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Appareil locomoteur

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Apport des biphosphonates dans letraitement d’une algodystrophie parcellairenon traumatique du genou

Contribution of biphosphonates in the treatment of a nontraumatic parcellar algodystrophy of the knee

A. Yahiaa,c, S. Ghroubia,c, S. Bakloutib,c, M.H. Elleucha*,c

a Service de medecine physique, reeducation et readaptation fonctionnelle,CHU Habib Bourguiba, universite du Sud, 3029 Sfax, Tunisieb Service de rhumatologie, hopital Hedi-Chaker, 3029 Sfax, Tunisie

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Disponible en ligne sur

Disponible en ligne31 octobre 2009

c

Unite de recherche 04/UR/08-07, universite du Sud, 3000 Sfax, Tunisiewww.sciencedirect.com

SummaryWe report a case of a 47 years old patient, suffering from a parcellar

knee algodystrophy with severe pain and significant functional

impairment. The diagnosis was carried by magnetic resonance

imaging (MRI). A treatment with alendronate (Fosamax 70 mg),

three times a week for one month was prescribed because of non-

response to antiosteoclastic treatment by calcitonin, analgesics and

rehabilitation. An improvement was seen since the third week with a

complete regression of pain. This clinical improvement allowed a

speedy return to work and a good satisfaction.

� 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Algodystrophy, Biphosphonates, Knee

ResumeNous rapportons le cas d’un patient age de 47 ans, atteint d’une

algodystrophie parcellaire du genou et responsable d’une douleur

intense avec gene fonctionnelle importante. Le diagnostic a ete

retenu essentiellement apres la realisation d’une imagerie par

resonance magnetique (IRM) ; devant la non amelioration clinique

apres un traitement associant un traitement antiosteoclastique par

calcitonine, des antalgiques et la reeducation, un traitement par

bisphosphonates (alendronate) a ete prescrit a la dose de 70 mg de

Fosamax par jour trois fois par semaine pendant un mois. Une

amelioration nette a ete marquee a partir de la troisieme semaine

puis une disparition totale de la douleur apres un mois de traite-

ment. Cette amelioration clinique a permis une reprise rapide du

travail et une bonne satisfaction du patient.

� 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

Mots cles : Algodystrophie, Biphosphonates, Genou

Introduction

L’algodystrophie, ou syndrome douloureux regionalcomplexe de type I, est une pathologie frequente et benigne.Elle concerne habituellement l’ensemble d’une articulation,elle est le plus souvent post-traumatique. Le diagnostic esthabituellement aise, notamment en phase chaude et dansun contexte evocateur [1].Les formes spontanees et les formes parcellaires decritesparticulierement au niveau du genou sont rares [2–4] : dans

* Auteur correspondant.e-mail : habib.eleuch@rns.tn (M.H. Elleuch).

1440242-648X/$ - see front matter � 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.10.1016/j.jrm.2009.07.001 Journal de readaptation medicale 2009;29:144-149

ce cas, le diagnostic est generalement plus difficile en raisonde leur mode de debut et de leur mode evolutif : il est aideessentiellement par les examens complementaires, notam-ment la scintigraphie osseuse et l’imagerie par resonancemagnetique (IRM).Bien que cette pathologie puisse evoluer en l’absence de touttraitement vers une recuperation presque complete dans undelai de plusieurs mois ou annees [5], il persiste, dans 30 %des cas, des sequelles a type de douleur chronique ou deraideur articulaire [6], source de handicap severe [7] justi-fiant une prise en charge therapeutique precoce et pluridisci-plinaire ainsi qu’un choix de la bonne medication pouvantlimiter ces sequelles.

Apport des biphosphonates dans le traitement d’une algodystrophie parcellaire

La calcitonine est consideree comme le traitement de refe-rence et de premiere intention dans l’algodystrophie, elle aprouve son efficacite sur la douleur [8].Appelboom [9] a montre que cette efficacite sur la douleurest retrouvee seulement dans 60 a 65 % des cas et au prixd’effets secondaires frequents necessitant souvent l’inter-ruption du traitement.De ce fait, une reflexion sur la prescription d’autres thera-peutiques medicamenteuses a ete effectuee : certainsauteurs se sont interesses depuis une quinzaine d’anneesaux bisphosphonates qui sont des inhibiteurs puissants de laresorption osseuse.Ces bisphosphonates sont couramment utilises dans l’osteo-porose, la maladie de Paget et l’osteolyse maligne.Ils ont ete egalement proposes dans le traitement de l’algo-dystrophie. De nombreux auteurs ont rapporte l’efficacitede ces bisphosphonates dans l’algodystrophie post-traumatique.Dans notre etude, nous rapportons l’effet precoce et spec-taculaire d’un bisphosphonate (l’alendronate) dans un casd’algodystrophie parcellaire et non traumatique du genou.

