Journée des Actualités Périnatales 2005 - GEN LRgen-montpellier.fr/data/_uploaded/image/pdf/ap2005_recueil.pdf · Antécédents, consultations, hospitalisations, fiche échographie,

Actualités Périnatales 10 juin 2005

2

Introduction Professeur Jean Charles PICAUD

Docteur Françoise MONTOYA Service de Néonatalogie (Pédiatrie II)

Hôpital Arnaud de Villeneuve, CHU de Montpellier


3

Mesdames, Messieurs,

Nous avons le plaisir de vous accueillir à l’occasion de cette nouvelle réunion des

« Actualités Périnatales » au cours de laquelle nous avons souhaité aborder des thèmes

divers et variés afin que cette journée soit profitable pour chacun d’entre nous.

L’année 2005 est une année extrêmement importante pour la communauté périnatale

puisqu’elle a été marquée par la création officielle du Réseau Périnatal « Naître en

Languedoc-Roussillon » en début d’année, mais aussi la mise en place du Dossier

Commun Périnatal Informatisé qui devrait constituer une révolution dans nos pratiques.

Nous consacrerons donc, comme d’habitude, la première partie de la matinée à rapporter

l’état d’avancement des travaux qui font progresser l’organisation des soins en

Périnatalité dans la région. Dans ce domaine, chacun d’entre nous doit être bien

conscient de la quantité de travail extrêmement importante fournie par les professionnels

de la Périnatalité, qui se sont investis pour faire évoluer nos conditions de travail et, par

voie de conséquence, la qualité des soins.

La journée des « Actualités Périnatales » participe depuis de nombreuses années à la

création d’une véritable communauté périnatale en Languedoc-Roussillon, ce qui

va dans le sens du récent plan de Périnatalité 2005-2007.

Ainsi donc, au delà de l’acquisition de nouvelles connaissances, nous souhaitons que

cette journée soit conviviale afin de permettre des rencontres et des échanges

constructifs pour l’ensemble des professionnels de la Périnatalité en région Languedoc-

Roussillon.

Pr J. Ch. PICAUD Dr F. MONTOYA


4

Remerciements Professeur Jean Charles PICAUD

Docteur Françoise MONTOYA

Nous remercions tous les acteurs de cette journée et nos fidèles

partenaires des maisons de lait et produits pharmaceutiques, qui

nous aident à poursuivre l'organisation de cette journée régionale,

lieu d'échanges fructueux et conviviaux.


5

Dossier Périnatal Commun Régional Dr Jean Bernard Mariette pour le groupe de travail régional

Service de Néonatalogie - Hôpital Caremeau, Nîmes


6

Le Dossier Périnatal Commun Régional Dr Jean Bernard MARIETTE pour le groupe de travail régional

Service de néonatalogie, CHU de Nîmes

*

C'est dans le cadre du développement des échanges inter professionnels au sein du

réseau « Naître en L R » qu'a été conçu le Dossier périnatal commun informatisé.

Ce projet s’inscrit dans la continuité de la démarche réseau initié en Languedoc-

Roussillon par les réseaux :

MATERNET (Gard Lozère)

PYRENAT (Pyrénées Orientales)

Réseau HERAULT

C'est un outil de communication unique permettant la mise en commun d’informations

« patient »

• Dans le respect des règles d’éthique et de confidentialité

• Afin de faciliter la prise en charge des mères et de leur enfant

PHILOSOPHIE DU PROJET Tout réseau de santé doit entre centré par le PATIENT

De ce fait l’outil doit permettre :

La rapidité d ’accès aux données

La simplicité d’utilisation

La confidentialité des données

L’évaluation des pratiques

HISTORIQUE

2002 est l'année de démarrage

Profitant de l'appel à projet national « e-santé », l'ARH Languedoc Roussillon soutient la

volonté des professionnels de santé périnatale d'élaborer un dossier informatisé.

Sont réunis deux comités de pilotage régionaux en juin et décembre 2002 afin de définir

le projet et de son financement et d'affiner le cahier des charges.


7

En décembre 2003 un troisième comité de pilotage régional a pour objet l'analyse des

réponses à l'appel d’offre qui aboutit au choix de la société SQLI.

Le travail effectif d’élaboration du produit en collaboration avec SQLI est réalisé courant

2004 - début 2005:

Le groupe fonctionnel, dirigé par Mme Montoya définit les pages et les items du dossier.

Le groupe technique, sous la responsabilité de Mr PP Roman, étudie les contraintes

techniques.

Ce long travail est ponctué de réunions d’étape du comité de pilotage et du comité projet.

FINANCEMENT

Le Languedoc Roussillon a la particularité de voir 60 % des accouchements s'effectuer

dans le privé.

S’agissant d’un outil devant relier 23 centres périnataux publics et privés, le financement

se devait d'être mixte.

Deux sources sont sollicitées :

• D'une part, le programme « e-santé » national permettant de financer le versant

public du projet,

• D'autre part, le Conseil régional acceptant de compléter l'enveloppe pour en

financer le versant privé.

LE DOSSIER

Sa construction est basée sur le dossier AUDIPOG

B21 pour la mère

N21 pour l ’enfant

Il est élaboré par le groupe fonctionnel piloté par Mme Montoya et l’ingénieur application

de SQLI Mr Gilles Arnal.

Il est constitué de diverses feuilles :

Antécédents, consultations, hospitalisations, fiche échographie, fiche anesthésie,

accouchement, suivi post accouchement… etc pour la mère

Antécédents, examens, évènements, actes réalisés, suivi post natal… etc pour le

nouveau-né

Chaque feuille comprend un certain nombre d'items dont le remplissage est aidé par des

listes déroulantes.


8

Principe de fonctionnement : le dossier est localisé sur une plate forme régionale

externe aux établissements.

En se connectant sur le site Internet du dossier (le "portail"), les professionnels habilités

ont la possibilité de saisir des données médicales de patients (mère ou nouveau-nés)

et/ou de consulter des données déjà saisies par eux-mêmes ou par d'autres praticiens,

s'ils y sont autorisés.


9

Ces données sont ensuite rapatriées sur le serveur du système d'information de

l'établissement (interfaçage informatique descendant).

Si l'établissement possède déjà un dossier informatisé qui lui est propre, les données

saisies sur celui-ci sont transmises en temps réel à la plate forme régionale (interfaçage

ascendant).

Ainsi les informations saisies pour chaque patient se retrouvent dans une même

"banque" disponible en temps réels et en permanence.

INTERET DE L'OUTIL

L'accès en temps réel aux données patients, en fonction des habilitations est un gage

majeur d'optimisation du suivi des patients.

De plus il permet un certain nombre de fonctionnalités facilitant le travail de chacun

Il permet en effet l'édition automatique de documents :

• Certificat d’issue de grossesse des enfants morts-nés et des ITG à partir de 22 SA • Evaluation du risque accru de trisomie 21 • Déclaration de grossesse • ordonnance rattachée a l’évaluation du risque accru de trisomie 21 • Compte rendu échographique • ordonnance de prescription des examens biologiques • Ordonnance pour la recherche du diabète gestationnel • Courrier de normalité du test de trisomie 21 • Courrier de sortie après accouchement • Courrier de clôture de chaque hospitalisation • Certificat du 8ème jour • Courrier de sortie après hospitalisation en néonatologie

Il génère également l'édition automatisée du PMSI pour la mère et pour l'enfant en

autorisant le codage automatique des diagnostics et des actes. Il permet l'évaluation des pratiques puisqu'il participe à la construction d'une banque de

données fiables.

Son exploitation permet l'extraction d’indicateurs, l'évaluation des pratiques au sein du

réseau et la réalisation d'études épidémiologiques.

CONCLUSIONS

Faire adhérer une communauté interprofessionnelle à l ’utilisation d ’un dossier

informatisé commun est une aventure passionnante.

L’idée primordiale du « patient au centre du réseau » est un gage de réussite.


10

Le Dossier Périnatal Commun Régional Groupe de Travail Régional

Dr ALTEIRAC : U.R.M.L.

Dr BACHELARD : Gynécologue-obstétricien, chef de service, C.H. Perpignan

Dr BADR : Pédiatre, C.H.U Arnaud de Villeneuve, Montpellier

Dr BURLET : Obstétricien, C.H.U Arnaud de Villeneuve, Montpellier

Dr BEAUDE : Anesthésiste, DIM, C.H. Bagnols sur Cèze

Mme CODINA : Sage-femme, CROP, C.H.U. Arnaud de Villeneuve, Montpellier

Dr CLINQUART, Obstétricien, C.H., Perpignan

Mme DOMERGUE: Sage-femme Cadre, C.H.U. Arnaud de Villeneuve, Montpellier

Dr DARRAS : Pédiatre, Chef de service, C.H. de Narbonne

Mme FABRE : Sage-femme Responsable, Clinique Notre Dame d'Espérance, Perpignan

Mme FORTIER : Sage-femme Responsable Qualité, Clinique Clémentville, Montpellier

Dr GROSSET : Gynécologue-obstétricien, chef de service, C.H. Castelnaudary

Dr LEBLANC : Gynécologue-obstétricien, chef de service, C.H. Béziers

Dr MARIETTE : Pédiatre, C.H.U. Caremeau, Nîmes

Dr MONTERA : Gynécologue-obstétricien, Clinique Notre Dame d'Espérance, Perpignan

Dr MORAU : Anesthésiste, C.H.U. Arnaud de Villeneuve, Montpellier

Pr JC PICAUD : Chef de service de Pédiatrie Néonatale, C.H.U. Arnaud de Villeneuve, Montpellier

Dr THEVENOT: Pédiatre, C.H. Perpignan

Sont informés des réunions du groupe :

Pr BOULOT : Chef de service de Gynécologie-obstétrique, C.H.U. Arnaud de Villeneuve,

Montpellier

Mme le Dr COURNOYER : A.R.H.

Dr GREMY: MIRS, DRASS


11

Le Dossier Périnatal Commun Régional

Référents médicaux par établissement

Etablissement Nom, prénom Fonction CH d’Alès Dr BENTAHAR Gynécologue obstétricien CH de Bagnols sur Cèze Dr COULONDRE Gynécologue obstétricien CH du bassin de Thau (Sète) Mme CONTET Cadre SF CH de Béziers Dr LEBLANC Gynécologue obstétricien Clinique Bonnefon (Alès) Dr COHEN Gynécologue obstétricien CH de Carcassonne Dr COGAN Gynécologue obstétricien CH de Carcassonne Dr GROSSET Gynécologue obstétricien Clinique Clémentville (Montpellier) Mme FORTIER SF responsable Clinique Champeau (Béziers) Dr P. LAURON

Mme PEREZ Gynécologue obstétricien SF responsable

Polyclinique Grand Sud (Nîmes) Dr FUZ Responsable projet Polyclinique Kennedy (Nîmes) Mme COSTE SF surveillante Polyclinique Le Languedoc (Narbonne)

Mme FINES SF surveillante

CH de Mende Mme PARADIS Surveillante chef CHU Montpellier Dr MONTOYA F. Pédiatre Polyclinique Montréal (Carcassonne)

Mme MACCHION SF surveillante

CH de Narbonne Dr CAMPOS José Gynécologue obstétricien CHU Nîmes Dr MARIETTE Pédiatre CHU Nîmes Dr MASSON Gynécologue obstétricien Clinique Notre Dame d’Espérance (Perpignan)

Mme Fabre SF responsable

CH de Perpignan Dr BACHELARD Gynécologue obstétricien Clinique Saint-Louis (Ganges) Dr MAISTRE

Dr BOUCHUT Gynécologue obstétricien Gynécologue obstétricien

Clinique Saint Pierre (Perpignan) Dr LAFONT Gynécologue obstétricien Polyclinique Saint-Roch (Montpellier)

Dr LAINE Gynécologue obstétricien


13

Suivi du nouveau-né à risque

Dr Odile Plan*, Dr Nathalie Segala*, Dr Hubert Daude** *Service de néonatalogie, Hôpital Arnaud de Villeneuve, Montpellier

**CAMPS de Montpellier


14

Suivi du nouveau-né à risque : pourquoi ?

comment ? Dr Odile PLAN* - Dr Nathalie SEGALA *- Dr Hubert DAUDE**

*Service de néonatalogie C.H.U Arnaud de Villeneuve, Montpellier

** CAMPS de Montpellier

*

Introduction L’organisation régionale des soins périnataux a permis une amélioration de la

survie des enfants à risque sur le plan neurodéveloppemental et notamment la

survie de grands prématurés. A la suite de la prise en charge initiale, souvent

lourde sur le plan technique et humain, se pose la question du devenir et du suivi

de ces enfants et de leur famille.

La reconnaissance précoce des troubles du développement, en proposant un suivi

spécialisé et prolongé (jusqu’à 7 ans) permet à ces enfants de développer

pleinement leurs capacités [1,2]. Ce suivi nécessite la mise en place d’un certain

nombre de recommandations, afin de tendre vers une harmonisation régionale qui

devra être coordonnée.

Depuis deux ans, un groupe de travail mandaté par la Commission Régionale de la

Naissance (CRN) se réunit régulièrement afin d’établir un référentiel de bonnes

pratiques et de recommandations pour le suivi des nouveau-nés à risque.

Nous présentons aujourd'hui l'état d'avancement de ce projet.

I. Définition de la population à risque

Parmi la population des nouveau-nés à risque, trois sous-groupes d’enfants de

différents niveaux de risque ont été déterminés (annexe 1).

Très haut risque : prématurés d’age gestationnel (AG) < 29 semaines

d’aménorrhées (sa) ou de poids de naissance < 1500g ou atteints de lésions

cérébrales à type d’hémorragie intra-ventriculaire (HIV), leucomalacie péri

ventriculaire (LMPV). Haut risque : AG entre 29 et 32 sa, et autres enfants définis à risque

Risque modéré : AG entre 33 et 36 sa.


