Anti angoreux

Guillaume PHILIPPE

Pharmacien assistant

Hôpital Européen Georges Pompidou

www.guillaume.philippe@egp.aphp.fr

GENERALITES

1- Angine de poitrine : rappels

2- Objectifs du traitement

3- Traitements– Non pharmacologiques – Pharmacologiques

ANGINE DE POITRINE : RAPPELS

• Définition – Traduction clinique de l’ischémie myocardique– Résulte d’un déséquilibre transitoire et réversible entre

• les apports (circulation coronaire) • les besoins en oxygène (fréquence cardiaque,

inotropisme, tension pariétale)

apports besoins

OBJECTIFS DES TRAITEMENTS

• Réduire les facteurs athérogènes – Anti hypertenseurs– Régime, hypolipémiants (statines)– Sevrage tabagique

• Réduire l’ischémie myocardique– Augmentation du flux coronaire (vasoD coronaire)– Réduction de la consommation en O2 du myocarde (diminution

de la fréquence cardiaque, de la contractilité)

• Prévenir la formation de thrombus

TRAITEMENTS

• Traitements non pharmacologiques – angioplastie coronaire transluminale

– Revascularisation chirurgicale par pontage aorto coronarien

• Traitements pharmacologiques– Médicaments anti ischémiques

– Médicaments anti thrombotiques

MEDICAMENTS ANTI ISCHEMIQUES

1- Dérivés nitrés et apparentés

2- Activateurs des canaux potassiques

3- Béta-bloquants

4- Inhibiteurs calciques

1- Dérivés nitrés

• Mécanisme d’action : libération de monoxyde d’azote (NO) qui provoque une augmentation du taux de GMP cyclique

• Propriétés pharmacologiques : – Vasodilatation coronaire – Vasodilatation veineuse – Vasodilatation artérielle (à fortes doses)

• Pharmacocinétique– Absorption :

• Rapide par voie sublinguale (traitement de la crise)• Plus lente et plus prolongée par voie orale, voie cutanée

1- Dérivés nitrés

• Indications – Crise d’angor (SPRAY, injectable)

– Traitement préventif de la crise d’angor : • formes orales à libération immédiate, • formes orales à libération prolongée, • voie transdermique (pommade, patch : TRINIPATCH, NITRIDERM)

– Traitement de l’angor instable (formes IV : RISORDAN®)

– Autres : insuffisance cardiaque, OAP, levée d’un spasme coronaire

• Contre Indications – Association au VIAGRA®

– Cardiomyopathie obstructive

– Choc, collapsus

– Anémie sévère

1- Dérivés nitrés

• Effets indésirables– Hypotension orthostatique :

• par vasodilatation artérielle périphérique

• Potentialisée par les anti hypertenseurs

• Surtout en début de traitement

– Tachycardie réflexe– Céphalées (vasodilatation cérébrale)– Bouffées vasomotrices : flush au niveau du coup, de la face

(vasodilatation cutanée)– Troubles digestifs : nausées, vomissements– Échappement thérapeutique : diminution des effets lors

d’une utilisation prolongée traitement discontinu (intervalle libre de 12h la nuit)

1- Dérivés nitrés

• Surdosage – Hypotension– Tachycardie– Cyanose (methémoglobinémie)– Polypnée

• Précaution d’emploi – Posologie d’installation progressive– Pas d’arrêt brutal du traitement

• Intéractions médicamenteuses– Vasodilatateurs, anti-hypertenseurs, diurétiques : majoration

du risque d’hypotension– VIAGRA®

1- Dérivés nitrés

• Formes injectables– RISORDAN 10mg/10mL – LENITRAL 3mg/2mL et 15mg/10mL

• Formes perlinguales– TRINITRINE pilules 0,15mg– NATISPRAY 0,15mg/dose et 0,30mg/dose– ISOCARD SPRAY 1,25mg/dose

• Formes orales d’action prolongée– RISORDAN 20mg– LANGORAN LP 20 et 40 mg, MONICOR LP 20 et 40 mg– MONICOR LP 20, 40, 60 mg Surveiller pression artérielle notamment en cas de 1e prise, de sujet âgé ou

d’association à d’autres antihypertenseurs

• Formes percutanées d’action prolongée– NITRIDERM, TRINIPATCH, DIAFUSOR 5, 10, 15 mg Intervalle libre 12h pour éviter épuisement thérapeutique