Observation

Un homme age de 47 ans, medecin, aux antecedents duquelon note une algodystrophie non traumatique de la hanchedroite cinq ans auparavant ayant bien repondu a un traite-ment par calcitonine, a consulte en janvier 2007 pour unedouleur intense du genou droit evoluant depuis un mois,d’apparition insidieuse, sans facteur declenchant, d’horaire

Figure 1. Radiographies standard de face. A Radiographie initiale. B Radio deux

mecanique survenant essentiellement a la marche associee aun gonflement articulaire.Sur le plan fonctionnel, l’Eva douleur etait a 8/10 ; l’Eva genefonctionnelle a 7/10, la montee et la descente des escaliersetait tres difficile et le perimetre de marche etait tres limite.L’examen clinique notait la presence d’un choc rotulien, unelegere limitation de la flexion du genou droit a 1208 (1408 ducote gauche), un flessum de 158 et une amyotrophie duquadriceps a droite (difference de 3 cm mesuree a 10 cmau dessus de la base de la rotule).Le bilan biologique (NFS, bilan inflammatoire et bilan phos-phocalcique sanguin) etait normal.Les radiographies du genou droit, face et profil, realiseesinitialement n’ont montre q’un pincement discret de l’inter-ligne femoro tibiale interne (fig. 1A).Une poussee de chondrolyse a ete evoquee et a conduit a laprescription d’antalgiques et d’anti-inflammatoires non ste-roıdiens avec mise au repos du genou droit, mais aucuneamelioration n’a ete notee.Des radiographies de controle pratiquees huit semainesapres ont revele des signes de demineralisation osseuse etdiffuse du genou (fig. 1B).La scintigraphie osseuse a montre une hypercaptation et unehyperfixation precoce et tardive au niveau de la partieposterieure du condyle femoral externe droit avec des rap-ports de fixation droite sur gauche de cinq au temps precoceet de dix au temps osseux (fig. 2).Le scanner du genou a montre un aspect demineralise del’ensemble des epiphyses (extremite inferieure du femur,extremite superieure du tibia et de la rotule avec presence de

mois apres. C Radio 12 mois apres.

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Figure 2. Scintigraphie osseuse.

microlacunes diffuses epiphysaires). Il n’y avait pas de lesionevocatrice de necrose osseuse, ni d’une fracture de fatigue.L’IRM du genou a montre un œdeme diffus et mal limite dansle condyle externe associe a un œdeme des tissus mousadjacents et un epanchement intra-articulaire.Cet aspect etait en faveur d’une algodystrophie parcellairedu genou droit (fig. 3).La prise en charge therapeutique avait associe un traitementpar calcitonine (100 unites par jour pendant trois semainespuis 100 unites un jour sur deux pendant trois semaines),une decharge du membre inferieur droit par deux cannesanglaises et une reeducation classique durant huitsemaines ; mais aucune amelioration clinique n’a ete noteepar le patient.Devant cet echec therapeutique, nous lui avons prescrit untraitement par bisphosphonates (alendronate) a la dose de70 mg de Fosamax un jour sur deux pendant un mois (dose

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totale recue 1050 mg), par ailleurs la reeducation et ladecharge ont ete continuees.Une amelioration nette de la symptomatologie a eteobservee des la troisieme semaine avec une disparitiontotale de la douleur (Eva douleur a 0/10) et recuperationd’une mobilite normale du genou droit apres la quatriemesemaine.Une nette amelioration de la gene fonctionnelle a eteegalement observee (Eva gene fonctionnelle a 2/10) avecla possibilite de la montee et la descente des escaliers etrecuperation d’un grand parcours de marche.Notre patient a repris aussi son travail rapidement (15 joursapres l’arret du traitement). Apres un recul de 12 mois,nous n’avons pas note de recidive douloureuse. Unediminution de la demineralisation osseuse a ete egale-ment notee sur les radiographies standard de controle(fig. 1C).

Apport des biphosphonates dans le traitement d’une algodystrophie parcellaire

Figure 3. Imagerie par resonance magnetique (œdeme osseux, œdeme des tissus mous, epanchement articulaire). A. Coupe coronale FS T1. B. Coupecoronale FS T2.

Discussion

L’objectif de la prise en charge therapeutique de l’algodys-trophie est de diminuer les sequelles fonctionnellesliees a ce syndrome et qui sont observees dans 30 %des cas [7].Cette prise en charge associe le plus souvent la reeducationet un traitement medicamenteux comportant des antalgi-ques et des antiosteoclastiques qui diminuent la resorptionosseuse, tel que la calcitonine.En fait, le traitement de la douleur est un element fonda-mental, car celle-ci peut ralentir la recuperation fonction-nelle [10] qui reste l’objectif primordial [11].Les antiosteoclastiques participent enormement au traite-ment de cette douleur. La calcitonine a ete consideree depuislongtemps comme le traitement de reference et de premiereintention dans le traitement de l’algodystrophie : elle aprouve son efficacite sur la douleur dans 60 a 65 % descas [8,9] et rares sont les etudes qui ont conclu a soninefficacite [12].Cependant, cette molecule est souvent decevante dans letraitement des formes parcellaires ou atypiques [1], commecelle observee chez notre patient.

