

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ParTIe 2 - aneSTheSIe neonaTaLe

Chapitre 11 - ANESThESIE GENERAlE ET RISquE D’APoPToSE CEREBRAlE EN PERIoDE NEoNATAlE

(Bernard dAlens) ..................................................................................................................................293

Chapitre 12 - ANESThESIE Du FœTuS ET Du GRAND PREmATuRE (francis veYCKeMAns) ....................................................................................................................315

Chapitre 13 - PRINCIPES DE lA PRISE EN ChARGE ANESThESIquE D’uN NouVEAu-NE ET D’uN PETIT NouRRISSoN

(francis veYCKeMAns) ....................................................................................................................339

Chapitre 14 - DETRESSES RESPIRAToIRES ChIRuRGICAlES Du NouVEAu-NE (Bernard dAlens) ..................................................................................................................................375

Chapitre 15 - ANomAlIES DE FERmETuRE PARIETAlE : CEloSomIES ET DySRAPhIES

(Bernard dAlens) ..................................................................................................................................409

Chapitre 16 - uRGENCES DIGESTIVES Du NouVEAu-NE (Bernard dAlens) ..................................................................................................................................445

Chapitre 17 - ChIRuRGIE SEmI-ElECTIVE Du NouVEAu-NE (Bernard dAlens) ..................................................................................................................................485

ParTIe 3 - comPLIcaTIonS de L’aneSTheSIe Chapitre 18 - ComPlICATIoNS ANESThESIquES (francis veYCKeMAns) ....................................................................................................................515

INDEX ...............................................................................................................................................................561

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XI

PréfaceLe premier livre sur l’anesthésie pédiatrique fut publié en 1948 puis (seconde édition) en 1960 aux États-Unis par Morton Digby Leigh et Key Belton. En Europe, Harold T Davenport fait éditer, à Londres, en 1967, un ouvrage sur le même sujet (Paediatric Anaesthesia) et il faudra attendre 1990 pour que paraisse le premier ouvrage en français sur le sujet (Manuel d’anesthésie pédia-trique par Claude Saint-Maurice, Isabelle Murat et Claude Ecoffey).

Ce n’est qu’à partir de la deuxième partie des années 50 que des articles d’anesthésie pédia-trique apparaissent dans les revues d’anesthésie. Leur nombre va s’accroître considérablement au cours de la décennie suivante à mesure que les études de la physiologie du nouveau-né, du nourrisson et du jeune enfant vont mettre en évidence les grandes différences qui existent avec l’adulte. Le livre de CA Smith, Anesthesia for Infants and Children, a joué dans ce domaine un rôle primordial et a permis à l’anesthésie pédiatrique de s’imposer comme une spécialité reconnue par la communauté anesthésique dont la majorité des membres redoutait d’avoir à anesthésier des nouveau-nés, des nourrissons ou même de jeunes enfants.

La spécialité va se développer d’autant plus vite que la même évolution est observée chez les chirurgiens qui cherchent à s’attacher les services de ceux qui ont été formés par les quelques pionniers qui se consacrent exclusivement à l’anesthésie pédiatrique comme Gordon Jackson Rees et Gordon Bush au Royaume-Uni, Morton Digby Leigh et W. Glover aux Etats-Unis.

Dans les années 80, en Angleterre, un conflit oppose un anesthésiste qui refuse de faire l’anes-thésie d’un nouveau-né pour la réparation d’une malformation congénitale et un chirurgien qui tient à faire lui-même l’intervention. Le motif du refus avancé par l’anesthésiste était qu’il n’était pas capable de faire l’anesthésie, n’ayant pas l’expérience suffisante et que, de surcroît, il en était de même pour le chirurgien. La réponse conjointe des Sociétés Royales anglaises de chirurgie et d’anesthésie donna raison à notre collègue anesthésiste britannique qui avait dirigé le nouveau-né dans un service de chirurgie néonatale.

L’écriture d’un ouvrage de la qualité de celui de Bernard Dalens et de Francis Veyckemans nécessite des connaissances théoriques approfondies du comportement de l’enfant, allant du nouveau-né à l’adolescent, associées à une pratique prolongée de l’anesthésie pédiatrique et des suites opératoires ainsi qu’une expérience éditoriale. Ces acquisitions, Bernard Dalens et Francis Veyckemans les ont avec, de surcroît, des capacités de travail exceptionnelles. Des ouvrages de Bernard Dalens sur l’anesthésie régionale, édités aux États-Unis en 1989 (Pediatric Regional Anesthesia) puis en 1995 (Regional Anesthesia In Infants, Children, And Adolescents), et en France en 1993 (Anesthésie locorégionale de la naissance à l’âge adulte) ainsi que l’encyclopédie

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XII

d’anesthésie (Traité d’anesthésie à mises à jours périodiques), sont là pour en témoigner comme le sont ceux sur les médicaments en anesthésie.

L’expérience éditoriale se retrouve dans la façon dont est construit ce manuel d’anesthésie pédia-trique divisé en 10 parties, les deux premières étant consacrées à la physiologie dans son sens le plus large et à la pharmacologie, connaissances primordiales ; les deux suivantes au matériel anesthésique et au monitorage puis à la réalisation d’une anesthésie générale chez l’enfant. Quatre parties sont ensuite consacrées successivement au nouveau-né et ses principales patho-logies chirurgicales, aux anesthésies en situations particulières, aux terrains particuliers et, enfin, aux spécificités des spécialités chirurgicales qui sont abordées en fonction de leurs implications anesthésiques. Les deux dernières parties sont consacrées aux complications opératoires et aux syndromes pédiatriques rares, les plus courants ayant été abordés dans la partie consacrée aux terrains particuliers.

Moderne dans sa conception, ce manuel est aussi adapté tant à la pratique du spécialiste qu’à la formation du futur anesthésiste. C’est un livre de référence que l’on aimera consulter.

Claude SAINT-MAURICEProfesseur Honoraire à la Faculté Cochin (Paris)

FRSA

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XIII

Avant-proposLa première édition d’Anesthésie Pédiatrique a répondu, semble-t-il, à des attentes de la commu-nauté anesthésique francophone dont Francis Veyckemans et moi-même n’avions pas mesuré l’importance lors de sa préparation. Le succès de cet ouvrage nous a confirmé l’évolution ma-gnifique de notre spécialité qui, en quelques décennies, est passée du stade de sous-spécialité mineure à celui d’une spécialité avant-gardiste, à la fois du point de vue technologique en étant le moteur du développement de techniques de monitoring toujours plus sophistiquées et moins invasives, mais aussi du point de vue éthique et neurophysiologique en conduisant les anesthé-sistes à s’interroger sur les conséquences à moyen et long termes des actes qu’ils réalisent, en particulier concernant les phénomènes encore très obscurs de neuro-apoptose.

Les mêmes principes de rigueur scientifique et d’objectivité dans la description des prises en charge ont présidé à la rédaction de cette nouvelle édition. Les bases physiologiques sont large-ment développées mais toujours avec un objectif direct et concret : elles ne sont jamais “gratui-tes” mais, au contraire, présentées pour leur intérêt pratique, permettant, selon le cas, de mieux comprendre la physiopathologie de certaines affections, les raisons du choix d’une stratégie thérapeutique, les avantages ou les risques de techniques particulières, ou encore l’importance de certaines précautions anesthésiques.

Depuis la publication de la précédente édition, le niveau des connaissances en anesthésie pé-diatrique a beaucoup augmenté et la prise en charge de prématurés de plus en plus petits a fait naître de nouveaux défis et conduit à développer de nouvelles techniques. Les progrès chirurgi-caux n’ont pas été moindres avec le développement de techniques, elles aussi, moins invasives, en particulier l’explosion quasi-exponentielle de la chirurgie laparoscopique qui a une grande incidence sur le contrôle de la ventilation ainsi que de l’hémodynamique et prolonge souvent de manière importante la durée des interventions sur des patients toujours plus fragiles.

L’anesthésie pédiatrique est l’anesthésie des situations extrêmes. Elle concerne, schématique-ment, deux populations opposées sur le plan de la morbi-mortalité : d’une part, celle des enfants en excellente santé, aux organes “sains” et aux possibilités de récupération exceptionnellement élevées ; d’autre part, celles des patients en situation précaire, soit du fait d’une immaturité extrême (grande prématurité) soit du fait de pathologies acquises ou constitutionnelles sévères, souvent génétiquement transmises et qu’une prise en charge insuffisamment précautionneuse peut décompenser brutalement, parfois de manière irréversible.

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XIV

Pour faciliter la lecture et la manipulation de l’ouvrage, cette nouvelle édition d’Anesthésie Pé-diatrique a été scindée en 4 tomes formant chacun un ensemble logique et autonome. Le pre-mier tome présente les bases physiologiques et pharmacologiques ainsi que l’équipement et les moyens de monitorage indispensables à la prise en charge anesthésique appropriée de l’enfant, quel que soit son âge. Le second tome est dévolu à la description des techniques et stratégies anesthésiques, d’une part chez le nourrisson et l’enfant, d’autre part chez le nouveau-né et le grand prématuré. Le tome 3 expose les problèmes soulevés par le terrain et il comporte une section importante consacrée à l’étude des principaux syndromes pédiatriques, génétiques ou non, et aux précautions particulières que nécessite leur prise en charge. Le quatrième tome enfin, se concentre sur la pathologie chirurgicale pédiatrique et sur les particularités qui en découlent ainsi que sur les contraintes imposées par la technique chirurgicale.

La réalisation de cette édition n’aurait pas été possible sans l’assistance éditoriale sans faille et le travail admirable de Madame Myriam Malvaut. Qu’elle trouve dans ces lignes l’expression de notre reconnaissance et de l’admiration que Francis Veyckemans et moi-même lui portons tous deux. Le succès de la précédente édition lui est en grande partie redevable avec, bien sûr, l’as-sistance de l’équipe Sauramps Médical et nous espérons que cette seconde édition connaîtra le même succès.

Dr Bernard DALenS

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XV

Avant-proposL’objectif initial de cette deuxième édition était une mise à jour des connaissances et des équi-pements nouvellement disponibles en anesthésie pédiatrique depuis la parution de la première édition. Il nous est rapidement apparu qu’il fallait, en fait, réécrire des chapitres entiers et même en créer de nouveaux consacrés, par exemple, à l’enfant obèse, à l’anesthésie périnatale (y compris celle du fœtus) ou aux nouveaux équipements comme les laryngoscopes indirects.

Il est rapidement apparu également qu’il n’était plus possible de réaliser cet ouvrage à “quatre mains” : c’est pourquoi, nous avons fait appel à différents experts (Fannie Clément, Francine le Houiller, André Saint-Pierre, Gilles Orliaguet, Nathalie Bourdaud et Walid Habre) pour rédiger les chapitres dans les domaines où leur expertise est largement reconnue et nous les remercions d’avoir accepté de nous aider.

Pour ma part, cette deuxième édition fut aussi l’occasion d’analyser à nouveau en profondeur les bases scientifiques de certains concepts qui sont répétés, d’exposé en exposé ou de livre en livre et, selon les cas, de les mettre en question ou de les confirmer. C’est pour moi une façon de respecter et poursuivre le travail de nos maîtres. La devise de la Société Canadienne d’Anesthé-sie convient, me semble-t-il, particulièrement au domaine de l’anesthésie des enfants : science, vigilance et compassion. Le premier thème est, bien sûr, prépondérant dans cet ouvrage mais j’espère que le lecteur y retrouvera les deux autres en filigrane.

