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La dispensation des médicaments chez la personne âgée

Cours IFSI 1ère année16 décembre 2010Christelle CATY, Pharmacien Assistant

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Généralités• Classiquement les personnes âgées sont celles de plus de 65

ans. Mais il faut prendre en compte l’état physique, psychique et social du patient.

• L’âge n’est pas une contre-indication à la prise de médicaments

le vieillissement et les atteintes physiologiques peuvent modifier l’objectif et les modalités du traitement.

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Epidémiologie• Consommation médicamenteuse :• Les personnes de + de 65 ans représentent 16 % de la population

mais 39% des prescriptions de ville (2001)• En 2000 :

• 67% des personnes âgées vivant à domicile déclarent avoir acheté au moins 1 fois un médicament chaque mois contre 35 % des personnes < 65 ans

• 4 % des médicaments acquis sans ordonnance• Médicaments cardio-vasculaires +++

• Moyenne de consommation :• 3,6 médicaments chez > 65 ans à domicile• 5,2 médicaments chez > 65 ans en institution

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Iatrogénie médicamenteuse• Les personnes âgées sont particulièrement exposées aux

effets indésirables des médicaments• Epidémiologie : • EIM : 2 fois + fréquents chez sujets > 65 ans• 10-20% des Effets Indésirables Médicamenteux (EIM)

hospitalisation• Chiffres sous-évalués• 30-60% EIM prévisibles et évitables• 4 à 17 % des hospitalisations de personnes âgées sont liées à un

accident médicamenteux• > 15 % des personnes âgées hospitalisées présentent un effet

indésirable médicamenteux• 1 personne âgée sur 3 aura un effet indésirable dans l’année• Conséquences d’une erreur thérapeutique, mauvaise observance ou

automédication• Signes souvent peu spécifiques

• Référence : "Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé", Mise au point Afssaps Juin 2005

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Iatrogénie médicamenteuseFacteurs de risque liés à l’âge

• Conséquences du vieillissement sur l’action des médicaments• Variations des paramètres pharmacocinétiques

• Réduction de la fonction rénale• Hypoprotidémie et hémoconcentration chez patients dénutris• Perte ostéo-musculaire et gain adipeux• Modification de la Barrière Hémato-Encéphalique

• Pharmacodynamie des médicaments• Vieillissement du cœur• Fragilité osseuse (! Hypotension orthostatique)

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Physiologie de la personne âgée

• Les personnes âgées sont plus sensibles aux accidents iatrogènes en raison des changements physiologiques dus au vieillissement :

• Dysfonction organique : surtout rein et foie• Masse musculaire et eau contenue dans le corps diminuent• Dénutrition• Déshydratation• Anomalies de la muqueuse intestinale• Augmentation du pH gastrique, diminution de la motilité gastro-

intestinale et du flux sanguin splanchnique

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Physiologie de la personne âgéeInsuffisance rénale

• Dysfonction rénale :• Les personnes âgées ont souvent une fonction rénale

altérée • Deux types de insuffisance rénale :• Chronique : la plus fréquente• Aigue• Terminale : conséquence d’une des deux précédentes

(nécessité de mise sous dialyse)

• Comme de nombreux médicaments sont éliminés par le rein, une insuffisance rénale est une cause de surdosage

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Physiologie de la personne âgéeInsuffisance rénale

• Analyse de la fonction rénale :• Le calcul de la clairance de la créatinine est le moyen le plus

simple et le plus utilisé pour évaluer la fonction rénale• La créatinine est une molécule endogène exclusivement

éliminée par le rein sans réabsorption ce qui en fait une molécule particulièrement représentative de la fonction rénale.• La créatininémie seule ne permet pas d’estimer la fonction

rénale

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Physiologie de la personne âgéeInsuffisance rénale

• Classement du niveau d’insuffisance rénale :• 130 mL/min > Cl créat > 90 mL/min sujet normo-rénal• 90 mL/min > Cl créat > 60 mL/min sujet avec une légère atteinte

rénale• 60 mL/min > Cl créat > 30 mL/min insuffisance rénale modérée• 30 mL/min > Cl créat > 15 mL/min insuffisance rénale sévère• Cl créat < 15 mL/min insuffisance rénale terminale (dialyse)