15

Pour chacun des sous-groupes, un suivi spécialisé au niveau régional sera mis en

place.

II. Objectifs du suivi

Le suivi à long terme des nouveaux nés à risque est une nécessité absolue qui

s’inscrit à différents niveaux:

1. Au niveau individuel pour l'enfant concerné et sa famille De la qualité du suivi dépend la qualité de la prise en charge. Cela permet de

limiter les retards de diagnostic et par conséquent de prise en charge.

L’accompagnement familial pour l’annonce du handicap est également capital pour

optimiser la qualité de la prise en charge, d'autant que les familles sont fragilisées

avec un risque de dépression maternelle augmentée [3]. Il a été démontré qu'un

accompagnement médico-psycho-social de qualité diminue les signes de

dépression maternelle et améliore les interactions mère-bébé [4].

2. Au niveau médical

Il est indispensable pour les équipes obstétrico-pédiatriques d’avoir un recul à long

terme sur leurs pratiques pour décider objectivement et conjointement de la prise

en charge des grossesses et des nouveau-nés à risque au niveau régional.

3. Au niveau de la collectivité Afin d’évaluer en terme de santé publique les besoins spécifiques de soins et

d’accompagnement de cette population d’enfants.

III. Calendrier du suivi

Le suivi, coordonné par le médecin référent (spécialiste du développement) de

l’enfant, doit se poursuivre jusqu’à l’age de 7 ans ; en effet, la population d’enfants

concernée par le suivi et notamment, la population d’enfants nés prématurément

est particulièrement à risque pour la survenue de trouble des apprentissages. Ces

troubles sont en rapport avec des problèmes visuo-spaciaux, gênant les

acquisitions, notamment en lecture et en écriture[5]. La reconnaissance précoce

de tels troubles, permet une prise en charge et des aménagements en milieu

scolaire, permettant une scolarité accompagnée. Il faut associer un suivi de

proximité et un suivi spécifique d’évaluation et de dépistage. Les deux peuvent être

pratiqués par le médecin traitant, qui est aussi médecin référent de l’enfant, à


16

condition qu’il ait une expérience ou une formation spécifique et une disponibilité

car les consultations de suivi sont longues (en moyenne 45 minutes. En cas de

difficulté, une consultation de recours pourra être demandée (CAMSP ou

Consultation Hospitalière spécialisée).

D'autre part, en cas de doute sur l'intégrité du développement ou de risques

importants, un suivi parallèle au CAMSP ou en consultation spécialisée

hospitalière multidisciplinaire est souhaitable. Cette consultation hospitalière

semble donc indispensable pour les enfants les plus à risque (très grands

prématurés ou pathologie néonatale lourde).

Un calendrier et des grilles d’examen ont été élaborés en prenant en compte

l’enfant dans toute sa globalité au sein de sa famille. Outre le suivi des pathologies

respiratoires, des problèmes de croissance et de vaccination, ces consultations

spécialisées permettent d’évaluer le niveau neuro-moteur et cognitif de ces enfants

et de dépister les troubles sur les différents champs : moteur, relationnel, cognitif et

sensoriel (annexe 2a).

En cas de difficultés émergentes ou avérées, l’objectif de ces consultations est

également de proposer un accompagnement des parents sur le plan médical,

psychologique et social associée à une prise en charge de leurs enfants par des

éducateurs thérapeutes compétents.

Le calendrier, généralement recommandé pour le suivi spécifique comporte 5 consultations la première année à 40 sa, 3, 6, 9, 12 mois d’age corrigé, 2 consultations la deuxième année à 18 et 24 mois puis tous les ans à partir de 2

ans, jusqu’à l’age de 7 ans (annexe 2b, 2c). Le suivi doit être réalisé jusqu'à la fin

du cours préparatoire, où débutent l’apprentissage du calcul, de l’écriture et de la

lecture avec un suivi et une prise en charge en cas de difficultés.

Les outils utilisés sont des grilles d’évaluation pratique utilisables en cabinet,

inspirée des grilles d’évaluation neuro-motrice de Madame Amiel-Tison avec

cependant une extension des champs d’investigation dans les domaines suivants :

Socio familial

Psychologique sous ses aspects relationnels et comportementaux

Croissance et pathologie respiratoire.

Vaccinations


17

IV. Organisation et harmonisation régionale du suivi

Les familles présentant des difficultés économiques, sociales ou psychologiques

sont souvent peu compliantes au suivi et sont celles qui nécessitent le plus d'aide.

Plusieurs études ont montré que les enfants difficiles à suivre ont plus de troubles

du développement [6]. Il est donc capital d'informer les parents précisément,

pendant l'hospitalisation et avant la sortie du service, sur le suivi (modalités,

importance à long terme). Cette information constitue un des piliers de

l’organisation et de l’harmonisation du suivi.

Pour cela, une réflexion sur les modalités de sortie a mis en avant les objectifs

suivants :

Anticiper la sortie

Informer les familles en cours d’hospitalisation et avant la sortie

intégration de la notion de suivi et de guidance.

Visite de sortie par le médecin référent hospitalier

Remise d’une lettre d’information aux parents sur le pourquoi du

suivi et son

calendrier (annexe 3).

Etablir des liens avec les différents partenaires qui seront

impliqués dans le suivi :

Médecins libéraux, PMI, CAMSP…

Les acteurs du suivi constituent également un des points majeurs de

l’organisation :

Services de soins hospitaliers

Les CAMSP

Les Pédiatres

La Protection Maternelle et Infantile

Les médecins généralistes formés au suivi

Les Médecin spécialistes : ORL, Ophtalmologistes,

Orthopédistes,

Neuropédiatres, Pédopsychiatres.

Les paramédicaux libéraux : kinésithérapeutes, Ergothérapeutes,

Orthophonistes, Psychologues, Psychomotriciens, Orthoptistes.

Afin d’optimiser l’organisation régionale la formalisation d’un réseau de soins est

indispensable . Il existe déjà de tels réseaux, notamment en Pays de Loire et Sud

de l'Ile de France [7, 8]. Le réseau en Languedoc-Roussillon permettra une

mutualisation des moyens et une analyse à long terme des besoins permettant une


18

planification régionale des établissements spécialisés. Ce type d’organisation

permettra un suivi de proximité, améliorant ainsi le nombre d’enfant suivi à long

terme.

Dans ces conditions, le partenariat avec les parents paraît également plus

accessible et réalisable. Les bases de fonctionnement du réseau rejoignent celles

des réseaux déjà existants et comprennent :

Une cellule de coordination

Un annuaire de professionnel médicaux et para médicaux

intéressés et prêts à s’investir dans le suivi des enfants à risque.

Un travail en direct avec les équipes des différents CAMSP

impliqués dans le suivi des enfants ayant été hospitalisés en

niveau III.

Un dossier commun informatisé pour le recueil des données

médicales et des différents professionnels intervenant.

Le réseau doit développer la formation des professionnels

Les parents et les professionnels adhèrent à une charte pour

entrer dans le réseau.

Conclusion Même si l’imagerie contribue à l’identification des populations à risque, la

surveillance clinique à long terme est indispensable afin de dépister au plus tôt les

enfants présentant un schéma de développement pathologique. La reconnaissance

et la prise en charge précoce de certains troubles permettent de limiter la

potentialisation des incapacités et des handicaps.

L’organisation du suivi et de la prise en charge en réseau de soins devrait

permettre d’améliorer le dispositif de suivi. Les populations à risque sont assez

clairement identifiées pour que tous ces enfants soient inclus dans un programme

structuré de suivi.


19

PROJET

Annexe 1

Inférieur ou égal à 32 SA Inférieur ou égal à 1500 grammes Souffrance neurologique de grade II (convulseions, EEG patho.)

Malformation de la face et / ou du système nerveux central Anomalies ETF / anomalies EEG - Hémorragie grade II - Hémorragie grade III - Leucomalacie périventriculaire

Grossesse triple Jumeaux dont un est décédé (anténatal) Foetopathie infectieuse ou toxique Handicap sensoriel (visuel et / ou auditif) 32-36 SA avec antécédents de chorioamniotite et / ou du liquide amniotique mécolnial

Anomalies génétiques (diagnostic périnatal)

POPULATION DES NOUVEAUX NES A RISQUE DE SEQUELLES


20

PROJET

Annexe 2a

CROISSANCE

ALIMENTATION

VACCINATIONS

AUTRES

- Suivi hebdomadaire du poids le premier mois - Surveillance mensuelle du poids, taille et PC en âge réel pendant la 1ère année avec établissement de la courbe de croissance de Sempé - Indice de Masse Corporelle - Puis 2 fois par an - Entre 2 et 3 ans, si taille ≤ - 3 DS, consultation endocrinopédiatrique (GH)

- Privilégier l’allaitement maternel formule Pré 3-3.5 kg puis lait 1er âge, lait 2ème âge à 6 mois d’âge corrigé et début de diversification vers 4-6 mois d’âge corrigé. - Vitamine K : 2 mg/ semaine tant que allaitement maternel exclusif - Vitamine D : 1000 à 1200 UI/j (ADEC si sein exclusif et prématuré jusqu’à 6 mois) Fluor 0.25 mg/j pendant 2 ans, puis prescription adaptée - + /- Supplémentation en fer pendant 2 mois si nécessaire

- A 2 mois d’âge réel : PENTAVALENT (1ère injection peut être faite en service avec surveillance scope 48 h) puis à 3 et 4 mois Site 1/3 supéro-externe de la cuisse IM - PREVENAR 2-3-4 mois - Rougeole-Oreillon-Rubéole Vaccin combiné à 1 an et rappel entre 3 et 6 ans - Vaccination Hépatite B : 2 injections + rappel 6 mois après - BCG

- Surveillance des pathologies banales : RGO, pathologie ORL, hernies inguinales. -Lutte contre tabagisme passif. - Collectivité à éviter jusqu’à 2 ans -3 mois après transfusion, contrôle post-transfusionnel : transaminases, sérologies HIV et hépatite C -Population à risque respiratoire : - Vaccin antigrippal : pdt la période épidémique ½ dose à la sortie et ½ dose à renouveler à 2 mois - Anticorps monoclonaux anti VRS recommandations de la SFP soit ≤ 32 SA avec 1 facteur de risque (DBP, RCIU, fratrie, collectivité) ou < 2 ans avec 1 épisode de bronchiolite datant de moins de 6 mois, traitement pour asthme ou hernie diaphragma-tique, mucoviscidose ou cardiopathie - Consultation pneumopédiatrique si DBP ou bronchiolites à répétition

SUIVI DES PRÉMATURÉS < 33 SA

Eléments de surveillance


21

PROJET

Annexe 2b

Consultations de suivi spécialisé

(CH de référence III, CAMSP)

Consultations médecin référent

Pédiatre - PMI - MG Examens spécialisés

complémentaires

Consultation - 1 mois après la sortie Puis tous les 3 mois la première année Puis tous les 6 mois la deuxièmeannée Puis tous les ans jusqu’à 7-8 ans

Visite mensuelle entre la sortie et les visites hospitalières pendant la 1ère année (Certificat obligatoire) Visite semestrielle la 2ème année (Certificat obligatoire) Visites annuelles jusqu’à 7-8 ans

FO à 40 SA ETF à 40 SA Contrôle ETF, FO et exploration Auditive en fonction des résultats Pendant l’hospitalisation et de l’examen clinique

Consultation OPH (BB vision + réfractométrie + FO) entre 9 et 12 mois

Consultation ORL (otoscopie tympanométrie, audiométrie avec Roc) à 9 mois = AC Test de Brunet Lézine à 24 mois par psychologue (QD) sur signe d’appel Consultation ophtalmologique à 2-3 ans Tests psychométriques par psychologue WPPSI à 4 ans Consultation ophtalmologique à 5-6 ans

SUIVI DES PRÉMATURÉS nés entre 33 et 35 SA

Calendrier des consultations


22

PROJET

Annexe 2c

Consultations de suivi spécialisé

(CH de référence III, CAMSP)

Consultations médecin référent

Pédiatre - PMI - MG Examens spécialisés

complémentaires

Consultation - 1 mois après la sortie Puis tous les 3 mois la première année Puis tous les 6 mois la deuxième Puis tous les ans jusqu’à 7 – 8 an

Visite mensuelle entre la sortie et les visites hospitalières pendant la 1ère année Examen somatique en âge Chronologique Examen neurologique en âge Corrigé jusqu’à 18 mois (Certificat obligatoire) Visite semestrielle la 2ème année (Certificat obligatoire) Visite annuelle jusqu’à 7-8 ans

FO à 40 SA ETF à 40 SA Contrôle ETF, FO et exploration Auditive en fonction des résultats Pendant l’hospitalisation et de l’examen clinique

Consultation OPH (BB vision + réfractométrie + FO) entre 9 et 12 mois

Consultation ORL (otoscopie tympanométrie, audiométrie avec Roc) à 9 mois = AC Test de Brunet Lézine à 24 mois par psychologue (QD) Consultation ophtalmologique à 2-3 ans Tests psychométriques par psychologue WPPSI à 4 ans K-ABC à 5 ans si nécessaire pour dépistage des troubles des apprentissages Consultation ophtalmologique à 5-6 ans

SUIVI DES PRÉMATURÉS < 33 SA PN ≤ 1500 g OU DES ENFANTS A RISQUES

Calendrier des consultations


23

PROJET

Annexe 3

Lettre aux parents

Madame, Monsieur, Comme tout nouveau né, votre enfant devra être suivi régulièrement ; ceci est particulièrement important chez les enfants nés très prématurés ou hospitalisés à la naissance.

