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La Revue de médecine interne 35 (2014) 231–234

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

rticle original

pplication des référentiels concernant la prise en charge probabiliste desneumopathies communautaires non sévères : expérience comparée du servicee médecine interne et du service des urgences adultes du CHU de Besanc on

uidelines for the probabilistic treatment of community-acquired pneumonia: Comparedxperience between internal medicine and emergency departments in the University Hospital ofesanc on, France

. Gila,∗, F. Greniera, J. Leroyb, G. Tisseranda, N. Meaux-Ruaulta, N. Magy-Bertranda

Service de médecine interne, CHU Jean-Minjoz, 3, boulevard Flemming, 25000 Besanc on, FranceService de maladies infectieuses, hôpital Saint-Jacques, place Saint-Jacques, 25000 Besanc on, France

i n f o a r t i c l e

istorique de l’article :isponible sur Internet le 9 juillet 2013

ots clés :neumopathie communautaireéférentielrotéine C-réactive

r é s u m é

Introduction. – Le but de ce travail était de comparer l’application du référentiel local (rédigé par lacommission des médecins anti-infectieux de l’établissement) et national (recommandations de la Sociétéde pathologie infectieuse de langue franc aise [SPILF] de 2006 sur la prise en charge des infections respira-toires basses) dans la prise en charge des pneumopathies aiguës communautaires (PAC) non documentéesdans un service de médecine interne où un référent en antibiothérapie est désigné et dans un serviced’urgences d’adultes sans référent en antibiothérapie.Patients et méthodes. – Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique portant sur des patients admispour une PAC non sévère et non documentée dans le service de médecine interne du CHU de Besanc onvia le service d’urgences adultes.Résultats. – Cent dossiers (58 femmes et 42 hommes) ont été examinés. L’âge moyen était de 79 ± 11 ans.Les prescriptions du service d’urgences adultes étaient conformes aux recommandations locales ou de laSPILF dans 62 % des cas alors qu’elles étaient conformes aux recommandations dans 94 % des cas dans leservice de médecine interne (p < 0,05). L’absence de traitement initial au service des urgences adultes n’apas eu d’influence en termes de morbi-mortalité.Conclusion. – Dans cette étude, les recommandations des sociétés savantes sont significativement plussouvent appliquées dans un service où un référent est désigné pour cette action.

© 2013 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS.Tous droits réservés.

eywords:ommunity-acquired pneumoniauidelines-reactive protein

a b s t r a c t

Introduction. – The objective of this study was to assess the application of local and national recommen-dations in the management of community-acquired pneumonia in an internal medicine department withan antibiotic referent physician and in an emergency department.Patients and methods. – This was a retrospective single-center study including patients admitted with

community-acquired pneumonia in the internal medicine department of the University Hospital ofBesanc on after an initial admission in the emergency department.Results. – One hundred patients (58 women and 42 men) were included. The mean age was 79 ± 11 years.The prescriptions done in the emergency department were in accordance with local recommendationsor Société de pathologie infectieuse de langue franc aise (SPILF) recommendations in 62% of cases. The pres-criptions followed the recommendations in 94% of cases in internal medicine department (P < 0.05). Thelack of initial antibiotic treatment had no influence on morbidity and mortality.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : hgil@chu-besancon.fr (H. Gil).

248-8663/$ – see front matter © 2013 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.03.001

232 H. Gil et al. / La Revue de médecine interne 35 (2014) 231–234

Conclusion. – The guidelines for infectious diseases treatment were significantly more often applied in adepartment where a referent physician was designated for this.

fran

1

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2

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termes de mortalité à 30 jours (p < 0,05), à trois mois (p < 0,05) età 12 mois (p < 0,05) avec une mortalité respectivement de 8,1 %,11,7 % et 23 %.