Ce fut un réel défi de parvenir à rédiger cet ouvrage en respectant les délais que nous nous étions fixés tout en poursuivant nos activités cliniques, académiques et administratives. La ténacité et l’amitié de Bernard Dalens ont été un aiguillon efficace, et je l’en remercie. De même, je remercie mon épouse Françoise et nos enfants, Marie-Ange, Corentine et Bruno pour leur soutien et leur tendresse. Je dédie tout ce travail à mes petits-enfants, Alice et Alexis, sources inépuisables de joies et d’émerveillement, ainsi qu’à tous les enfants qui m’ont accordé leur confiance.

Francis VEyCKEMANS

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ParTIe 1

aneSThéSIe généraLe de L’enFanT

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Chapitre 1

ÉVAluATIoN PRÉoPÉRAToIRE ET PRÉPARATIoN À l’ANESThÉSIE

Évaluation du risque anesthÉsique 7anamnèse et examen clinique 7

Anamnèse 7Examen physique de l’enfant 9

indications d’examens complémentaires 10Enfant en bonne santé 10Enfant adopté 10Notion ou suspicion d’une pathologie significative 10

Généralités 10Affection évolutive aiguë 10Malformation congénitale 11Souffle cardiaque méconnu 11Apnées obstructives du sommeil 11Affection maligne 12Myopathie 12Indication chirurgicale majeure 12

examens complémentaires 13Bilan de coagulation 13Dosage de l’hémoglobine 14Électrocardiogramme 14Recherche des allergies 15Transfusion autologue programmée 15

Classification du risque anesthésique 16

traitements susCeptibles d’interfÉrer aveC l’anesthÉsie et prÉCautions requises 17

médecine allopathique 17médecine homéopathique 18phytothérapie 18drogues récréatives ou illicites 19

prÉparation à l’anesthÉsie et à la Chirurgie 19Étapes du développement psychologique 19aspects pratiques dans la prise en charge d’enfants 20présence des parents à l’induction anesthésique 22

information et Consentement ÉClairÉ 23

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prÉmÉdiCation 26benzodiazépines 27antihistaminiques 28morphiniques 28Clonidine 29Kétamine 29atropine 29

Évaluation du degrÉ d’urgenCe d’un aCte ChirurgiCal 30

Critères et dÉlais de report d’une Chirurgie programmÉe 31

Jeûne prÉopÉratoire 31

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7Anesthésie générAle de l’enfAnt et du nouveAu-né

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L’évaluation préopératoire poursuit 4 objectifs principaux [1] : évaluer l’état de santé actuel de l’enfant ;•détecter une pathologie méconnue (trouble de l’hémostase) qui pourrait avoir une incidence •sur le choix ou le déroulement de la technique d’anesthésique ;obtenir des valeurs de référence (hémoglobine) en préalable à une chirurgie majeure de ma-•nière à pouvoir juger objectivement l’évolution de l’état de santé de l’enfant ;définir avec l’enfant et ses parents la stratégie anesthésique (ainsi que les modalités d’anal-•gésie postopératoire) la plus appropriée et obtenir leur consentement éclairé.

Cette évaluation repose sur une anamnèse, un examen clinique et, le cas échéant, des examens paracliniques choisis en fonction de ces données et de la lourdeur de l’intervention prévue.

Évaluation du risque anesthÉsique

anamnèse et examen clinique

Anamnèse

L’anamnèse consiste à faire un interrogatoire soigneux des antécédents personnels et familiaux de l’enfant, notamment en matière :

de période néonatale :• terme, incidents… ;d’allergies :• antibiotiques, médicaments, latex, aliments ; de troubles respiratoires :• asthme (toux nocturne sèche, wheezing à l’effort, au moins trois épisodes de wheezing dans l’année qui précède), dyspnée, infections respiratoires et/ou ORL récidivantes [2] ;de • tabagisme passif, qui augmente le risque de complications respiratoires telles que toux, laryngospasme, épisodes de désaturation et perturbe de façon transitoire la fonction respi-ratoire [2, 3, 4] ;de • ronflement nocturne : la présence d’un ronflement nocturne est un signe sensible (91 %) mais peu spécifique d’apnées ou d’hypoventilation obstructive du sommeil ; une réponse positive implique la recherche d’autres signes de troubles respiratoires liés au sommeil ;

•d’infection récente (moins de deux semaines) des voies aériennes supérieures : celle-ci augmente le risque de complications respiratoires (laryngospasme, notamment) même si un masque laryngé est utilisé. En cas de fièvre ou de signes d’infection des voies aériennes infé-rieures, il est recommandé de reporter une intervention élective d’au moins 2 semaines [2] ;de saignements anormaux :• bien qu’aucun interrogatoire n’ait été validé chez l’enfant, celui proposé dans le tableau 01-1 est le mieux adapté ;de thromboses et phlébites• (personnelles et familiales) ; de convulsions• ; d’accidents anesthésiques familiaux :• mort inexpliquée ou ventilation prolongée imprévue ;de déroulement de la croissance• staturo-pondérale de l’enfant ;

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8 Anesthésie générAle de l’enfAnt et du nouveAu-né

de traitements récents ou en cours, notamment la • phytothérapie qui peut avoir des interactions avec les produits anesthésiques [5] : interférences avec l’hémostase, sédation prolongée ;de • vaccination récente : il n’est pas prouvé que l’anesthésie diminue l’effet immunitaire pro-tecteur des vaccinations ni qu’elle en augmente le risque de complication. Certaines équipes préconisent cependant de ne pas réaliser d’anesthésie élective moins de 2-3 jours après l’administration d’un vaccin à base d’un antigène ou d’un organisme mort, et moins de 2-3 semaines après un vaccin vivant atténué afin d’éviter que les complications rares mais potentielles de ces vaccins perturbent l’évolution périopératoire de l’enfant [6].

En présence d’un nourrisson ancien prématuré, on détermine l’âge post-conceptionnel (c’est-à-dire la durée de la grossesse en semaines d’aménorrhée à laquelle on ajoute l’âge en semaines depuis la naissance). Chez un enfant au passé chirurgical chargé, on recherche une allergie au latex (et l’on évitera à titre prophylactique l’emploi de matériel contenant du latex).

Les patients sujets au mal des transports ou à des vomissements acétonémiques du jeûne sont davantage exposés à des vomissements postopératoires : une prophylaxie est à envisager. Cette enquête anamnestique sera suivie d’un examen clinique complet précisant notamment les éléments listés dans le tableau 01-2.

L’enfant a-t-il saigné plus de 24 heures ou nécessité une transfusion sanguine après un traumatisme 1) ou un acte chirurgical mineur ?

L’enfant a-t-il saigné plus de 12 heures après la section du cordon ombilical ou à la chute de celui-ci ?2) L’enfant a-t-il saigné dans la nuit ou au bout de 24 heures après une extraction dentaire ?3) L’enfant a-t-il présenté une ou plusieurs hématuries spontanées ?4) Mêmes questions que précédemment mais concernant la fratrie et les parents5) L’enfant présente-t-il fréquemment des ecchymoses sans cause apparente ?6) L’enfant a-t-il présenté des épistaxis ayant nécessité un traitement par un ORL ?7) L’enfant a-t-il saigné plus de 15 min après une ponction veineuse ?8) L’enfant a-t-il tendance au saignement “continu” ?9)

Mensurations de l’enfant : poids, taille.

Pouls, tension artérielle, respiration au repos.

Auscultation pulmonaire : signes d’encombrement, wheezing.

Auscultation cardiaque : souffles et bruits anormaux ; avis cardiologique si une anomalie importante est suspectée.

Examen des sites possibles d’une ALR.

État veineux (membres supérieurs principalement).

Examen de la bouche : ouverture, état dentaire (stabilité des dents de lait, présence d’un appareil d’orthodontie), taille des amygdales, anomalies morphologiques pouvant gêner l’intubation.

Tableau 01-1: Interrogatoire à la recherche d’un trouble de l’hémostase chez l’enfant

Tableau 01-2 : Examen clinique préopératoire en pédiatrie

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Examen physique de l’enfant

L’examen physique comporte l’auscultation cardio-pulmonaire, la palpation abdominale, la me-sure du poids et de la pression artérielle, ainsi que l’évaluation des éléments suivants qui sont déterminants pour le bon déroulement de l’anesthésie :

ouverture de la bouche et taille de la langue : le • score de Mallampati n’a pas été validé chez le petit enfant mais il peut être utile chez l’enfant de plus de 7 ans ;mobilité du cou et existence d’un rétrognathisme ;•

•distance thyro-mentonnière lorsque la tête est en extension : elle doit dépasser 1,5 cm chez le nourrisson et 3,5 cm à 10 ans ; morphologie du visage : existence d’une asymétrie, présence d’une • microtie ou d’appen-dices préauriculaires qui sont un signe d’une anomalie de développement du premier arc branchial [7] ;examen de la dentition : dents déciduales mobiles, • appareils dentaires ;état du réseau veineux superficiel ;•examen du rachis, notamment si l’on envisage un bloc nerveux central ;•limitations articulaires ;•

•piercings qui peuvent être à l’origine de point de compression ou de lésions diverses.

Étant donné l’augmentation de la prévalence de l’obésité chez l’enfant et l’adolescent, le calcul de l’indice de masse corporelle, sur base du poids et de la taille, doit être effectué pour déterminer si le patient est en surpoids ou obèse et adapter la prise en charge et le plan d’anesthésie en conséquence [8] (voir Tome 3, chapitre 10).

Références

[1] Maxwell LG — Age-associated issues in preoperative evaluation, testing, and planning: pediatrics. Anesthesiol Clin North America 2004; 22:27-43.

[2] von Ungern-Sternberg B, Boda K, Chambers NA, Rebmann C, Johnson C, Sly PD, Habre W. — Risk assessment for respiratory complications in paediatric anaesthesia: a prospective cohort study. The Lancet 2010; 376:773-83.

[3] Drongowski RA, Lee D, Reynolds OI, Malviya S, Harmon CM, Geiger J, Lelli JL, Coran AG. — Increased respiratory symptoms following surgery in children exposed to environmental tobacco smoke. Pediatr Anesth 2003; 13:304-10.

[4] O’Rourke JM, Kalish LA, McDaniel S, Lyons B. — The effects of exposure to environmental tobacco smoke on pulmo-nary function in children undergoing anesthesia for minor surgery. Pediatr Anesth 2006; 16:560-7.

[5] Crowe S, Lyons B. — Herbal medicine use by children presenting for ambulatory anesthesia and surgery. Pediatr Anesth 2004; 14:914-9.

[6] Siebert JN, Posfay-Barbe KM, Habre W, Siegrist CA. — Influence of anesthesia on immune responses and its effect on vaccination in children: review of evidence. Pediatr Anesth 2007; 17:410-20.

[7] Uezono S, Holzman RS, Goto T et al. — Prediction of difficult airway in school-aged patients with microtia. Pediatr Anesth 2001; 11: 409-13.

[8] Veyckemans F. — Child obesity and anaesthetic morbidity. Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21:308-12.

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indications d’examens complémentaires

Enfant en bonne santé

Lorsque l’enquête anamnestique, personnelle et familiale, ne découvre rien de significatif, que l’enfant est en bonne santé et que l’intervention chirurgicale envisagée est mineure (parage de plaie, orchidopexie, circoncision, adénoïdectomie), il n’est pas nécessaire de faire pratiquer des examens de laboratoire dont les résultats ne modifieraient pas la stratégie anesthésique.

Enfant adopté

Le cas des enfants adoptés est particulier en ce sens qu’on ne connaît généralement pas l’anamnèse familiale et néonatale. L’examen clinique doit être particulièrement minutieux et cer-tains examens complémentaires doivent être demandés s’ils ne l’ont pas été lors des formalités d’adoption : enzymes hépatiques, sérologie infectieuse, test de falciformation, électrophorèse de l’hémoglobine, etc.

