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DÉPARTEMENT DE MÉDECINE

ANNEE UNIVERSITAIRE 2021/2022

TROISIEME ANNEE DE MEDECINE

UNITE D’ENSEIGNEMENT INTEGRE-SEMIOLOGIE GENERALE

APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE

EXPLORATIONS BIOCHIMIQUES

DU METABOLISME LIPIDIQUE

Dr NACHI.M

Maître de conférences A en biochimie médicale

Mercredi 27 Octobre 2021

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Plan

OBJECTIFS PEDAGOGIQUES

1 INTRODUCTION .................................................................................................................................. 4

2 PATHOGENICITE DE L’ATHEROSCLEROSE........................................................................................... 6

3 LES FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE................................................................................. 8

4 STRATÉGIE D‘ÉTUDE DES DYSLIPOPROTÉINEMIES............................................................................. 9

4.1Intérêt d’un bilan lipidique................................................................................................................. 9

4.2Exploration d’une anomalie lipidique « EAL ».................................................................................... 9

4.3Bilan lipidique de base ou de première intention.............................................................................. 9

4.4Aspect du sérum............................................................................................................................... 10

4.5Cholestérol HDL (HDLc ): High Density Lipoprotéins “le bon cholesterol” ..................................... 11

4.6Cholestérol LDL (LDLc ): Low Density Lipoprotéins “le cholesterol athérogène” ........................... 11

5 ESTIMATION DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE-DIAGRAMME SCORE .............................................. 12

6 BILAN LIPIDIQUE COMPLEMENTAIRE............................................................................................... 13

6.1 Apolipoprotéine A1 ....................................................................................................................... 13

6.2 Apolipoprotéine B.......................................................................................................................... 13

6.3 Lp (a) .............................................................................................................................................. 13

6.4 Lipidogramme................................................................................................................................ 14

7 PATHOLOGIES DES LIPIDES............................................................................................................... 14

7.1 Les hyperlipidémies primitives ...................................................................................................... 15

7.2 Les Hyperlipoproteinémies secondaires........................................................................................ 16

7.2.1 Hypertriglycéridémie prédominante .......................................................................................... 16

7.2.2 Hypercholestérolémies prédominantes...................................................................................... 16

7.3Les Hypolipoproteinémies................................................................................................................ 16

7.3.1 Hypo-alphalipoprotéinémies primaires ...................................................................................... 16

7.3.2 Les Hypolipoproteinémies secondaires ...................................................................................... 16

CONCLUSION

REFERENCES

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OBJECTIFS PEDAGOGIQUES

Expliciter le rôle des lipoprotéines dans la pathogénicité de l'athérosclérose

Préciser les outils biochimiques et la stratégie d‘étude des dyslipoprotéinémies.

Identifier les populations à risque devant bénéficier d'une exploration biochimique

des lipides et lipoprotéines.

Préciser les lipoprotéines fortement athérogènes.

Préciser les valeurs physiologiques et les variations pathologiques des paramètres

d'exploration du métabolisme des lipides et des lipoprotéines.

Caractériser les dyslipoprotéinémies primitives selon la classification de Friedrickson,

et les dyslipoprotéinémies secondaires.

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1 INTRODUCTIONLes dyslipidémies représentent un facteur causal de l’athérosclérose, responsable des maladies

cardiovasculaires (MCV) ischémiques, qui est l’une des premières causes de morbi-

mortalité dans le monde.

Le bilan lipidique est très demandé dans la pratique quotidienne :

Bilan standard systématique,

Bilan d’exploration d’une MCV,

Suivi thérapeutiques des patients sous hypolipémiants….

Le flux du cholestérol dans l'organisme est assuré par des lipoprotéines qui transportent

le cholestérol de l'intestin vers le foie ou les artères ou bien des artères vers le foie.

Pour évaluer le risque athérogène (risque de thrombose), on dose les différentes lipoprotéines

et on compare leurs quantités. Si les lipoprotéines qui transportent le cholestérol vers les artères

sont nombreuses, le risque est élevé. Ce risque est atténué par la présence de lipoprotéines

qui assurent le retour du cholestérol vers le foie.

• Les lipides sont insolubles en milieu aqueux.

• Dans le sang sont transportés sous forme d’une association moléculaire lipidoprotéiquesoluble : Lipoprotéines.

• La partie protéique des lipoprotéines est appelée apolipoproteine.

Figure 1 : Représentation schématique d’une lipoprotéine

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Les apolipoprotéines ont un double rôle :

• Un rôle structural : elles assurent la cohésion du complexe lipidique et sa solubilisation

lors du transport des sites de synthèse vers les sites d'utilisation ;

• Un rôle métabolique :

- Dans la reconnaissance des lipoprotéines par les sites récepteurs ;

- Dans l’activation ou inhibition d’enzymes impliquées dans le métabolisme des

lipoprotéines.