1- Apparentés aux dérivés nitrés : Sydnonimines

• Mécanisme d’action : augmentation du taux de GMPc intracellulaire

• Propriétés pharmacologiques : – Réduction des volumes et pressions de remplissage du

ventricule gauche– Redistribution du flux sanguin coronaire vers les zones

ischémiques– Vasodilatation coronaire– Moins d’effet d’accoutumance que les dérivés nitrés

1- Apparentés aux dérivés nitrés : Sydnonimines

• Indications : – Voie orale : Traitement préventif des crises d’angor– Voie intra-veineuse : traitement de l’angor instable– Voie intra-coronaire : levée du spasme artériel coronaire

• Contre indications– Hypotension marquée avec état de choc– Association au VIAGRA

• Effets indésirables : – Céphalées – Hypotension orthostatique– Troubles digestifs– Bouffées vasomotrices

1- Apparentés aux dérivés nitrés : Sydnonimines

• Formes orales : – CORVASAL® 2mg : 1 à 2 mg x 3 / J

– CORVASAL ® 4mg : 4 mg x 3 / J

• Forme intraveineuse– CORVASAL® INTRAVEINEUX : en perfusion IV lente 1 mg / H puis

par paliers de 0,2 mg / H jusqu’à 1,6 mg / H

• Forme intracoronaire – CORVASAL® INTRACORONAIRE : 0,6 mg à 1 mg ( à répéter

éventuellement mais sans dépasser 2 mg)

• Mécanisme d’action : activation de l’ouverture des canaux potassiques

• Propriétés pharmacologiques :– Vasodilatation artérielle et coronaire (réduction de la post

charge)– Vasodilatation veineuse (réduction de la pré charge)– Pas d’échappement thérapeutique, pas de diminution de la

contractilité cardiaque

• Indications – Traitement préventif des crises d’angor

2- ACTIVATEURS DES CANAUX POTASSIQUES

2- ACTIVATEURS DES CANAUX POTASSIQUES

• Contre indications – Hypotension– Insuffisance ventriculaire gauche– Etat de choc cardiogénique– Association au VIAGRA®

• Effet indésirables : – Céphalées– Vertiges, asthénie– Troubles digestifs– Hypotension, tachycardie reflexe

• Spécialités : – IKOREL® et ADANCOR® 10mg : dose progressive : 5mg x 2 / j

pendant 2 à 7 j puis 10mg x 2 / j

3- Béta bloquants

• Mécanisme d’action : Antagonistes compétitif des cathécolamines au niveau des récepteurs béta-adrénergiques, notamment du cœur, des vaisseaux et des bronches

• Propriétés pharmacologiques : – Effets cardiaques :

• Réduction de la contractilité du myocarde (Inotrope -)

• Réduction de la fréquence cardiaque (chronotrope -)

• Ralentissement de la conduction (dromotrope -)réduction de la consommation en oxygène du myocarde

– Effets extra-cardiaques : • Blocage des récepteurs béta 2 : vasoconstriction,

bronchoconstriction, hypoglycémie

3- Béta bloquants

• Propriétés pharmacologiques :

– Cardio sélectivité ou béta 1 sélectivité relative : limite les effets liés au blocage des récepteurs béta 2 (vasoconstriction, bronchoconstriction, hypoglycémie)

– Activité sympathomimétique intrinsèque (ASI) ou activité béta agoniste partielle : limite l’effet bradycardisant et le risque d’aggravation de syndrome de Raynaud

Dans l’angor, privilégier un béta bloquant sans ASI afin d’obtenir un important effet bradycardisant

• Indications– Prophylaxie des crises d’angor (angor chronique

stable)– Hypertension artérielle

• Contre Indications– Asthme– Insuffisance cardiaque congestive non contrôlée– Bradycardie < 45 / min– BAV de haut degré non appareillé– Phénomène de Raynaud

3- Béta bloquants

• Effets indésirables– Asthénie– I- Insuffisance cardiaque– C- Bradycardie– D- BAV– Hypotension– Béta 2 -