• Les adaptations de posologie sont à prendre en compte surtout à partir d’une insuffisance rénale modérée

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Physiologie de la personne âgéeInsuffisance rénale

• En pratique :• Diminuer les doses des médicaments en fonction de l’insuffisance

rénale • Espacement des prises. Exemple : 1 prise par jour au lieu de 2• Eviter les médicaments néphrotoxiques (souvent difficile) :• Aminosides• Vancomycine• Amphotéricine B• Produits iodés• Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion IEC, Sartans• AINS• Ciclosporine• Sels de platine

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Physiologie de la personne âgéeInsuffisance hépatique

• L’insuffisance hépatique est moins fréquente chez la personne âgée que l’insuffisance rénale.• Le foie est le siège de la plupart des réactions du

métabolisme des médicaments. Ceci peut conduire à :• Une diminution de l’effet du médicament s’il est activé

par le métabolisme• Une augmentation de concentration du produit par

absence de métabolisation et de premier passage hépatique (voie orale) surdosage

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Physiologie de la personne âgéeInsuffisance hépatique

• Mais peu de médicaments ont des recommandations sur la posologie en cas d’insuffisance hépatique hormis des contre indications en cas d’insuffisance hépatique sévère.

• Un insuffisance hépatique sévère peut amener le médecin à diminuer la dose du produit administré.

• L’insuffisance hépatique peut aussi avoir des conséquences sur la coagulation (facteurs vitamine K dépendants) : attention aux chutes, risque d’hémorragie.

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Physiologie de la personne âgée• Les personnes âgées souffrent souvent de :• Masse musculaire et eau contenue dans le corps diminuées• Dénutrition : importance de la pesée fréquente du patient• Déshydratation : importance d’une hydratation fréquente (La

personne âgée ressent moins bien la sensation de soif)• Augmentation du tissu adipeux

• Ces 3 premiers cas provoquent une augmentation de la concentration plasmatique des médicaments.

• La concentration des molécules hydrosolubles (digoxine et aminosides) se retrouvent augmentées lors de déshydratation.

• Les molécules lipophiles comme les benzodiazépines peuvent s’accumuler dans le tissus adipeux : délai augmenté pour l’apparition de l’effet, libération de ces molécules en cas de perte de poids et risque d’effets indésirables

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Physiologie de la personne âgée

• L’absorption des médicaments par voie orale est limitée chez les personnes âgées :• Anomalies de la muqueuse intestinale (exemple :

conséquence d’actes médicaux invasifs)• Augmentation du pH gastrique : les médicaments

acides absorbés au niveau gastrique sont moins absorbés• Diminution de la motilité gastro-intestinale : retard à

l’absorption• Diminution du flux sanguin splanchnique : retard au

passage intra vasculaire

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Iatrogénie médicamenteuseFacteurs de risque liés à l’âge

• Conséquences du vieillissement sur l’administration des médicaments• Réduction des capacités physiques• Difficultés de communication• Troubles de la déglutition• Baisse de l’acuité visuelle et de l’audition• Pathologies de la mémoire• Troubles de compréhension

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Iatrogénie médicamenteuseFacteurs de risque sociaux et environnementaux

• Isolement social et géographique• Dépendance• Changement du mode de vie• Conditions climatiques extrêmes (canicule)• …

Facteurs pouvant influencer la prise en charge médicale et le suivi thérapeutique

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Troubles psychiques et sociaux

• Les personnes âgées ont souvent des troubles psychiques :• Anxiété (angoisse de mort) : consommation fréquente d’anxiolytiques• Dépression (par exemple suite à un deuil)• Troubles cognitifs (difficultés de se souvenir de la prise des médicaments) :

évaluation cognitive grâce au questionnaire MMS• Il y a souvent somatisation de ces troubles psychiques : dans ce cas, il faut

éviter la prise de médicament traitant le symptôme et non la cause.• Les personnes âgées sont souvent dépendantes (évaluation de

l’autonomie psychique et physique), malheureusement elles sont aussi souvent seules.• Une personne âgée ayant gardé un lien social important

présente moins d’effets indésirables.• Le médicament est souvent le dernier lien social de la

personne âgée (relation avec médecins-pharmaciens-infirmières)

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Iatrogénie médicamenteuseFacteurs de risque liés à une mauvaise utilisation des médicaments

• Prescription inadaptée (forme pharmaceutique)• Information insuffisante du patient et de son

entourage : 1 personne âgée sur 2 ne sait pas à quoi servent les médicaments

• Automédication inappropriée : 1 personne âgée sur 2 avoue pratiquer l’automédication. Seulement 40-50 % des médicaments détenus à domicile font suite à une prescription récente.