Ces formes evoluant sans phase chaude sont moins frequen-tes et volontiers amyotrophiques, sources d’un defaut deforce important particulierement long a recuperer [13].Le traitement moins consensuel de ces formes a conduit al’experimentation de nouveaux traitements dans l’algodys-trophie, tels que les bisphosphonates [14] : les effets de cesderniers ont ete etudies dans cette pathologie depuis envi-ron 20 ans.Une revue de la litterature s’est interessee a l’evaluation deseffets des bisphosphonates de seconde generation dans lesalgodystrophies typiques d’origine post-traumatique etd’evolution moyenne inferieure a un an [15].Cette revue revele deux etudes de qualite methodologiquemoyenne avec le pamidronate [16,17] et deux etudes debonne qualite avec le clodronate [18] et l’alendronate [19]concluant toutes a l’efficacite des bisphosphonates avec uneffet antalgique positif a court terme dans le cas d’algodys-trophies d’evolution recente inferieure a huit mois au prixd’effets secondaires benins et transitoires a types de fievre,hypocalcemie asymptomatique.Pour le pamidronate, les etudes correspondantes [16,17]retrouvent un effet positif sur la douleur et la fonctiondes algodystrophies recentes post-traumatiques du membre

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superieur ayant debute moins de deux mois, surtout si letraitement est instaure precocement. Ces etudes suggerentegalement une evolution plus rapidement favorable del’algodystrophie sous pamidronate que sous calcitonine.Une autre etude recente [1] a montre l’effet precoce etspectaculaire sur les douleurs de ce traitement a la dosede deux perfusions de 60 mg a une semaine d’intervalle chezun patient ayant une algodystrophie parcellaire de la patella,ancienne evoluant depuis plusieurs mois.Les protocoles utilises dans les differents travaux (dont lesetudes non controlees) varient d’une etude a l’autre qu’ils’agisse de la dose totale de pamidronate administreevariant de 75 [18] a 360 mg [19], de la duree totale dutraitement de un jour a six mois ou bien encore de lafrequence d’administration des perfusions.Pour le clodronate, la dose instauree dans l’etude de Varennaet al. [20], chez des patients ayant des algodystrophies le plussouvent post-traumatiques et evoluant depuis quatre mois enmoyenne, etait de 300 mg intraveineuse par jour pendant dixjours. Une amelioration significative de l’ensemble des para-metres d’evaluation clinique a ete observee a j40.Pour l’alendronate, l’etude d’Adami et al. [21] a concerne despatients ayant des algodystrophies post-traumatiques dontla duree d’evolution etait comprise entre cinq et 34 semaines.La dose administree etait de 7,5 mg/j pendant trois jours parvoie intraveineuse repetee apres deux semaines : une ame-lioration significative de l’ensemble des parametres d’eva-luation subjectifs et objectifs de l’algodystrophie a ete noteea la seconde semaine.Chez notre patient, on a utilise une dose differente : 70 mgde Fosamax un jour sur deux et durant une periode de unmois : c’est une forte dose par rapport a celles preconiseesdans l’osteoporose. Le choix de telle dose repose sur lesrecommandations de certains auteurs preconisant de for-tes doses dans ce type d’indication non conventionnelle[22].Le debut d’amelioration a ete marque a partir de la troisiemesemaine avec disparition totale de la douleur et recuperationd’une mobilite normale a la quatrieme semaine.Une nette amelioration fonctionnelle avec recuperation d’unperimetre de marche normal a ete egalement obtenue. Notrepatient a repris rapidement son travail.Dans ce cadre, l’hypothese la plus credible est celle de l’effetdes biphosphonates sur le remodelage osseux intense secon-daire aux troubles vasomoteurs observes dans l’algodystro-phie et qui est a l’origine d’une demineralisation osseuselocoregionale intense.Cet effet reside dans leur propriete inhibitrice puissante de laresorption osseuse. Ils inhibent les osteoclastes matures

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apres fixation aux cristaux d’hydroxyapatite du tissu osseux[23].Ces bisphosphonates affectent egalement d’autres ciblescellulaires, en particulier les macrophages, ils pourraientainsi moduler la production de certaines cytokines pro-inflammatoires [24].Il ressort de la majorite de ces etudes que le traitement parbisphosphonates de seconde generation peut etre justifiedans les algodystrophies post-traumatiques et recentes.Ce traitement devrait etre propose en seconde intentionapres la calcitonine s’il existe une intolerance ou un echecde celle-ci dans les algodystrophies d’evolution recente.Notre etude revele quelques particularites : l’efficacite del’alendronate instaure par voie orale dans une algodystro-phie non traumatique ancienne et amyotrophiante.L’efficacite dans ce type d’algodystrophie a ete observeedans l’etude de Gremeaux et al. [1] avec le pamidronateadministre par voie veineuse.

Conclusion

Notre etude revele un effet spectaculaire des biphosphona-tes (alendronate) dans le traitement de l’algodystrophieatypique, non traumatique ancienne.Ce traitement doit etre propose en seconde intention apresechec ou intolerance a la calcitonine.D’autres etudes sur des echantillons plus larges sontsouhaitables pour confirmer ces resultats et elaborer unconsensus therapeutique adequat des algodystrophies,particulierement dans leurs formes atypiques.

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