Nous vous conseillons donc de consulter votre médecin référent (pédiatre, médecin de PMI, médecin généraliste), qui devra revoir très régulièrement votre enfant :

• Pour des visites mensuelles la première année, et régulières la deuxième année (vaccins dès l'âge de 2 mois, alimentation, croissance)

• Puis une fois par an

En collaboration avec votre médecin référent, votre enfant devra être revu par un médecin spécialisé dans le suivi du développement des enfants nés très prématurés ou ayant présenté une pathologie en période néonatale. Votre médecin recevra chaque fois un courrier détaillé de ces consultations qui se feront aux périodes suivantes :

• Tous les 3 mois la 1ère année • Tous les 6 mois la 2e année • Puis tous les ans jusqu'à 7-8 ans

Avant l'âge d'1 an, un bilan de l'audition et un examen ophtalmologique seront réalisés par un médecin spécialiste (ORL, ophtalmologiste). La mise en place de ce suivi, avec votre participation est indispensable pour mettre en œuvre tous les moyens nécessaires au bon développement de votre enfant.

Pour toutes informations complémentaires, l'équipe du service de

néonatalogie reste à votre entière disposition - appel possible 24h/24h : 04.67.33.65.80

Service de Néonatalogie Hôpital Arnaud de Villeneuve

34295 Montpellier Cedex 5 MONTPELLIER Tél : 04.67.33.65.71

N'oubliez pas de nous transmettre tout changement d'adresse.


24

Références

***

1. Mc Carton CM, Brooks-Gunn J, Wallace IF et al. Results at age 8 years of early intervention

for low-birth-weight premature infants. The infant Health and Development Program. JAMA

1997;277:126-32.

2. Kleberg A, Westrup B, Stjernqvist K. Developmental outcome, child behaviour and mother -

child interaction at 3 years of age following Newborn Individualized Developmental Care and

Intervention Program (NIDCAP) intervention. Early Hum Dev 2000;60:123-35.

3. Davis l, Edwards H, Mohay H, Wollin J. The impact of very premature birth on the

psychological health of mothers. Early Hum Dev 2003;73:61-70.

4. Meyer EC, Coll CT, Lester BM, Boukydis CF, McDonough SM, Oh W. Family-based

intervention improves maternal psychological well-being and feeding interaction of preterm

infants. Pediatrics 1994;93:241-6

5. Mazeau M. Troubles neuro-visuels et praxiques:un élément déterminant du pronostic à long

terme. MT Pediatrie 2000;3:273-80.

6. Tin W, Fritz S, Wariyar U, Hey E. Outcome of very preterm birth:chilfren reviewed with ease

at 2 years differ from those followed up with difficulty. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed

1998;79:F83-F87.

7. Roze JC, N'Guyen S, Bureau-Rouger V, Beucher A, Gosselin J, Amiel-Tison C.Follow-up

network for newborns with a handicap risk : experience of the Pays-de-la-Loire network.

JGynecolObstetBiolReprod2004;33(1Suppl):S54-60.

8. Zupan V, Dehan M, et les autres membres du Réseau Pédiatrique "Béclère". Le réseau de

suivi pédiatrique du sud de l'Ile-de -France. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001;30 (suppl. au

n°1):55-66.


26

Le point sur les protocoles régionaux

Pédiatrie de maternité : Dr Ariane Cavalier

pour le groupe de travail des Pédiatres en LR

Obstétrique : Dr Guy Masson et Dr R. Mangin

Anesthésie : Dr Estelle Morau Sète, Nîmes, Montpellier


27

Le point sur les protocoles régionaux : pédiatrie de maternité

Dr Ariane CAVALIER, Service de Pédiatrie, Centre Hospitalier du Bassin de Thau, Sète

*

L’élaboration des Protocoles de Pédiatrie en Maternité mobilise, sous l’impulsion du C.H.U. de Montpellier, du C.H. du Basssin de Thau et de la Faculté de Médecine de Montpellier-Nîmes, l’ensemble des Pédiatres de la Région Languedoc-Roussillon depuis l’automne 2001. But Harmoniser la prise en charge du nouveau-né de la naissance jusqu’à la sortie de

maternité.

Réalisation o Rédaction du protocole par un pédiatre exerçant une activité de néonatalogie

dans la région Languedoc-Roussillon.

Dans la région Languedoc-Roussillon il y a 231 Pédiatres dont 101 (44%) exercent une

activité de néonatalogie (activité allant d’une matinée de consultation en maternité par

mois à une activité à temps plein dans un service de néonatalogie).

Le nombre de pédiatres ayant rédigé au moins un protocole de pédiatrie en maternité est de 36 et représente 36% de ceux exerçant une activité de néonatalogie. Les pédiatres rédacteurs sont issus :

- pour le secteur public : du C.H.U. à 42% (10 pédiatres), du C.H.G. à 38% (12

pédiatres) ;

- pour le secteur privé à 31% (14 pédiatres).

Ces mêmes pédiatres sont issus du niveau III à 40% (12 pédiatres), du niveau II à 41%

(14 pédiatres), et du niveau I à 27% (10 pédiatres).

Ces pédiatres ont rédigé, jusqu’à présent, 55 protocoles de pédiatrie en maternité.

Dans la région Languedoc Roussillon il y a 22 maternités, dont 3 maternités de niveau III,

7 maternités de niveau II et 12 maternités de niveau I.

Le nombre de maternités directement impliquées dans la rédaction des protocoles de pédiatrie en maternité est de 14, représentant 64% des maternités du Languedoc-Roussillon.


28

Ainsi, cette implication concerne les 2 C.H.U., 7 des 8 C.H.G., et 5 établissements privés

sur 12.

Enfin, elle concerne également tous les établissements de niveau III, 6 sur 7 de niveau II

et 5 sur 12 de niveau I.

La réalisation de ce projet s’appuie donc sur la création d’un véritable réseau régional constitué des Pédiatres des maternités du Languedoc Roussillon.

o Discussion et validation du protocole proposé lors d’une séance de travail.

Ces séances, hebdomadaires la première année, puis bimensuelles sont ouvertes à

l’ensemble des médecins concernés. Les protocoles y sont vidéo projetés et les

modifications apportées sont instantanément effectuées sur ordinateur.

Nous intégrons les recommandations nationales et internationales les plus récentes.

Nous sollicitons les spécialistes de plusieurs domaines (Pédiatres, Biologistes,

Gynécologues Obstétriciens et Pédopsychiatres). Enfin, ces protocoles sont établis en

lien avec toutes les sous spécialités de la pédiatrie.

o Diffusion et réactualisation L’utilisation des outils actuels de communication (messagerie électronique), ainsi que

l’organisation de réunions régionales, permet la mise en place d’une démarche de travail

interactive, qui autorise une participation de chacun au sein du réseau ainsi constitué.

Le nombre de maternités participant à la réactualisation des protocoles de pédiatrie en maternité est de 17, représentant 77% des maternités du Languedoc-Roussillon.

Enfin, la création d’un support numérique Cd-rom ainsi que son accessibilité sur le

site Internet du Réseau périnatal du Languedoc-Roussillon http://www.perinat-lr.org

offrent la mise à la disponibilité de tous.

Conclusion Ces protocoles renforcent les échanges entre Pédiatres, Gynécologues Obstétriciens et

Pédopsychiatres et constituent une aide à la prise en charge du nouveau-né de la

naissance jusqu’à la sortie de la maternité.

S’agissant d’un travail vivant, de nouveaux protocoles et une réactualisation annuelle

sont proposés afin de conserver un outil évolutif. Ainsi, le Tome 2005 des protocoles de

pédiatrie en maternité sera disponible lors de la réunion régionale du 6 octobre 2005.


29

Le point sur les protocoles régionaux

Protocoles obstétricaux régionaux communs Dr Guy MASSON - Dr R. MANGIN, Service d'obstétrique, CHU de Nîmes

I. A l'instigation de la Commission Régionale de la Naissance,

un groupe de travail s'est formé en 2002 avec des Gynéco-Obstétriciens

et Sages-femmes des secteurs libéral et hospitalier,

II. Composition du groupe de travail

• Animateurs : Guy Masson, Roselyne Mangin ( CHU Nîmes)

• Coordonnateurs :

- Pierre Boulot pour Montpellier

- Françoise Perez ( clinique Champeau) pour le Bitterois

- Lionel Lafont ( clinique St Pierre) pour les P.O.

- Hugues Coulondre ( CH Bagnols) pour le Gard-Lozère

- J.Ch. Picaud pour l’articulation avec le groupe des Pédiatres de la

Région.

III. Méthodologie En raison de la multiplicité - des Gynécologues Accoucheurs

- des types d’exercice

En raison de l’utilisation de plus en plus répandue

- de protocoles obstétricaux

- relativement proches

Nous avions décidé d’opter pour une méthodologie différente de celle des pédiatres :

1. Dans un premier temps Les coordonnateurs ont fait parvenir les protocoles utilisés dans leur zone aux

deux animateurs qui les ont relus et confrontés.

2. Dans un 2ème temps Ceux-ci ont rédigé les 20 protocoles les plus nécessaires les ont envoyés par

e-mail aux membres du groupe pour avis et corrections.


30

3. Dans un 3ème temps Les protocoles obstétricaux ont été validés par le groupe de travail,

des protocoles communs avec les pédiatres ont été revus par le groupe

pédiatrie par l’intermédiaire d'Ariane Cavalier et J. Ch. Picaud :

• Maturation fœtale par corticothérapie ante-natale

• Prévention des infections materno-fœtales à streptocoques B

4. le 4ème temps

• Un cahier de propositions des protocoles, première partie d'une série de

protocoles communs, a été rédigé à partir de différents éléments :

- Les cahiers de protocoles des différents établissements publics

et privés de la région et les protocoles régionaux de néonatalogie

- Les conférences de consensus,

- Les méta-analyses ( voir site de la Cochrane Library / Google)

- Les recommandations pour la pratique clinique,

…et aussi le bon sens et l’expérience quand il n’y avait pas de

niveau de preuve suffisant pour une conduite thérapeutique

donnée.

• Ce cahier a été diffusé sur le site Perinat-LR et sur CD Rom pour mise à discussion avec des protocoles complets obstétricaux et anesthésiques proposés comme références régionales et des fiches pratiques pour la pratique courante.

• Des réunions ont été organisées sur toute la région avec des professionnels

publics et privés, Obstétriciens, Sages-Femmes, Pédiatres et Anesthésistes,

pour présentation de ces propositions de protocoles et diffusion des CD Rom

pour analyse critique.

• Enfin des réunions de validation ont eu lieu sur Nîmes, Montpellier et Béziers

avec des Gynéco-Obstétriciens et Sages-femmes des secteurs libéral et

hospitalier, et des infectiologues de Montpellier, Nîmes et Perpignan, pour tout

ce qui concerne les antibiothérapies.

Il a alors été décidé de laisser les protocoles d'anesthésie à un groupe de travail spécifique sous la responsabilité d'Estelle Moreau, et donc de ne conserver que les protocoles obstétricaux.


31

Ces protocoles validés ont été classés en

20 premiers protocoles obstétricaux (cf. liste dans chaque établissement)

• Maturation fœtale par corticothérapie ante-natale

• Menace d'accouchement prématuré à membranes intactes

• Rupture prématurée des membranes avant 34 SA

• Rupture prématurée des membranes après 34 SA

• Hyperthermie pendant la grossesse, l'accouchement et le post-partum

• Prévention des infections materno-fœtales à streptocoques B

• Pyélonéphrite aiguë et grossesse

• Pré-éclampsie et HTA gravidique

• Hématome rétro placentaire

• Placenta Bas- Inséré / Placenta Praevia

• Hémorragies de la délivrance

• Cholestase gravidique

• Prise en charge des grossesses arrêtées et des FCS du 1er Trimestre

• Dépistage de la trisomie 21

• Prise en charge du diabète gestationnel

• Retard de Croissance Intra Utérin

• Hydramnios

• Oligoamnios

• Mort Fœtale ln Utero (MFIU)

• Prévention allo-immunisation érythrocytaire MF

26 fiches pratiques, pour les situations d'urgence A) Maturation fœtale

B) Prévention des infections à strepto B

- Arbre décisionnel

C) Prise en charge d'une MAP avérée

D) MAP bonnes pratiques

E) Prévention d'une Hémorragie de la Délivrance

F) Prise en charge d'une Hémorragie de Délivrance( 2 pages)

- Arbre décisionnel

G) HTA et Pré éclampsie 1) bilan

2) Critères de gravité

3) Transferts

4) Traitement de l'HTA

5) Eclampsie

6) Helpp syndrome

7) Arrêt de la grossesse


32

8) Post-partum

H) Prise en charge d'un HRP

I) Admission d'un Placenta praevia hémorragique

J) CAT devant un Placenta Praevia Hémorragique

K) Hyperthermie pendant 1) la grossesse

2) le travail

3) le post partum

L) Pyélonéphrite aiguë

M) Rupture des membranes < 34 SA

N) Rupture des membranes > 34 SA

O) Prévention de l'allo-immunisation érythrocytaire

Ils ont été diffusés dans chacun des 22 établissements de la région

• avec une version papier

• et une version CD

Ils ont été mis en ligne sur le site Périnat-LR, en janvier 2005, sans charte graphique, pour le moment.

Il n'y a actuellement pas de nouveau protocole en cours d'élaboration, du fait de notre investissement dans le DCPI et le réseau "Naître en LR", mais une nouvelle série va être mise en chantier à la rentée prochaine.


33

Le point sur les protocoles régionaux : Protocoles anesthésie-analgésie obstétricale

Dr Estelle Morau, Service d'obstétrique, Hôpital Arnaud de Villeneuve,

CHU de Montpellier

I. Rédaction de référentiels régionaux en anesthésie-analgésie obstétricale

Le travail préalable à l'écriture de protocole régionaux a été de recenser et fédérer les

anesthésistes impliqués en périnatalité. L'activité au sein d'une maternité n'est pour

l'anesthésiste souvent qu'une partie de son activité quotidienne, partie souvent plus subie

que choisie… Néanmoins la place de l'anesthésiste dans une maternité est essentielle et

le bénéfice pour tous que représente l'écriture de référentiels régionaux est indéniable.