• Mauvaise observance : 1 personne âgée sur 2 ne suit pas le traitement prescrit

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L’ Automédication• L’automédication est un facteur de risque important d’iatrogénie

médicamenteuse :• Utilisation d’un produit resté dans l’armoire à pharmacie (périmé

parfois) pouvant avoir une interaction avec les autres traitements. Exemple : AINS pour rhumatisme ancien + diurétique pour le traitement d’une hypertension => insuffisance rénale

• Préparations de tisane ayant des interactions Exemple : tisanes contenant du millepertuis + AVK => accident thrombotique

• Prise d’un médicament ayant des effets additifs avec un médicament pris au long cours Exemple : Doliprane + Di-Antalvic => contiennent du paracétamol

donc risque de surdosage

• Il est important de rappeler à la personne âgée ou à ses proches de faire le tri dans les médicaments détenus Utilisation et conservation uniquement des médicaments entrant dans les prescriptions en cours.

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L’observance

• Sont responsables de non-observance• Les troubles cognitifs : oubli de prise médicamenteuse ou échange

des produits• Les troubles visuels : confusion entre les médicaments• La surcharge des ordonnances et du nombre de prises de

médicaments• Le défaut d’éducation des patients pour la prise et le rôle des

médicaments : par exemple une gélule ne doit jamais être ouverte sans un avis pharmaceutique

• Les effets indésirables : le patient préfère arrêter le traitement que de subir les effets indésirables de celui-ci sans en parler avec un professionnel de santé

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L’observance

• Sont responsables de non-observance• Des formes galéniques non adaptées :

• Difficultés pour avaler, fausses routes• Difficultés pour ouvrir les blisters ou casser les comprimés• Perte musculaire : difficulté voie IM (préférer SC si possible)• Difficulté de trouver une veine accessible : voie IV• Difficulté de coordination main-respiration pour les traitements par

aérosols

• Inefficacité d’un des produit (attention médicaments de complaisance)

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L’observance

• Solutions :• Utilisation d’un pilulier :

• Eviter les oublis, les inversions de prises et autres difficultés relatives à la préparation de la prise (blisters)

• Organisation et rangement importants (proches, aide à domicile, infirmière à domicile)

• Diminution du nombre de produits à administrer :• Préférer les formes à libération modifiée (passage de 3 prises par jour à 1 par

exemple)• Choisir des spécialités associant plusieurs principes actifs• Associer la prise de plusieurs médicaments (si c’est possible) : par exemple un

médicament à 1 prise par jour n’ayant pas de consigne concernant la prise administré en même temps qu’un médicament à prendre le matin au repas

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L’observance

• Solutions en cas de formes galéniques non adaptées :• Patients ne pouvant pas avaler :

• Eviter les formes telles que les comprimés non solubles (notamment à libération modifiée) ou non écrasables et les gélules

• Préférer les formes liquides (sirops, solutions buvables, suspensions buvables), les comprimés solubles ou orodispersibles et les poudres à diluer (sachets)

• En dernier recours ouvrir les gélules ou écraser les comprimés (si c’est possible => avis pharmaceutique)

• En cas de prescription de formes orales à libération modifiée => passer à la forme à libération normale (si c’est possible)

• Voie veineuse difficile : passer en SC ou cathéter central (acte médical)

• Aérosols : préférer les formes diskus (poudre)

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Iatrogénie médicamenteuseFacteurs de risque liés aux médicamentsaux médicaments

• Limites des essais thérapeutiques• Recommandations générales données par

l’Afssaps, l’HAS… (cf. fin de cours)• Polymédication : lorsque une prescription médicamenteuse est

> 4 médicaments, le risque iatrogène est x 3.

