Apport de l’IRM Apport de l’IRM avec injection de Multihance pour avec injection de Multihance pour

différencier HNF et adénomedifférencier HNF et adénome

A MARTINO, L FELIX, I DENIS, V LEROY, C LETOUBLON, I BRICAULT GRENOBLE - FRANCE

JFR 2010

RESUMEObjectifs :Après injection de Multihance, un hyposignal tardif (au moins 1h30 après l’injection) a été décrit comme extrêmement spécifique de l’adénome : l’objectif a été d’évaluer l’intérêt et la faisabilité pratique de ce critère pour différencier adénome et hyperplasie nodulaire focale (HNF).Matériels et méthodes :Analyse rétrospective des IRM hépatique avec injection de Multihance et acquisition tardive réalisées chez 35 patientes pour la caractérisation d’un ou plusieurs nodules hépatiques d’allure hépatocytaire bénigne.Résultats :Résultats :Le diagnostic d’HNF a été retenu pour 59 nodules, dont seuls 16 présentaient une cicatrice centrale caractéristique. L’IRM Multihance a conforté le diagnostic pour 50 lésions en montrant un iso ou hypersignal homogène tardif. Seules 9 de ces HNF restaient atypiques après Multihance, avec des zones en hyper et en hyposignal tardif (2 biopsiées et 7 échographies de contraste complémentaires avec cinétique typique). Dans cette population figuraient par ailleurs 4 polyadénomatoses et 9 adénomes qui présentaient systématiquement un franc hyposignal tardif après Multihance.Conclusion :L’acquisition tardive après injection de Multihance apporte un argument supplémentaire utile dans la caractérisation des lésions hypervasculaires hépatiques bénignes. En complément éventuel de l’échographie de contraste, elle permet de conforter le diagnostic et peut éviter des biopsies inutiles.

11èreère partie: rappels sur partie: rappels sur HNF et adénomesHNF et adénomes

• Contexte clinique• Anapath-physiopathologie• Imagerie• Prise en charge

22èmeème partie: intérêt du Multihancepartie: intérêt du Multihance((diapositive 26 et suivantes)

Tumeurs hépatocytaires bénignes: +++ femme jeune.9% HNF et 1% adénome(AD). Il est important de les différencier car la prise en charge est différente.Souvent de découverte fortuite en échographie

IntroductionIntroduction

Souvent de découverte fortuite en échographie ou au scanner. Un diagnostic posé en imagerie peut éviter une PBH ou une chirurgie inutiles.Intérêt de l’écho de contraste et de l’IRM, en particulier avec injection de Multihance, pour différencier au mieux HNF/AD.

HNFHNF

Contexte cliniqueContexte clinique

° 2ième tumeur hépatique bénigne solide après l’hémangiome.l hémangiome.

° 8 femmes pour 1 homme; pendant la période d’activité génitale.

° +++asymptomatique; douleurs abdominalesexceptionnelles (grande taille) : donc très souvent de découverte fortuite.

° Tests hépatiques normaux.

AnapathAnapath--physiopathologiephysiopathologieLésion lobulée, arrondie, bien limitée, de consistance ferme; Pas de canaux biliaires normaux; Pas de capsule.

Prolifération nodulaire d’hépatocytes normaux autour p yd’une cicatrice centrale contenant une artère nourricière dont partent des vaisseaux en rayon de roue.

Pseudotumeur : Pas de risque de transformation maligne.

Cicatrice centrale moins souvent visible pour les HNF de moins de 3 cm.

Imagerie de l’HNFImagerie de l’HNF

Écho-doppler hépatiqueNon spécifique.Plutôt homogène iso voire légèrement hypoéchogène

Sans injection de produit de contraste, il s’agit d’une tumeur qui se différencie mal du parenchyme adjacent car elle est composée d’hépatocytes non nécrotiques, non hémorragiques et peu ou pas stéatosiques.