Tableau 1Descriptif démographique et clinicobiologique de la population, répartition sui-vant le score de Fine et mortalité de la population atteinte de pneumopathie aiguëcommunautaire non sévère (n = 100).

n = 100

Âge (années) 79 ± 11Sex-ratio F/H 58/42Foyer auscultatoire (n, %) 91 (91)Foyer radiologique (n, %) 78 (78)Leucocytes (G/L) 11 ± 4,8Protéine C-réactive (mg/L) 122 ± 121Score de Fine

Classe I 2Classe II 9Classe III 14Classe IV 40Classe V 35

Mortalité

© 2013 Société nationale

. Introduction

La pneumopathie aiguë communautaire (PAC) a une incidencennuelle estimée entre 400 et 600 000 cas en France [1]. Le taux’hospitalisation est estimé à 12 % [2] et représente ainsi un enjeuconomique et microbiologique. De nombreuses recommanda-ions existent pour guider la prise en charge probabiliste des PAC.hacune s’appuie sur les données écologiques locales et sur lesodalités de prise en charge spécifique de chaque pays. En France,

a Société de pathologie infectieuse de langue franc aise (SPILF) aéactualisé ses recommandations en 2006 [3] puis en 2010 [4]. En006, le CHU de Besanc on a édité un référentiel local destiné à aider

es cliniciens dans la prescription d’une antibiothérapie adaptéeais également dans un but d’épargne des fluoroquinolones (FQ)

5]. Le service de médecine interne de Besanc on accueille environ600 patients par an dont environ 200 pneumopathies, essentielle-ent communautaires. L’objectif de cette étude était de comparer

’application des référentiels locaux et nationaux dans le servicee médecine interne de Besanc on et dans le service d’accueil desrgences adultes (SAU).

. Patients et méthodes

Il s’agissait d’une étude rétrospective et observationnelle menéentre mai 2007 et mai 2008 dans le service de médecine interne duHU de Besanc on.

Les critères d’inclusion étaient un patient porteur d’une pneu-opathie communautaire non sévère et non documentée avec un

ge de plus de 18 ans et une prise en charge initiale au service’accueil des urgences (SAU). Le diagnostic de PAC non sévèretait retenu sur l’association d’un foyer auscultatoire ou radio-ogique et sur la présence de signes cliniques respiratoires sansritère d’admission dans un secteur de soins intensifs. Les critèrese non-inclusion étaient le caractère nosocomial de la pneumo-athie, l’admission directe dans le service de médecine interneans passage par le service des urgences, la documentation bac-ériologique de la PAC, l’exacerbation d’une bronchite chronique et’existence de signe de gravité défini par une atteinte pluri-lobaire,ne fréquence respiratoire supérieure à 30/min, une pression arté-ielle systolique inférieure à 90 mmHg, une PaO2 inférieure à 8 kPa,a nécessité d’amines vasopressives, une oligurie, des troubles deonscience, un choc septique et la nécessité d’une ventilation méca-ique.

Les dossiers étaient identifiés à partir du codage PMSIorrespondant aux codes J159 et J690. Cent dossiers ont été arbi-rairement sélectionnés, correspondant à environ la moitié des PACdmises au cours d’une année : les 50 premières PAC hospitali-ées à partir du 1er mai 2007 et les 50 premières PAC hospitalisées

partir du 1er novembre 2007. Les données suivantes ont éténalysées : l’âge, le sexe, la présence ou non d’un foyer ausculta-oire, la présence ou non d’un foyer radiologique, la numératione formule sanguine, la valeur de la protéine C-réactive (CRP), lealcul du score de Fine, les modalités de prescription des anti-iotiques au SAU (molécules, voies d’administration, posologie,déquation aux référentiels nationaux ou locaux), les modalités

e prescription dans le service de médecine interne (molécules,oies d’administration, posologie, adéquation au référentiel natio-al et/ou local, modifications du traitement instauré au SAU). Leséférentiels utilisés étaient issus de la xve conférence de consensus

çaise de médecine interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. Allrights reserved.

de la SPILF sur le traitement des infections respiratoires basses[3] et de la commission des anti-infectieux du CHU de Besanc onen 2006. Les prescriptions étaient considérées comme adéquatessi elles correspondaient aux recommandations de première ligneet/ou alternatives. Certaines pratiques étaient communes aux deuxréférentiels.