Il existe 10 classes d’apoprotéines (Tableau 1)

Tableau 1. Les différents type d’apoprotéines

Apoprotéines lieu de synthèse % et présence dans rôles

A I Intestin, foie 60- HDL12 -chylomicron

activateur de la LCAT

A II intestin, foie 25 -HDL structure

A IV intestin 4 -chylomicron empaquetage des TG exogène

B 48 intestin 28 -chylomicron empaquetage des TG exogènes

B100 foie 35 –VLDL98 -LDL

Sécrétion de VLDLliaison aux récepteurs a LDL

C foie 50 –chylomicron50 –VLDL2 –LDL10 –HDL

CI= Inhibiteur de la CETPactivateur de la LCAT

CII= activateur de la LPLCIII= inhibiteur de la LPL

E Intestin, foieMacrophagecerveau

2 –chylomicron15 –VLDL5 -HDL

reconnaissance des récepteurs B100/Eet LRP.

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Figure 2. Schéma général du métabolisme lipidique

2 PATHOGENICITE DE L’ATHEROSCLEROSE

L'élévation du Cholestérol Total et du LDL est associée à une augmentation du risque

d’athérosclérose (1ére cause de mort).

Touche 4 grands territoires vasculaires : cœur, cerveau, rein, membres inférieurs

Se complique de :

Coronaropathie ischémique (IDM) : le risque coronarien est multiplié par 2 lorsque le

cholestérol total passait de 2 à 2,5 g/l et par 3 entre 2 et 3 g/l.

Accidents vasculaires cérébraux (AVC)

Artérites des membres inférieurs

Atteinte rénale

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Le cholestérol en excédent se dépose dans la paroi artérielle (accumulation des lipoprotéines

dans l’intima artériel)

Les lipoprotéines présentes dans l’intima vont alors y subir des modifications oxydatives.

Le diamètre de l'artère diminue.

Calcification qui réduit l'élasticité des artères et enfin le collagène sous endothélial est mis à nu

ce qui provoque des thromboses.

Ce phénomène est particulièrement dangereux si l'artère irrigue un organe vital (cœur, cerveau).

Recrutement des monocytes circulants et leur transformation en macrophages

puis en cellules spumeuses en captant les LDL-oxydées par l’intermédiaires des

récepteurs scavenger type A exprimés dans la surface des macrophages

réaction inflammatoire chronique qui jouera un rôle important dans la formation

et la croissance de la plaque.

La nécrose de ces cellules spumeuses provoque la libération de leur contenu lipidique

qui va former le cœur de la plaque :

-Les lipides de la plaque se regroupent pour former un amas appelé cœur lipidique ou

centre athéromateux.

-Puis formation d’une chape fibromusculaire qui « isole » le centre lipidique

de la lumière artérielle.

Figure 3 : Formation des cellules spumeuses

Réc “scavenger” type A

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Figure 4 : Schéma représentatif du mécanisme de formation de plaque d’athérome

3 LES FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE

Sexe

Age: homme de 50 ans et plus ou femme de 60 ans et plus

Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce : IDM ou mort subite avant 55 ans

chez le père ou chez un parent du 1er degré de sexe masculin. IDM ou mort subite avant 65 ans

chez la mère ou chez un parent du 1er degré de sexe féminin.

Tabagisme: actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans.

Hypertension artérielle permanente traitée ou non.

Diabète de type 2 traité ou non

Obésité

Stress

Hypercholestérolémie / HDLC < 0,40g/l

Sédentarité

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4 STRATÉGIE D‘ÉTUDE DES DYSLIPOPROTÉINEMIES

4.1 Intérêt d’un bilan lipidique

1) Avant l’instauration d’un traitement hypolipémiant (sujets âgés de 70 à 80 ans, femmes

ménopausées, diabétiques de type 2, syndromes néphrotique idiopathique) ;

2)Effectuer le dépistage d’une anomalie lipidique ;

3)Evaluer le risque cardio-vasculaire (RCV) ;

4) Diagnostic et prise en charge d’une dyslipidémie primitive.

4.2 Exploration d’une anomalie lipidique « EAL »

o Recommandée chez tous les adultes âgés de moins de 80 ans avec au moins un FR.

o S’il est anormal, il faut le répéter pour confirmation 2 à 4 semaines plus tard, sans régime

ni médication.

o Si le résultat est correct (cholestérol total < 2 g/L) : pas avant l’âge de 45 ans pour

les hommes et de 55 ans pour les femmes, sauf si de nouveaux facteurs de risque surviennent

entre temps.