L'écriture de ces référentiels passera donc par une réflexion collective sur la pratique

quotidienne et devra aboutir à la proposition de conduite à tenir homogènes définies par

les praticiens pour les différentes situations cliniques.

Ces conduites à tenir ne pourront malheureusement pas être toutes issues d' "evidence

based medecine". Seuls quelques sujets font l'objet de conférence de consensus ou de

recommandations pour la pratique clinique (1). Les autres seront issus d'accords

professionnels après réflexion sur les données de la littérature. Lorsque qu'un éclairage

d'une autre spécialité pourra apporter au débat un expert régional de cette spécialité sera

recherché. Les référentiels qui concernent la pratique d'anesthésie analgésie obstétricale

sont les suivants (cette liste n'étant pas exhaustive) :

1. Analgésie et Anesthésie en pratique quotidienne

• Types d’anesthésie locorégionale (ALR) et produits utilisés

• Condition d’asepsie lors de la pose d’une ALR

• Condition de sécurité lors de la pose d’une ALR

• Contre-indications à l’ALR

• Indications médicales d’ALR en cours de travail

• Alternatives à l’ALR

• Anesthésie pour extraction instrumentale / révision utérine

• Anesthésie pour césarienne en urgence

• Analgésie après césarienne

• Analgésie après épisiotomie

• Anesthésie en cours de grossesse

• Prise en charge anesthésique des IMG et des MFIU


34

2. Anesthésie et pathologie hématologique (référent: C.Biron, hématologue)

• ALR et HBPM

• ALR et maladie de Willebrand

3. Urgences hémorragiques

• Hémorragies de la délivrance

• Circuits d’urgence du sang

• Seuil transfusionnels et transfusion per et post partum

• Venofer et obstétrique

• Transfert des hémorragies de la délivrance

4. Anesthésie et pathologies neurologiques ou orthopédiques (référent à définir)

• Neuropathies et ALR

• Epilepsie et ALR

• Chirurgie vertébrale et ALR

• CAT en cas de déficit neurologique du post-partum

5. Autres situations

• Prise en charge des brèches dure-mériennes

• Pré-éclampsie grave et anesthésie

• Lénitral et obstétrique

• Suspicion d’allergie aux anesthésiques locaux

• Antibioprophylaxie en cours de travail et de césarienne

(1) Textes de recommandations issus des sociétés savantes : Recommandations concernant la pratique de l'analgésie obstétricale (SFAR

Septembre 92)

Réanimation des formes graves de prééclampsie (SFAR Septembre 2000)

Table ronde sur le traitement des urgences transfusionnelles obstétricales

(Etablissement Français du Sang. 26 sept 2000).

Prévention de la maladie thromboembolique veineuse périopératoire et

obstétricale. (SFAR 2005)

Hémorragies du post-partum immédiat (CARO 2004)


36

Centre Régional d'Orientation Périnatale (CROP) : bilan d'activité

Dr Maliha Badr et Dr Gilles Burlet CROP - Hôpital Arnaud de Villeneuve, Montpellier


37

Présentation du Centre Régional d'Orientation

Périnatale (CROP) : bilan d'activité Dr Maliha BADR et Dr Gilles BURLET

CROP - Hôpital Arnaud de Villeneuve, CHU de Montpellier

*

Le Centre Régional d’Orientation Périnatale fonctionne depuis le mois de mars 2004.

Ses trois missions sont :

• L'orientation des patientes et des nouveau-nés afin d'optimiser la prise en charge

médicale.

• La formation des professionnels de la périnatalité impliqués dans les transferts

de mère et de nouveau-nés.

• L'évaluation des transferts en région Languedoc Roussillon.

Dans le domaine pédiatrique, un des premiers objectifs a été la mise au point d’outils

pour optimiser les transferts post-natals. Par ailleurs, le CROP a mis a point des

rencontres sur site avec les différents professionnels pendant l’année 2004 et la

formation des sages-femmes du CROP à la gestion des transferts post-natals a été

effectuée.

Un standard téléphonique enregistreur permettant des conférences téléphoniques à

plusieurs a été installé en salle d’accouchement de l’Hôpital Arnaud de Villeneuve. Une

fiche de transfert disponible dans chanu des 22 établissements de la région permet de

collecter des données simples concernant les transferts in utero et post-natals (état civil,

provenance et destination, horaires du transfert). Cette fiche de transfert permet ensuite

de constituer une base de données afin de réaliser une évaluation qualitative des

transferts post-natals.

Parallèlement à cette fiche de transfert, la fiche de liaison obstétrico-pédiatrique est un

outil médical qui permet de transmettre des données obstétricales et néonatales précises

en cas de transferts post-natals.

Tout appel pour un transfert post-natal est séniorisé, c’est à dire analysé par le pédiatre

du CROP ou le pédiatre de garde sur Arnaud de Villeneuve. L’orientation se fait en

fonction du niveau de soins requis par l’enfant, des places disponibles dans les différents

centres et de l’origine géographique des parents. En cas de difficultés liées à un manque

de places, une solution régionale est prioritaire mais quelques fois impossible, donnant

lieu à des transferts hors région.


38

Outre la gestion en temps réel des transferts post-natals et l’action de formation, une des

missions du CROP est l’évaluation des transferts post-natals dans la région Languedoc-

Roussillon.

Le premier exemple d'évolution effectué par le CROP concerne le bilan des conventions inter-établissement signé entre le CHU de Montpellier et les autres établissements de la région Languedoc-Roussillon.

Cette analyse des transferts post-natals comprend tous les nouveau-nés de moins de 28

jours au départ ou à l’arrivée dans un centre de l’Hérault et l’évaluation ci-dessous s’étale

sur la période du 1er mars 2004 au 31 mars 2005. Elle comprend exclusivement les

transferts post-natals urgents et l’exclusion des retransferts.

La répartition des transferts post-natals au fil des mois montre un pic d’activité pendant

les mois d’été, de juin à septembre 2004. Les transferts post-natals sont également plus

fréquents en fin de semaine, le vendredi. Ils concernent à 60% des nouveau-nés de 34

SA et plus, la grande prématurité de moins de 32 semaines ne représente que 11% des

transferts post-natals. 28% sont représentés par des nouveau-nés de 33 à 37 SA.

Les transferts post-natals sont assurés par le SAMU 34, 40% par le SAMU 30 et 20% par

le SAMU 66.

Le délai entre l’heure de naissance et l’heure de départ est en moyenne de 31 heures (1

jour et 7 heures).

La moitié des nouveau-nés est transféré avant la 6ème heure de vie et ¼ avant la 2ème

heure de vie. Les ¾ des nouveau-nés sont transférés avant la 30ème heure de vie.

La durée de transport est de 1 heure en moyenne et la moitié des nouveau-nés est

transférée en moins de 45 minutes.

Au total, entre la décision de transfert et le départ, le délai est d’environ 2 h 30 avec des

différences significatives entre établissements sur un même territoire.

Les nouveau-nés sont transférés vers le CHU de Montpellier dans 53% des cas, le CHU

de Nîmes : 15% des cas, le CH de Perpignan : 19% des cas, St Roch ou Clémentville

dans 2% des cas, le CH de Béziers dans 5% des cas et entre Marseille et Toulouse dans

4% des cas. 2% pour le CH d’Alès.

Le deuxième exemple d'utilisation du CROP pour l'évaluation est le premier bilan régional effectué en décembre 2004. Les transferts post-natals arrivés au CH de Nîmes proviennent à 77% du réseau Gard-

Lozère, 17% du réseau de l’Hérault, 3% du réseau PO-Aude et 3% hors région. Les

transferts post-natals en provenance du CH d’Alès sont arrivés dans 80% des cas au

Centre Hospitalier de Montpellier.


39

Les transferts post-natals arrivés au CHU de Montpellier provenaient à 60% du réseau de

l’Hérault, 20% du réseau Gard-Lozère, 13% du réseau PO-Aude, 6% hors région. Les

transferts post-natals arrivés au CH de Perpignan venaient à 92% du réseau PO-AUDE à

7% du réseau de l’Hérault, 1% du réseau Gard-Lozère (pas de hors région).

La provenance des transferts post-natals, ville par ville, est la suivante : Montpellier :

22%, Perpignan : 19%, Nîmes : 16%, Mende : 1%, Bagnols : 1%, Alès : 9%, domicile :

1%, hors région : 3%, Millau : 1%, Sète : 9%, Béziers : 9%, Carcassonne : 1%,

Narbonne : 7%.

Très peu de nouveau-nés (5%) ont fait l’objet de transferts multiples : 7 nouveau-nés sont

nés après un transfert in utero puis ont nécessité un transfert post-natal : était en cause

le diagnostic anténatal, la méconnaissance du bassin de population dont était issue la

mère et difficulté d’évaluation anténatal de la gravité néonatale. 12 nouveau-nés ont eu

plus d’un transfert post-natal (sans transfert in utero). Pour la plupart, c’est un passage à

un niveau I puis à un niveau II puis III pour une détresse respiratoire, avec dans trois

situations, une pathologie lourde, secondaire à une détresse respiratoire.

Les motifs de transfert étaient représentés essentiellement par la détresse respiratoire,

l’hypotrophie ou la prématurité lorsque les nouveau-nés provenaient d’un centre de

niveau II. Quand les nouveau-nés provenaient d’un centre de niveau I, les motifs de

transferts étaient plus variés.

En conclusion, il y a moins de mouvements hors région qu’attendu. Il s’est développé

des alternatives pour palier au manque de place dans le CHU. Il existe encore des

transferts post-natals pour des grands prématurés, même au départ des CHU, faute de

places. La plupart des transferts post-natals concernent des nouveau-nés à terme (60%)

et seulement 11% des grands prématurés. Une part importante de ces transferts est

représentée par les nouveau-nés hypotrophes ou présentant une détresse respiratoire.

Pour ce qui concerne l'activité de formation à l’échelon régional, il est prévu une

formation des sage-femmes sur site aux soins de puériculture, ainsi qu’une formation aux

transferts néonatals, en partenariat avec le SAMU 34.

Au total, l’intérêt de la structure repose sur une évaluation médicale spécialisée avec une

concertation obstétrico-pédiatrique. Elle permet la gestion des lits de néonatologie avec

un certain degrés de programmation. Elle permet l’utilisation au mieux des ressources

régionales en périnatalité c'est un facteur majeur de cohésion au sein du réseau périnatal

en Languedoc-Roussillon.

L'objectif à cours terme est de développer qualitativement les retransferts, d'améliorer

l'évaluation et d'élargir la formation continue.


41

Prise en charge du nouveau-né en salle de naissance : air ou oxygène

Dr Isabelle Hamon Service de Néonatalogie, Maternité Régionale A. Pinard, Nancy


42

Prise en charge du nouveau-né en salle de naissance : air ou oxygène ?

Dr Isabelle HAMON Médecine et Réanimation Néonatale Maternité Régionale Universitaire, Nancy

* Le débat concernant l’optimisation de la prise en charge du nouveau-né en salle de

naissance s’est encore intensifié au cours des 5 dernières années, grâce à la publication

d’études cliniques menées selon les règles strictes de « l’ EVIDENCE BASED

MEDECINE » (1-2) et des conclusions des méta-analyses publiées récemment (3-4). En

particulier, la question du taux d’oxygène avec lequel la réanimation d’un nouveau-né en

difficulté doit être débutée est en passe d’être définitivement conclue. A l’heure actuelle,

les attendus publiés en 2000 de la très puissante AHA/AAP (American Heart Association

/ American Academy of Pediatrics) recommandent encore l’utilisation de l’oxygène pur en

gaz de première intention. Cependant, un changement officiel des guidelines de

l’AHA/AAP, qui régissent la prise en charge néonatale des nouveau-nés d’Amérique du

Nord et ont valeur médico-légale dans ce pays, est attendu pour les semaines à venir…

Déjà, aux vues des données de la littérature, de très nombreux centres de néonatologie

européens, convaincus de la toxicité potentielle de l’utilisation injustifiée de l’oxygène,

commencent la prise en charge de leurs nouveau-nés en air ambiant…

I. La problématique Sur les dernières publications de l’OMS (1997), environ 1 million de nouveau-nés meure

chaque année dans le monde, dont 19 % dans les suites immédiates d’une asphyxie

périnatale au sens large. Il est estimé, qu’entre 5 et 10 % des nouveau-nés à terme

devront bénéficier d’une aide à la prise en charge à la naissance, sans cependant qu’il

s’agisse d’une réanimation « lourde ». En effet, sur 10 nouveau-nés pris en charge, 8 ont

une évolution favorable après quelques minutes de désobstruction simple et stimulation,

voire quelques cycles de ventilation manuelle au masque ; de toute évidence, il ne s’agit

pas là d’enfants sévèrement asphyxiés, mais ayant une simple dépression respiratoire

passagère, due à leurs conditions de naissance. La mise en place du score d’APGAR

dès 1952, et plus précisément l’accent mis sur la couleur « rose » définie empiriquement

comme idéale dès une minute de vie, a conduit des générations de médecins et sage-

femmes à administrer de l’oxygène à ces enfants. Le plus tôt possible, et le plus possible,

donc à 100% de FiO2. Malheureusement, cette attitude empirique, basée sur un désir

légitime de bienfaisance et de « rattraper l’hypoxie éventuelle du perpartum », n’a jamais

reposé sur la moindre étude clinique…. mais a été reprise, diffusée et inscrite dans tous

les manuels de périnatologie, comme « les TABLES de la LOI ». Les effets pervers de

cette déviance sont cependant largement ancrés dans les esprits ainsi que dans les

enceintes même des salles de naissance, puisque nombre d’entre elles, dans les pays


43

développés, n’offrent pas de prise d’air au mur! Il a fallu plus de 50 ans après cette prise

de décision arbitraire en néonatologie, pour apporter la preuve, scientifique et clinique,

non seulement de la non-justification de cette attitude, mais également de ses

conséquences néfastes…

II. Particularités du nouveau-né à la naissance

1. Besoins en oxygène chez le fœtus De façon très résumée et schématique, le fœtus in utero vit dans une ambiance

d’hypoxémie relative, par rapport à l’adulte ; sa PaO2 maximale, délivrée au cerveau, son

organe le plus noble et en croissance prodigieuse est de l’ordre de 35 à 40 mmHg, tandis

que le reste de ses tissus fonctionne avec une PaO2 entre 25 et 30 mmHg. Si on

compare cet état physiologique avec la PaO2 physiologique d’un petit nourrisson (entre

60 et 80 mmHg), le fœtus in utero est physiologiquement d’apparence très cyanosée,

donc « bleu ». Malgré ces PaO2 (et SaO2) très basses, ses tissus sont parfaitement

oxygénés grâce à l’hémoglobine fœtale qui circule encore abondamment, même au

voisinage du terme (courbe de dissociation de l’hémoglobine déviée vers la gauche);

ainsi, un apport d’oxygène exogène à la naissance contribuera à faire monter sa PaO2

de façon explosive et incontrôlée (>> 150-200 mmHg) malgré des SaO2 relativement

correctes (≥95%).