Notion ou suspicion d’une pathologie significative

Généralités

Lorsque l’enfant présente une pathologie significative, la première étape consiste à vérifier que le bilan diagnostique et évolutif est complet et à prendre contact avec le médecin habituel (pé-diatre ou autre spécialiste) de l’enfant [9]. Si ce bilan est incomplet ou ancien, il faut prescrire des examens complémentaires appropriés et demander des avis spécialisés en repoussant la date de toute intervention non urgente jusqu’à ce que l’on dispose de l’ensemble des résultats : cette attitude est la seule qui permette d’évaluer le risque et de choisir la meilleure stratégie anesthésique.

Affection évolutive aiguë

L’existence d’une affection évolutive aiguë pose toujours un dilemme : quel est le risque de l’anes-thésie par rapport au bénéfice escompté de l’intervention ? Ce rapport risque/bénéfice varie en fonction de l’affection aiguë (gros rhume vs pneumonie), du caractère électif (cure de hernie) ou urgent (drainage d’abcès) de l’intervention prévue, de son caractère diagnostique ou curatif et, enfin, de l’expérience de l’anesthésiste. Les aspects anesthésiques d’une infection aiguë des voies aériennes supérieures sont décrits dans le Tome 3, chapitre 6.

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Malformation congénitale

La présence d’une malformation congénitale doit en faire rechercher d’autres, en particulier dans les tissus et organes de développement embryologique concomitant : lésions cardiaques et/ou rénales en cas de fente labio-palatine, anomalies urinaires en présence d’un hypospadias, ano-malies vertébrales, cardiaques et trachéales en cas d’imperforation anale, etc.

Si la malformation est connue, il faut prendre le temps de consulter un ouvrage de référence récent comme Anesthesia for genetic, metabolic & dysmorphic syndromes of childhood de V.C. Baum et J.E. O’Flaherty (Lippincott, Williams & Wilkins, 2007) ou Genetic Syndromes: recognition and perioperative aspects par B. Bissonnette (McGraw Hill, 2006). On peut également s’informer sur les sites internet suivants : http://orphanet.infobiogen.fr, ou http://www.rarediseases.org/ ou http://tinyurl.com/m-rares ou le site spécifique de la maladie ou malformation.

Souffle cardiaque méconnu

La découverte d’un souffle cardiaque méconnu impose une consultation de cardiologie pédia-trique pour définir s’il s’agit d’un souffle fonctionnel, lié à la croissance, ou d’une pathologie car-diaque. Cliniquement, un souffle fonctionnel est en général systolique (sauf le “hum veineux” au niveau du cou), doux (pas de thrill), localisé (sauf le souffle de sténose pulmonaire fonctionnelle du nourrisson de moins de 6 mois) et n’est accompagné d’aucune limitation à l’effort. La prise en charge d’un enfant présentant une anomalie cardiaque implique de comprendre les consé-quences physiopathologiques de cette anomalie et d’en intégrer la prise en charge dans le plan d’anesthésie (voir Tome 3, chapitre 14).

Apnées obstructives du sommeil

L’existence d’une respiration nocturne bruyante, d’un sommeil agité et d’une somnolence diurne doit faire suspecter des apnées obstructives ou une hypoventilation obstructive du sommeil (1 à 3 % des enfants). Seuls 10 % des enfants ronfleurs souffrent de ronflement primaire (qui n’a pas de conséquences morbides) mais la majorité des enfants souffrant d’apnées obstructives du sommeil ronflent [10]. Il n’y a pas actuellement de consensus sur la nécessité de réaliser une polysomnographie chez l’enfant par ailleurs en bonne santé dont l’anamnèse suggère la présence d’un syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS).

Une oxymétrie nocturne préopératoire permet cependant d’apprécier l’importance du problème (fréquence des épisodes, désaturation, bradycardie…) car les signes ECG et radiologiques d’hy-pertrophie ventriculaire droite causée par l’hypertension artérielle pulmonaire consécutive à ces apnées obstructives sont tardifs : cet examen est préconisé pour les enfants qui présentent des facteurs de risque associés (voir Tome 3, chapitre 11).

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Affection maligne

Les enfants atteints d’affections malignes peuvent nécessiter diverses interventions médico-chi-rurgicales : biopsie, pose d’accès veineux central, exérèse chirurgicale d’une lésion tumorale, radiothérapie. Si la présence d’une masse médiastinale est suspectée (biopsie de ganglion, bilan initial de leucose), il faut demander une radiographie du thorax et, si nécessaire, un scanner tho-racique. Même plusieurs mois ou années après leur guérison, ces patients peuvent présenter un risque anesthésique plus élevé que dans la population normale.

Les enfants traités par anthracyclines (adriamycine, daunorubicine, doxorubine) et/ou par irra-diation médiastinale sont exposés à des risques de troubles du rythme et de décompensation cardiaque (cardiomyopathie dilatée avec atrophie des fibres myocardiques) tout au long de leur vie. Ces risques sont majorés par les effets hémodynamiques des agents anesthésiques même si la fonction cardiaque au repos est normale [11] : un contrôle de l’ECG et une échocardiographie (ou un examen isotopique de la fonction cardiaque) sont nécessaires, même en cas de guérison complète du cancer. D’autres organes (poumons, reins, etc.) peuvent présenter des séquelles des traitements subis : il est important de savoir quels traitements ont été administrés et quelles en ont été les complications pour adapter le plan de l’anesthésie en conséquence [12].

D’autre part, les enfants soumis récemment à des chimiothérapies anticancéreuses, surtout celles comportant du cisplatine ou de la vincristine, présentent un risque accru de lésions neurologiques liées à une compression nerveuse ou à une ALR [13]. Lorsque ces enfants doivent subir une in-tervention chirurgicale majeure, source de douleurs postopératoires importantes, parfois difficiles à traiter par les morphiniques parentéraux, il convient d’évaluer au cas par cas, en concertation avec l’enfant, sa famille et l’oncologue pédiatrique, les bénéfices escomptés et les risques réels en fonction de l’état clinique et psychologique du patient ainsi que de son espérance de vie.

Myopathie

En cas d’antécédent familial de myopathie, d’hypotonie non étiquetée, de retard psychomo-teur (marche après 2 ans), d’hypertrophie des masses musculaires des mollets, de démarche dandinante, de contractures musculaires ou de crampes d’effort, l’éventualité d’une maladie musculaire ou neurologique doit être évoquée et il faut demander une consultation neurologique (voir Tome 3, chapitre 10).

Indication chirurgicale majeure

En prévision d’une intervention importante, il est recommandé de faire pratiquer des examens complémentaires orientés en fonction de l’intervention et mais aussi de ses suites prévisibles de manière à disposer d’éléments de référence pour juger de l’évolution périopératoire de l’enfant (Tableau 01-3).

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texamens complémentaires

Bilan de coagulation

Une anamnèse positive d’antécédents hémorragiques est 12,5 fois plus prédictive de la survenue de complications hémorragiques que les tests de laboratoire [14] même si une étude multicentri-que réalisée en 1996 par l’ADARPEF chez 1479 enfants se présentant pour une amygdalectomie a montré que l’interrogatoire ne permet pas de prédire un bilan de coagulation anormal ni la survenue d’une hémorragie postopératoire [15].

L’anamnèse hémorragique étant peu fiable avant l’âge de la marche, il reste habituel, avant l’âge de 2-3 ans, de rechercher des troubles de l’hémostase par la biologie (INR, TCA et dosage du fibrinogène), notamment avant une anesthésie locorégionale ou une chirurgie potentiellement hé-morragique. Il faut cependant garder à l’esprit que ces tests de dépistage n’évaluent que la cas-cade de la coagulation et sont insensibles aux troubles de l’hémostase primaire (thrombopathie, ou déficit en facteur Willebrand sauf s’il est associé à un déficit en facteur VIII) et de la fibrinolyse.

Examens habituels

Groupe sanguin (et groupe de la mère avant 3 mois) + RAI

Hémoglobine, hématocrite

Numération de plaquettes

TCA

INR

Fibrinogène

Temps de thrombine

Exemples d’examens sur indication particulière

Radiographie pulmonaire

ECG

Ionogramme

Dosage des facteurs de coagulation

Explorations respiratoires et/ou cardiaques

Gaz du sang

Examens spécialisés

Imagerie médicale

Dosages hormonaux, etc.

Références

[9] Ferrari LR. — Preoperative evaluation of pediatric surgical patients with multisystem considerations. Anesth Analg 2004; 99:1058-69.

[10] Schwengel DA, Sterni LM, Tunkel DE, Heitmiller ES. — Perioperative management of children with obstructive sleep apnea. Anesth Analg 2009; 109:60-75.

[11] Huettemann E, Junker T, Chatzinikolaou KP et al. — The influence of anthracycline therapy on cardiac function during anesthesia. Anesth Analg 2004; 98:941-7.

[12] Latham G, Greenberg R. — Anesthetic considerations for the pediatric oncology patient: part 3 : pain, cognitive dys-function and preoperative evaluation. Pediatr Anesth, 2010; 20: 479-89.

[13] Hebl JR, Horlocker TT, Pritchard DJ. — Diffuse brachial plexopathy after interscalene blockade in a patient receiving cisplatin chemotherapy: the pharmacologic double crush syndrome. Anesth Analg 2001; 92:249-51.

Tableau 01-3 : Examens complémentaires en cas d’intervention chirurgicale majeure

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Ces bilans coûteux peuvent générer des faux positifs, notamment sur le temps de céphaline activé si le prélèvement sanguin n’est pas soigneux. De plus, il est allongé chez le nouveau-né (il faut donc disposer des normes du laboratoire en fonction de l’âge) et il existe parfois des anticoagulants circulants dits “lupiques” développés à la suite d’une infection virale et qui n’ont pas d’effets cliniques négatifs sur la coagulation (autres que sur les tests de dépistage). Ces faux positifs sont à l’origine de demandes de nouveaux prélèvements, ce qui ne va pas dans le sens du confort des enfants (accès veineux), des parents (anxiété, déplacements, etc.), ni d’une diminution des coûts de la santé.

En cas d’anamnèse positive, un bilan d’hémostase complet doit être réalisé en collaboration avec le laboratoire d’hémostase (voir Tome 3, chapitre 18) ; il comprend une évaluation :

de l’hémostase primaire :• numération plaquettaire, PFA-100, tests d’agrégation plaquettaire ;de hémostase secondaire :• INR, TCA et fibrinogène et si nécessaire dosage des facteurs de coagulation ;de la fibrinolyse :• temps de lyse des euglobulines, dosage des D-dimères ;et, éventuellement, un thromboélastogramme (ROTEM).•

Chez le nourrisson ou l’enfant porteur d’une malformation cardiaque cyanogène de type “ventri-cule unique”, il peut exister un déficit en certains facteurs procoagulants (protéine C, antithrom-bine III) qui les prédispose à des complications thromboemboliques [16].

Lorsqu’une malformation veineuse de grande taille doit être opérée, le bilan de l’hémostase doit être complet car une consommation locale de facteurs de coagulation (mesure des D-dimères) et/ou une fibrinolyse, jusque là compensées, peuvent brusquement se décompenser en pério-pératoire. Si c’est le cas, une prophylaxie préopératoire par héparine de bas poids moléculaire à une posologie correspondant à la moitié du traitement d’une thrombose veineuse est recom-mandée [17].