L’analyse statistique a été effectuée avec le logiciel Epi-Info 6.04.Les variables quantitatives étaient représentées par leurs effectifs(n) et le pourcentage de l’échantillon (%). Les variables qualitativesétaient représentées par leur moyenne, leur écart-type, la valeurminimale et maximale. Les variables quantitatives étaient compa-rées par le test du Chi2 ou par le test exact de Fisher si l’effectifétait inférieur à 5. Un test t de Student a été utilisé pour les compa-raisons de moyennes. Le risque d’erreur de première espèce étaitfixé à 5 %.

3. Résultats

Cent dossiers ont été analysés (Tableau 1). La population étaitcomposée de 58 femmes et 42 hommes. L’âge moyen était de79 ± 11 ans (extrêmes : 37–102). Quatre-vingt-onze pour cent despatients avaient un foyer clinique et 78 % avaient un foyer radio-logique. La valeur moyenne des leucocytes était de 11 ± 4,8 G/L(0,4–22,9). La leucocytose n’était pas significativement associéeà la présence d’un foyer radiologique ou d’un foyer clinique. Lavaleur moyenne de CRP était de 122 ± 121 mg/L (4–492). En casde foyer radiologique, la valeur moyenne de CRP était significative-ment plus élevée qu’en l’absence de foyer radiologique (138 mg/Lversus 79 mg/L en l’absence de foyer radiologique, p < 0,05). Lespatients étaient répartis selon le score de Fine de la manière sui-vante : 2 % en classe I, 9 % en classe II, 14 % en classe III, 40 % enclasse IV et 35 % en classe V. Le score de Fine n’était pas significati-vement associé à la présence d’un foyer clinique ou radiologique.En revanche, le score de Fine avait une corrélation significative en

1 mois (n, %) 7/86 (8,1)3 mois (n, %) 10/85 (11,7)12 mois (n, %) 19/82 (23)

F : femme ; H : homme.

H. Gil et al. / La Revue de médecine

Tableau 2Prescription d’antibiotiques au service des urgences et en médecine interne.

SAU n = 100 Médecine internen = 100

Pas de traitement 30 0Amoxicilline 0 2Amoxi–Ac clav 32 52C3G 7 8Moxifloxacine 2 4C3G ou Amoxi–Ac clav + FQ 3 0Amoxi–Ac clav + spiramycine 13 17Pristinamycine 2 3C3G + spiramycine 5 4C3G + métronidazole 1 4C3G + amikacine 2 2Pipe-Tazo 0 1Pipe-Tazo + spiramycine ou FQ 2 1Imipénem + FQ 0 1Glycopeptide + imipénem 1 1

Application du référentiel national 44/70 (62 %) 73/100 (73 %)Application du référentiel local 30/70 (43 %) 42/100 (42 %)Application du référentiel local ou national 44/70 (62 %) 94/100 (94 %)

An

sécilmEplalm(aisSpltépllies

TD

F

moxi–Ac clav : amoxicilline–acide clavulanique ; C3G : ceftriaxone ; FQ : fluoroqui-olone ; Pipe-Tazo : pipéracilline-tazobactam ; SAU : service d’accueil des urgences.

Les prescriptions effectuées au SAU puis en médecine interneont reprises dans le Tableau 2. Trente patients (30 %) ontté admis sans prescription d’antibiotique. Ces patients étaientomparables à ceux ayant rec us une antibiothérapie initiale maisl y avait plus de patient classés Fine V chez les patients préa-ablement traités (Tableau 3). Il n’y avait pas de différence de

ortalité parmi les patients classés Fine V dans cette population.n n’examinant que les patients ayant eu une antibiothéra-ie immédiate, 30 (43 %) prescriptions étaient en rapport avec

es recommandations locales et 44 (62 %) étaient en accordvec les recommandations nationales. Après une modification ou’instauration d’une antibiothérapie, les prescriptions du service de