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La polymédication• Les personnes âgées souffrent de nombreuses affections

augmentation du nombre de médicaments prescrits :• Rhumatismes : AINS, anti arthrosiques • Hypertension et troubles cardiovasculaires : bêtabloquants, IEC,

diurétiques, hypocholestérolémiants, antiarythmiques, anticoagulants

• Troubles du sommeil : benzodiazépines, hypnotiques• Anxiété, dépression : benzodiazépines, antidépresseurs (représentent

25 % des médicaments consommés par les personnes âgées)• Diabète : insuline, antidiabétiques oraux• Ostéoporose : calcium, biphosphonates, traitements hormono-

subtitutifs• Douleurs : paracétamol, tramadol• …

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La polymédication

• S’ajoutent les médicaments permettant de corriger les effets indésirables des précédents :• Potassium pour éviter hypokaliémie lors d’un

traitement par un diurétique hypokaliémiant• Laxatif en cas de traitement par morphine• Anti-sécrétoire gastrique en cas de traitement par

AINS• Enfin éviter les traitements de complaisance :• Anti-ischémiques• Veinotoniques• ….

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La polymédication• Prévention du risque médicamenteux en cas de

polymédication :• Réévaluation du traitement (et avant chaque introduction d’un

nouveau médicament)• Eviter les redondances : deux médicaments ayant les mêmes effets

mais ayant été prescrits pour deux indications différentes• Préparation des prises médicamenteuses dans un pilulier• Hiérarchisation des traitements :• Maintenir les médicaments ayant une efficacité démontrée et

nécessaires• Certains médicaments ont peu de risque de surdosage mais ils

augmentent le risque d’erreur et de découragements pour un bénéfice douteux

• 25 % des prescriptions seraient inefficaces ou sans intérêt• Eviter les multiplications d’ordonnances (spécialistes + généralistes)

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Iatrogénie médicamenteuse

Problèmes de santé chronique Médicaments à éviter

Arythmie Antidépresseurs imipraminiques

Démence Benzodiazépines, anticholinergiques

Glaucome Anticholinergiques

Hypertrophie de la prostate Anticholinergiques, narcotiques

Insomnie Bêta-agonistes, IMAO, IRS, théophylline

Constipation Anticholinergiques, narcotiques, fer

Asthme, maladie vasculaire périphérique

Bêtabloquants

Diabète Bêtabloquants, corticoïdes

Hypertension AINS

Maladie pulmonaire obstructive Bêtabloquants, sédatifs, hypnotiques

Hypotension orthostatique Alpha-bloquants, neuroleptiques, antidépresseurs imipraminiques, clonidine

• Médicaments à éviter en cas de problèmes chroniques de santé

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Iatrogénie médicamenteuse

• Principaux effets indésirables rencontrés :• Chutes • Hypotension orthostatique• Syndromes confusionnels : antiparkinsoniens par

exemple• Désordres électrolytiques (sodium, potassium) :

diurétiques• Anorexie et perte de poids• Insuffisance cardiaque : dû à un traitement mal

adapté pour l’hypotension

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Iatrogénie médicamenteuseChute

• La chute est l’accident le plus fréquent chez les personnes âgées• 30% des personnes de + de 65 ans vivant à leur

domicile chutent au moins une fois sur l’année• Survenue d’une lésion corporelle dans 68,1% des cas

et d’une lésion majeure dans 5,9% des cas• Responsable des conséquences pouvant conduire à

l’hospitalisation.• Exemples : Patiente en surdosage en AVK suite à

des interactions qui chute => Hémorragie

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Iatrogénie médicamenteuseChute• Les conséquences et les causes des chutes peuvent

s’expliquer par :• Les changements physiologiques des personnes âgées :• Diminution de la masse musculaire• Troubles de la motricité• Fragilisation des os (ostéoporose) : fractures (col du fémur)• Diminution des déplacements : hypotension orthostatique

• Les médicaments :• Hypotenseurs (diurétiques, antihypertenseurs) : diminution de la

tension, diminution de la perfusion centrale• Sédatifs (anxiolytiques, hypnotiques, morphiniques) : diminution de

la vigilance• Médicaments antidépresseurs et neuroleptiques : action sédative et

risque d’hypotension orthostatique

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Cas pratique (1)• Homme, 84 ans :• vit seul à la maison, 2 enfants éloignés ne gardant qu’un contact

quotidien par téléphone, aide à domicile 2 fois/sem, IDE matin (insuline)