Dosage de l’hémoglobine

Il est utile de doser l’hémoglobinémie :chez le nourrisson de moins de 6 mois, surtout ancien prématuré ou déjà multiopéré ;•chez l’enfant souffrant d’une affection inflammatoire chronique (maladie de Crohn, par exemple) •sauf contrôle récent ;chez la jeune adolescente ;•chez l’enfant drépanocytaire.•

Électrocardiogramme

L’ECG a peu d’indications chez l’enfant et il n’est utile que dans les conditions suivantes :antécédents de chutes inexpliquées ou de perte de conscience de cause indéterminée •(risque de syndrome de Wolf-Parkinson-White, de syndrome de QT long…) ;

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trouble du rythme cardiaque à l’auscultation ;•chirurgie cardiaque antérieure sans bilan cardiologique récent (risque de troubles séquellaires •du rythme ou de la conduction) ;traitement antireflux à base de • cisapride (Propulsid®) à une dose excédant 0,8 mg/kg/j (risque d’allongement de l’intervalle QT) ;antécédents de • chimiothérapie anticancéreuse cardiotoxique et/ou de radiothérapie mé-diastinale ;

• surdité non explorée sur le plan cardiaque (association possible à un syndrome de QT long) ;

•pathologie musculaire (association possible à un trouble de conduction auriculo-ventriculaire ou un trouble du rythme cardiaque).

Recherche des allergies

Les enfants multiopérés (surtout durant la première année de vie), ceux atteints de spina bifida ou présentant un terrain atopique ont un risque accru d’allergie au latex qu’il faut rechercher à l’anamnèse. Au moindre doute, il faut demander des examens complémentaires de confirmation du diagnostic (RAST, tests cutanés).

Même si aucun signe d’allergie n’est retrouvé, les patients multiopérés doivent être considérés comme à très haut risque et pris en charge dans un environnement strictement sans latex (pre-mier cas de la journée dans la salle d’opération, éviction de tout matériel contenant du latex : gants, sondes, champs, mais aussi garrots, flacons de médicaments et lignes de perfusion/transfusion avec site d’injection contenant du latex, etc.) (voir Tome 3, chapitre 15).

Il est également important de s’assurer de l’absence d’allergie à des antibiotiques, cause crois-sante de réactions anaphylactiques périopératoires depuis que la prévention primaire et secon-daire de l’allergie au latex a été instaurée dans de nombreux hôpitaux. Il est cependant souvent difficile de différencier sur base de la seule anamnèse une intolérance à un antibiotique (problèmes digestifs) d’une allergie vraie (éruption cutanée, œdème de Quincke).

Transfusion autologue programmée

En prévision d’une chirurgie hémorragique (chirurgie orthopédique ou cardiovasculaire hémorragi-que), on peut proposer une transfusion autologue programmée (TAP) [18]. La technique consiste à effectuer des prélèvements sanguins à une semaine d’intervalle durant les 4 semaines précé-dant la date de la chirurgie (qui ne pourra donc être remise), en association avec un traitement martial et, dans les pays qui l’autorisent, un traitement par érythropoïétine. Chez l’enfant de poids supérieur à 20 kg les prélèvements ne doivent pas dépasser 10 mL/kg et ils sont effectués sans compensation volémique.

Chez l’enfant de poids inférieur à 20 kg, la quantité de sang prélevé ne doit pas dépasser 12 mL/kg avec une compensation isovolémique (cristalloïdes et/ou colloïdes) et un contrôle de

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la fréquence cardiaque ainsi que de la pression artérielle. Les difficultés techniques, cependant, sont importantes au dessous d’un poids inférieur à 15 kg et les indications limitées depuis qu’on dispose de l’érythropoïétine sous-cutanée et du fer par voie intraveineuse pour augmenter la masse globulaire. La limite inférieure de poids pour l’inclusion dans un programme de TAP de poids est de 10 kg.

Cette technique ne peut être proposée que lorsque les abords veineux l’autorisent. Une prémé-dication est nécessaire pour assurer le calme de l’enfant qui redoute toute ponction veineuse malgré l’application de crème analgésique. L’échec du prélèvement doit être envisagé. Enfin, le coût de l’hospitalisation de jour et la disponibilité limitée des parents sont des inconvénients dont il faut tenir compte.

Classification du risque anesthésique

La Société Américaine des Anesthésiologistes a défini une classification de l’état général du patient qui a été universellement adoptée : bien qu’il y ait une certaine corrélation entre le score ASA et le risque de morbidité/mortalité périanesthésique, ce score ne permet pas de prédire avec précision le risque anesthésique. De plus, il n’est pas rare d’observer une discordance entre la classification ASA d’un même patient par des praticiens différents [19, 20]. Tout patient devant subir une anesthésie générale, enfant ou adulte, doit cependant faire l’objet d’une évaluation en fonction de cette classification (Tableau 01-4).

Cotation Caractéristiques cliniques

1 Patient en bonne santé

2 Patient ayant une maladie générale de gravité modérée

3 Patient ayant une maladie générale sévère, limitant son activité mais n’entraînant pas d’incapacité

4 Patient ayant une affection générale entraînant une incapacité et mettant en jeu son pronostic vital de manière permanente

5 Patient moribond, dont l’espérance de vie est inférieure à 24 heures, avec ou sans chirurgie

6 Patient en état de mort cérébrale dont les organes vont être prélevés

Lorsque l’intervention doit être réalisée en urgence, la cotation ASA est suivie de la lettre “U” pour “urgence”.

Tableau 01-4 : Classification du risque anesthésique selon le score de l’American Society of Anesthesiologists (ASA)

Références

[14] Hermans C, Deneys V. — La juste prescription des examens préopératoires d’hémostase chez l’enfant. Percentile 2007; 12:49-52.

[15] Gabriel P, Ecoffey C, Mazoit X. — Relationship between clinical history, coagulation tests, and perioperative bleeding during tonsillectomies in pediatrics. J. Clin. Anesth 2000; 12:288-91.

[16] Odegard KC, McGowan FX, DiNardo JA et al. — Coagulation abnormalities in patients with single ventricle physiology precede the Fontan procedure. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123:459-65.

[17] Hermans C, Dessomme B, Lambert C, Deneys V. — Malformations veineuses et coagulopathie. Ann Chir Plast Esthét 2006; 51:388-93.

[18] Mayer MN., de Montalembert M., Audat F., Brusset MC., Houfani B, Merckx J, Barrier G, Gazengel C. — Autologous blood donation for elective surgery in children weighing 8-25 kg. Vox Sang 1996; 70:224-8.

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traitements susCeptibles d’interfÉrer aveC l’anesthÉsie et prÉCautions requises

médecine allopathique

Il n’existe aucune donnée dans la littérature à propos de l’arrêt ou de la poursuite d’un traitement médical avant une anesthésie chez l’enfant. On peut cependant raisonnablement appliquer le même principe que chez l’adulte, à savoir : poursuivre tout traitement nécessaire jusqu’au jour de l’anesthésie [21].

La principale exception est le traitement de l’hypertension artérielle par un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou un antagoniste des récepteurs à l’angiotensine : il est recommandé de ne pas administrer la dose habituelle le jour de l’intervention pour éviter une hypotension artérielle importante à l’induction. Il est également préférable d’interrompre la prise d’aspirine au moins 5 jours avant une chirurgie élective, sauf en cas de shunt vasculaire (Blalock par exemple) ou de maladie de Kawasaki (voir Tome 3, chapitre 15). Les anorexigènes doivent être interrompus au moins une semaine avant l’intervention.

Pour ce qui concerne la corticothérapie, très peu de données spécifiquement pédiatriques ont été publiées.

Pour les patients qui reçoivent une corticothérapie au long cours• (immunosuppression, par exemple), il a été démontré, chez l’adulte, qu’il n’est pas nécessaire d’augmenter la dose de cortisone (de façon à administrer une dose dite “de stress”) pourvu qu’ils reçoivent leur dose quotidienne le jour de l’intervention : la fonction surrénalienne résiduelle suffit en général à as-surer une augmentation de la sécrétion endogène de cortisol même si des tests préopératoi-res à l’ACTH sont négatifs. Il convient cependant de rester prudent et d’être prêt à administrer une dose d’hydrocortisone en cas d’hypotension ne répondant pas au remplissage vasculaire et de veiller à assurer un apport suffisant d’une solution glucosée en postopératoire.Pour les patients qui reçoivent quotidiennement des doses physiologiques de cortisone• (com-me en cas d’hyperplasie congénitale des surrénales ou de panhypopituitarisme, par exem-ple), des doses supplémentaires d’hydrocortisone doivent être administrées en péri opératoire (chez l’adulte : 50 mg/8 heures pendant 48 à 72 heures en cas de chirurgie majeure) [22]. Chez l’enfant, on administre l’hydrocortisone à la dose de 1 à 2 mg/kg (ou 50-100 mg/m2), répétée toutes les 6 heures jusqu’à la reprise de l’alimentation et du traitement habituel.

Références

[19] Aplin S, Baines D, De Lima J. — Use of the ASA physical status grading system in pediatric practice. Pediatr Anesth 2007; 17:216-22.

[20] Burgoyne LL, Smeltzer MP, Pereiras LA, Norris AL, De Armendi AJ. — How well do pediatric anesthesiologists agree when assigning SAS physical status classifications to their patients? Pediatr Anesth 2007; 17:956-62.

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Pour les enfants qui ont subi une corticothérapie temporaire par voie systémique• (chimiothé-rapie), inhalée (asthme) [23] ou locale (infiltration articulaire ou de chéloïdes avec l’acétonide triamcilonone) [24], la récupération de la fonction de l’axe hypothalamo-hypophysaire peut prendre plusieurs mois. Il faut donc être prudent et être prêt à administrer une dose d’hydro-cortisone en cas d’hypotension artérielle réfractaire au traitement habituel.

Pour ce qui concerne la prévention ou le traitement d’une maladie thromboembolique (rare chez l’enfant), l’utilisation des héparines à bas poids moléculaire entraîne les mêmes précautions en termes d’intervalle de temps entre la dernière injection et la pose ou le retrait d’un cathéter veineux central ou d’un bloc neuraxial que chez l’adulte [25] (voir Tome 3 chapitre 18).

médecine homéopathique

Aucune littérature n’existe à propos d’interférences entre l’homéopathie et l’anesthésie générale.

phytothérapie

La phytothérapie (par exemple : valériane, millepertuis, échinacée, ephedra sinica) est souvent considérée à tort comme inoffensive. Les thés et plantes contiennent cependant des principes actifs dont le dosage est en général peu précis et qui peuvent interférer avec certaines fonctions (hémostase) ou avec le métabolisme en provoquant l’induction ou l’inhibition d’isoformes du cytochrome P450. Afin d’éviter toute interférence, et en l’absence de données objectives, il est conseillé d’interrompre une phytothérapie une semaine avant une anesthésie [26, 27].

Références

[21] Baillard C. — Conduite à tenir concernant le traitement médicamenteux des patients adressés pour chirurgie program-mée. Ann Fr Anesth Réanim 2005; 24:1360-74.

[22] Marik PE, Varon J. — Requirement of perioperative stress doses of corticosteroids : a systematic review of the literature. Arch Surg 2008; 143:1222-6.

[23] Todd GRG, Acerini CL, Ross-Russell et al. — Survey of adrenal crisis associated with inhaled corticosteroids in the United Kingdom. Arch Dis Child 2002; 87:457-61.

[24] Finken MJJ, Mul D. — Cushing’s syndrome and adrenal insufficiency after intradermal triamcilonone acetonide for keloid scars. Eur J Pediatr 2010; 169:1147-9.

[25] Jooste EH, Chalifoux T, Broadman LM. — A perioperative strategy for the placement of a thoracic epidural catheter in a pediatric patient on high-dose enoxaprin (letter)..Pediatr Anesth 2007; 17:907-9.