édecine interne étaient conformes au référentiel national 73 fois73 %) et local 42 fois (42 %). Au total, les prescriptions étaient enccord avec l’un des deux référentiels dans 94 % des cas en médecinenterne contre 62 % au SAU (p < 0,05). Il n’y avait pas de différenceignificative entre les deux services sur le type de référentiel utilisé.ur les 30 patients admis en médecine interne sans antibiothéra-ie, tous ont rec u une antibiothérapie en accord avec le référentiel

ocal ou national. Parmi les 64 modifications de traitement effec-uées chez les 70 patients admis avec une antibiothérapie, 52 (81 %)taient des changements liés à des habitudes de service mais res-ectant un référentiel (i.e. remplacement de la ceftriaxone par

’association amoxicilline–acide clavulanique ou le changement de

a voie d’administration). Sur les 12 prescriptions hors référentielsnitiées au SAU, six changements de traitement ont permis d’êtren adéquation avec un référentiel mais les six autres changementsont restés hors référentiel.

ableau 3escriptif démographique et clinicoradiologique, répartition suivant le score de Fine selo

Pas d’antibiothérapie au SAUn = 30 (%)

Âge 80,6 ± 10 (59–93)

Sex-ratio F/H 18/12

Présence d’un foyer auscultatoire 27 (90)

Présence d’un foyer radiologique 23 (76,7)

Score de FineClasse I 0

Classe II 4 (13,3)Classe III 2 (6,7)

Classe IV 14 (46,7)

Classe V 10 (33,3)

: femme ; H : homme ; NS : non-significatif.

interne 35 (2014) 231–234 233

4. Discussion

L’objectif de ce travail était d’évaluer nos pratiquesd’antibiothérapie probabiliste dans la prise en charge des PACnon documentées et non sévères et de les comparer à celled’un service sans référent médical permanent en thérapeutiquesanti-infectieuses.

La mise en pratique d’un référentiel a pour but d’améliorer laprise en charge des patients en réduisant la morbi-mortalité à tra-vers l’homogénéisation des pratiques. Au cours de la PAC, cela aété clairement rappelé par Menèndez et al. [6]. Dans le cas del’antibiothérapie, le respect des référentiels a démontré la réduc-tion du nombre de jours d’hospitalisation [7], la réduction de ladurée d’utilisation de la voie intraveineuse [8] et la diminution dela mortalité [9]. Dans l’étude de Mortensen et al. [10], les auteursont montré que l’application des référentiels faisait passer le tauxde mortalité de 21,7 % à 6,2 %. L’efficacité des traitements était dimi-nuée en cas de non-respect des référentiels. Menèndez et al. [11]ont montré que le respect des référentiels réduisait la mortalité(odds ratio : 0,65) et le risque d’échec des traitements.

En 2001, l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation ensanté a publié ses recommandations concernant l’évolution despratiques professionnelles concernant la prise en charge des pneu-monies aiguës dans les établissements de santé [12]. Minchella et al.[13] ont montré en 2010 les difficultés à appliquer ces recomman-dations. Dans son analyse, l’auteur montre que la concordance entreles experts analysant des pratiques d’antibiothérapie au cours d’unePAC n’était pas bonne sur le choix de l’antibiothérapie initiale ni surle choix de la voie d’administration. Cette étude montre égalementque ces discordances varient selon la spécialité de l’expert choisi,ce qui avait déjà été montré par Mol et al. [14].

Notre travail souligne, par ailleurs, la difficulté d’instaurer rapi-dement une antibiothérapie dans le cadre des PAC. Différentesétudes ont montré l’impact de l’instauration des traitements dansles quatre à huit heures qui suivent le diagnostic de PAC [15]. Dansnotre expérience, le chiffre de 30 % d’admissions sans prescriptionmontre la méconnaissance du risque potentiel du retard thérapeu-tique. Cependant, ces données ont été plus récemment remises enquestion par Bruns et al. [16]. On constate que les patients clas-sés Fine V avaient plus souvent un traitement antibiotique débutéau SAU. On peut s’étonner de l’admission de ces patients dans unsecteur de soin conventionnel. Néanmoins, il ne présentait pas designe de gravité clinique (hypoxie sévère, signe de choc, néces-sité d’un traitement par amine vasopressive, etc.). En revanche,l’absence de surmortalité parmi les patients classés Fine V, en fonc-tion de l’administration de l’antibiothérapie dans les quatre heures,pourrait être liée au faible effectif analysable.