• Prend seul ses médicaments, autonome (course et repas), marche avec une canne suite à une arthrose

• Traitements :• Insuline• IEC• Bêtabloquant• Hypocholestérolémiant• AVK• Collyre anti glaucomateux• Vastarel® : troubles de la mémoire

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Cas pratique (2)• Historique :• Novembre : soins dentaires => s’alimente moins• Début Décembre : poussée d’arthrose => prend paracétamol• Début Décembre : glycémie en baisse constatée par IDE• Début Décembre : demande à l’aide ménagère de faire les

courses (perte d’autonomie)• Début Décembre : appel des enfants, il dit que tout va bien• Mi-décembre : chute au lever avec impossibilité de se relever =>

hospitalisation en raison d’une hémorragie due à un surdosage en AVK

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Cas pratique (3)• Erreurs :• Patient n’ayant pas alerté vis-à-vis de ses problèmes (troubles

visuels, difficultés de se déplacer, perte d’autonomie)• Médecin : éducation thérapeutique du patient ?• Pharmacien : délivrance de paracétamol sans connaître le

traitement du patient ou oubli de consigne concernant la prise médicamenteuse ?

• IDE : baisse de glycémie constatée sans signalement auprès du médecin traitant

• Aide ménagère : n’a pas signalé l’asthénie.

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"Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé" Mise au point Afssaps, Juin 2005

Recommandations générales

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• Prise en compte des paramètres PK et PD des médicaments + données de pharmacovigilance• Réalisation régulière d’un bilan clinique et biologique minimal

• Lors de la décision thérapeutique : s’informer sur le patient• Tenir compte des facteurs de risque liés au patient• Hiérarchiser les traitements• Tenir compte des médicaments pris par le patient (! automédication)• Evaluer les capacités du patient (prise en charge, suivi de son TTT) et de

son entourage

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• Lors de la rédaction de l’ordonnance : maîtriser le traitement• Limiter la polymédication• Schémas thérapeutiques simples• Adaptation et optimisation de la posologie• ! Interactions médicamenteuses• Prévoir durée traitement, modalités de surveillance et d’arrêt• Mise en garde contre auto-prescription• Encourager l’observance

• Lors du suivi thérapeutique : évaluer l’efficacité et la tolérance• Tout symptôme clinique peut être un EIM• Réévaluation du TTT (adaptation, surveillance, arrêt) • Arrêt progressif de certains médicaments

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• Lors de la délivrance par le pharmacien :• Consulter l’historique médicamenteux• Eviter de changer de marque de générique• S’assurer que forme galénique et modalités d’administration adaptés• Information et éducation du patient• Suivi de l’observance

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Recommandations par classe thérapeutique

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Médicaments du système cardiovasculaire

DiurétiquesIEC et ARA IIDigitaliquesB-BloquantsDérivés nitrésAnti-arythmiques

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Recommandations générales

• Surveillance renforcée lors IR ou lors déshydratation, troubles hydroélectrolytiques• ! Trouble de la conduction : digoxine, B-

Bloquants, Vérapamil/Diltiazem, Bépridil, Amiodarone, Anti-arythmiques, Antihypertenseurs centraux• Posologie des antihypertenseurs adaptée aux

objectifs et fonction de la tolérance

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Diurétiques• Risque de majoration IR ou induction IR fonctionnelle• Choix en fonction de l’indication et de la clairance• Contrôle régulier de l’état d’hydratation, fonction rénale,

sodium et potassium• Risque d’interactions

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IEC et ARA II• Adaptation de la dose initiale en fonction kaliémie et fonction

rénale• Surveillance : état hydratation, fonction rénale, kaliémie• ! Interactions (Hyperkaliémiants, AINS…)

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Digoxine• Posologie réduite chez le sujet âgé• Surveillance par dosage des taux plasmatiques (seuil de

toxicité + bas chez SA) et recherche de symptômes de surdosage

• ! Interactions entraînant majoration de la toxicité cardiaque de la digoxine (surveillance kaliémie…)

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B-Bloquants• Risque d’EI augmente avec l’âge• Début par posologie faible avec surveillance clinique, TA et ECG• ! Interactions• Possible passage systémique lors utilisation collyres B-bloquants• Arrêt TTT progressif