Enfin, chez l’animal, comme chez le nouveau-né humain, il a bien été montré que

l’hyperoxie, analysée par les corps carotidiens, était facteur de dépression respiratoire, et

pouvait donc ainsi retarder l’autonomie respiratoire…

2. Toxicité de l’oxygène à la naissance : données expérimentales De très nombreux modèles expérimentaux ont été établis depuis plus de 20 ans pour

explorer les effets de l’oxygène administré à la naissance sur des animaux nouveau-nés

en difficulté d’adaptation.

De façon indiscutable (1), l’ensemble de ces études montrent :

- des taux de succès de réanimation identique à l’air vs en oxygène pur,

- un degré moindre de lésions neurologiques à court terme dans le groupe

réanimé en air vs oxygène,

- un taux de succès identique dans la réanimation globale et respiratoire

d’animaux soumis à une inhalation méconiale,

- aucune différence sur l’incidence de l’hypertension artérielle pulmonaire ou de la

fonction myocardique sur un modèle animal d’asphyxie sévère du perpartum,

selon que les animaux aient été réanimés à l’air ou à l’oxygène,

- par contre la création d’un stress oxydatif postnatal tissulaire et cellulaire

délétère au niveau cérébral et myocardique, dans des modèles d’hypoxo-

ischémie puis ré-oxygénation brutale.


44

III. Données cliniques chez le nouveau-né

1. Effets vérifiés à court terme A l’heure actuelle, 5 essais cliniques prospectifs, randomisés (dont 2 entièrement

masqués) ont été publiés, concernant la réanimation d’un total de 1737 nouveau-

nés à terme ou proche du terme, soit en air ambiant, soit à 100% d’oxygène. Les

résultats individuels et poolés de ces études ont été analysés dans la méta-analyse

de Davis et al (3), publiée en 2004 dans « Lancet ». Ces études ont permis de

relancer avec force le débat, et convaincre scientifiquement les derniers bastions

de résistance (4) !

Les conclusions de ces études sont les suivantes :

- en terme de réponse du nouveau-né à sa réanimation : le début de prise en

charge de la réanimation en air vs oxygène pur entraîne une amélioration du

score d’APGAR à 5 et 10 min dans 2 études, aucune modification dans les 3

autres. La récupération de la première respiration spontanée et soutenue est

plus rapide dans les groupes réanimés en « air » (4/4 évalués), tandis qu’on ne

note pas plus d’échec de la réanimation en « air » qu’en « oxygène pur ».

- mortalité néonatale : en ce qui concerne ce paramètre incontournable, le

début de la prise en charge d’un nouveau-né asphyxié en salle de naissance par

de l’air n’entraîne pas de risque de mortalité accru par rapport à l’oxygène pur, au

contraire, on note en analyse poolée un risque relatif moindre avec l’air (RR =

0,71 [0,54 – 0,94]).

- devenir neurodéveloppemental à long terme : aucune des études

randomisées n’a étudié ce paramètre au delà de 18 mois-2 ans, où à cet âge,

aucune différence n’a été mise en évidence au sein des 2 groupes de prise en

charge.

- stress oxydatif reçu par le nouveau-né : les études très précises de Vento

et al (1-2), ont montré que pour une durée de prise en charge proche (5 à 6

minutes), les groupes soumis à 100 % d’oxygène recevaient en moyenne 350 ml

d’oxygène pur en plus, par rapport aux groupes réanimés en air. Plus important

encore, en réponse à cette hyperoxie, le statut redox global des nouveau-nés

était très perturbé avec induction enzymatique et surcroît de production oxydative

pendant un minimum de 28 jours suivant la prise en charge initiale (2).

2. Effets potentiels à long terme Les effets délétères potentiels de ce stress oxydatif reçu, même brièvement, à

naissance ne sont pas encore formellement démontrés chez le nouveau-nés à

terme humain. Néanmoins, les recherches expérimentales sur des modèles


45

néonataux nous alertent toutes dans le sens d’une modification potentielle mais

grave des gènes sous l’influence de facteurs environnementaux comme

l’oxygène(1). Ces modifications EPIGENETIQUES semblent susceptibles

d’entraîner une cascade de phénomènes inflammatoires, de remodelage-

réparation-cicatrisation anormaux, ainsi que de mutagenèse et carcinogenèse à

moyen et long terme. Si le stress oxydatif anormal est à présent un facteur

incontesté dans la survenue de certaines séquelles cliniques des enfants

prématurés (rétinopathie, dysplasie bronchopulmonaire, entérocolite

ulcéronécrosante, leucomalacie périventriculaire…), une étude épidémiologique

récente attire notre attention sur un lien potentiel entre oxygénothérapie brève à la

naissance (< 10 minutes) et le risque de survenue d’une leucémie lymphoblastique

aiguë dans l’enfance (Naumburg et al 2002 ;Acta Paediatrica)…

En conclusion donc : En 2005, nous pouvons affirmer qu’un nouveau-né à terme ou prématuré, ayant

besoin d’une aide à l’adaptation en salle de naissance, doit être (après séchage-

désobstruction-stimulation douce) ventilé avec de l’air de façon efficace dans les

premières minutes de vie… Ce n’est qu’en cas de non réponse à plusieurs minutes

de cette ventilation à l’air, qu’un supplément d’oxygène doit être proposé, de façon

graduelle et adaptée à son oxymétrie de pouls.

Références

***

Saugstad O.D. The role of oxygen in neonatal resuscitation. Clin Perinatol 2004;31:431-33.

Vento M., Asensi M., Sasatre J., Garcia-Sala F., Pallardo F.V., Vina J. Resuscitation with room

air instead of 100% oxygen prevents oxidative stress in moderately asphyxiated term

neonates. Pediatrics 2001;107:642-47.

Davis P.G., Tan A., O’Donnell C.P., Schulze A. Resuscitation of newborn infants with 100%

oxygen or air : a systematic review and metaanalysis. Lancet 2004;364:1329-33

Hansmann G. Neonatal resuscitation on air: is it time to turn down the oxygen tanks? Lancet

2004;364: 1293-94.

*


57

Epipage 1997 : résultats à 2 ans Pr Jean Charles Picaud

Service de Néonatalogie (Pédiatrie II), Hôpital Arnaud de Villeneuve,

Montpellier


58

Epipage 1997 : résultats à 2 ans Pr Jean Charles PICAUD

Service de Néonatalogie (Pédiatrie II), CHU ADV, MONTPELLIER

*

Dans le cadre de notre pratique quotidienne, il est absolument indispensable de pouvoir

disposer des chiffres actualisés concernant le pronostic à court terme et à long terme des

grands prématurés pris en charge par région (Age Gestationnel ≤ à 32 SA).

A ce titre, l’étude EPIPAGE réalisée au cours de l’année 1997 a fourni des premiers

chiffres concernant les résultats de la prise en charge néonatale c’est à dire la mortalité

et la morbidité hospitalière. Ces chiffres ont été présentés en 2002, à la journée des

« Actualités Périnatales ». Ils ont permis aux professionnels de la Périnatalité en

Languedoc-Roussillon de réaliser que des différences de pratiques dans la prise en

charge des mères et des enfants étaient à l’origine de résultats médiocres en terme de

pronostic néonatal. Par rapport aux 8 autres régions, il existait en effet, une surmortalité

périnatale dont certaines analyses ont montré qu’elle était en rapport avec un moindre

taux de césariennes et de corticothérapie anténatale. Depuis, nos pratiques ont évolué.

C’est le tableau de bord régional réalisé sur la base des données transmises par les

trois services de Néonatologie de niveau III de la région (JB Mariette, P Thevenot) qui

permet d’effectuer une évaluation régulière des pratiques sur la base d’indicateurs

simples.

Entre le 1er janvier 2002 et le 31 décembre 2004, 1061 enfants d’AG ≤ 32 SA ont été pris

en charge dans les trois centres de niveau III de la région Languedoc-Roussillon. On

note une augmentation de 34% du nombre de ces enfants entre 2002 et 2004. Environ 1

enfant sur 6 est né à l’issue d’une grossesse ayant bénéficié d’une assistance médicale à

la procréation. Le nombre d’enfants issus de grossesses multiples dans cette population

est extrêmement important puisqu’il est en moyenne de 30% et ce pourcentage est en

augmentation (27% en 2002, 37% en 2004). L’administration d’une corticothérapie

anténatale se situe à un niveau tout à fait satisfaisant, proche de 90% même à 24 – 25

SA, ce qui est tout à fait remarquable. La plupart de ces enfants sont nés par césarienne

(74%), ce qui représente une augmentation significative par rapport à ce qui est observé

en 1997, lors de l’étude EPIPAGE. Environ 9 enfants sur 10 sont nés dans un centre de

niveau III, c’est à dire à l’endroit optimal pour la naissance d’un grand prématuré. C’est le

reflet d’une évolution des pratiques dans le bon sens. Le taux de décès dans cette

population est d’environ 10%. La principale cause étant respiratoire. Parmi les survivants,

environ 8% ont développé une dysplasie broncho-pulmonaire nécessitant l’administration

d’oxygène à l’âge gestationnel corrigé de 36 SA.

Environ 1 enfant survivant sur 5 présente une anomalie au niveau des examens

neurologiques réalisés pendant l’hospitalisation (échographie cérébrale, EEG).


59

Cependant, actuellement seulement 5% des enfants présentent des lésions cérébrales

de haut grade (hémorragie intra-ventriculaire de grade III ou IV, leucomolacie

périventriculaire). Le taux d’entérocolite reste toujours extrêmement faible, autour de 3%.

Environ 1 enfant sur 5 présente au moins un épisode d’infection tardive en cours

d’hospitalisation ce qui est caractéristique de cette population d’enfants à très haut risque

et en situation d’immuno-déficience.

Les données du suivi à deux ans sont disponibles mais peu nombreuses.

L’analyse de 1954 enfants évalués à 2 ans, dans le cadre de la cohorte EPIPAGE,

montre que 8,2% des enfants présentent une infirmité motrice d’origine cérébrale. Dans

72% des cas, il s’agit d’une atteinte spastique bilatérale, dans 9% des cas, il s’agit d’une

hémiplégie et dans 10% des cas d’une monoplégie. Parmi les enfants présentant une

atteinte motrice, 50% ne marchent pas à 2 ans et 40% ont un handicap grave. La

prévalence de l’infirmité motrice d’origine cérébrale à 2 ans diminue en fonction de l’âge

gestationnel à la naissance, passant de 20% à 24-26 SA à 4% à 32SA. La mise en

perspective des données échographiques périnatales par rapport à la présence d’une

infirmité motrice d’origine cérébrale montre que 52% des enfants qui présentaient des

images de leucomalacie périventriculaire présentent une infirmité motrice d’origine

cérébrale à l’âge de 2 ans. Elle montre aussi que 35% des enfants qui avaient une

échographie normale présente une infirmité motrice d’origine cérébrale à deux ans. La

technique d’échographie cérébrale n’ayant pas été harmonisée et en l’absence de double

lecture des images échographiques dans le cadre de l’étude EPIPAGE, il est possible

que les lésions existantes aient pu ne pas être identifiées à la période néonatale par

l’échographie cérébrale.

Quoi qu’il en soit, ceci amène à mettre l’accent sur le suivi clinique de ces enfants à haut

risque, même en l’absence de lésions échographiques cérébrales identifiées. En effet,

seul le dépistage précoce de problème de motricité ou de problème sensoriel permettra

d’avoir une action efficace sur la prévention du handicap consécutif à ces lésions.

Les données du suivi à 5 ans devraient être portées à la connaissance de tous les

professionnels en 2005 et 2006. Les premiers résultats à 5 ans montrent, parmi les 2357

enfants survivants, des différences significatives par rapport au groupe de témoins. Il a

été établi un score basé sur une échelle des processus mentaux composites (PMC, et

qui est l’équivalent du QI). Ce test est en moyenne de 8,3 points plus faible chez le grand

prématuré que chez des témoins. Ainsi, 10% ont un PMC entre 69 et 55, contre 3% chez

les témoins.

Au total, les données EPIPAGE déjà anciennes et encore en cours d’analyse, ainsi que

le tableau de bord régional soulignent l’augmentation régulière de la population des


60

grands prématurés, mais aussi une amélioration de la qualité de la prise en charge de

ces enfants. Ces chiffres, communiqués à tous les professionnels de la Périnatalité,

permettront d’améliorer le niveau de connaissance du pronostic, dont on sait qu’il

conditionne la qualité de la prise en charge du nouveau-né. Par ailleurs, les précisions

les plus récentes concernant le risque d’anomalie neuro-développementale chez les

enfants grands prématurés incitent à mettre en place un réseau d’aval régional, en

collaboration avec le Réseau Périnatal qui a vu le jour en janvier 2005, afin de s’assurer

de la qualité du suivi de ces enfants à haut risque.