La relation entre la valeur de la CRP et le diagnostic de PAC a étéévoquée, en particulier par Almirall et al. [17] et Flanders et al. [18]dont les études montrent qu’une CRP supérieure à 100 mg/L a unevaleur diagnostique importante. Chalmers et al. [19] ont montré

n l’instauration de l’antibiothérapie au service d’accueil des urgences (SAU).

Antibiothérapie débutée au SAUn = 70 (%) p

78,2 ± 11 (37–102) NS40/30 NS63 (90) NS50 (71) NS

2 (2,9) NS5 (7,1) NS12 (17,2) NS26 (37,1) NS25 (35,7) 0,05

2 decine

qàcdédrpdc

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infectieuses du sujet âgé : corrélation avec le score de fine 97. Rev Med Interne

34 H. Gil et al. / La Revue de mé

u’une CRP inférieure à 100 mg/L réduisait le risque de mortalité 30 jours, la nécessité d’une ventilation mécanique et le risque deomplication. Ce travail ajoutait également la notion de cinétiquee la CRP puisqu’une réduction de plus de 50 % au quatrième jourtait corrélée à un meilleur pronostic. Dans notre travail, la valeure la CRP était corrélée à la présence d’un foyer radiologique etejoignait ainsi les résultats de Flanders et al. [18]. Dans une étuderécédente, nous avions mis en évidence une relation entre le scoree Fine et le taux de CRP [20], cette relation n’est pas identifiée danse travail en raison d’un effectif insuffisant.

Les biais de notre travail sont en premier lieu son caractèreétrospectif avec une analyse a posteriori des données radiolo-iques et le caractère subjectif du foyer auscultatoire qui resteonction de la pratique du clinicien. Le second point concerne la ges-ion de l’antibiothérapie dans notre unité. Celle-ci est discutée enéunion chaque matin avec l’aide d’un référent en antibiothérapie.es services d’urgences n’ont pas cette souplesse de fonctionne-ent du fait de la multiplicité des intervenants, en particulier sur

a période de garde où interviennent des cliniciens dont la pra-ique est parfois éloignée de l’infectiologie. La comparaison avecn autre service de médecine interne aurait été plus pertinenteais impossible dans notre établissement qui ne compte qu’un ser-

ice de ce type. Un autre biais concerne le choix d’évaluer deuxéférentiels. Ce choix a été guidé par le fait que l’antibiothérapieevait avant tout être adaptée à la situation clinique, le fait d’avoirne antibiothérapie correspondant à un référentiel et pas à l’autree traduisait pas nécessairement une erreur de jugement. Enfin,our les patients non traités au SAU, nous n’avons pas examiné lesaisons de ce retard sur cette analyse rétrospective, en particulierorsque l’admission dans le service de médecine interne était faiten dehors des heures de garde. On peut penser que la prescriptiontait dévolue à l’équipe médicale du service. Une réévaluation faiteur 50 dossiers en décembre 2011 montrait que l’antibiothérapierobabiliste initiée au SAU était maintenant conforme aux recom-andations de l’établissement dans 93 % des cas, avec toutefois

’emploi plus fréquent d’une antibiothérapie de second choix pareftriaxone.

. Conclusion

Notre travail confirme les difficultés de mise en œuvre desrocédures médicamenteuses standardisées, en particulier dans

es unités d’urgence dans lesquelles les intervenants peuvent être’horizons différents. L’application rapide de ses mesures pourraitasser par l’identification d’un praticien responsable [21] de la misen œuvre des recommandations.

éclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

[

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Références

[1] Gaillat J. Épidémiologie des infections systémiques à Streptocoques pneumo-niae. Presse Med 1998;27:9–16.