4.3 Bilan lipidique de base ou de première intention

Aspect du sérum

Dosage du cholestérol total (CT)

Dosage des triglycérides (TG)

Dosage HDLc et calcul du non-HDLc

Calcul ou dosage direct du LDLc

Remenant C calculé si dosage direct du LDLc. Remnant C = TC - HDLC - LDLC

Représentent tout le cholestérol présent à l'état non à jeun dans les lipoprotéines riches en TG :

VLDL, IDL et remnants des chylomicron

Non-HDLC = TC - HDLC (<2,6 mmol / L ou 100 mg / dl)

Représente tout le cholestérol présent dans les lipoprotéines athérogènes contenant Apo B :

LDL, VLDL, IDL et Lp (a) + chylomicrons et leurs particules résiduelles (à l'état sans

jeûne).

Il permet d’évaluer la réponse thérapeutique : Il est actuellement considéré plus indicative

que la fraction de LDL-cholestérol pour l’évaluation du risque de MCV.

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Du fait de la relation inverse entre le risque coronarien et le LDL d'une part, le HDL d'autre

part, il a été proposé d'utiliser les ratios suivant en tant que prédicateurs de risque coronarien.

Ces rapports sont moins utilisés aujourd'hui.

o [Cholestérol / HDL] ou

o [LDL / HDL].

4.4 Aspect du sérum

L’aspect du sérum découle directement de l'aspectdes lipoprotéines en solution.

Indispensable, aide à l’interprétation.

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4.5 Cholestérol HDL (HDLc ): High Density Lipoprotéins “le bon cholesterol”

Intérêt clinique majeur : marqueur de RCV. Cependant l’effet protecteur vis-à-vis de

l’athérosclérose est actuellement remis en cause : Une concentration élevée de HDL > 0,6g/L

n'est plus considérée comme un facteur de protection CV.

4.6 Cholestérol LDL (LDLc ): Low Density Lipoprotéins “le cholesterol athérogène”

Rôle clé dans la genèse et l’évolution de l’athérosclérose.

C’est le principal paramètre d'évaluation du suivi thérapeutique des patients.

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5 ESTIMATION DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE-DIAGRAMME SCORE

Les sociétés européennes et américaines (ESC/EAS/HAS et ACC/AHA) recommandent

d’estimer le RCV en prévention primaire grâce à l’algorithme SCORE pour établir les stratégies

et les objectifs thérapeutiques de LDL-cholestérol.

Chez les hommes de plus de 40 ans

Chez les femmes à partir de 50 ans ou ménopausées

Non justifié chez les plus de 80 ans.Le score Européen estime le risque de mourir d’un événement cardio vasculaire à 10 ans :

https://www.heartscore.org/fr_FR

Le score Américain estime le risque de subir un premier événement cardiovasculaire

mortel ou non à 10 ans : https:// tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator

Plus/calculate/estimate/

En matière de prévention primaire des facteurs de RCV, l’ESC recommande des taux de LDLc

suivants (Figure 5) :

Figure 5 : Taux de LDLC à atteindre en fonction du risque CV.

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6 BILAN LIPIDIQUE COMPLEMENTAIRE

6.1 Apolipoprotéine A1

Son taux évolue parallèlement à celui du HDLc ; sa diminution est liée à une augmentation du

risque cardiovasculaire (marqueurs des HDL anti-athérogènes). Valeurs cibles : 1,1 – 2,1 g/l

6.2 Apolipoprotéine B

L’Apo B100 représente plus de 90% des apoprotéines des LDL ; il existe une corrélation

positive entre le taux de LDLc et celui d’apo B100 (marqueurs des LDL et VLDL

athérogènes). Valeurs cibles : 0,5 – 1,35 g/l

L’Apo B100 est recommandé pour l’appréciation du RCV :

◦ Chez les sujets hypertriglycéridémiques (2 à 10 mmol / L), d

◦ Diabète,

◦ Obésité ou syndrome métabolique

◦ Lorsque le LDLc est très bas <1,8 mmol / L.

Mais également pour le typage des hyperlipidémies :

Hypertriglycéridémies mixtes (type V /Chylomicron et VLDL) : ApoB élevé

Hyperlipidémies combinées familiales (type IIb/LDL et VLDL) : ApoB très élevé

Dysbêtalipoprotéinémies (hyperlipidémies III: hypercholestérolémie par augmentation

des IDL): Apo B normal ou basse.

6.3 Lp (a)

- LDL circulantes + apoprotéine (a) (apoprotéine (a) synthétisée par le

Foie liée par un pont disulfure à l’apo B100)

- Son rôle physiologique est inconnu.