Plutôt homogène, iso voire légèrement hypoéchogène.Parfois seulement visible par son effet de masse sur lesstructures avoisinantes.Rarement on identifie la cicatrice centrale hyperéchogène.Flux artériel à basse résistance au niveau de la cicatricecentrale.Répartition stellaire de la vascularisation à point de départ central, rarement visible en doppler.

Lésion isoéchogèneFlux artériel central à basse résistance

IRM classique

Lésion homogène en iso ou discret hyposignal T1, iso ou discret hypersignal T2 se rehaussant dès le temps artériel de manière intense, homogène et fugace puis devient isointense aux temps plus tardifs.La cicatrice centrale est typiquement hypoT1, hyper T2 et serehausse tardivement.Pas de lavage portal, pas de capsule.

Dans 20% des cas, des atypies compliquent le diagnostic :• Absence de cicatrice centrale visible : du fait d’un manque de

résolution spatiale, ou pour les HNF de petite taille (classiquement <3cm).

• Hyper T1 spontané : stéatose, voire remaniements hémorragiques.• Pseudocapsule en hypo T1 quand la lésion est de grande taille.• Hypo T2 de la lésion ou de la cicatrice centrale.

Exemple d’HNF avec une cicatrice centrale typique :

T1 en phase T1 en opposition de phase : pas de modification

T2 avec suppression de la graisse

CICATRICE CENTRALE EN HYPOSIGNAL T1ET HYPERSIGNAL T2

Etude sans et après injection de gadolinium :

Avant injection

Rehaussement artériel précoce de l’HNF

Cicatrice centrale hypo T1Avant injection artériel

veineux équilibre

Hypersignal tardif de la cicatrice centraleLésion en isosignal

Échographie avec injection de contraste (Sonovue)

Rehaussement très précoce artériel à point dedépart central.Remplissage centrifuge en rayon de roue.P is iso o légè ement h pe échogène j sq ’à laPuis iso ou légèrement hyperéchogène jusqu’à la phase tardive.La cicatrice centrale peut être visible à la phase tardive, hypoéchogène : pas de diffusion du produit de contraste (intra vasculaire pur) dans la cicatrice centrale.

Rehaussement très précoce artériel à point de départ central.Remplissage centrifuge en rayon de roue.

Suivi et Prise en charge de Suivi et Prise en charge de l’HNFl’HNF

Pas de suivi nécessaire, pas de traitement particulier. En pratique, une échographie de contrôle est souvent réalisée.P d i di i à l i lPas de contre indication à la contraception orale ou à la grossesse.Très exceptionnellement chirurgie dans les lésions très volumineuses ou compressives.

ADENOMEADENOME

Contexte cliniqueContexte clinique

Tumeur bénigne rare; même contexte de femme jeune sous contraceptif oraldouleurs abdominales chroniques 20%; mode de révélation aigu en cas de complications.Parfois contexte de maladie métabolique: glycogénose type I,III ou IV.Risque de saignement (majoré en cas de prised’oestroprogestatifs) ou de transformation maligne pourles tumeurs de plus de 5cm.

AnapathAnapath--PhysiopathologiePhysiopathologieProlifération bénigne d’hépatocytes monoclonaux; Pas de véritable espace porte ou de véritable canal biliaire interlobulaire.

4 catégories d’adénomes:

° Adénomes mutés pour le gène TCF1/HNF1α (35%) :Stéatose marquée sans réaction inflammatoire ni atypie cytonucléairecytonucléaire.

Inactivation du gène TCF1 qui code pour la protéine HNF1α, protéine jouant un rôle dans la différenciation hépatocytaire.

Mutations retrouvées dans le diabète MODY3 adénomatose familiale.

° Adénomes mutés pour le gène β-caténine (15%) :Plus fréquent chez l’homme; Risque élevé de transformation

maligne.Fréquence des anomalies cytologiques ou architecturales : difficultés

avec le diagnostic de CHC bien différencié.

°Adénomes inflammatoires/ télangiectasiques (45%) :

Ratio homme/femme 1.Contexte de syndrome métabolique.Possible association avec un

syndrome inflammatoire biologique ou une anémie.

