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Quels renseignements tirer de
l’analyse du liquide articulaire?
M M O. Razanaparany, O. H Rakotonirainy, H. Rakotoarivelo, F. Andrianjafison, H. Rakotomalala, S. Ralandison
La Rhumatologie au Quotidien, février 2014
La Rhumatologie au quotidien
Cas clinique
HDM:
─ Homme de 55 ans, obèse présentant depuis 5 jours
une douleur genou droit, insomniante, limitation
douloureuse des mouvements, après avoir assisté un
Gala (2 jours auparavant)
─ Exacerbation de la douleur lors de la marche et
persistante au repos
─ Fièvre non chiffrée
Cas clinique
ATCD:
─ Goutteux connu, sans traitement de fond
Examen clinique:
─ Fièvre à 39°C,
─ Limitation douloureuse des mouvements du genou
droit, très inflammatoire
─ Autres articulations: normales
Cas clinique
Biologie :
─ Syndrome inflammatoire: CRP à 90 mg/L,
hyperleucocytose 15 000/mm3 à PNN
─ Acide urique: 400µmol/L
Radiographie : normale, pas de pincement articulaire,
pas d’érosion
Cas clinique
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques?
─ Crise de goutte
─ Arthrite septique
Cas clinique
La ponction articulaire est-elle indiquée?
─ Oui ( à visée diagnostique et thérapeutique)
Cas clinique
Résultats d’analyse du liquide articulaire:
─ Macroscopie: puriforme, trouble avec des dépôts
─ Cytologie: leucocyte 50 000/mm3, PNN 90%
─ Présence de microcristaux d’urate de sodium
─ Culture: négative
Cas clinique
Comment interprétez vous ce résultat?
─ Liquide purulent
─ Avec présence de microcristaux
─ Pas de germe
Crise de goutte
Introduction
Epanchement articulaire:
◦ gonflement liquidien lié à différents phénomènes
« qui agressent » la membrane synoviale
◦ Traduction d’une souffrance intra-articulaire
d’étiologies diverses
Introduction
Intérêts:
◦ Analyse du liquide synovial : étape clé du diagnostic
en rhumatologie -> différencier les pathologies
mécaniques des pathologies inflammatoires
articulaires
◦ Tout épanchement articulaire inexpliqué doit être
ponctionné
Objectifs
Interpréter le résultat d’analyse du liquide synovial
Poser les hypothèses diagnostiques en fonction des
caractéristiques du liquide synovial
Plan
Physiologie du liquide articulaire
Indications d’une ponction articulaire
Précautions avant, pendant et après une ponction
articulaire
Analyse du liquide synovial
Orientation étiologique
Conclusion
Physiologie du liquide articulaire
Liquide synovial : secrété par la membrane synoviale
(synoviocytes), très peu volumineux < 3,5 ml
Chimique: eau, sels minéraux, glucose, acide urique,
protéines (13-20g/L), acide hyaluronique +++
Cellule < 200 cellules/mm3
Physiologie du liquide articulaire
Rôles:
Lubrifiant (hyaluronate+++)
Nutrition (pour le cartilage qui n’est pas vascularisé)
Élimination de produits métaboliques (lactate, CO2)
provenant du cartilage
Indications d’une ponction articulaire
• Diagnostique:
─ Pour différencier une arthrite inflammatoire d’une
arthrite non inflammatoire
─ Pour diagnostiquer une arthrite septique
• Thérapeutique:
─ Pour soulager la douleur
─ Pour la stabilité articulaire
─ Pour éliminer les éléments agressifs
Précaution avant, pendant, après
ponction articulaire
Avant:
─ Identifier les contre-indications (relatives) : thrombopénie,
patient sous AVK, lésion au point de ponction, bactériémie
Pendant:
─ Respect des règles d’asepsie +++
Après:
─ Recherche de complications dans les 24H (fièvre, exacerbation
de la douleur après infiltration)
Analyse du liquide articulaire
Analyses macroscopiques
Analyse Cytologie: nombres et type de cellules/ml
(tube hépariné)
Analyse microbiologie (examen direct + culture)