62

Allaitement maternel en pratique : Soutien de l'allaitement et lutte contre les idées reçues

Mme Françoise Domergue Service d'obstétrique, Hôpital Arnaud de Villeneuve, Montpellier


63

Allaitement maternel en pratique : soutien de

l'allaitement et lutte contre les idées reçues F. Domergue

Service d'obstétrique, Hôpital Arnaud de Villeneuve, CHU de Montpellier

*

Le lait maternel est unanimement reconnu par les scientifiques comme l’aliment de

référence pour les bébés humains. Il apporte toutes les substances nécessaires et

indispensables pour la croissance et le développement rapide du cerveau et du système

nerveux central du nourrisson encore immature.

Les très nombreux et importants bénéfices de l’allaitement maternel sur la santé de la

mère et de l’enfant ont amené :

• des organismes internationaux comme l’OMS et l’UNICEF

• la Haute Autorité de Santé

• mais aussi la société française de pédiatrie(PNNS)

• des associations pour l’allaitement (Leche League, Solidarilait …)

à exprimer des recommandations pour la pratique clinique consacrées à la mise en

œuvre et à la poursuite de l’allaitement maternel exclusif dans les 6 premiers mois de la

vie.(2)

L’OMS recommande aussi la poursuite de l’allaitement maternel au delà de 6 mois

jusqu’à l’âge de 2 ans en donnant des aliments de complément adaptés.(1)

Enfin, on recommande aux professionnels de santé d’aider leurs patientes à prendre une

décision éclairée concernant leur santé et l’allaitement n’échappe pas à cette règle.

Plus globalement, on nous demande de contribuer à la réhabilitation de l’allaitement

maternel en tant que norme et faisant partie intégrante de la vie quotidienne.

Comment donc les professionnels peuvent ils apporter aux mères dans le cadre de leurs

interventions un soutien efficace, comment transmettre des informations justes et

scientifiques tout en restant sensibles aux besoins des futures et nouvelles mères ?

Il est intéressant de travailler autour de 3 axes :

1. L’information précoce des futurs parents dès le début de la grossesse Les approches de sensibilisation utilisées par les professionnels consistent souvent :

- à émettre des recommandations (approche autoritaire),

- à expliquer les bienfaits du lait maternel en pensant que la femme comprendra

les raisons scientifiques d’allaiter (approche cognitive),


64

- à se contenter de demander à la future mère « ce sera le sein ou le biberon »

ou «vous voulez allaiter ? » (approche simpliste)

- certains intervenants veulent convaincre à tout prix et leur exaltation peut

déranger.

Bien sûr, la connaissance actualisée des professionnels est nécessaire pour promouvoir

et soutenir l’allaitement mais elle ne suffit pas.(4)

Shakespeare nous disait : « Si faire était aussi aisé que savoir ce qu’il est bon de faire,

les chapelles seraient des églises, et les chaumières des pauvres gens des palais de

princes. »

Il est donc important quand nous rencontrons des parents pour transmettre l’information

sur la promotion de l’allaitement de privilégier l’écoute, de tenir compte de leurs

sentiments, de leur vécu, d’accorder de l’importance à leurs « idées reçues ».

Tous ces mythes véhiculés par l’histoire, la culture, la religion doivent faire l’objet de

réajustements .

En voici quelques exemples les plus couramment exprimés :(5 ;6)

PAR LES MERES

PAR LES PROFESSIONELS Allaiter c’est fatiguant ou contraignant

Une mère qui allaite doit faire attention à ce qu’elle mange

ou « elle doit boire beaucoup »

Mes seins sont trop petits, ils vont s’abîmer Le bébé doit rester au sein 5’ 10 ou 20’ de chaque côté

Et si je n’avais pas de lait Beaucoup de femmes ne produisent pas assez de lait

Mon lait n’est pas assez nourrissant ou trop clair Un bébé a besoin de compléments d’eau par temps chaud

Je prévois un biberon pour me reposer et pour

que le papa aussi puisse lui donner à manger

Si le mère présente une infection ou prend des

médicaments,

elle ne doit pas allaiter

Je ne pourrai pas allaiter longtemps ça ne vaut

pas la peine de commencer

On n’a pas de moyen de savoir quelle quantité de lait boit le

bébé

L’allaitement fait mal Les laits artificiels sont presque identiques au lait maternel

Je vais rester grosse La mère doit se laver les mamelons avant la tétée

Mon bébé va être trop dépendant de moi

Les bébés prématurés doivent d’abord apprendre à boire au

biberon avant de commencer à téter au sein.

2. Cohérence des discours et des pratiques entre les professionnels de santé En maternité, en pédiatrie, lors du suivi à domicile.

Les mères manquent souvent de confiance en elles, elles ont besoin :

d’être rassurées dans leurs compétences, d’encouragements et de communication plus

que d’un biberon de complément.

Allaiter est un acte naturel mais il n’est pas inné ! Dans notre société actuelle, peu de

jeunes mères ont vu des bébés au sein ; il est donc normal qu’elles se tournent vers nous

pour qu’on leur serve de guide dans leur apprentissage.

Or il existe encore de grandes carences dans les études médicales et paramédicales

surtout en matière de pratique d’allaitement.


65

Il est donc indispensable que tous les professionnels de santé qui côtoient des mères

et des nouveaux nés soient formés en matière d’allaitement maternel tant sur le plan

physiologique que sur le plan pratique que ce soit dans l’initiation mais aussi dans la

durée de l’allaitement.

(3-PNNS 2001-2005).

Cette formation doit s’appuyer sur les 10 recommandations de l’OMS,(1) elle a pour

objectifs :

• d’Actualiser les connaissances des professionnels de santé en contact avec des

mères.

• de Donner des repères théoriques et pratiques dans les conduites de

l'allaitement (accident, incident, circonstances particulières) pour développer des

attitudes propres à conforter les mères dans leur choix.

• de Développer les aspects scientifiques, socioculturels, et psychologiques de

l'allaitement maternel.

• d’Etre sensibilisé à l'importance nutritionnelle et relationnelle de l'allaitement.

• de Prévenir par des attitudes adaptées les difficultés rencontrées par les mères.

• de Préserver ce mode d'alimentation choisi même dans des situations

d'exception ou précaires.

La formation a pour but de mettre sur pied une politique globale d’allaitement au sein

d’une maternité, d’un département, d’une région.

Il est donc également important d’informer les décideurs, les gestionnaires d’hôpitaux ou

les organismes de santé pour leur montrer l’impact en terme de prévention, de santé

publique et d’économies budgétaires d’une politique de soutien de l’allaitement maternel

au niveau de l’hôpital, du département et de la région.

3. Etablissement d’un réseau allaitement Entre les professionnels de santé des établissements publics ou privés, les travailleurs

médicaux sociaux du conseil général, les professionnels de santé libéraux et les

associations locales d’allaitement maternel.

Dans notre région du Languedoc Roussillon, la mobilisation de nombreux professionnels

de santé de terrain et aussi la collaboration entre eux venant de différentes institutions ou

venant d’associations ont déjà permis de mener des actions pour la promotion de

l’allaitement maternel notamment lors de la semaine mondiale de l’allaitement depuis

quelques années.

Cette année, la Commission Régionale de la Naissance a créé un groupe de travail

« allaitement maternel » et se situe donc comme acteur d’une politique volontariste dans

le domaine de l’allaitement.

Les objectifs de ce groupe sont notamment :


66

• d’identifier les besoins en formation des professionnels de santé et les

sensibiliser à l’importance d’une harmonisation des discours et des pratiques

autour de l’allaitement,

• d'impulser une dynamique pour que les maternités entrent dans une démarche

qualité pour devenir « hôpital ami des bébés »

• d’identifier les besoins en communication pour sensibiliser les femmes dès le

début de la grossesse en intégrant la perte du savoir faire transmis en

intergénérationnel,

• de sensibiliser le monde du travail à la problématique « allaitement et reprise du

travail »,

et bien d’autres idées encore…

Le site Internet : www.perinat-lr.org (7) sera documenté progressivement pour le grand

public, le but étant :

• de faire en sorte que les femmes reçoivent des informations justes pour qu’elles

puissent faire un choix réellement éclairé.

• de faire en sorte que toute femme ayant fait le choix d’allaiter puisse mener à

bien son projet.

• de lutter contre les arrêts prématurés d’allaitement par un accompagnement et

un soutien adaptés dans la mise en place de l’allaitement et dans son suivi.

• d’apporter une aide personnalisée à chaque mère et de l’orienter vers les

groupes de mères connus.

Beaucoup d’autres thèmes autour de l’allaitement seront abordés sur ce site et

permettront de modifier progressivement toutes ces idées reçues, de rendre les mères

allaitantes plus fortes lorsqu’elles entendent dans leur entourage :

« Mais tu allaites encore ? » En conclusion, l’augmentation du taux d’allaitement dans notre région nous prouve bien

que les femmes ont un réel souhait d’allaiter leur enfant ; il est donc de notre rôle de les

accompagner, de les soutenir pour que le désir devienne une réalité et que l’allaitement

fasse partie de la vie quotidienne tout simplement.


67

Références

***

1. Données scientifiques relatives aux dix conditions pour le succès de l’allaitement maternel,

OMS, WHO/CHD/98.9

2. ANAES- Service recommandations et références professionnelles- Mai 2002. Mises en

œuvre et poursuite de l’allaitement dans les 6 premiers mois de vie de l’enfant.

3. Plan National Nutrition Santé 2001-2005 p32 sur le site www.sante.gouv.fr thème «

nutrition ».

4. S. Dionne, Canada - Dossiers de l’allaitement 2003 -5ème journée internationale de

l’allaitement .

5. Jack Newman feuillet n°11 et 12, Some Breastfeeding Myths 2000.

6. Idées reçues guide pratique à l’usage des professionnels de la santé

site [email protected]

7. site régional de la périnatalité du Languedoc Roussillon www.perinat-lr.org

*


69

Prise en charge obstétricale des grossesses gémellaires

Pr Pierre. Boulot Service Gynécologie-Obstétrique

Hôpital Arnaud de Villeneuve, Montpellier


70

Prise en charge obstétricale des grossesses gémellaires Pr Pierre BOULOT

Service de Gynécologie-Obstétrique et de Médecine Materno-Fœtale , CHU, Montpellier

*

Il s’agit de grossesses à haut risque en comparaison des singletons, ce qui justifie un

suivi particulier pour en améliorer le pronostic :

• Mortalité maternelle

- 5,2 / 100 000 grossesse unique

- 14,9 / 100 000 grossesse multiple

• Accouchement prématuré :

- Taux global : 50 % (soit 12 % de tous les accouchements prématurés)

- avant 32 SA

- grossesse unique : 1-2 %

- grossesse monochoriale : 9,2 %

- grossesse bichoriale : 5,5%

• Séquelles neurologiques : 8 fois plus que les singletons

• Mortalité périnatale : 6 fois plus que les singletons

• Représente actuellement jusqu’à 30 % des enfants pris en charge dans les

unités de réanimation néonatales, et les unités de soins intensifs.

Données obstétricales des jumeaux en comparaison des singletons (base de données FIVNAT)

Uniques Gémellaires

< 28 SA ( %) 28-32 SA ( %) 33-35 SA ( %)

0.5 1.6 7

1.1 6.8

34.1

Poids moyen < 1500g ( %) < 10ème percentile ( %)

3120 g 1.6 14.4

2390 6.1 47

USIN ( %) 2.1 7.9

Mortalité périnatale (‰) Mortalité néonatale (‰)

12 0.8

31.3 2.8


71

Tous les programmes de surveillance prénatale ayant abouti à une amélioration du

pronostic obstétrical des grossesses gémellaires intègrent les éléments suivants :

- Diagnostic précoce de la grossesse gémellaire et du type de placentation,

- Réduction de l'activité maternelle et information des risques de prématurité,

- Consultations plus fréquentes à partir de 28 SA

- Pas de cerclage ni de tocolyse prophylactique,

- Soutien psychologique,

- Accouchement avec monitorage continu des deux jumeaux,

- Deux pédiatres présents à l'accouchement,

- Retour à la maison prévu à l'avance et soutenu.

I. Période de 0 à 15 SA

1. Le diagnostic de la grossesse gémellaire Evoqué parfois cliniquement sur un contexte particulier (signes sympathiques majorés,

notion de jumeaux dans la famille, grossesse obtenue après traitement d'une stérilité (25

% des grossesses obtenues ainsi sont des gémellaires) ou sur les données de l'examen :

utérus trop gros pour l'âge (diagnostics différentiels: utérus fibromateux, erreur de terme) Il repose sur l’échographie :

- Vision de deux embryons (deux activités cardiaques, deux pôles céphaliques)

dans deux poches séparées ou une seule poche.

- 40 % des grossesse gémellaires deviennent des grossesses uniques par la lyse

spontanée d'un sac avant 12 SA. Cette disparition donne lieu parfois à des

contractions utérines et/ou une métrorragie.

2. Le diagnostic de la placentation

Le diagnostic échographique de la disposition des placentas en deux modalités

(bichoriale ou monochoriale) n'est possible qu'avant 15 SA +++. L’'importance d'un tel

diagnostic est montrée par les chiffres suivants :

• Le retard de croissance intra-utérin est 10 fois plus fréquent en comparaison des

singletons, mais atteint 34 %des jumeaux d’une grossesse monochoriale contre

23 % pour les dichoriales.

• L’Arrêt spontané de grossesse ou la mort fœtale in utero

- avant 24 SA est 6 fois plus fréquente pour les monochoriales que pour les

bichoriales

- après 24 SA est 2 fois plus fréquente pour les monochoriales que pour les

bichoriales

• Le syndrome transfuseur-transfusé ne survient que si la placentation est

monochoriale

.


