A propos de sepsis pulmonaire récidivant …Monsieur S… 46 ans

CHU Bretonneau, Réanimation médicale P.Ponsoye, JB Barbary

Antécédents

TA par arme à feu en 1992 ; hémiparésie gauche et épilepsie séquellaire

pontage aorto-fémoral gauche pour AOMI en 2000

fracture pertrochantérienne gauche fracture humérale droite

Facteurs de risque :Tabagisme à 15 PA

traitements Dépakine chrono 500 :1-1-1 Dantrium 100 : 1-1-1 Lipanthyl 200 :0-0-1 Kardégic 75 : 1-0-0 Xatral LP 20mg :1-0-0 Stilnox : 0-0-1 Fonzylane 150 : 1-0-1

Hospitalisation en médecine du 6 avril au 18 avril pneumopathie gauche FR:34,SaO2:92%sous 6l,PA:96/54,FC:96

GDS:PaO2:72mmHg Rocéphine Rovamycine puis

Augmentin/Rovamycine

Dans un premier temps,le patient s’améliore : apyrexie et sevrage de l’oxygène.

J13 , aggravation avec détresse respiratoire avec importante pleurésie gauche et dégradation hémodynamique

=>transfert en réanimation.

Evolution du 6/04 au 18/04

Hospitalisation en réanimation du 18 avril au 4 mai pour choc septique sur pleuro pneumopathie gauche sévère

Drainage pleurésie gauche 2000 mL

exsudat stérileprotéine:31 (protéine pleurale/sérique :0.65), LDH 261amylase 68leucocytes 1000 (100% PNN) cultures négativescytologie sans éléments suspects

Hospitalisation en réanimation du 18 avril au 4 mai pour choc septique sur pleuro pneumopathie gauche sévère Drainage pleurésie gauche 2000 mL

Antibiothérapie par Rovamycine poursuivie jusqu’à J19

intubation et ventilation mécanique pendant 5 jours

Expansion volémique serum salé 0.9% 9000 ml/72h

Noradrénaline pendant 2 jours HSHC 3 jours

Lavage broncho-alvéolaire20/04/07 (J15)

Direct ,cultures négatifs

Cytologie : polynucléose neutrophile d’intensité modérée

Bactériologie : Sérologie chlamydia pneumoniae

positive Aspirations bronchiques négatives antigénurie légionelle et pneumocoque,

sérologie légionelle, lyme, Fièvre Q, rickettsie, mycoplasme pneumoniae négatives

Pneumocystis, VRS, adénovirus et virus influenzae, examen mycologique, BK(direct) du LBA négatifs

Hémocultures, ECBU négatifs

Rx à J19 arrêt des ATB

J22 nouvelle détresse respiratoire et état de choc septique

J22 nouvelle détresse respiratoire et état de choc septique

nouvelle intubation 48h FiO2 0.9 initialement

Noradrénaline 48h ( jusqu’à 0.7ug/kg/min)) Expansion volémique par serum salé 0.9% 4000ml/48h HSHC 7 jours

Échographie cardiaque : bonne fonction VG

Tazocilline -Vancomycine -Amiklin puis Tazocilline- Vancomycine 8 jours (arrêt J29)

=>pneumopathie nosocomiale avec amélioration respiratoire rapide

J29 transfert en médecine

Lavage broncho-alvéolaire Direct et cultures négatifs Cytologie

lymphocytes 32%, PNN 4%, macrophage 64%, perls négatif, pas de cellules suspectes

Médecine du 4 au 7 mairapidement

-fébrile, -dyspnéique -altération de l’hémodynamique

=> nouveau transfert en réanimation médicale

Rx du 7/05

réanimation du 7/05 au 14/05 3ème état de choc septique d’origine pulmonaire J32 d’évolution d’une pneumopathie gauche initiale

Expansion volémique serum salé 0.9% 4000ml/24hNoradrénaline 24hHSHC 5 jours

Tri antibiothérapie : Tienam-Vancomycine Amiklin

Evolution respiratoire : intubation J34-J35 (épisode de crise convulsive).

Drainage d’un épanchement pleural gauche (transudat, direct et culture négatif).

hémodynamique : rapidement améliorée, sevrage en Noradrénaline en 24h.

Apyrexie rapide sous biantibiothérapie Tienam-vancomycine poursuivie 10 jours (J41)

amélioration de l’état général progressive

Transfert en médecine le 17 mai

Tableau récidivant de choc septique à point de départ pulmonaire

J1-J13 pneumopathie gauche

J13-J19 choc septique sur pleuropneumopathie gaucheIOT 6jNor adré 3jRovamycine

J22-J29 récidiveIOT 48hNor adré 48hTazocilline-Vanco 8 jours

J32-J41 récidiveIOT 48hNor adré 24hTienam Vanco 10 jours

Bilan foyer infectieux profond, maladie systémique, cancer, hémopathie TDM thoraco-abdomino-pelvien :

épanchement pleural bilatéral associé à des opacités alvéolaires des deux apex évoquant des foyers infectieux. Pas de collections intra-péritonéales

TDM; coupes thoraciques

Bilan foyer infectieux profond, maladie systémique, cancer, hémopathie TDM thoraco-abdomino-pelvien : épanchement

pleural bilatéral associé à des opacités alvéolaires des deux apex évoquant des foyers infectieux. Pas de collections intra-péritonéales

Bilan Immunologique négatif (AAN, ANCA, alpha FP, compléments)

EPP : albumine :21, alpha1 :6.3, alpha2 :11.9,

béta :8.2, gamma ;9.4.

Sérologie aspergillaire négative

Et alors ?????????

Vos hypothéses diagnostiques ??

Examen(s) complémentaire(s) supplémentaires

Biopsie pleuraleÀ son départ de réa :À son départ de réa : pleurésie séro-fibrineuse avec des éléments pleurésie séro-fibrineuse avec des éléments

atypiques type plasmocytes anormauxatypiques type plasmocytes anormaux

Compte rendu final : Compte rendu final : Localisation pleurale d’un lymphome dont Localisation pleurale d’un lymphome dont les aspects morphologiques et les aspects morphologiques et immunohistochimiques font discuter d’un immunohistochimiques font discuter d’un lymphome B à grandes cellules dans une lymphome B à grandes cellules dans une variante immunoblastique et un lymphome variante immunoblastique et un lymphome plasmoblastique.plasmoblastique.

Evolution et suite de la prise en charge en médecine PET scanner le 21/06/07

Très probable chimiothérapie par R-CHOP à suivre