Algodystrophie:

Stratégies Thérapeutiques

Pr.S.Chioukh

Département D’anesthésie Réanimation

CHU Ibn Badis Constantine

Pathologie grave ?

Premières descriptions : Ambroise Paré ( 1634 ) Silas Weir Mitchell : ( Guerre de sécession 1864 ) « causalgie »

Atrophie de sudeck

Syndrome épaule Ŕmain

Ostéoporose transitoire

Sclérodactylie post-

infarctus

Actuellement syndrome

douloureux complexe de

type I

Définition actuelle Le terme "algodystrophie", ou syndrome douloureux complexe de type I (1993), désigne un ensemble de syndromes douloureux caractérisés par une douleur persistante (spontanée et/ou provoquée), disproportionnée par rapport au traumatisme ou à la lésion initiale. La topographie de la zone douloureuse est régionale et ne correspond ni à un dermatome ni à un territoire nerveux systématisé.

Les symptômes prédominent en distalité et associent de manière variable des signes

sensitifs, sudo-moteurs, vaso-moteurs,

Moteurs et ou trophiques… dont la progression varie dans le temps.

3

Raja & Grabow Anesthesiology 2003

Algodystrophie : syndrome douloureux complexe de type I

ASA 2010 d’après T,Lubenow RCL 125

Maladie de système impliquant des modifications neurophysiologiques multiples :

- système nerveux périphérique

- moelle épinière,

- cortex…

et affectant :

- la peau,

- le système nerveux,

- les muscles,

- les vaisseaux,

- l’os.

Algodystrophie : syndrome douloureux complexe de type I

Critères diagnostiques de l’algodystrophie : Critères de Budapest : le diagnostic est clinique

ASA 2011 d’après Lubenow RCL 208

1. La douleur est disproportionnée par rapport à l’événement initial. 2. Anamnèse : un symptôme au moins doit être rapporté dans chacune des 4 catégories : sensitifs : hyperesthésie ou allodynie, vaso-moteurs : asymétrie température ressentie, asymétrie coloration cutanée, sudo-moteurs : asymétrie sudation, oedème, moteurs et/ou trophiques : diminution amplitudes articulaires, troubles moteurs (tremblement, dystonie, diminution force musculaire), anomalies peau et phanères 3. Examen clinique initial : un symptôme au moins doit être retrouvé dans chacune des 4 catégories sensitifs : hyperalgésie (piqûre) ou allodynie (effleurement, pression, température, mobilisation articulaire) vaso-moteurs : asymétrie température cutanée (>1°C), asymétrie coloration cutanée, sudo-moteurs : asymétrie sudation, oedème, moteurs et/ou trophiques : diminution amplitudes articulaires, troubles moteurs (tremblement, dystonie, diminution force musculaire, anomalies cutanées (peau luisante) et phanères (dépilation/hypertrichose, ongles cassants) 4. Aucun autre diagnostic ne permet d’expliquer la symptomatologie observée.

Confirmation : scintigraphie 3 temps

5

Etiologies/facteurs favorisants

1- Post traumatique :

fracture, luxation, entorse, contusion

Immobilisation

Chirurgie

2-Autres:

maladies neurologiques

centrale: parkinson- périphérique : Guillain Barré

Grossesse: Hanche

3-Facteurs favorisants :

Profil Psycho ?

Diabète - Dyslipidémie-Hyper uricémie

Éthylisme

Certains médicaments : phénobarbital, INH

ALGODYSTROPHIES POST-CHIRURGICALES Syndromes douloureux régionaux complexes

Intervention n (milliers/an) % SDRC n (milliers/an)

Arthroscopie genou 657 2,3 – 4,0 15,1 – 26,3

Chirurgie canal carpien 366 2,1 – 5,0 7,7 – 18,3

Fracture cheville 257 13,6 35,0

Arthroplastie totale genou 247 0,8 – 13,0 2,0 – 32,1

Fracture poignet 194 7,0 – 37,0 13,6 – 71,8

Cure chirurgicale Dupuytren 20 4,5 – 40,0 0,9 – 8,0

Total 1741 4,3 – 11,0 74,3 – 191,5

Incidence des syndromes douloureux complexes (SDRC) après diverses interventions de chirurgie orthopédique et traumatologique

des membres

Gooschalk & Raja Anesthesiology 2004

Prise en charge thérapeutique

Pas de gold standard

Mal codifié

Grande hétérogénéité:

des formes cliniques et

d’évolution rencontrée

(différentes composantes de la douleur= excès

de nociception , sympathique , neuropathique,

contexte psycosocial)