° Adénomes inclassés (10-20%) :

Non caractérisés par les études moléculaires ou immuno-histochimiques.

Rien ne permet de les différencier cliniquement ou radiologiquement.

Écho-doppler hépatique

• Aspect très variable.• Homogène quand petite taille, hétérogène quand volumineux (hémorragique, nécrotique).• +/- capsule périphérique.

Imagerie des adénomes

• / p p p q• Globalement imagerie non spécifique.

• En cas d’ adénome stéatosique : lésionhyperéchogène, pouvant avoir un aspect d’angiome sans renforcement postérieur.

Echostructure variable:- petite taille : homogène hyper ou hypo selon contenu stéatosique.- grande taille : hétérogénéité +++

Doppler pulsé : flux central veineux et flux périphériques mixtes, artériels et veineux.

IRM classique

Tumeur hyper vasculaire sans les caractéristiques typiques d’angiome ou d’HNF.Bien limitée avec capsule dans 1/3 des cas. Hétérogéneité +++aspect variable fonction des contingents hépatocytaires, stéatosiques, hémorragiques ou nécrotiques. Peut permettre selon les caractéristiques de différencier les sous types d’adénome, notamment :– les adénomes mutés pour le gène TCF1/HNF1α :

stéatose = chute signal T1 en opposition phase ; parenchymehépatique adjacent normal ; rehaussement modéré phase artérielle.

– les adénomes inflammatoires : foie stéatosique, lésion en hyperT2 marqué avec rehaussement artériel++, persistant sur les différents temps.

T1 en opposition de phase

Chute ++ signalen opposition de phase

Exemple : Adénome stéatosique

T1 en phasepp p

T2 avec saturation de la graisse

de phase

Sans injection Artério-porteRehaussement artériel modéré

Etude sans et après injection de gadolinium :

Sans injection Artério porte

veineux équilibre

Échographie avec injection de contraste

Rehaussement artériel précoce.Vascularisation mixte globale ou partant de laVascularisation mixte globale, ou partant de la périphérique avec remplissage centripète.Globalement isoéchogène plus tardivement.Lavage tardif plus fréquent dans les adénomes de typeinflammatoire.Adénomes mutés pour HNF1α: hyperéchogène, rehaussement artériel moins franc.

EXEMPLE D’ECHOGRAPHIE AVEC CONTRASTE : ADENOME INFLAMMATOIRE

Suivi et prise en charge des Suivi et prise en charge des adénomesadénomes

Il est admis que la découverte d’un adénome chez unhomme est une indication de chirurgie: risque élevédans cette population de transformation maligne.Normalement arrêt définitif de la contraception oestro-progestative; à évaluer avec la patiente et avec leprogestative; à évaluer avec la patiente et avec lerapport bénéfice/risque des nouvelles pilules microdosées.Taille > 5cm; adénome muté pour le gène β-caténine; adénome symptomatique Chirurgie.Surveillance rapprochée au début puis espacée si stabilité avec la technique ayant permis de mieux le ou les visualiser.

22èmeème partie :partie :

Apport de l’IRM MultihanceApport de l’IRM Multihance

IntroductionIntroductionMultihance : produit de contraste paramagnétique utilisédans l’imagerie par résonance magnétique du foie.Principe actif : Gadobénate de diméglumine. Produit hépato-spécifique à excrétion biliaire.HNF : rétention par des canaux biliaires anormaux

hyper/isosignal tardif à 1H30ADH : pas de canaux biliaires

àp

hyposignal tardif à 1H30

D’après [Grazioli L and al. Accurate Differentiation of Focal Nodular Hyperplasia from Hepatic Adenoma at Gadobenate Dimeglumine-enhanced MR Imaging: Prospective Study. Radiology 2005]

100% des adénomes sont en hyposignal tardif après injection de Multihance

ObjectifsObjectifsIl est fréquent d’être confronté à des lésions hypervasculaires d’allure hépatocytaire bénignes, mais sans cicatrice centrale et indéterminées en IRM

éclassique : HNF/Adénomes ?