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Autres médicaments• Antagonistes calciques (Vérapamil et Diltiazem)• Bradycardisants• Certaines associations impliquent surveillance clinique

et ECG• Dérivés nitrés• ! Effet hypotenseur

• Anti-arythmiques• Adaptation posologique• Amiodarone : • Bradycardie dose-dépendante• Surveillance TSH• Risque hémorragique avec AVK

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Anticoagulants

HéparinesAVK

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Recommandations générales• Tenir compte du rapport bénéfice-risque• Evaluation fonctions cognitives du patient, contexte

psychologique et social, mode de vie et possibilités de surveillance

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Héparines• Evaluation de la fonction rénale• Si IR, Héparine Non Fractionnée +++• Surveillance biologique• Association déconseillée avec AINS par voie générale,

Aspirine aux doses antalgiques, antipyrétiques et anti-inflammatoires

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AVK• Diminution de la posologie initiale par 2• Surveillance biologique (INR)• Réajustement des doses si maladie intercurrente, ajout/arrêt

d’1 médicament, modification apport alimentaire• Carnet d’info et de suivi• ! Surdosage lors modifications paramètres PK ou interactions

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Psychotropes

Anxiolytiques et HypnotiquesAntidépresseursNeuroleptiques

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Recommandations générales• Respect des indications, durées de TTT, posologies initiales• ! IR ou Insuffisance Hépatique associée• Eviter associations de psychotropes (augmentation risque de

chutes, troubles vigilance, effets anticholinergiques)

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Anxiolytiques-Hypnotiques

• Emploi au long cours BDZ et apparentés déconseillé• Si insomnie, IMOVANE et STILNOX : – de

perturbations psychologiques• Diminuer posologie initiale de moitié• Privilégier substance à demi-vie intermédiaire et

sans métabolite actif• ! Chutes• Arrêt progressif

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Antidépresseurs• IRS : surveiller hyponatrémie• ATD imipraminiques : pas en 1°intention• Début à moitié de la posologie minimale recommandée• Augmentation progressive• Surveillance clinique régulière (effet anti-cholinergique…)

• Arrêt progressif

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Neuroleptiques NRL• Posologie minimale efficace• Surveiller apparition syndrome extrapyramidal ou

mouvements anormaux• Surveiller espace QT à l’ECG et apparition effets

anticholinergiques• ! Risque de potentialisation des EIM• Asso aux dépresseurs SNC• Asso substances anticholinergiques et NRL « cachés »

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Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens

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• Utilisation prudente car risque :• Mauvaise tolérance digestive• IRA (Insuffisance Rénale Aigue) fonctionnelle

• Déconseillés lors cardiopathie sous-jacente• Coxib contre-indiqué lors maladie cardiaque ou

cérébro-vasculaire; ! Facteurs de risque CV• A envisager selon indication• TTT aussi court que possible et à dose minimale

efficace• Surveillance fonction rénale et tolérance digestive

(IPP)• ! Interactions avec médicaments à visée CV et

anticoagulants

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Antidiabétiques

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• Risque hypoglycémie, décompensation diabète• Surveillance renforcée lors pathologie

intercurrente ou lors ajout médicament interférant sur l’équilibre glycémique• Metformine• ! IR, hypoxie tissulaire risque acidose lactique

• Sulfamides• ! Hypoglycémie• Sulfamides à longue durée d’action CI chez sujet >65 ans

et Clairance <30 ml/min• Inhibiteurs de l’alpha-glucosidase• CI en cas ATCD digestifs et Clairance <30 ml/min

• Glitazones• CI en cas IC, ATCD d’IC et IH

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Anti-infectieux

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• Utilisation lors infection et non colonisation• Adaptation à la fonction rénale• Surveillance espace QT pour certains ATB (Moxifloxacine…)• Interactions avec anticoagulant• Réévaluation en fonction ATBgramme

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Statines

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• Profil métabolique différent selon les statines (CYP450)• Surveillance CPK au début TTT ou en présence symptômes

évoquant une atteinte musculaire• Possibilité troubles hépatiques à surveiller

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TTT de la démence

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• REMINYL CI lors IR sévère; EXELON et EBIXA sont à adapter à la fonction rénale

• Pas le même profil métabolique• ! Médicaments anticholinergiques, B-bloquants