La réalisation d’études

contrôlées = difficile

Affection dynamique = Prise en

charge dynamique

Précoce +++++ / Multidisciplinaire

Objectifs: Dlr, préserver la fonction

Moyens :

A-Traitements généraux

B-Traitements locorégionaux

C- Rééducation

D- Prévention

A -Traitements généraux

Il n’y a pas de consensus thérapeutique

1- Antalgiques : Phase précoce (dlrse) Paliers 1 et 2, opioïdes exceptionnelle (faible efficacité dans les douleurs neurologiques)

2- AINS : Phase précoce, données contradictoires

3- Corticoïdes : utilisation est discutée , habituellement utilisée à raison de 30mg/j pdt 3 semaines, leur efficacité analgésique est démontrée à la phase précoce en cure courte

4- les antidépresseurs tricycliques: largement utilisés pour les dlrs neuropathiques , ils n’ont pas démontrés d’efficacité dans le SDRC, les antiépileptiques (Gabapentine) ne peuvent être recommandés

Revue de la littérature depuis 1980

Médications systémiques

CALCITONINE : antalgique, anti-inflammatoire, antiostéoclastique

1 injection SC (IM) / jr pendant 21 jours

études non comparatives 60% efficacité si administration précoce

calcitonine de porc, calcitonine de synthèse séquence saumon ou séquence humaine : aucune différence + effets collatéraux systémiques (N/V, flush face/OGE)

efficacité variable / imprévisible Riou et al Rev Chir Ortho 1991 Gobelet et al Clin Rheum 1986

JUILLET 2004 : suspension AMM (AFSSAPS)

Communiqué de

presse

23 avril 2004

Médicaments à base de calcitonine : modification des indications thérapeutiques et des schémas posologiques

A la suite de la réévaluation du rapport bénéfice/risque des spécialités pharmaceutiques injectables à base de calcitonine effectuée par le Comité des Spécialités Pharmaceutiques (CSP) de l'Agence européenne pour l'évaluation des médicaments (EMEA), les indications thérapeutiques et les schémas posologiques de ces spécialités ont été modifiés. Au vu des différentes études examinées, le CSP a conclu que ces spécialités n'ont pas apporté la preuve suffisante de leur efficacité thérapeutique dans 5 indications qui ne sont donc pas maintenues : - la prévention de l'ostéoporose postménopausique, - le syndrome de Sudeck (algodystrophie), - le traitement de la douleur provoquée par l'ostéoporose, - le traitement de l'ostéoporose post-ménopausique avérée - le traitement de la douleur due aux métastases osseuses. Toutefois, le CSP a considéré que le rapport bénéfice/risque de ces spécialités est favorable dans les 3 indications thérapeutiques suivantes : - prévention de la perte osseuse aiguë liée à une immobilisation soudaine, notamment chez les patients atteints de fractures ostéoporotiques récentes, le traitement de la maladie de Paget, le traitement des hypercalcémies d'origine maligne.

5- la calcitonine :

Après avoir été le trt de référence, elle n’est plus recommandée

6 - Magnésium

Algodystrophies 2012

7 - La Vit C

8 Ŕ La Ketamine

9 - Les biphosphonates

• biphosphonates : pamidronate (Aredia® ) perfusion lente

15 mg/j pendant 10 jours

Devogelaer et al J Bolet Min Res 1988

1 mg/kg pendant 3 jours

Cortet et al Rev Rhum Mal Osteoart 1994

Résultats inconstants, imprévisibles

douleur hyperalgésie allodynie œdème hypersudation assymétrie t°

Bloc analgésique ?

Bloc sympathique ?

B-Traitements locorégionaux

BLOCS SYMPATHIQUES : préganglionnaires Wilner 1993

abord péridural lombaire

si échec des blocs post-ganglionnaires et ganglionnaires

Anesthésiques locaux à faible concentration ( + morphiniques)

BLOCS SYMPATHIQUES : ganglionnaires

blocs nerveux tronculaires

efficacité analgésique à court terme

pas d'études contrôlées efficacité à moyen et long terme

BLOCS SYMPATHIQUES

BLOCS SYMPATHIQUES : post - ganglionnaires

TECHNIQUE A.L.R.I.V. Hannington-Kiff 1974

* guanéthidine : agoniste a - b adrénergique ; t 1/2 b = 21 jours

efficacité maximale ? Glynn Br J Anaesth 1981

aucune "recommandation" concernant rythme et nombre de blocs

effets adverses mineurs : hypotension transitoire, céphalées et rash cutanés, fatigue

Contre-indications : artérite, phlébite, ins. cardiaque / coronarienne

en France : non commercialisé. pas d'A.M.M. Procédure A.T.U. nominative.

arrêt 2012

Margić & Pirc Eur J Pain 2003

The treatment of CRPS involving upper extremity with continuous sensory analgesia

16 patients en échec thérapeutique

Bloc plexus brachial, bupivacaïne 0,125%-0,25%, 13 à 16 jours

efficacité analgésique à 36 mois : 81% bons résultats

BLOCS TRONCULAIRES CONTINUS ?