Références

[26] de Montblanc J, Bonnet F. — Médecines douces et anesthésie : interférences possibles. Le Praticien en Anesthésie-Réanimation 2001; 5:92-6.

[27] Baillard C. — Conduite à tenir concernant le traitement médicamenteux des patients adressés pour chirurgie program-mée. Ann Fr Anesth Réanim 2005; 24:1360-74.

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drogues récréatives ou illicites

La consommation de drogues comme l’Ecstasy (3,4-methylènedioxymethamphétamine) peut se rencontrer chez l’adolescent. Les effets chroniques en sont mal connus mais des cas de réactions hyperthermiques majeures avec rhabdomyolyse, par suite du largage de stocks endo-gènes de sérotonine, ont été décrits et demandent une prise en charge similaire à l’hyperthermie maligne.

La consommation régulière de marijuana ne semble pas poser de problème anesthésique par-ticulier. Pour ce qui concerne les drogues “dures” (cocaïne, héroïne), le principal problème est d’éviter un syndrome de sevrage postopératoire.

prÉparation à l’anesthÉsie et à la Chirurgie

Les particularités psychologiques de l’enfant demandent une prise en charge adaptée à chaque période de la vie lorsqu’on envisage une intervention chirurgicale. Les peurs des enfants en relation avec une hospitalisation pour une intervention chirurgicale sont différentes de celles des adultes. Ces craintes sont le reflet des périodes psychologiques successives qui accompagnent l’avancement en âge (voir Tome 1, chapitre 2).

Étapes du développement psychologique

Selon Erikson [28], 8 étapes psychologiques séparent la naissance de la vieillesse.

Avant l’âge de 1 an, l’enfant est dans la période de l’alternative entre confiance et méfiance. Il est complètement dépendant des autres. La confiance est établie par des relations sécurisantes et chaleureuses ; à l’inverse, la méfiance est le résultat de relations froides, indifférentes voire rejetantes. Le petit nourrisson a peur des mouvements brusques, des bruits violents et des lu-mières puissantes. Il redoute la douleur et les situations étranges. Le nourrisson ne comprenant pas l’acte chirurgical, aucune préparation n’est possible ; par contre, les parents ont besoin d’une information sur le déroulement et sur les résultats attendus de la chirurgie, ne serait-ce que parce que la peur et l’inquiétude des parents sont transmissibles aux enfants.

entre 1 et 3 ans, l’enfant est dans la période de l’alternative entre l’autonomie et la honte ou le doute. Il devient autonome au sein d’un environnement sécurisé par les parents. C’est la période d’apparition de l’estime de soi et de l’acquisition de l’activité cognitive. Les parents aident à l’autonomie par leurs encouragements à de nouvelles découvertes. A l’inverse, la surprotection peut rendre l’enfant timide et l’amener à douter de lui. Les enfants ont des “pensées magiques” ; ils sont égocentriques et croient que leurs souhaits peuvent se réaliser. Comme les plus jeunes, ils redoutent la douleur et les situations étranges.

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Vers 2 ans les enfants ont peur de créatures imaginaires. Ils redoutent l’atteinte à leur intégrité cor-porelle mais les peurs les plus importantes sont celles de la séparation et de la perte de contrôle. Leurs manifestations émotionnelles sont influencées par celles des personnes qui les entourent. Il faut éviter de poser aux petits enfants des questions dont les réponses seront oui ou non, mais il faut leur proposer un choix entre deux scénarios.

entre 3 et 5 ans (période préscolaire), l’enfant entre dans la période de l’alternative entre initia-tive et culpabilité. Il passe de l’autonomie à la prise d’initiatives, il apprend à se fixer un but et à l’atteindre. Il utilise son imagination. Le “feed-back” qu’il reçoit en retour à ses prises d’initiatives est important. S’il est l’objet de critiques ou si on le décourage, il peut associer un sentiment de culpabilité à l’initiative prise.

L’enfant d’âge préscolaire reste égocentrique, il est convaincu d’avoir raison et ne peut admettre un autre point de vue. A cet âge les enfants répètent et utilisent des mots qu’ils ne compren-nent pas ou auxquels ils attribuent un autre sens. Les mots favoris à cet âge sont : comment et pourquoi. Il est souhaitable de leur laisser une maîtrise de la situation chaque fois que cela est possible. À la peur de la séparation s’ajoute, à cet âge, la peur de l’abandon et l’hospitalisation peut être interprétée comme une punition.

entre 6 et 12 ans (période scolaire), l’enfant découvre l’alternative entre le travail, la responsabilité et l’infériorité. L’enfant élargit son environnement hors du cercle familial : des adultes autres que ses parents (professeurs) prennent de l’importance. Les efforts, et pas seulement la réussite, doivent être valorisés, car dans le cas contraire l’enfant va développer un sentiment d’infériorité. L’enfant d’âge scolaire veut apprendre, il croit en des règles et a besoin d’organisation. Aux peurs précédentes s’ajoutent celle de l’échec scolaire, celle de ne pas répondre aux attentes des autres et enfin apparaît la peur de l’amputation, de la castration et celle de la mort. Ces enfants ont besoin d’explications détaillées et il faut les faire participer aux décisions. L’anesthésie peut être redoutée en raison de la perte de contrôle mais, plus grave, elle peut être assimilée à la mort.

l’adolescence est la période de l’alternative entre l’identité et la confusion des rôles. C’est la période de l’interaction avec ses pairs, de la transition vers l’âge adulte, des modifications physio-logiques (tempête hormonale) et physiques. C’est aussi l’âge de la création de l’identité sexuelle. Les peurs de cette période sont celles d’être différent voire mutilé, de perdre son indépendance et son identité, d’être isolé et de mourir. Les explications sur les soins sont indispensables et il faut obtenir l’adhésion de l’adolescent sans mettre pour autant les parents à l’écart. Cette pé-riode est aussi celle des conflits dans le milieu des études, de la famille, des amis et des amours. L’adolescent qui n’arrive pas à développer son identité va souffrir d’une confusion des rôles et ne pourra répondre à la question de savoir qui il est et où il va.

aspects pratiques dans la prise en charge d’enfants

Le comportement de l’équipe soignante en réponse à cette évolution psychologique des enfants doit prendre en compte les points importants suivants :

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les enfants même petits comprennent et redoutent plus qu’ils ne verbalisent,•le silence peut être synonyme de terreur,•il ne faut pas se moquer de leurs peurs,•il convient d’expliquer et corriger les erreurs de compréhension,•les enfants attendent une grande honnêteté de la part du soignant : il faut leur dire qu’ils traver-•seront une période d’inconfort mais que des moyens efficaces de les calmer seront utilisés,il faut évaluer et traiter la douleur rigoureusement,•il faut respecter leur intimité et leur dignité,•et il faut… les aimer.•

Les nourrissons de moins de 6 mois sont relativement indifférents à l’environnement : même la séparation d’avec la mère sera tolérée pendant une période brève, à condition que quelqu’un joue le rôle de “mère de substitution”. Ce sont les enfants âgés de 6 mois à 4 ans qui présentent les manifestations émotionnelles les plus importantes, et celles-ci sont corrélées au degré d’anxiété parentale [29]. Ces enfants sont suffisamment matures pour appréhender le caractère inquiétant de certaines situations, mais non pour comprendre les explications qu’on peut leur fournir. Ils peu-vent présenter des modifications importantes de leur comportement en période postopératoire (cauchemars, peur injustifiée envers le personnel soignant, angoisse d’une nouvelle séparation d’avec les parents, régression, etc.).

Plusieurs études ont analysé le niveau d’anxiété des enfants en préopératoire : il en ressort qu’environ 50 % des enfants présentent un niveau d’anxiété excessif. Le jeune âge, plusieurs admissions précédentes à l’hôpital et des parents anxieux sont des facteurs de risque significatifs mais il reste difficile de déterminer à l’avance quels enfants seront très anxieux [30, 31].

Le respect des recommandations suivantes permet de réduire cette anxiété et ses effets néfastes :éviter, quand c’est possible, les indications d’actes de chirurgie réglée dans la tranche d’âge •“difficile”, c’est-à-dire entre 6 mois et 4 ans ;privilégier la chirurgie ambulatoire ou, au moins, limiter la durée d’hospitalisation ;•en cas de chirurgie ambulatoire, éviter un délai d’attente prolongé entre l’admission à l’hôpital •et l’induction de l’anesthésie ;éviter qu’il y ait trop de monde et du bruit lors de l’induction de l’anesthésie ;•libéraliser largement les horaires de visite ;•veiller à assurer une excellente analgésie postopératoire ;•administrer une prémédication sédative si l’enfant paraît très anxieux.•

Pour ce qui concerne “l’enfant vigoureusement opposant”, il convient de :éviter autant que possible le recours systématique à la • contention “musclée” et “l’étouffement par le masque” ;privilégier l’induction intraveineuse ; •en l’absence d’urgence, réaliser une prémédication rectale avec 0,5 à 1 mg/kg de midazolam •ou même une induction orale avec 0,5 mg/kg de midazolam et 3 mg/kg de kétamine ;en cas de difficulté d’abord veineux, administrer 3 mg/kg de • kétamine par voie IM dans le deltoïde.

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présence des parents à l’induction anesthésique

La présence d’un parent lors de l’induction de l’anesthésie permet d’éviter les cris et les pleurs au moment de la séparation à l’entrée du bloc opératoire mais ne garantit pas une meilleure collaboration de l’enfant au moment de l’induction [32, 33]. Les enfants qui bénéficient le plus de la présence d’un parent sont :

les enfants de 6 mois à 6-7 ans, surtout si le parent accompagnant est calme, confiant et •bien préparé [34] ;les enfants souffrant de pathologies chroniques avec interventions itératives ;•et les enfants • handicapés ; les parents peuvent être aussi une source précieuse d’information sur la signification des attitudes de l’enfant et son positionnement.

Même si la majorité des parents souhaitent accompagner leur enfant quand on le leur propose, il est essentiel de bien les préparer, sinon l’expérience peut s’avérer très angoissante pour eux.

La décision doit être prise au cas par cas en fonction des besoins de l’enfant (multi-opéré, polyhandicapé), des possibilités logistiques du bloc (tenue spéciale, personne accompagnante pour la sortie du bloc opératoire), de l’avis de l’anesthésiste, de la couverture des assurances (assurance couvrant les risques traumatiques et infectieux que le parent pourrait subir ou qu’il pourrait représenter pour le personnel et les autres patients en salle d’opération) et du respect de la confidentialité des soins prodigués à d’autres patients.

Références

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information et Consentement ÉClairÉ

Lors de l’évaluation préopératoire, on n’omettra pas d’exposer clairement aux parents ainsi qu’à l’enfant la stratégie anesthésique et ses risques (anesthésie générale seule, anesthésie locoré-gionale ou anesthésies générale et régionale combinées) ni de recueillir leur consentement éclairé signé. Il est utile (et obligatoire dans certains pays) de remettre à distance de l’intervention un document d’information descriptif du type de celui de la fiche d’information ADARPEF/SFAR reproduit par le Tableau 01-5 [35].

Information médicale avant l’anesthésie de votre enfant

Les médecins du service d’anesthésie de l’hôpital (ou de la clinique) .......................................................... vont prendre en charge votre enfant pour assurer son anesthésie et son réveil. Ce document est destiné à vous informer sur l’anes-thésie. Nous vous demandons de le lire attentivement afin de pouvoir donner votre consentement à la procédure que le médecin anesthésiste-réanimateur établira et vous expliquera pour “faire dormir” votre enfant. Vous pourrez poser à ce médecin toutes les questions relatives à votre information. Pour les questions concernant l’acte qui motive cette anes-thésie, il appartient au spécialiste (chirurgien, endoscopiste ou autre spécialiste) qui réalisera cet acte d’y répondre.