72

Caractéristiques échographiques des placentations Placentation bichoriale ( 80 % des gémellaires, et la quasi-totalité des gémellaires

obtenues après un traitement de la stérilité utilisant les inducteurs de l’ovulation)

- deux masses placentaires sans anastomoses vasculaires les reliant

- deux poches amniotiques

-membrane séparant les poches épaisse (4 feuillets : 2 chorions et 2 amnios)

- signe du lambda ++++

- sexes parfois différents : les jumeaux peuvent être monozygotes ou dizygotes

Placentation monochoriale biamniotique ( 20 % des gémellaires spontanées)

- deux poches amniotiques

- une masse placentaire pouvant comporter des anastomoses vasculaires et être à

la source d’un syndrome transfuseur-transfusé

- membrane fine seéparant les deux poches (2 feuillets seulement : 2 amnios)

- sexes identiques : les jumeaux sont toujours mono-zygotes

- pas de signe du lambda +++

Placentation monochoriale monoamniotique (moins de 1% des gémellaires)

- une masse placentaire

- une seule poche amniotique,

- deux embryons non séparés par une membrane

- même sexe.

- si les deux embryons sont soudés : jumeaux conjoints "siamois"

Dès le diagnostic de grossesse gémellaire, une information des risques de la prématurité

et des conditions de surveillance de ces grossesses à risque est donnée au couple qui

pourra modifier son activité professionnelle en fonction de ses contraintes.

II. Consultation du 4ème mois (16 à 20 SA) Les femmes attendant des jumeaux devraient trouver un grand bénéfice à l’entretien

prénatal du 4ème mois, prévu dans sa durée ( 45 mn) et dans son contenu par le nouveau

plan périnatalité paru en novembre 2004. Des explications et des informations sur ce

statut particulier de parentalité, sur les modifications prévisibles et conséquentes de la vie

familiale, sur les modifications corporelles, les modalités de naissance, la surveillance

obstétricale particulière, l’allaitement, les suites de couches pourront être délivrées de

façon plus approfondie et très spécifique.

A 20 S.A. la hauteur utérine est de 18 à 20 cm au lieu de 16 cm pour une

grossesse unique.


73

1. Prévention de la prématurité Elle passe par :

- la réduction de l'activité physique, ce qui n’est pas synonyme d’arrêt de travail.

- les aides sociales (travailleuse familiale, aide ménagère) selon le contexte

- Mentionnons l'inefficacité du cerclage du col utérin qui ne doit pas être pratiqué.

En effet, les résultats des différentes études randomisées multicentriques sur le cerclage

pour prévenir la prématurité des grossesses multiples, quelles soient gémellaires ou

triples, n'ont jamais montré une efficacité.

- De même, la prescription prophylactique de ß-mimétiques ou de progestatifs dans

le but de prévenir la prématurité n'a pas montré son efficacité à la suite d'essais

randomisés multicentriques.

2. Echographie Vérifie l'absence de discordance de croissance entre les jumeaux et l'absence d'un

syndrome transfuseur-transfusé dans le cas des placentations monochoriales, ce

syndrome pouvant apparaître dès 18 SA.

3. Diagnostic anténatal des anomalies chromosomiques Il passe par deux méthodes :

La mesure de la clarté nucale : cette mesure garde sa valeur dans le cas des grossesses

gémellaires pour le risque malformatif, génique et chromosomique. La constatation dans

le cadre d’une grossesse monochoriale, d’une hyperclarté nucale d’un des jumeaux

apporte aussi une information sur la possibilité d’un syndrome transfuseur-transfusé.

Le test sérique( α FP et HCG): le laboratoire doit être informé du caractère gémellaire

pour l’ interprétation des résultats, interprétation qui reste délicate (elle aboutit au calcul

d’un pseudo-risque), et qui est entachée d’un nombre important de faux-positifs. Sa

sensibilité, lorsqu’il est appliqué aux grossesses gémellaires est inférieure ( 55 %) à celle

de la clarté nucale.

La mesure d’une discordance de longueur cranio-caudale d’un des jumeaux avant 15

SA est un signe devant faire renforcer la surveillance échographique. Cette discordance

est souvent associée à un retard de croissance du jumeau ayant la LCC la plus faible ou

à un risque génétique plus important.

Si une amniocentèse est effectuée, elle est plus délicate (ponctionner les deux poches,

identifier de façon certaine les deux jumeaux lors de la ponction et lors de l’obtention des

résultats , ce qui peut être délicat s’ils ont le même phénotype). L’amniocentèse est

aussi plus à risque (taux de pertes fœtales : 3 % contre 0.7% dans les grossesses

uniques). Elle doit être réservée à des équipes entraînées.


74

4. La carence martiale évaluée selon les taux d’hémoglobine et de ferritine doit être recherchée. En cas de

carence martiale prouvée, une supplémentation doit être instaurée.

III. Cinquième mois de grossesse

Cliniquement - La HU est pour 24 S.A. de 23 ou 24 cm (20 cm pour une grossesse unique).

-.En cas de modification cervicale, l'arrêt de travail est alors nécessaire ainsi que le

repos strict.

Intérêt de l'échographie - Surveillance de la croissance des fœtus. La croissance des jumeaux est

identique à celle d'un enfant unique jusqu'à 32 SA. Les courbes de croissance

d'enfant unique du Collège Français d’Echographie Foetale peuvent donc être

utilisées pour évaluer la croissance des jumeaux +++.

- L’échographie morphologique peut s'avérer difficile (échographies longues,

repérage difficile des jumeaux, et risque de confusion entre J1 et J2).La

connaissance des sexes est impérative, (sans pour autant le révéler aux

parents…) : sexes différents = placentation bichoriale

- L'échographie du col est à réaliser compte tenu de sa pertinence diagnostique

dans le risque d'accouchement prématuré. Les valeurs utilisées pour les

grossesses uniques sont aussi valables dans le cas des grossesses gémellaires (

seuil de Rozenberg )

- Les dopplers utérins sont utiles du fait de leurs valeurs prédictives d'une

pathologie vasculaire placentaire plus fréquente dans les gémellaires.

Concernant la réduction du risque d’accouchement prématuré : Le repos prophylactique en hospitalisation n’a montré aucun bénéfice et est source d’

augmentation du stress maternel

L’arrêt de travail et le repos au domicile n’ont fait l’objet d’aucune étude randomisée.

Les résultats d’études « cas-témoins » sont contradictoires. Quand au suivi

tocographique à domicile , il n’a pas prouvé de diminution de la mortalité périnatale. Il

n’y a aucune preuve du bénéfice de l’arrêt de travail prophylactique dans les essais

thérapeutiques à notre disposition.

IV. Sixième mois de grossesse (24-28 SA) Cliniquement - La HU est pour 24 S.A. de 28 cm (24 cm pour une grossesse unique).


75

Biologiquement - Contrôle NFS (Fréquence de l'anémie ferriprive)

Intérêt de l'échographie - Surveillance de la croissance des fœtus par des biométries comparatives

- Echographie du col plutôt que toucher vaginal pour apprécier la longueur totale

du col et l'aspect de l'orifice interne. L’examen échographique du col possède une

bonne valeur prédictive : Pour une longueur fonctionnelle du col < 25mm, le risque

relatif d’acccouchement prématuré avant 32 SA est de 6,9, de 3.2 avant 35 SA, de

2.8 avant 37 SA.

Prescriptions - Supplémentation en fer selon les données de la NFS. Cependant, compte tenu

de la fréquence de la carence martiale chez les femmes françaises en âge de

procréer, la supplémentation en fer est quasiment systématique pour les

gémellaires.

- la maturation fœtale par béta-méthasone (10 % de prémas avant 32 SA) est

nécessaire en cas de modifications cervicales.

- Préparation à l'accouchement très souhaitable car il s'agit d'accouchements

délicats, ce qui doit être expliqué à la patiente

- Anticipation du retour à la maison après l’accouchement, mise en place des aides

futures à la maison et mise en place des aides sociales (aide ménagère,

travailleuse familiale) selon le contexte familaial et socio-professionnel - Contact souhaitable des parents avec les associations de parents de grossesses

multiples

- Réduction de l’activité physique voire arrêt de travail selon les conditions de

travail, les conditions socio-économiques, l’environnement familial.

V. Septième mois de grossesse (28-32 SA) Cliniquement - HU à 32 cm (28 cm pour une grossesse unique).

- Consultation au moins tous les 15 jours, cette fréquence augmentant si des

modifications cervicales sont présentes, en cas de discordance biométrique et

pondérale des jumeaux ou en cas hypertension artérielle maternelle…

- Consultation auprès des anesthésistes vers 32 SA (avant s’il y a eu des

modifications cervicales).

Echographie

- Evaluation de la croissance des jumeaux car c’est à partir de 30-32 SA que le

rythme de croissance des jumeaux s'infléchit par rapport aux singletons et tend vers

le 10ème percentile. On parle d’asymétrie de croissance si le rapport ( Poids du plus


76

gros jumeau -Poids du petit) / Pd gros > à 15%. Une hospitalisation est nécessaire

pour évaluer de façon étroite le bien-être des jumeaux si l’ hypotrophie est < 5ème

percentile ou si le rapport de discordance pondérale > à 25%

- Vérification de l'anatomie fœtale

- Contrôle des Dopplers ombilico-cérébraux

- Vérification de l'insertion placentaire (fréquence accrue des placentas prævia en

raison de la large surface placentaire).

- Echographie du col plutôt que toucher vaginal.

VI. Huitième mois de grossesse(32-36 SA) La probabilité d'accouchement est importante. En effet, 30 à 40 % des

accouchements surviennent au 8ème mois. Les consultations se font tous les 15 jours ou

toutes les semaines selon les données de l'évaluation du bien -être des jumeaux par les

ERCF et les écho-Dopplers en ambulatoire.

Cliniquement - HU : 35-36 cm et parfois plus

- Le col est souvent modifié, court ou perméable au doigt avec un segment inférieur

qui se forme.

- On vérifie que la présentation de J1 soit céphalique

- Souvent la tolérance de la grossesse est médiocre, rendant les dernières

semaines souvent pénibles. Cette mauvaise tolérance est souvent la source d’une

demande de déclenchement de l’accouchement : parmi ces plaintes, citons

. le reflux gastro-oesophagien

. les conséquences du volume utérin :dyspnée et difficulté en décubitus

. oedèmes des membres inférieurs, varices importantes ,

. canal carpien souvent bilatéral

. fréquence de l'anémie, asthénie+++.

. troubles du sommeil…

Biologiquement Le bilan préopératoire est nécessaire en raison de la fréquence des césariennes,

des extractions instrumentales ou de la demande de la péridurale.

La NFS permettra de vérifier l’absence d’anémie.

Prélèvement vaginal à la recherche du portage vaginal du streptocoque B ( à faire

plus tôt que la date habituelle de réalisation de 34 SA si le col est modifié)

Choix du mode d'accouchement Il faut envisager la réalisation d'une césarienne prophylactique

- si le premier jumeau est en transverse ou en siège

- si le placenta est praevia,


77

- si hypotrophie sévère d'un ou des deux enfants,

- si utérus uni ou bicicatriciel

- si pathologie maternelle sévère surajoutée.

VII. Neuvième mois de grossesse(37-41 SA)

50 % des accouchements ont déjà eu lieu. Il est rare que les grossesses gémellaires

atteignent la fin du 9ème mois. Les chiffres de morbidité et de mortalité périnatale sont

les plus faibles quand les naissances ont lieu entre 37 et 38 SA. Compte tenu de

l’augmentation de la mortalité et de la morbidité périnatale des jumeaux passées 38

SA et rapportées dans la littérature, le déclenchement de l'accouchement est

pratiqué à 38 SA révolues.

VIII. L'accouchement des jumeaux Le terme moyen de l'accouchement des jumeaux est de 36,5 SA et le taux de

prématurité est de 50 %. Ces accouchements sont à haut risque par la fréquence

accrue :

- des ruptures prématurées des membranes,

- des souffrances foetales en cours de travail

- des malpositions foetales.

- des dystocies dynamiques sur utérus surdistendu L'excès de la hauteur utérine

entraîne un trouble de la contractilité et des anomalies de la dilatation.

- des hémorragies de la délivrance par atonie utérine.

Le taux de césariennes des grossesses gémellaires est de 35 % (contre 16 % pour

les accouchements de grossesse unique).

Pendant l'accouchement : certaines précautions sont indispensables

- Les accouchements doivent être faits en salle de césarienne en raison de la

possibilité de césarienne sur J2 qui doit être pratiquée parfois sans délai.

- L'ERCF des deux jumeaux doit être simultané

Accouchement du premier jumeau - Le premier jumeau peut être en siège, en tête ou en transverse. La césarienne

est obligatoire si le premier jumeau est en transverse et systématique en cas de

présentation du siège pour J1. Dans les autres cas l'accouchement peut être fait

par les voies naturelles.

- La fréquence de l'aide à l'expulsion du premier jumeau par ventouse ou forceps

est importante (20 % des naissances de J1) . En effet, les efforts expulsifs sont


78

souvent inefficaces pour le premier jumeau du fait de la diminution de la sangle

abdominale surdistendue.

- Dès l'expulsion de J1, clamper le cordon en raison de la possibilité

d'anastomoses vasculaires entre les deux placentas et il faut vérifier

immédiatement la présentation de J2 au besoin par échographie. En effet, dès la

sortie de J1, le deuxième jumeau, s'il était en position longitudinale, peut se

retrouver en présentation transversale, la cavité utérine devenant trop vaste pour

lui.

Accouchement du deuxième jumeau - Si J2 est en présentation longitudinale (céphalique ou siège), on attend la reprise

des contractions, puis grâce aux efforts expulsifs, la présentation s'engage. De

plus en plus, on n'attend plus la reprise des contractions, et on fait pousser de

suite. Il est prouvé qu'un délai trop important entre les deux jumeaux est parfois

responsable d'anoxie du deuxième jumeau. D'autre part, attendre trop expose à

une rétraction du col qui empêcherait l'accouchement par les voies naturelles.