• Crise d’asthme

• Vasoconstriction syndrome de Raynaud

• Hypoglycémie (attention ++ chez le diabétique car les béta bloquants masquent les signes d’hypoglycémie : tachycardie, tremblements…)

• Passage BHE : insomnie, cauchemars

• Impuissance

3- Béta bloquants

• Surdosage – Bradycardie– Hypotension sévère– Insuffisance cardiaque– Bronchospasme

• Précaution d’emploi – Ne jamais interrompre brutalement un béta bloquant surtout

chez le coronarien– Anesthésie générale : arrêt des béta bloquants 48h avant

• Intéractions médicamenteuses– Contre indiquée : Floctafenine– Déconseillées : amiodarone, nafltidrofuryl injectable

3- Béta bloquants

• Cardio sélectifs : SECTRAL, SELOKEN, TENORMINE, DETENSIEL, CELECTOL

• Non cardio sélectifs : VISKEN, MIKELAN, TRASICOR, AVLOCARDYL, CORGARD, SOTALOL

3- Béta bloquants

• Mécanisme d’action

inhibiteurs des canaux calciques lents empêchent la pénétration intracellulaire du calcium et donc la contraction musculaire

– Molécules à tropisme cardiaque : Diltiazem, vérapamil, bépridil

– Molécules à tropisme vasculaire : Dihydropyridines

4- Inhibiteurs calciques

• Propriétés pharmacologiques

– Diltiazem, Vérapamil : inotrope négatif, chronotrope -, ralentissement de la conduction nodale

effet antiangoreux, antihypertenseur et antiarythmique

– Bepridil : effet antiangoreux et antiarythmique

– Dihydropyridines : effet vasodilatateur artériel sans effet inotrope négatif et chronotrope négatif

4- Inhibiteurs calciques

• Indications– Diltiazem, Vérapamil :

• Traitement préventif des crises d’angor : angor spontané, angor d’effort

• Hypertension artérielle

– Bepridil • Traitement préventif des crises d’angor après échecs des

autres traitements

– Dihydropyridines : • Prévention des crises d’angor

• Hypertension artérielle

4- Inhibiteurs calciques

• Contre Indications– Diltiazem et Verapamil :

• BAV de haut degré non appareillés• Dysfonctionnement sinusal• Insuffisance ventriculaire gauche • Grossesse et allaitement• Hypotension artérielle sévère • DANTROLENE IV

– Bépridil : • BAV de haut degré non appareillés• Dysfonctionnement sinusal• Allongement congénital de l’espace QT à l’ECG• Kypokaliémie (RISQUE DE TORSADES DE POINTE)• Grossesse et allaitement• Insuffisance cardiaque non compensée

– Dihydropyridines : • Grossesse et allaitement• Angor instable, IDM récent

4- Inhibiteurs calciques

• Effets indésirables

– Diltiazem et Verapamil : • Oedèmes par vasodilatation périphérique• Bradycardie, BAV • Hypotension

– Bépridil : • Torsades de pointe• Troubles digestif : diarrhées• Bradycardie

– Dihydropyridines : • Oedèmes, céphalées, flush, hypotension

4- Inhibiteurs calciques

• Intéractions médicamenteuses

– Diltiazem et Verapamil : • DANTROLENE IV• Amiodarone• autres antiarythmiques, triazolam

– Bépridil : • Médicaments donnant des torsades de pointe• Cibenzoline• Autres antiarythmiques• DANTROLENE IV

– Dihydropyridines : • DANTROLENE IV• Ciclosprine

4- Inhibiteurs calciques

MEDICAMENTS ANTI THROMBOTIQUES

1- Les anticoagulants : – héparines (héparine sodique, CALCIPARINE®)– Anti vitamines K (SINTROM®, PREVISCAN®,

COUMADINE®)

2- Les anti agrégants plaquettaires– Acide acétylsalicylique (KARDEGIC®), ticlopidine

(TICLID®) et le clopidogrel (PLAVIX®)– Les anti glycoprotéines IIb/IIIa (REOPRO®,

AGRASTAT®, INTEGRILIN®)