TABLEAU A1

Raison sociale de l’organisme : ………………………………….....……………………………………………………..…………….………………

Objet du Projet subventionné : ……………………………………………………………………………………………………………………………

ANNEXE AU DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION

TOTAL CUMULE DES AIDES PUBLIQUES PERCUES

SUR LES TROIS DERNIERS EXERCICES FISCAUX

(DONT L’EXERCICE EN COURS) INFERIEUR A 200 000 €

Cette attestation est à remplir obligatoirement lorsque le montant cumulé d’aides publiques sur les trois derniers

exercices fiscaux (dont l’exercice en cours) est inférieur ou égal à 200 000 €.

Je, soussigné ………………………………………………………………………………..………………………………………………… (nom, prénom),

responsable légal de ………………………………………………………………………………………………. (raison sociale de l’organisme)

atteste que l’organisme susmentionné a perçu un montant total et cumulé d’aides publiques inférieur ou égal à

200 000 € sur les trois derniers exercices fiscaux (dont l’exercice en cours) réparti comme ci-dessous :

Organisme Attributaire1

Année N-2 ………….

Année N-1 ………….

Année N ………….

Aides attribuées Aides attribuées Aides attribuées Aides versées

Union européenne ……….….………………………. ………………….. € ………………….. € ………………….. € ………………….. €

Etat ……….….………………………. ………………….. € ………………….. € ………………….. € ………………….. €

Région ……….….………………………. ………………….. € ………………….. € ………………….. € ………………….. €

Département ……….….………………………. ………………….. € ………………….. € ………………….. € ………………….. €

Commune ……….….………………………. ………………….. € ………………….. € ………………….. € ………………….. €

Autres ……….….………………………. ………………….. € ………………….. € ………………….. € ………………….. €

TOTAL ………………….. € ………………….. € ………………….. € ………………….. €

Ne pas indiquer les centimes d’euros. Si vous n’avez reçu aucune aide publique, merci de préciser « NEANT » sur le document

Fait le ………………………………………………………..……. à …………………………………………... Signature

Cachet de l’organisme

1 Préciser le fonds, le ministère ou le nom de la collectivité

TABLEAU A2

Raison sociale de l’organisme : ………………………………….....……………………………………………………..…………….………………

Objet du Projet subventionné : ……………………………………………………………………………………………………………………………

ANNEXE AU DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION

TOTAL CUMULE DES AIDES PUBLIQUES PERCUES

SUR LES TROIS DERNIERS EXERCICES FISCAUX

(DONT L’EXERCICE EN COURS) SUPERIEUR A 200 000 €

Ce tableau est à remplir obligatoirement lorsque le montant cumulé d’aides publiques sur les trois derniers

exercices fiscaux (dont l’exercice en cours) est supérieur à 200 000 €.

Je, soussigné ………………………………………………………………………………..………………………………………………… (nom, prénom),

responsable légal de ………………………………………………………………………………………………. (raison sociale de l’organisme)

atteste que l’organisme susmentionné a perçu ……………….……….. € de montant total et cumulé d’aides publiques

sur les trois derniers exercices fiscaux (dont l’exercice en cours), comme indiqué en page(s) suivante(s) :

Fait le ………………………………………………………..……. à …………………………………………... Signature

Cachet de l’organisme

Organisme Attributaire1 Objet de l’aide Type

d’aide2 Régime d’aide3

Montant de l’aide attribuée

Année N-2

………….

Montant de l’aide attribuée

Année N-1

………….

Montant de l’aide attribuée

Année N

………….

Union européenne :

………….…………………………………………… ………….…………………………………………….…………….…… ……… ………….………………… ………………….…. € ……………………. € ……………….…. €

Etat :

………….…………………………………………… ………….…………………………………………….…………….…… ……… ………….………………… ………………….…. € ……………….…. € ……………….…. €

Région :

………….…………………………………………… ………….…………………………………………….…………….…… ……… ………….………………… ………………….…. € ……………….…. € ……………….…. €

Département :

………….…………………………………………… ………….…………………………………………….…………….…… ……… ………….………………… ………………….…. € ……………….…. € ……………….…. €

Commune :

………….…………………………………………… ………….…………………………………………….…………….…… ……… ………….………………… ………………….…. € ……………….…. € ……………….…. €

Autres :

………….…………………………………………… ………….…………………………………………….…………….…… ……… ………….………………… ………………….…. € ……………….…. € ……………….…. €

TOTAL ………………….…. € ……………….…. € ……………….…. €

Ne pas indiquer les centimes d’euros.

Fait le ………………………………………………………..……. à ……………………………………………………………… Signature

Cachet de l’organisme

1 Préciser le fonds, le ministère ou le nom de la collectivité 2 Indiquez 1 pour Subvention, 2 pour Bonification d’intérêts, 3 pour Prêt, 4 pour Apport en capital, 5 pour Garantie, 6 pour « Equivalent Subvention Brute (ESB) » 3 Précisez un des trois types de régimes : Exemptés (de notification) X../…. ; Notifiés N../….. ; « de minimis »