- Si la présentation de J2 est transversale on peut essayer de la verticaliser par

manoeuvres externes mais ces manoeuvres sont entachées d'un taux d'échec de

50 %. En cas d'échec, ou d'emblée pour certains, il faut effectuer une version par

manoeuvres internes suivie d'une grande extraction plutôt qu'une césarienne sur

deuxième jumeau qui reste la solution ultime.

- Dans tous les cas, délivrance dirigée : on préviendra une hémorragie de la

délivrance par l'administration systématique d'ocytociques après la délivrance: la

surdistension utérine entraîne une atonie utérine empêchant toute rétraction et

donc toute hémostase.

Examen du placenta - Il faut examiner le placenta afin d'avoir une information réelle sur le type de

placentation mono ou bichoriale si on n’en disposait pas en période anténatale.

L'analyse du nombre de feuillets séparant les deux poches est alors indispensable.

Si elle ne peut pas être faite macroscopiquement, il convient d'en envoyer un

fragment à l'anatomopathologie : 2 feuillets: placentation monochoriale; 4 feuillets:

placentation bichoriale. Dans les cas où un syndrome transfuseur-transfusé est

évoqué, une recherche des anastomoses vasculaires entre les deux placentas

peut être effectuée par opacification vasculaire et radiographie à partir des

cordons, puis par étude anatomopathologique des placentas.

IX. Le post-partum Il est marqué par une asthénie importante due à l'insomnie, aux tétés fréquentes, à la

charge que représente le nursing de deux enfants. L'allaitement maternel est souvent


79

difficile au début, enfin, l'anémie est fréquente d'où la supplémentation nécessaire

prolongée en fer et folates.

Le retour à la maison doit être préparé bien avant la naissance. Il est nécessaire d'utiliser

d'être aidé médicalement par des sages-femmes ou des puéricultrices à domicile et de

bénéficier d'aides sociales (travailleuses familiales, aides ménagères). Il faut ne pas

oublier que les soins des enfants occupent 12 heures par jour les deux premiers mois et

que la durée de deux tétés et de deux changes est de l'ordre de 120 minutes !

Il est parfois utile d'évaluer à ce moment-là l'interaction des parents et des enfants, de

vérifier qu'il n'existe pas de trouble de l'attachement des parents vis-à-vis d'un ou des

jumeaux ou si l'un des jumeaux n'est pas délaissé par rapport à l'autre. Dans certains

cas, il est utile de demander une aide auprès des spécialistes de psychologie périnatale

X. Complications maternelle des grossesses gemellaires

Nous n’envisagerons pas ici les complications spécifiques des grossesses gémellaires

comme la mort foetale d’un des deux jumeaux, le RCIU d’un des enfants, le syndrome

transfuseur-transfusé ou la découverte d’une malformation d’un des jumeaux.

La pré-éclampsie complique 20 % des grossesses gémellaires. Le risque relatif , en

comparaison des singletons d’une HTA gravidique est de 2,04 et d’une pré-

éclampsie de 2,62. Elle aggrave un retard de croissance intra utérin s'il était

préexistant et peut entraîner une mort foetale in utero d'un ou des deux jumeaux. Elle

est source de prématurité iatrogène dans le cas où l'hypotrophie est extrême, devant

obliger à une césarienne pour soustraire le foetus à une hypoxie. La toxémie

gravidique est également source de décompensation cardiaque maternelle. En effet,

la grossesse gémellaire est caractérisée par une surcharge volumique entraînant une

augmentation du débit cardiaque (augmentation de plus de 20% du volume

plasmatique par rapport au singleton ).

Le risque des béta-mimétiques

L'administration de bétamimétiques par voie intraveineuse est très dangereuse chez

la mère en raison du risque de cardiomyopathie, d’OAP et d'infarctus du myocarde.

Une tocolyse par béta-mimétiques est contre-indiquée en cas de grossesse

gémellaire. Il faut opter pour d'autres tocolytiques comme les anti-calciques, ou les

antagonistes de l'ocytocine (Atosiban®).

Enfin, mentionnons la fréquence de l'anémie ferriprive. La recherche de ce type

d’anémie et sa prévention doivent être systématique.


81

Le processus de demande de soutien par les parents d'un bébé hospitalisé :

éclairage par la théorie de l'attachement

Dr M.J. Hervé, Dr A. Lemaitre, Pr M. Maury service de pédopsychiatrie, Hôpital Arnaud de Villeneuve, CHU de

Montpellier


82

Le processus de demande de soutien par les parents d'un bébé hospitalisé :

éclairage par la théorie de l'attachement

Dr MJ HERVE, Dr A. LEMAITRE, Pr M. MAURY Service de pédopsychiatrie, Hôpital Arnaud de Villeneuve, CHU de Montpellier

*

L'accompagnement des parents fait partie du programme de soin d'un bébé hospitalisé.

Cet accompagnement fait appel à un savoir-faire acquis dans la pluridisciplinarité et peut

être dans certaines équipes formalisé en programmes (portage Kangourou, NIDCAP,

groupe de parents…).

Cet accompagnement, dans tous les cas, va promouvoir les interactions parents/bébé en

même temps qu'il soutient les parents dans l'expression et l'élaboration de leur vécu

émotionnel douloureux (sentiment de culpabilité, détresse devant la souffrance du bébé

et la séparation, ambivalence par rapport à sa survie quand l'on craint qu'elle ne soit pas

de bonne qualité, amorce ou résurgence d'un conflit de couple, etc…).

Dans tous les cas, son objectif est d'éviter l'enkystement d'une situation traumatique chez

les parents et de favoriser l'accessibilité à leur fonction parentale.

La théorisation du processus d'accompagnement des parents s'appuie sur les

connaissances fournies par :

- la clinique du stress post-traumatique et des stratégies de faire face (coping)

- les travaux d'observation du bébé

- la psychologie du développement

- la théorie de l'attachement

- la théorie psychanalytique pour l'éclairage du sens singulier que peut prendre

cet événement pour chaque parent, dans son histoire.

L'entrecroisement de ces données va permettre à chaque équipe soignante de choisir

une ou des stratégies d'accompagnement.

Nous proposons d'attirer l'attention sur l'intérêt de la théorie de l'attachement (non pas

dans son application aux liens précoces parents/bébé hospitalisé) mais dans l'éclairage

de la démarche de demande de soutien des parents aux membres d'une équipe

soignante.


83

Le processus de demande de soutien renvoie aux systèmes de recherche de proximité et

de réconfort et au système réciproque qui répond à ce besoin en fournissant aide et

réconfort (care eliciting, care giving).

Le comportement de recherche de soins dérive du schème d'attachement développé

dans l'enfance.

La théorie d'attachement considère la propension à établir des liens affectifs forts avec

des personnes particulières comme une composante fondamentale de la nature humaine

existant dès les origines et se maintenant la vie durant.

Chaque individu développe au cours des liens précoces un schème d'attachement qui,

une fois mis en place, a tendance à persister et va selon les cas donner lieu :

- à des personnalités souples (attachement sûr) capable de demander du soutien

en situation de vulnérabilité

- à des personnalités sujettes à l'angoisse, à la dépression, l'isolement social

(attachement non sûr) en difficulté pour réaliser une démarche de demande de

soutien.

Demander de l'aide implique de se percevoir en situation de vulnérabilité et de savoir

compter sur celui à qui l'on va s'adresser.

Les parents d'un bébé hospitalisé arrivent avec toute une série d'expériences interactives

intériorisées qui leur ont donné un savoir singulier sur le fait de demander de l'aide, sur

les possibilités d'en recevoir et sur l'utilité d'une telle aide.

Dans les situations difficiles, l'équipe soignante va devoir s'attacher à évaluer le

comportement de recherche d'aide, l'autorisation qu'a intériorisée le parent de montrer

ses émotions négatives et en tenir compte dans la mise en place d'une stratégie

d'accompagnement.

Ceci requiert un effort d'adaptation à chaque famille, et impose de se poser désormais

les problèmes en termes interactifs, non pas "les parents sont difficiles dans la relation"

mais "c'est notre relation qui a du mal à se mettre en place"…


84

Références

***

1. DRUON C. : A l'écoute du bébé prématuré. Une vie aux portes de la vie. AUBIER, 1996,

186 pages.

2. GUEDENEY N., GUEDENEY A., : L'attachement : Concepts et applications. MASSON

2002, 179 pages

3. MAURY M., GALIFER R. : L'environnement psychique d'un bébé hospitalisé in Devenir,

1993, Vol 5, n° 3, p 91-113

4. MAURY M. : Interventions psychothérapeutiques auprès des bébés et de leurs parents à

l'hôpital, in GUENENEY A., LEBOVICI S. : Interventions psychothérapeutiques parents/jeunes

enfants. MASSON 1997, p. 135-149

5. Mc FADYEN A. : Special care babies and their developing relationships, Routledge ed.

1994, 194 pages

6. MELLIER D. : Les bébés nés prématurément : quels risques pour le développement

psychologique ? in Le développement du nourrisson. DUNOD, 2004, p. 309-346

7. MINDE K. : Prematurity and serious medical illness in infancy : implications for development

and intervention in Handbook of Infant Mental Health. Ed Charles ZEANAH. The Guilford Press

1993, p. 87-105

8. O'BRIEN M. and al : Prematurity and the neonatal intensive care unit, in Handbook of

Pediatric psychology. Ed Mickael C. ROBERTS,Tthe Guilford Press, 1995, p. 463-478.


86

Plagiocéphalies

M. Bigorre, G. Captier, P. Montoya Service de chirurgie plastique pédiatrique - Hôpital Lapeyronie, Montpellier


87

Plagiocéphalies

M. Bigorre, G. Captier, P. Montoya Service de chirurgie plastique pédiatrique, Hôpital Lapeyronie, Montpellier

*

Les déformations postérieures du crâne sont liées à 2 types de mécanisme

d’importance inégale :

• la sténose de la suture lambdoïde d’origine malformative (environ 1 à 3% des cas

de craniosténose)

• et les déformations posturales ou fonctionnelles où il n’existe pas de fermeture

prématurée des sutures lambdoïdes [Cohen, 2000]. Les données

épidémiologiques soulignent l’augmentation de ce type de déformation depuis

1992, date à laquelle l’ « American Academy of pediatrics » a recommandé le

décubitus dorsal des enfants pour réduire l’incidence de la mort subite des

nourrissons [ AAP,1992]

A ce facteur positionnel se surajoutent les déformations crâniennes secondaires à des

troubles neuromusculaires (torticolis, asymétrie tonique). Le mécanisme de ces

déformations n’est actuellement pas bien connu et 2 hypothèses sont évoquées : des

forces externes de traction et des forces de compression par appui prolongé ante ou

postnatal [Dunn, 1976]. La déformation qui en résulte est cliniquement de 2 types : des

plagiocéphalies occipitales pures et des déformations crâniennes postéro-antérieure

asymétriques [Bruneteau, 1992, Mulliken, 1999, Czorny, 1997, Captier, 2003] . La

physiopathologie de ces déformations fait appel à plusieurs facteurs :

• l’un direct lié au développement des sutures lambdoïdes (activité décalée ne

débutant qu’à partir de 3 mois, [Hinton, 1984],

• les autres indirects liés aux facteurs obstétricaux et périnataux [Captier, 2003]

(primiparité 50% des cas, dystocie 25% des cas, naissance par césarienne 18%

des cas, présentation en siège 6% des cas, gémelliparité 15%des cas,

prématurité 13% des cas) et aux facteurs neuromusculaires (torticolis 50% des

cas, hypertonie musculaire asymétrique 18% des cas).


88

L’asymétrie présentée par ces enfants est d’importance variable et un dépistage précoce

des asymétries crâniennes vers 3 mois permet de mettre en place des mesures de

prévention de la déformation. Un bilan clinique ainsi qu’un bilan radiologique standard

sont systématiquement réalisés et le traitement initial précoce fait appel aux mesures

positionnelles et à la rééducation. L’évolution dans les 3 à 6 premiers mois permet

d’isoler des formes ou aucune correction spontanée ne se manifeste. Un bilan

pronostique est dans ces cas réalisé (TDM 3D, Spectro-IRM). Les travaux récents de

Mulliken et Rekate [Mulliken,1999, Rekate, 1998] ont montré qu’un certain nombre de

plagiocéphalies fonctionnelles doivent bénéficier d’un traitement plus agressif qu’une

prise en charge de rééducation.

Deux options se dégagent dans la littérature :

• Le «cranial molding » par orthèse externe qui présente l’inconvénient de la

lourdeur et de la longueur de la prise en charge (environ 1 an de port de casque

de correction)

• et la chirurgie crânienne comparable à celle des craniosténoses lambdoïdes

malformatives qui fait appel à plusieurs techniques : «la strip » craniectomie

linéaire simple, le remodelage associé à une craniectomie « sun rise

craniectomie » ou le remodelage occipital élargie (Goodrich et Jane).

Cette approche objective devrait apporter des arguments dans le sens d’une indication

thérapeutique dans les formes sévères [Cohen, 2000, Kane, 1996], par modelage

orthopédique crânien, chirurgie d’allongement musculaire précoce, voire d’une chirurgie

crânienne directe.


91

Groupe d’Etudes en Néonatalogie Languedoc-Roussillon Pédiatrie II Hôpital Arnaud de Villeneuve 34295 Montpellier CEDEX 5

Secrétariat 04 67 33 66 06 et 06 73 74 90 26 Association Loi 1901 - 6/05/75

N° formateur 31 59 04171 59 (Fédération Nationale des Pédiatres Néonatalogistes) N° SIRET 432 956 001 00015 NAF 803Z

Documents

Journée des Actualités Périnatales 2005 - GEN LRgen-montpellier.fr/data/_uploaded/image/pdf/ap2005_recueil.pdf · Antécédents, consultations, hospitalisations, fiche échographie,