- Elle est très athérogène et thrombogène : Marqueur indépendant

du risque cardio-vasculaire (> 0,5 g/l).

- Son dosage n’est pas systématique, par contre recommandé en cas de :

◦ Patients à haut risque CV,

◦ Patients avec maladie coronarienne ou événements précoces,

◦ Patients avec forte histoire familiale,

◦ Patients « réfractaires » au traitement par les statines.

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6.4 Lipidogramme

Il permet :

- une confirmation diagnostique après une anomalie dans le bilan systématique.

- la surveillance de traitement.

- de rechercher une hyperlipémie secondaire.

- de typer une hyperlipémie primaire

Par ordre de mobilité décroissante, sont retrouvés

◦ Les α-lipoprotéines (HDL),

◦ Les pré β-lipoprotéines (VLDL),

◦ Les β-lipoprotéines (LDL)

◦ Les chylomicrons qui, normalement, restentau niveau du dépôt.

7 PATHOLOGIES DES LIPIDES

Ce sont les modifications primitives ou secondaires des lipides sériques causées par une

altération qui peut concerner :

Soit les récepteurs qui reconnaissent les lipoprotéines

Soit les enzymes impliquées dans le métabolisme des lipoprotéines.

Hyperlipémies : augmentation des TG ou du cholestérol ou des deux.

◦ Hyperlipidémies

◦ Hyperlipoproteinémies :

Les hyperlipoprotéinémies primitives

Les hyperlipoprotéinémies secondaires

Hypolipémies : diminution des TG ou du cholestérol ou des deux.

◦ Hypolipidémies

◦ Hypolipoproteinémies :

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7.1 Les hyperlipidémies primitives

Sont au nombre de six selon la classification de Fredrickson

1. type I: hyperchylomicronémie ou hypertriglycéridémie dépendante des graissesalimentaires

2. type IIa: hypercholestérolémie pure par augmentation des LDL +++

3. type IIb: hyperlipidémie familiale combinée LDL et VLDL

4. type III: hypercholestérolémie par augmentation des IDL

5. type IV: hypertriglycéridémie par augmentation des VLDL ( ou hypertriglycéridémieendogène, dépendante des glucides, de l'alcool ou d'une obésité) +++

6. type V: hyperchylomicronémie et VLDL

Tableau 2. Caractéristiques hyperlipidémies primitives

ANOMALIES GENETIQUES

Hypercholestérolemie primaire (type Iia) :

Mutation du gène du récepteur de l'apo B/E

Mutation du gène de l'apo B100

Hyperlipoproteinemie type I :

Déficit en LPL,

Déficit en apo CII

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7.2 Les Hyperlipoproteinémies secondaires

7.2.1 Hypertriglycéridémie prédominante

Obésité

DID et DNID (type IV) : production de TG endogène, augmentation des VLDL

Insuffisance rénale chronique (VLDL ++)

Syndrome néphrotique ( par perte urinaire de l’orosomucoide qui est un cofacteur de la

LPL)

Alcoolisme

Facteurs iatrogènes : œstrogènes glucocorticoïdes, bêtabloquants, ciclosporine

SIDA traité par trithérapie

Lupus , Myélome , Syndromes inflammatoires

7.2.2 Hypercholestérolémies prédominantes

• Hypothyroïdie (type IIa)• Syndrome néphrotique• Syndrome de Cholestase• Facteurs iatrogènes : diurétiques

7.3 Les Hypolipoproteinémies

7.3.1 Hypo-alphalipoprotéinémies primaires

• D’origine génétique

• Causes multiples :

–Déficit en apo A1/CIII,

–Maladie de Tangier : mutations sur le gène ABCA1 (Accumulation du cholestérol)

Maladie des yeux de poisson : Déficit partiel en LCAT : Taux de HDLc significativement bas

7.3.2 Les Hypolipoproteinémies secondaires

• Hyperthyroïdie avec hypocholestérolémie.

• Insuffisance hépatique avec hypocholestérolémie

• Dénutrition : cholestérol et TG bas

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CONCLUSION

Le bilan lipidique fait partie actuellement des examens les plus demandés pour Effectuer

le dépistage d’une anomalie lipidique et évaluer le risque cardio-vasculaire. Lorsque le bilan

lipidique est normal et en l’absence d’apparition de nouveaux facteurs de risque

cardiovasculaire et/ou de modification du régime alimentaire, une surveillance tous les cinq ans

est suffisante. Cependant, devant un bilan initial perturbé, un bilan lipidique complémentaire

est nécessaire pour déterminer l’étiologie de la dyslipidémie.

REFERENCES

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