Qu’est-ce que l’anesthésie ?

L’anesthésie est un ensemble de techniques qui permet la réalisation d’un acte chirurgical ou médical (endoscopie, radiologie, etc.) en supprimant ou en atténuant la douleur. Il existe deux grands types d’anesthésie (qui ne sont pas en opposition) : l’anesthésie générale et l’anesthésie locorégionale.

Tout acte médical, même conduit avec compétence et dans le respect des données acquises de la science, comporte un risque. Les conditions actuelles de surveillance de l’anesthésie et de la période de réveil permettent de dépister rapidement les anomalies et de les traiter.

l’anesthésie générale est un état comparable au sommeil, produit par l’injection de médicaments dans une veine et/ou la respiration de vapeurs anesthésiques à l’aide d’un masque. Ces médicaments peuvent diminuer ou supprimer la respiration, ce qui nécessite souvent d’aider la respiration spontanée par une machine (ventilateur).

Quels sont les inconvénients et les risques de l’anesthésie générale ?

Les nausées et les vomissements au réveil sont devenus moins fréquents avec les nouvelles techniques et les nouveaux médicaments. Les accidents liés au passage du contenu de l’estomac dans les poumons sont très rares si les consignes de jeûne sont respectées.

L’introduction d’un tube plastique dans la trachée ou dans la gorge pour assurer la respiration pendant l’anesthésie peut provoquer des maux de gorge ou un enrouement passagers. Des traumatismes dentaires sont possibles. Il est important que vous signaliez toute dent de lait qui bouge, tout appareil ou toute fragilité dentaire.

Dans les heures suivant l’anesthésie, des troubles de la mémoire, de l’attention et du comportement de l’enfant peuvent survenir. Ils sont passagers. Une faiblesse musculaire possible impose une surveillance au moment du lever afin d’éviter toute chute. Une rougeur douloureuse, parfois suivie d’une ecchymose, au niveau de la veine dans laquelle les produits ont été injectés, peut s’observer ; elles disparaissent en quelques jours. La pose d’un cathéter central (perfusion dans une grosse veine proche du cœur) comporte ses propres complications qui seront immédiatement dépistées et traitées.

Des complications imprévisibles qui pourraient mettre en jeu la vie de votre enfant comme une allergie grave, une hy-perthermie maligne, une asphyxie, un arrêt cardiaque, sont extrêmement rares. Quelques cas sont décrits alors que des centaines de milliers d’anesthésies de ce type sont réalisées chaque année dans notre pays.

l’anesthésie locorégionale permet de n’endormir que la partie du corps de l’enfant concernée par l’opération en bloquant les nerfs de cette région par l’injection, à leur proximité, d’un produit anesthésique local. La rachianesthésie et l’anesthésie péridurale sont deux modalités particulières d’anesthésie locorégionale. Le produit anesthésique est injecté à proximité de la moelle épinière et des nerfs qui sortent de celle-ci. L’anesthésie caudale est une anesthésie péridurale que l’on pratique très fréquemment chez le jeune enfant pour des interventions situées sous l’ombilic.

Chez l’enfant, l’anesthésie locorégionale est le plus souvent réalisée (mais pas obligatoirement) lorsque l’enfant dort. Une répétition de la ponction peut être nécessaire en cas de difficultés. À cet âge, l’anesthésie générale permet de réaliser cet acte, de façon indolore, sur un enfant parfaitement immobile. Elle permet d’éviter que l’enfant ne s’inquiète de ce qui se passe autour de lui.

Tableau 01-5 : Fiche d’information sur l’anesthésie(Société Française d’Anesthésie Réanimation et Association des Anesthésistes Réanimateurs Pédiatriques d’Expression Française)

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Quels sont les inconvénients et les risques de l’anesthésie locorégionale ?

Après une rachianesthésie ou une anesthésie péridurale, des maux de tête peuvent survenir. Ils nécessitent parfois un repos de plusieurs jours et/ou un traitement spécifique. Une paralysie transitoire de la vessie peut nécessiter la pose temporaire d’une sonde urinaire. La paralysie transitoire des membres inférieurs, créée par l’anesthésie rachidienne, peut entraîner un état d’agitation chez l’enfant qui n’en comprend pas la cause. Des douleurs au point de ponction dans le dos sont également possibles. Des démangeaisons passagères peuvent survenir lors de l’utilisation de la morphine et de ses dérivés. Au cours de l’anesthésie locorégionale en ophtalmologie, un traumatisme du globe oculaire est exceptionnel.

Lorsqu’une anesthésie générale est associée, des troubles passagers de la mémoire et des facultés de concentration peuvent survenir dans les heures qui suivent l’anesthésie.

Des complications plus graves comme des convulsions, un arrêt cardiaque, une paralysie permanente ou une perte plus ou moins étendue des sensations sont extrêmement rares. Quelques cas sont décrits, alors que des centaines de milliers d’anesthésies de ce type sont réalisées chaque année.

la consultation d’anesthésie.

Toute anesthésie générale ou locorégionale, réalisée pour un acte non urgent, nécessite une consultation plusieurs jours à l’avance et une visite pré-anesthésique, la veille ou le jour de l’anesthésie, selon les modalités d’hospitalisation. Cette consultation doit être réalisée suffisamment à distance de l’intervention pour éventuellement préparer votre enfant, dépis-ter et réduire tout risque prévisible et diminuer la durée d’hospitalisation. Elle permet au médecin anesthésiste, grâce aux informations recueillies par l’interrogatoire, la lecture du carnet de santé et l’examen clinique de l’enfant, de choisir le type d’anesthésie le mieux adapté et de vous informer ainsi que votre enfant sur son déroulement pratique et le traitement de la douleur postopératoire. Le choix final relève de la décision et de la responsabilité du médecin anesthésiste-réanimateur qui pratiquera l’anesthésie. Des examens complémentaires (prise de sang, radiographie, consultation cardiologique), peuvent être prescrits en fonction de l’état de santé de votre enfant, ses antécédents et ses traitements actuels. Ils ne sont ni obligatoires ni systématiques.

Comment votre enfant sera-t-il surveillé pendant l’anesthésie et au réveil ?

L’anesthésie, quel que soit son type, se déroule dans une salle équipée d’un matériel adapté à l’âge de l’enfant et à sa pathologie. Ce matériel est vérifié avant chaque utilisation. Tout ce qui est au contact du corps de l’enfant est soit à usage unique, soit désinfecté ou stérilisé. En fin d’intervention, votre enfant sera conduit en salle de réveil pour y être surveillé de manière continue avant de regagner sa chambre. Durant l’anesthésie et en salle de surveillance post-interventionnelle («salle de réveil») votre enfant sera pris en charge par un personnel infirmier qualifié, sous la responsabilité d’un médecin anesthésiste-réanimateur.

Comment la douleur de votre enfant sera-t-elle prise en charge ?

Après l’intervention, quel que soit l’âge de votre enfant, des médicaments seront prescrits pour calmer sa douleur. La douleur est évaluée systématiquement et régulièrement, au moyen de tests adaptés à chaque âge, afin de pouvoir y apporter le traitement le mieux adapté.

La morphine ou un de ses dérivés est prescrite pour toutes les douleurs intenses aiguës, si besoin en continu. Des effets secondaires peuvent se manifester : nausées, démangeaisons, somnolence, rétention urinaire, constipation. Une complication comme la dépression respiratoire reste exceptionnelle. Dans tous les cas, une thérapeutique bien codifiée est immédiatement prescrite.

Une autre méthode très efficace pour traiter la douleur de votre enfant consiste en l’injection de médicaments dans un petit tuyau (cathéter) mis en place, lors de la réalisation d’une anesthésie locorégionale, à proximité de la moelle épinière ou d’un nerf. Les mêmes inconvénients que ceux décrits après l’anesthésie péridurale peuvent être observés. Dans tous les cas une thérapeutique bien codifiée est immédiatement prescrite.

Qu’en est-il de la transfusion sanguine ?

S’il existe une probabilité pour que votre enfant soit transfusé pendant ou après son opération, vous recevrez une infor-mation spécifique concernant les techniques et le risque transfusionnel.

Vous trouverez, joint à ce document, un questionnaire qui vous aidera à ne rien oublier lors de la consultation d’anesthésie.

Tableau 01-5 (suite) : Fiche d’information sur l’anesthésie(Société Française d’Anesthésie Réanimation et Association des Anesthésistes Réanimateurs Pédiatriques d’Expression Française)

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Tout enfant est un adulte en devenir. L’anesthésie de l’enfant n’est pas seulement un geste techni-que et sécuritaire : dans l’idéal, il faut qu’elle soit aussi une expérience positive (ce qui ne veut pas forcément dire agréable) pour l’enfant en âge de la comprendre, expérience dont il pourra retirer des acquis positifs “pour la vie”, pour faire face à d’autres situations difficiles. Il est également important de ne pas déclencher une phobie des soins médicaux. Cette possibilité d’un vécu positif dépend pour beaucoup de la préparation de l’enfant et de ses parents, mais aussi de la personnalité de l’enfant et de l’anesthésiste, de la technique utilisée, ainsi que du type de chirurgie.

L’autre but, plus immédiat, de la préparation psychologique à l’anesthésie est de diminuer l’an-xiété de l’enfant au moment de l’induction de l’anesthésie. On sait en effet qu’une induction houleuse, dans un état de détresse psychologique aiguë (cris, agitation, contention forcée…) s’accompagne d’une plus grande incidence de troubles du comportement durant les semaines qui suivent [36, 37]. De plus, une telle induction est techniquement plus difficile pour l’équipe soignante. Comme l’anxiété parentale se transmet à l’enfant, cette préparation doit débuter lors de la consultation préopératoire par une information honnête et sereine des parents à propos des risques et des techniques proposées.

Pour être efficace, la préparation à l’anesthésie/chirurgie devrait inclure une information (ce qui va arriver, ce que le patient va ressentir), l’apprentissage d’une technique simple pour gérer l’anxiété (jeu, exemple) et devrait avoir lieu moins d’une semaine avant l’intervention pour les enfants de moins de 6 ans et au moins 5 jours à l’avance pour les enfants plus âgés [38].

Cette préparation nécessite de créer un climat de confiance avec l’enfant et de lui procurer une information vraie mais adaptée à son niveau de compréhension.

Ainsi, pour l’enfant de plus de 4-5 ans, il est important d’expliquer le rôle de l’anesthésiste (pro-voquer un sommeil spécial pour permettre l’intervention, mais aussi rester près de lui durant toute l’intervention) et de le rassurer quant au déroulement du geste (absence de douleur ou de réveil pendant l’opération). Il est également important d’expliquer ce qui va se passer : ne pas manger ce matin-là, mettre un pyjama spécial, être conduit en salle d’opération dans un lit qui roule, entrer dans une pièce où tout le monde est en pyjama de même couleur et où il y a plein d’appareils…, et se réveiller plus tard dans une grande salle.

C’est l’occasion d’expliquer à l’enfant comment il va être endormi et, s’il est assez grand, de lui proposer le choix entre le masque (“qui sent un peu mauvais”) et une petite piqûre (“mais tu ne sentiras rien, on posera une pommade spéciale sur la peau auparavant”). Il est également important de prévenir l’enfant qu’il aura une perfusion et, le cas échéant, une sonde dans le nez ou la vessie. Toutes ces informations sont trop souvent encore éludées avant l’intervention, de peur d’effrayer l’enfant : en fait, au contraire, l’enfant sera moins effrayé s’il reconnaît tout ce qui lui a été annoncé. Dans ce contexte, un livre qui ré-explique tout cela sous forme d’histoire et qui peut être lu à la maison avec les parents est d’une aide précieuse (par exemple “Je vais me faire opérer. Alors, on va t’endormir !” par l’association “Sparadrap”, http://www.sparadrap.org/). Mais fournir un livre sans accompagnement n’est pas utile.