L’objectif a été d’évaluer l’intérêt pratique de l’acquisition 1H30 après injection de Multihance pour différencier adénome et hyperplasie nodulaire focale.

Matériels et méthodesMatériels et méthodes

Étude rétrospective.35 patientes.Porteuses d’une ou plusieurs lésions d’allure hépatocytaire bénigne.hépatocytaire bénigne.Réalisation d’une IRM avec injection de Multihance:Coupes axiales T2 avec suppression de graisse, T1 en phase et en opposition de phase, 3D T1 dynamique sans puis après injection de Multihance; séquence T1 tardive 1h30 après injection de Multihance.

RésultatsRésultatsCirconstances de réalisation de l’IRM avec injection de Multihance (35 patientes):

• Suivi de nodules connus (4 patientes)

• Suite à la découverte de nodules dans les circonstances suivantes :

- surveillance d’un cancer (7 patientes)- manifestations douloureuses abdominales, perturbations du bilan hépatique (8)- suivi dans un contexte d’éthylisme chronique (2)- saignement spontané (1)- bilan diabète Mody 3 (1)- découverte fortuite ou dans des circonstances indéterminées (12)

Répartition des lésions

35

HNF unique

HNF multiples

AD unique 10 adénomes

15 dé

14 patientes

12 patientes (de 2 à 6 HNF par patiente, 36 HNF au total)

1 patiente

patientes AD multiples

AssociationHNF + AD

4 patientes

4 patientes

15 adénomes

20 adénomes

8 adénomes

1 HNF + 2 AD

2 HNF + 2 AD

4 HNF + 3 AD

2 HNF + 1 AD

59 HNF62 AD

Aspect des AD après Multihance

62 adénomes chez 9 patientes:

• Adénome prouvé par biopsie chez 4 patientes• Exérèse chirurgicale chez 1 patiente• Diagnostic retenu sur l’imagerie seule chez 4• Diagnostic retenu sur l imagerie seule chez 4

patientes (ne présentant que des lésions < 2,5 cm)

Les 62 lésions se sont révélés être toutes en franc hyposignal tardif homogène à 1h30 après injection de Multihance

T1 en phase T2 en opposition de phase

Chute de signal

Cas n°1 : ADENOME STEATOSIQUE

T1 artériel T1 1h30

FRANC HYPO TARDIF A 1H30

T1 artériel

T1 veineux

T1 en phase

T1 en

Remaniements hémorragiques

Cas n°2 : ADENOMES MULTIPLES

T1 1h30

opposition de phase

FRANC HYPOSIGNAL TARDIF

Aspect des HNF après MultihanceDiagnostic d’HNF retenu (pour la quasi-totalité des cas sur les critères radiologiques) pour 59 nodules, dont 16 seulement avec cicatrice centrale typique.L’IRM Multihance a conforté le diagnostic pour 50 lésions en montrant un iso ou hypersignal homogène tardif.9 cas paraissaient plus atypiques après Multihance : lésions hétérogènes avec des zones en hypo et hypersignal.

59 HNF

50 typiques sur le temps 9 atypiques : hétérogènes en hypo et tardif après MH : hypersignal sur le temps tardif après MH iso ou hypersignal homogène

16 cicatrice centrale typique

34 indéterminées avant le passage tardif après MH

7 échos IVtypiques d’HNF

2 échos IV non contributives

Confirmation histologique de l’HNFDiagnostic d’HNF retenu sur l’imagerie

artériel é ilib e 1h30 HYPER

CAS 1: HNF typiques avec cicatrice centrale et hypersignal tardif

artériel équilibre 1h30 HYPER

T2T1 en phase

CAS 2 : HNF sans cicatrice centrale, typique après Multihance

T2

T1 artériel T1 tardif 1h30

ISOSIGNAL HOMOGENE

T2 suppression T1 sans injectionPas de cicatrice centrale

CAS 3 : lésion indéterminée, aspect tardif après MH en faveur d’une HNF

graisse

T1 artério-porte T1 1h30

centrale.