Recherche de microcristaux par différentes techniques
(au microscope optique, microscopie par lumière
polarisé, coloration)
Analyse du liquide articulaire
Le LA doit être envoyé en:
─ Cytologie pour contage cellulaire
─ Bactériologie
─ Anatomo-pathologie pour recherche microcristaux et cellules anormales
─ Biochimie
─ Réfrigérateur pour archive (microcristaux et PCR)
Analyse du liquide articulaire
Les autres analyses :
─ Analyse biochimique: protéines (intérêt discutable)
─ Analyse immunologique, biologie moléculaire
(amplification génique)
Analyse du liquide articulaire
Les analyses macroscopiques
Analyse Cytologie: nombres et type de cellules/ml
(tube hépariné)
Analyse microbiologie (examen direct + culture)
Recherche de microcristaux par différentes techniques
(au microscope optique, microscopie par lumière
polarisé, coloration)
Analyse du liquide articulaire:
macroscopie
Analyse macroscopique
NB: Liquide hémorragique ou xanthochromique
Caractéristiques Normal Mécanique Inflammatoire Septique
Volume < 3,5 ml > 3,5 ml > 3,5 ml
> 3,5 ml
Viscosité Très élevée Élevée Faible Variable
Couleur Claire ou paille Citrin Jaune, trouble, puriforme
Jaune, vert, purulent
Analyse du liquide articulaires
Cytologie -> 5 types de liquide articulaire
Type de liquide Cellules/mm3 PNN (%)
Normal < 200 < 25%
Mécanique 200-2 000 < 25%
Inflammatoire 2 000-50 000 > 50%
Purulent > 50 000 voire 300 000 > 90%
Hémorragique Présence de GR en grand nombre
Analyse du liquide articulaires
Autres cas particulier:
─ Liquide à prédominance lymphocytaire, monocytaire
ou éosinophilie
Orientation étiologique en fonction des
caractéristiques du liquide articulaire
Liquide mécanique:
─ Poussée d’arthrose
─ Traumatisme
─ Pathologies méniscale et chondrale (chondrite)
─ Algodystrophie, fissure, ostéonecrose (réactionnelle)
Orientation étiologique en fonction des
caractéristiques du liquide articulaire
Liquide inflammatoire:
─ Arthrite microcristalline
─ Rhumatisme inflammatoire (RIC, connectivite, vascularite)
─ SPA
─ Arthrite réactonnelle
─ RAA
Orientation étiologique en fonction des
caractéristiques du liquide articulaire
Liquide purulent:
─ Arthrite septique constituée
─ Arthrite microcristalline (goutte)
Orientation étiologique en fonction des
caractéristiques du liquide articulaire
Liquide hémorragique:
─ Agression aigue (traumatisme, infection,
microcristaux…)
─ Trouble coagulation: hémophilie A, rarement
hémophilie B, maladie de Willebrand
─ Tumeur synoviale (SVN) ou osseuse ou cartilage
Orientation étiologique en fonction des
caractéristiques du liquide articulaire
Liquide lymphocytaire:
─ Classiquement: arthrite virale, tuberculose
─ Autres affection: PR débutante, SPA
Orientation étiologique en fonction des
caractéristiques du liquide articulaire
Liquide monocytaire:
─ Virale
─ Rhumatismes inflammatoires (PR, arthrite
réactionnelle, LES, psoriasis, sarcoïdose)
Orientation étiologique en fonction des
caractéristiques du liquide articulaire
Liquide eosinophile:
─ Parasitaire
─ Chez les patients allergiques
Orientation étiologique en fonction des
caractéristiques du liquide articulaire
Présence de cellules particulières:
─ Ragocytes ou « Reumatoid arthritis cells »
─ Cellules LE
Conclusion
Analyse du liquide articulaire : étape clé dans
l’orientation diagnostique en rhumatologie
Place importante de la cytologie/ bactériologie/
recherche de microcristaux
Liquide lymphocytaire: fréquent, non spécifique
Découverte d’autres éléments (ragocyte, cellules LE),
bien que non demandé dans la pratique courant ,
conforte le diagnostic de certaines pathologies
Misaotra tompoko!