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Certains hôpitaux organisent également, dans le même but, la visite d’une salle d’opération, des séances de marionnettes ou la projection d’une vidéocassette [39]. Des sites web (www.narkoswebben.se) et des Cd-rom ludiques sont également disponibles. En pratique, et pour des raisons budgétaires, rares sont les hôpitaux qui réalisent un véritable programme de préparation de l’enfant et on se contente trop souvent d’une même recette pharmacologique pour tous [40].

prÉmÉdiCation

La prémédication n’est pas indispensable ; la préparation psychologique et les explications don-nées sont décisives, mais une expérience hospitalière antérieure négative de l’enfant [41, 42, 43] ou une anxiété importante peut la rendre nécessaire. En pratique :

avant 6 mois• , la prémédication est inutile et la prescription d’un vagolytique (atropine) est devenue obsolète hormis les cas où une induction à l’halothane est envisagée ;de 6 mois à 4 ans• , l’administration d’un sédatif peut être bénéfique en cas de contact difficile avec l’enfant et en cas de forte anxiété parentale ;de 4 ans à la période pubertaire• , les sédatifs ne seront indiqués que dans des cas particuliers ;chez l’adolescent• , la prémédication anxiolytique est recommandée en cas d’anxiété ma-jeure (fréquente) ; elle peut éventuellement être réalisée par voie IV en salle d’accueil, avant de pénétrer dans le bloc opératoire ;si l’on craint une• intubation difficile, il est utile d’administrer une prémédication vagolytique, de manière à diminuer les sécrétions pharyngées.

Les agents les plus couramment employés en prémédication chez l’enfant sont listés dans le Tableau 01-6, en rappelant que la voie IM est une voie d’exception chez l’enfant.

Références

[35] Orliaguet G, Mayer MN. — Fiche Adarpef/Sfar. Information médicale avant l’anesthésie de votre enfant. Ann Fr Anesth Reanim 1999; 18:120-1.

[36] McGraw T. — Preparing children for the operating room: psychological issues. Can J Anaesth 1994; 41:1094-103.

[37] Kain ZN, Mayes LC, O’Connor TZ, et al. — Preoperative anxiety in children: predictors and outcome. Arch Pediatr Adolesc Med 1996; 150:1238-45.

[38] MacLaren J, Kain ZN. — Pediatric preoperative preparation: a call for evidence-based practice. Pediatr Anesth 2007; 17:1019-20.

[39] Cassady JF, Wysocki TT, Miller KM, et al. — Use of a preanesthetic video for facilitation of parental education and anxiolysis before pediatric ambulatory surgery. Anesth Analg 1999; 88:246-50.


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Par voie orale, le midazolam agit plus tardivement (15 à 45 minutes) que par voie rectale.

l’administration nasale, déplaisante et douloureuse, est utile dans certains cas particuliers. On dépose à l’aide d’un compte-gouttes 0,2 mg/kg de la solution injectable non diluée que l’on répartit entre les deux narines. L’effet est très rapide car on évite le premier passage hépatique, mais cette voie est douloureuse (sensation de brûlure) : elle est donc à éviter chez l’enfant [46]. La concentration plasmatique maximale est atteinte en moyenne au bout 10 minutes et représente 50 à 60 % des valeurs obtenues après l’injection de la même dose par voie IV.

Comme toute benzodiazépine, le midazolam peut entraîner :une réaction paradoxale avec agitation ;•une • diplopie ;une hypotonie musculaire avec risque de chute ;•un effet sur la fonction respiratoire : cet effet est minime et transitoire chez l’enfant en bonne •santé mais peut entraîner une obstruction des voies aériennes supérieures (prudence en cas d’hypertrophie amygdalienne ou de trisomie 21) ou une dépression respiratoire par effet central [47, 48].

L’enfant prémédiqué au midazolam doit donc être surveillé jusqu’à sa prise en charge par l’anes-thésiste : administrer le midazolam dans un local situé à l’entrée du secteur opératoire permet de répondre aux impératifs de temps et de sécurité. Chez l’enfant traité par des agents inhibant le cytochrome P450 3A (comme l’érythromycine ou la cimétidine), il faut faire preuve de prudence car ces substances diminuent le métabolisme du midazolam, avec un risque de sédation excessive ou prolongée.

antihistaminiques

Le dichlorhydrate d’hydroxyzine par voie orale (Atarax® sirop) est très populaire en France car cette molécule combine des effets sédatifs et anticholinergiques. Elle est contre-indiquée en cas de porphyrie et de glaucome à angle fermé.

morphiniques

L’administration d’un morphinique pour la prémédication ne se justifie qu’en présence de douleur en préopératoire (urgence par exemple). Certaines équipes utilisent la morphine (0,1 à 0,2 mg/kg par voie orale 60 min avant l’induction) chez l’enfant de plus de 6 mois souffrant d’une cardiopa-thie cyanogène (notamment la tétralogie de Fallot) afin d’obtenir une bonne sédation préopéra-toire et d’éviter toute agitation qui augmenterait ses besoins en O2.

On peut administrer du sufentanil par voie nasale à la dose de 2 µg/kg : l’effet sédatif est rapide mais le pic de concentration plasmatique survient entre 15 et 30 min après l’administration sous forme de gouttes nasales [49].

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Clonidine

Chez l’enfant de plus de 3 ans, l’administration orale de 4 µg/kg de clonidine 60 à 90 minutes avant l’induction de l’anesthésie produit une sédation équivalente à 0,5 mg/kg de midazolam per os [50, 51]. Elle diminue les sécrétions oropharyngées, les réactions hémodynamiques à l’intu-bation ainsi que les besoins en anesthésiques intraveineux et halogénés. Elle assure une bonne stabilité hémodynamique peropératoire et réduit le risque d’agitation au réveil sans prolonger le séjour en SSPI. En cas de bradycardie périopératoire, l’administration d’une dose IV d’au moins 20 µg/kg d’atropine est nécessaire pour obtenir une augmentation de fréquence cardiaque de plus de 20 battements/min.

En cas d’anesthésie locorégionale, l’administration préalable de clonidine par voie orale ne mo-difie pas la réponse à une dose test de lidocaïne adrénalinée à 1/200.000 précédée de 10 µg/kg d’atropine IV : le passage intravasculaire d’une telle dose test se traduit par une augmentation de la fréquence cardiaque, de l’amplitude de l’onde T et de la pression artérielle systolique [52].

Par voie nasale, la clonidine à la dose de 2 µg/kg est parfois efficace mais sa résorption est erratique et non fiable [53].

Malgré ces propriétés intéressantes, la clonidine est cependant peu utilisée en prémédication chez l’enfant.

Kétamine

L’administration orale de 5-6 mg/kg de kétamine entraîne une sédation dans les 25 minutes qui suivent sans retarder le réveil [54]. Les réactions dysphoriques semblent rares par cette voie et à cette dose (5-7 %), mais il est sans doute plus prudent de laisser l’enfant dans un environnement calme en attendant que s’installe l’effet sédatif. Par prudence, on y associe de l’atropine (20-40 µg/kg per-os) pour prévenir une salivation excessive qui peut compliquer l’induction ou le réveil (risque de laryngospasme). L’association de midazolam (0,5 mg/kg) et de kétamine (3 mg/kg) par voie orale donne d’excellents résultats [55] en 20 à 30 minutes.

atropine

La paralysie de l’accommodation liée à l’emploi de l’atropine dure en moyenne 2 à 3 heures. Elle provoque une vision trouble, que beaucoup d’enfants ressentent désagréablement à leur réveil, même s’ils ne peuvent l’exprimer. Cet état peut entraîner une agitation ou des manifestations d’inconfort sans rapport avec la phase opératoire proprement dite ni avec l’existence d’une douleur mal contrôlée. Il faut se souvenir que l’atropine est contre-indiquée en cas de glaucome à angle fermé et de fibrose kystique (mucoviscidose). Elle doit être utilisée avec prudence en cas de fièvre.

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Évaluation du degrÉ d’urgenCe d’un aCte ChirurgiCal

La notion d’urgence chirurgicale recouvre plusieurs situations et circonstances de nature diffé-rente. En effet, l’urgence peut être :

vitale :• obstruction aiguë des voies aériennes, polytraumatisme, etc.,chirurgicale :• plaie ou fracture ouverte, fracture avec complication vasculaire et/ou nerveuse, péritonite, occlusion, hypertension intracrânienne, etc.,carcinologique :• nécessité d’un bilan rapide pour obtenir un diagnostic précis et débuter le traitement au plus tôt chez un enfant qui présente une anémie, une masse médiastinale, etc.,

Ces urgences vraies appellent en réalité peu de discussion : l’anesthésiste doit tenir compte ;de l’état hémodynamique de l’enfant (et restaurer si nécessaire la volémie avant l’induction) •(voir Tome 3, chapitre 3),

Références

[41] Proczkowska-Bjorklund M, Svedin CG. — Child related background factors affecting compliance with induction of anaesthesia. Pediatr Anesth 2004; 14:225-34.

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du risque d’inhalation du contenu gastrique• (voir Tome 3, chapitre 1),du risque d’intubation difficile • (voir Tome 3, chapitre 2),et des risques propres à l’intervention prévue.•

Le consensus est plus difficile à obtenir quand l’urgence est relative : le cas typique est l’enfant admis au milieu de la nuit avec une fracture non compliquée ou une appendicite aiguë sans si-gnes péritonéaux. La gestion de telles urgences dépend en fait d’un faisceau d’éléments liés au patient (jeûne ?), à l’environnement (aide efficace à l’anesthésie ?), à l’anesthésiste (expérience ? fatigue ?) et à la disponibilité d’une salle d’opération le lendemain matin. De plus, l’évaluation du degré d’urgence de l’intervention dépend crucialement de la qualité du dialogue entre le chirur-gien et l’anesthésiste. Chacun a ses arguments et il est important d’arriver au consensus qui est le meilleur en termes de bénéfices/risques pour l’enfant.

L’idéal est de prévoir ces circonstances et de définir à froid une ligne de conduite de toute l’équipe ; la pertinence et la sécurité de cette ligne de conduite doit être évaluée régulièrement dans un processus de qualité des soins.

Critères et dÉlais de report d’une Chirurgie programmÉe

Les principales causes de report d’une intervention programmée chez l’enfant sont la présence :d’une infection des voies aériennes supérieures • (voir Tome 3, chapitre 6),d’une anémie ou d’une fièvre d’origine indéterminée,•d’une infection urinaire juste avant une intervention urologique,•d’une crise • d’asthme (voir Tome 3, chapitre 7),d’une éruption cutanée : • varicelle, rubéole…,ou encore l’absence de consultation préopératoire.•

La décision de reporter ou non l’intervention implique un dialogue entre le chirurgien et l’anesthé-siste : il est important d’arriver au consensus qui est le meilleur en termes de bénéfices/risques pour l’enfant. Il est également important d’expliquer aux parents pourquoi l’intervention est re-portée : il leur est souvent difficile de comprendre ces changements de dernière minute malgré une consultation préopératoire préalable. C’est pourquoi cette possibilité doit être prévue lors de cette consultation (voir tableau 01-5). Le délai du report dépend essentiellement de sa cause : ainsi, un minimum de deux semaines est recommandé en cas d’infection des voies aériennes supérieures.