[2] Taytard A, Daures JP, Arsac P, Chirumberro JL, Grignet JP, Micoud M, et al. Priseen charge des infections respiratoires basses en médecine générale en France.Rev Mal Respir 2001;18:163–70.

[3] SPILF. XVe conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse. Med MalInf 2006;36(Suppl. 3):235–44.

[4] Mac Farlane J, Holmes W, Gard P, Mac Farlane R, Rose D, Weston V, et al. Pros-pective study of the incidence, aetiology and outcome of adult lower respiratorytract illness in the community. Thorax 2001;56:109–14.

[5] Koivula L, Sten M, Mäkelä PH. Risk factors for pneumonia in the elderly. Am JMed 1994;96:313–20.

[6] Menéndez R, Ferrando D, Vallés JM, Vallterra J. Influence of deviationfrom guidelines on the outcome of community-acquired pneumonia. Chest2002;122:612–7.

[7] Navas D, Caillon J, Potel G. Du bon usage des antibiotiques à l’hôpital, éva-luation des pratiques professionnelles de prise en charge des pneumopathiescommunautaires. Presse Med 2005;34:1687–95.

[8] Hagaman JT, Yurkowski P, Trott A, Rouan GW. Getting physicians to make“the switch”: the role of clinical guidelines in the management of community-acquired pneumonia. Am J Med Qual 2005;20:15–21.

[9] Peterson MW, Homick DB. Community-acquired pneumonia guidelines:peering back through the looking glass. . . clearly? Am J Med 2004;117:799–800.

10] Mortensen EM, Restrepo M, Anzueto A, Pugh J. Effects of the guideline-concordant antimicrobial therapy on mortality among patients withcommunity-acquired pneumonia. Am J Med 2004;117:726–31.

11] Menendez R, Torres A, Zalacain R, Aspa J, Martin-Villasclaras JJ, Borderias L,et al. Guidelines for the treatment of community-acquired pneumonia. Pre-dictors of adherence and outcome. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:757–62.

12] Anaes. Évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements desanté. Les pneumonies aiguës communautaires; 2001.

13] Minchella A, Lechiche C, Poujol H, Molinari N, Sotto A. Méthode d’évaluationdes pratiques professionnelles (EPP) au cours de l’antibiothérapiedes pneumopathies aiguës communautaires. Med Mal Inf 2010;40:100–5.

14] Mol PG, Gans RO, Panday PV, Degener JE, Laseur M, Haaijer-Ruskamp FM. Reha-bility of assessment of adherence to an antimicrobial treatment guideline. JHosp Infect 2005;60:321–8.

15] Welker JA, Huston M, McCue JD. Antibiotic timing and errors in diagnosingpneumonia. Arch Intern Med 2008;168:351–6.

16] Bruns AH, Oosterheert JJ, Hustinx WN, Gaillard CA, Hak E, Hoepelman AI.Time for first antibiotic dose is not predictive for the early clinical failure ofmoderate–severe community-acquired pneumonia. Eur J Clin Microbiol InfectDis 2009;28:913–9.

17] Almirall J, Bolibar I, Toran P, Pera G, Boquet X, Balanzo X, et al. Contribution ofC-reactive protein to the diagnosis and assessment of severity of community-acquired pneumonia. Chest 2004;125:1335–42.

18] Flanders Scott A, Stein j, Shochat G, Sellers K, Holland M, Masseli J, et al.Performance of bedside C-reactive protein test in the diagnosis of commu-nity acquired pneumonia in adults with acute cough. Am J Med 2004;116:529–34.

19] Chalmers JD, Singanayagam A, Hill AT. C-reactive protein is an inde-pendent predictor of severity in community-acquired pneumonia. Am J Med2008;121:219–25.

20] Gil H, Meaux-Ruault N, Magy N, Hafsaoui C, Bernard D, Dupond JL. Valeurpronostique du dosage de protéine C-réactive dans les pneumopathies aiguës

2007;28:213–7.21] Aujesky D, Fine MJ. Does guideline adherence for empiric antibiotic therapy

reduce mortality in community-acquired pneumonia? Am J Respir Crit CareMed 2005;172:655–9.