Fousson A-S et al, Ann Fr Anesth Réanim 2010 : R051 (SFAR septembre 2010)

Place de l’ALR continue dans la prise en charge des SDRC (étude observationnelle)

21 patients en échec thérapeutique (3<6mois, 5 de 6 à 12 mois, 13>12 mois)

17 MS (plexus brachial) + 4 MI (KT poplité), ropivacaïne 0,1%-0,2%, 21 jours

suivi 12 mois : 24% guérison, 43% amélioration partielle, 33% récidive

PERMET REPRISE KINESITHERAPIE INTENSIVE

1ère ligne ???

22

BLOCS TRONCULAIRES CONTINUS ?

D- Prévention

- Prise en charge précoce de la douleur aprés

chirurgie, traumatisme ou AVC

-Analgésie péri opératoire et post op optimale

-choix des téchniques anesthésiques

-intéret de la ketamine

choix des techniques anésthesiques

Algodystrophie

Autres diagnostics exclus NON Envisager diagnostics différentiels

OUI débuter kinésithérapie active

mécanisme dominant ?

inflammatoire anti-inflammatoires stéroïdiens : corticoïdes

douleur neuropathique anti-épileptiques (antidépresseurs ?)

trouble vasomoteur vasodilatateur

aucune amélioration malgré traitement bien conduit

OUI débuter psychothérapie

bloc sympathique test

efficace inefficace

poursuivre blocs sympathiques

bloc neuraxial test

Envisager stimulation médullaire

Observation 1 F 17ans. Entorse cheville G. Douleur aiguë. Plâtre 3 semaines

1 : Kiné + attelle de marche 4 mois, calcitonine

2 : Kiné + bloc sympathique lombaire ... bloc i.v. brétylium ... phentolamine i.v. ... A.P.D.

3 : Sympathectomie lombaire chirurgicale ---> amélioration 3 semaines

4 : phénoxybenzamine ... baclofène ...

5 : psychothérapie

6 : A.P.D. : A.L., clonidine, morphine, hydromorphone ...

7 : Stimulation médullaire lombaire amélioration transitoire

Aucune amélioration en 12 mois

Demande amputation !!!

Anaesthesiologist seeking help. Pain Clinic 1997; 10: 61

Observation 2

Avril 2012 F 33 ans. Traumatisme du poignet gauche sans fracture. Douleur aiguë. Attelle plâtrée 4 semaines ---> Dlr, Oedeme AINS+ablation de l’attelle

Juin 2012 Scintigraphie 3 temps: algodystrophie : 30 séances de Kiné + AINS+ tramadol+ B1B6

Mars 2013 : Diagnostic- Canal carpien opére sous AG + attelle en flexion après 21 jours = douleur, œdème- Mobilisation sous AG + attelle en extension

Juin 2013 Après une amélioration de la symptomatologie au niveau du poignet Douleur, Œdème au niveau du coude et de l’épaule gauche, IRM = Capsulite rétractile de l’épaule gauche= trt capsulo-distension

Aout 2013 Echographie de l’épaule = rupture transfixiante du tendon du sus-épineux = Profenid 6 cures de 5 jours + Tramadol, Xmadol…………….

Septembre 2013 ERICA

Octobre 2013 Programmée KT peri nerveux sus claviculaire = Kiné Active

……………. 18 mois de souffrance !!!

CONCLUSIONS 1

Pathologie fréquente, complexe, incomplètement élucide : au décours d’interventions ou de traumatismes peu délabrants

Diagnostic avant tout clinique, confirmé si besoin par scintigraphie osseuse 3 temps

Échec habituel des traitements antalgiques classiques

Plus de place pour la calcitonine, retrait AMM juillet 2004 cause retard prise en charge

Efficacité prise en charge spécifique : blocs sympathoplégiques (IV et stellaires) + kiné et physiothérapie + corticothérapie

Savoir faire le diagnostic

Attention aux diagnostics « par excès »

La rééducation a toujours sa place dans le traitement des

algodystrophies, en phase froide comme en phase chaude

Associée aux traitements médicamenteux généraux ou locaux

Précocité

« n’arrêtez surtout pas la kinésithérapie et surtout sans douleur »

CONCLUSIONS 2