Jeûne prÉopÉratoire

Les liquides clairs sont rapidement évacués de l’estomac (> 99 % en 2 heures). Plusieurs études ont montré que la prise de liquides clairs à raison de 1 mL/kg (thé, jus de fruit sans pulpe) jusque

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Chapitre 2

ABoRDS VASCulAIRES

abord veineux pÉriphÉrique 39indications 39Choix de la veine 40Conditions pratiques de réalisation 43Complications 44

Injection de médicaments résiduels 44Extravasation des liquides perfusés 44Complications spécifiques à certaines voies 45

abord veineux Central 45indications 45Choix de la veine centrale et conditions pratiques de réalisation 46

Technique générale de mise en place 46Abord de la veine cave supérieure : généralités 47Utilisation de l’échographie 48Abord jugulaire interne 49

Données anatomiques et échographiques 49Abords percutanés de la veine jugulaire interne 51Ponction échoguidée de la veine jugulaire interne 52

Abord sous-clavier 53Données anatomiques et échographiques 53Abord percutané de la veine sous-clavière 53Ponction échoguidée de la veine sous-clavière 54

Abord de la veine axillaire 57Abord de la veine fémorale 58

Données anatomiques et échographiques 58Abord percutané de la veine fémorale 59Ponction échoguidée de la veine fémorale 59

Autres modalités d’abord veineux central 60

abords artÉriels 61indications et choix du matériel 61abord de l’artère radiale ou ulnaire 62abord de l’artère fémorale 63abord de l’artère pédieuse 63abord de l’artère tibiale postérieure 64utilisation de l’échographie pour la ponction artérielle 64

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voie intraosseuse 65

abord des vaisseaux ombiliCaux 66généralités 66veine ombilicale 67

Position idéale de l’extrémité du cathéter 67Technique 68

artère ombilicale 68Position idéale de l’extrémité du cathéter 68Technique 68

Complications spécifiques 68

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Ane

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gén

éral

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nfan

t

La pose d’un abord veineux est un élément important de toute anesthésie, qu’elle soit intravei-neuse, inhalatoire ou locorégionale à l’état vigile. De plus, on fait souvent appel à l’anesthésiste pédiatrique en qualité d’“expert” lorsque la pose d’une voie veineuse périphérique est difficile dans un contexte d’urgence médicale ou chirurgicale. L’apprentissage de la pose de voies vei-neuses périphériques, centrales et artérielles, se fait d’abord sur des enfants anesthésiés puis éveillés, au fur et à mesure de l’acquisition d’une expérience et d’une dextérité.

L’échographie a sensiblement modifié les pratiques en matière d’abord veineux central (veines jugulaire, fémorale et sous-clavière) : son utilisation en toute sécurité nécessite cependant une formation et un apprentissage spécifiques en commençant sur des modèles inertes (“fantômes”) pour acquérir la coordination œil-main nécessaire (séminaires et ateliers pratiques). Son utilisation clinique chez le nouveau-né et le prématuré doit être précédée d’une période d’apprentissage supervisé sur des adultes et des grands enfants. L’apprentissage du repérage vasculaire et de la ponction échoguidée des vaisseaux sort du cadre de cet ouvrage : les considérations théoriques ou basées sur l’expérience clinique des auteurs qui y sont rapportées ne dispensent pas d’un apprentissage pratique.

abord veineux pÉriphÉrique

indications

L’abord veineux périphérique est indispensable lors de toute anesthésie. Il est cependant habi-tuel, en chirurgie programmée chez l’enfant, de faire une induction au masque et de ne mettre en place la voie veineuse qu’une fois l’enfant endormi mais avant de stimuler les voies aériennes. Le nouveau-né et le petit nourrisson n’ont pas l’appréhension des aiguilles : l’induction peut se faire chez eux sans aucun problème par voie intraveineuse (après analgésie cutanée). En cas d’urgence, chez un patient à l’estomac plein ou hémodynamiquement instable, l’induction anes-thésique s’effectue toujours par voie intraveineuse.

La crème EMLA® ou un produit similaire (améthocaïne comme ametop® ou mélange de tétra-caïne et lidocaïne comme S-Caine®, par exemple) doit être appliquée systématiquement quand on prévoit une induction IV chez un nourrisson ou un jeune enfant. Pour que la ponction soit indolore, il faut assurer une anesthésie topique :

soit avec la crème EMLA® : la quantité de crème appliquée sur la peau doit être suffisante •(environ 2 g par site de ponction) et un délai d’application sous pansement occlusif (tega-derm®) d’au moins 60 à 90 min doit être respecté (voir Tableau 02-1) ;soit par un patch de S-C• aine® qui est déjà efficace au bout de 20 minutes grâce un proces-sus de réchauffement incorporé au patch [1].

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Ane

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le pied :• on peut utiliser la veine saphène interne qui est située en avant de la malléole interne (fig. 02-3), une des veines de la face dorsale du pied ou la veine saphène externe au bord externe du pied ; le cuir chevelu : • les veines épicrâniennes du cuir chevelu sont très utilisées dans les services de néonatologie ; pour améliorer l’exposition de la veine, on peut raser le cuir chevelu sur une petite surface et s’aider d’une compression digitale en aval ; chaque fois que c’est possible, il faut privilégier la pose d’un cathéter court (22 ou 24 G). Le reflux de sang est rarement franc et survient avec retard : il faut savoir l’attendre ; la fixation est difficile mais essentielle ;

Fig. 02-1 : Ponction d’une des veines du dos de la main

chez un nourrisson

Fig. 02-2 : Réseau veineux au niveau du pli du coude

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Ind

ex

Aα1-glycoprotéine

acide - 321nouveau-né - 348

α-amylase 250α-fœtoprotéine 436, 442abdominischisis 414abord veineux

central -échoguidage - 48indications - 45

périphérique - 39anesthésie locale - 40complications - 44technique - 43

accident anaphylactique - 250vasculaire cérébral - 286

accouchement prématuré 320acétaminophène, voir paracétamolacétylcholinestérase 436acétylcystéine, lavement 470acide

ε- -aminocaproïque 268folique, supplémentation et spina bifida - 435tranexamique - 268

acidose métabolique 237adénocarcinome 427adénotonsillectomie 99ADH, sécrétion inappropriée, voir SIADHadoption, enfant adopté 26adjuvant (ou additif)

anesthésie épidurale - 154rachianesthésie - 166

adrénaline (épinéphrine) 265adriamycine 12aéroportie 479aérosol adrénaliné 545affection maligne, bilan préopératoire 12aganglionose colique, voir Hirschsprungâge

gestationnel - 344post-conceptionnel - 8, 344

agénésiedu coccyx - 433sacrée - totale 433

agitationau réveil - 283, 543en SSPI - 548paradoxale - 27post-anesthésie - 273

agoniste-antagoniste morphinique 129agoniste morphinique pur 129aide inspiratoire 77, 95AINS, nouveau-né 372Airtraq 119

tailles - 120AIVOC 238

application à la kétamine - 240application au midazolam - 240modèles d’algorithmes de perfusion - 239tableau des objectifs de concentration recherchés - 239

albumine 321Alcock, canal 197alcalose, hypochlorémique 498alcoolisme fœtal 297Aldrete, score de réveil 289alfentanil 131, 241, 354

nouveau-né - 354, 360posologies - 131

algodystrophie, voir douleur, syndrome douloureux régional complexe 144alimentation

parentérale au long cours - 418postopératoire - 290

allergie au latex 15, 428, 436, 534alopécie cicatricielle 222alprostadil 267ALR, voir anesthésie locorégionale 141altitude, haute 74améthocaïne 39Ametop® 39aminocaproïque, acide α- 268aminostéroïde 215, 217amnésie 27ampoule de Vater 462amputation 20Amyand, hernie 506 amylase α 250amylasémie 251amylopectine 250amyotrophie spinale infantile 402

INDEX

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analgésie autocontrôlée épidurale 161analgésie postopératoire, nouveau-né 369analgésique central 129

perfusion continue - 242, 243posologies habituelles - 242, 243

analgésique parentéral 129analyse automatisée de l’EEG 240anamnèse 7anaphylaxie 250, 520, 531, 534anasarque 317, 441anesthésie

caudale, voir caudale -du grand prématuré -

entretien anesthésique - 336induction anesthésique - 334monitorage - 333réglage de la ventilation par oscillateur à haute fréquence - 337ventilation - 336

épidurale -adjuvants - 154analgésie autocontrôlée - (PCEA) 161cervicale - 163chirurgie rachidienne - 159, 161clonidine - 360compression de la veine cave inférieure - 159indications - 159lombaire - 153, 160matériel - 151, 152morphiniques - 154nouveau-né - 360technique - 150perte de résistance - 161sacrée - 162thoracique - 163

fœtale -analgésie du fœtus - 322choix de l’anesthésie maternelle - 322indications - 317monitorage foetal - 325posologie des agents anesthésiques - 325prise en charge maternelle - 321risque de neuro-apoptose - 322voie d’administration des médicaments - 325

intra-pleurale ou interpleurale - 199intraveineuse à objectif de concentration, voir AIVOC -intraveineuse continue - 237locale de la glotte - 85locorégionale - 241

adrénaline - 155analgésie périopératoire - 144bloc central ou neuraxial, contre-indications - 148blocs distaux du membre supérieur - 173blocs périphériques, contre-indications - 148bloc sympathique - 146chimiothérapie anti-cancéreuse - 148classification - 141clonidine - 155contre-indications - 147critères de sélection - 142douleur chronique - 144enfant vigile - 143facilité de réalisation selon la technique - 145indications - 143indications non chirurgicales - 144intraveineuse - 203membre inférieur - 175morphiniques - 154neuropathies non évolutives - 148rapport bénéfice-risque selon la technique - 145

règles de sécurité - 156syndrome des loges - 148traumatisme - 144

néonatale - 349alfentanil - 354, 360apnée de l’intubateur - 353apnées postopératoires - 367bloc épidural - 360capnographie - 350complications post-anesthésiques - 367critères d’extubation - 365curarisation - 356ECG - 351entretien - 360fentanyl - 354, 360induction - 353induction inhalatoire - 355induction intraveineuse - 354intubation - 358kétamine - 354masque laryngé - 357mesure de la pression artérielle - 351monitorage - 349oxymètre de pouls - 349oxymétrie cérébrale - 352PaCO - 2 transcutanée 350préoxygénation - 353préparation de la salle d’opération - 349pression artérielle invasive - 351propofol - 354rémifentanil - 354, 360shunt - 350stabilisation préopératoire - 353sufentanil - 354, 360thiopental - 354

périmédullaire - 360péritonéale - 204pour procédures conservant la circulation materno- -fœtalematernelle - 329

indications - 327prise en charge du nouveau-né - 330procedure EXIT - 327procedure OOPS - 327

spinale, voir rachianesthésie - 151topique - 203

de la glotte - 124, 527du gland - 197larynx - 203trachée - 204

anesthésique local, critères de choix - 153local, fuites extra- et sous-durales - 151volatil -

muscles dilatateurs du pharynx - 93, 348, 524nouveau-né - 348

angiotensine 33angle de Treitz 473anneau

inguinal interne - 506ombilical - 190

anoplastie 477anorectoplastie sagittale postérieure 478anse intestinale primitive 472antagonisation

des curares, indications - 216des morphiniques - 135

antagoniste des récepteurs à l’angiotensine 17anticoagulant circulant lupique 14

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Documents

Anesthésie générAle de l’enfAnt et du nouveAu-né · Le premier livre sur l’anesthésie pédiatrique fut publié en 1948 puis (seconde édition) en 1960 ... le moteur du développement