Faible rehaussement artériel.

Isosignal homogène tardif.

Complément échographique : Echo-doppler hépatique

Vascularisation artérielle centrale, compatible avec une HNF

La cinétique de rehaussement

Complément échographique : Echo avec contraste

qtypique confirme le diagnostic d’HNF

T2 suppression graisse

T1 en phase

Hypersignal T2 tissulaire avec couronne en hyposignal

CAS 4 : lésion hétérogène au temps tardif après MH

g

artériel équilibre Tardif 1H30

Rehaussement ++ Centre hypo, couronne hyper

Examen complété par une écho de contraste cinétique typique d’HNF

Intérêt dans les lésions multiples

CAS 5: Adénome et HNF

T2 suppression de graisse

T1 en phase et en opposition de phase

T1 suppression de graisse sans et avec injection dynamique de Multihance

T1 suppression de graisse 1h30 après Multihance

Hyposignal tardifPBH :AD inflammatoire

Hyper/iso signal tardif Caractéristiques IRM d’une HNF typique

DISCUSSION ET CONCLUSION DISCUSSION ET CONCLUSION L’hypothèse considérée ici est la suivante :(*) « L’absence d’hyposignal homogène tardif après Multihance permet d’exclure le diagnostic d’adénome »

Le caractère homogène de cet hyposignal permet donc d’exclure l’adénome si le signal tardif est homogène hyper ou iso, mais aussi s’il est hétérogène hypo+hyper.

Cette hypothèse (*) est celle défendue dans la littérature [GrazioliL., Radiology 2005].

Notre étude n’est pas en mesure de la confirmer, en l’absence de vérification histologique systématique.

Cependant cette hypothèse (*) s’est confirmée pour tous nos cas biopsiés, opérés, ou prouvés sur les critères d’imagerie actuellement admis en IRM classique ou en écho de contraste.

La nécessité de convoquer 2 fois les patientes à 1h30 d’intervalle est une contrainte pour la pratique de l’IRM Multihance.

Cependant, face à une lésion compatible avec une HNF mais non typique (car par ex. sans cicatrice centrale), notre étude montre que l’IRM Multihance est utile et d’interprétation facile :

è èl’absence d’hyposignal homogène tardif après Multihance permet d’appuyer le diagnostic d’HNF en excluant le diagnostic différentiel d’adénome.

Associée si besoin à une échographie de contraste pour renforcer la certitude diagnostique, l’IRM Multihance permet ainsi de retenir définitivement le diagnostic d’HNF en limitant le recours à la biopsie voire à une chirurgie inutile.

BIBLIOGRAPHIEBIBLIOGRAPHIELaumonier H. and al. Adénome – hyperplasie nodulaire focale : comment faire le diagnostic ? Imagerie digestive JFR 2009.Kim T-K, Jang H-J, Burns P-N, Murphy-Lavallee J, Wilson S. Focal Nodular Hyperplasia and Hepatic Adenoma: Differentiation with Low-Mechanical-Index Contrast-Enhanced Sonography. AJR 2008; 190:58–66.Grazioli L, Morana G, Kirchin M-A, Schneider G. Accurate Differentiation of Focal Nodular Hyperplasia from Hepatic AdenomaDifferentiation of Focal Nodular Hyperplasia from Hepatic Adenoma at Gadobenate Dimeglumine–enhanced MRImaging: Prospective Study. Radiology 2005; 236:166–177.Quaia E, Calliada F, Bertolotto M, Rossi S, Garioni L, Rosa L, Pozzi-Mucelli R. Characterization of Focal Liver Lesions with Contrast specific US Modes and a Sulfur Hexafluoride–filled Microbubble Contrast Agent: Diagnostic Performance and Confidence. Radiology 2004; 232:420–430.Bioulac-Sage P, Lepreux S, Laurent C, Balabaud C. Adénome ou hyperplasie nodulaire focale du foie? Gastroenterol Clin Biol 2001;25:866-868.