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Apport du gériatre en RCP hémato-gériatrique
Dr Pascal CHAIBI
Service de Gériatrie à orientation Onco-Hématologiq ue, Hopital Charles Foix, Ivry
Service d’Hématologie Adultes du Pr Dombret, Hopita l Saint Louis, Paris
Hémopathies malignes et surmortalité chez les sujets âgés
Hémopathie Mortalité spécifique augmentée chez les patients âgés
Origines potentielles de l’augmentation de mortalité
Traitement de référence rarement possible
Maladie plus agressive
LAM OUI OUI OUI
Hodgkin OUI OUI OUI
Myélome OUI OUI NON
LNH Ht G OUI OUI NON/ oui
LMC OUI OUI NON
Myélome : évolution de la survie à 10 ans par groupe d’âge de 1984 -1986 à 2002-
2004. Brenner et al; Blood 2007
Autogreffe
La révolution thérapeutique depuis les années 2000
-Fin des années 90 – années 2000
Apparition de nouvelles modalités thérapeutiques
* Immunothérapie passive
* Thérapies ciblées moléculaires
* Traitements antiangiogéniques, immunomodulateurs
* Traitements épigénétiques
-Années 80 – 90* Augmentation dose-intensité des chimiothérapies* Intensification thérapeutique avec greffe de moelle* Facteurs de croissance hématopoïétique
Hémopathies malignes du sujet âgé: des situations hétérogènes
Efficacité des traitements
Survie
spontanée
LAMLNH hg
LMC
LLC
Myelome
MDS bg
LNH bg
Réponse érythrocytaire EPO dans MDS low grade ou intermédiaire - 1
Etude française multicentrique, GFM, (Park S, Blood Oct 2007)
403 patients Age moyen 74 ans
Traitement EPO αααα, ββββ ou darbo +/- G-CSF
62 % de réponses érythrocytaires (critères IWG 2000)
dont 42 % réponses majeures
Durée moyenne de réponse : 20 mois
Influence favorable de l’âge en analyse univariée
< 70 ans ((150/403) 54 % (M 36 %, m 18 %)
> 70 ans (253/403) 67 % (M 44 %, m 23 %)
Qu’attend -on des traitements? LAM
CT IntensiveCR rate 50% (33-65)Induction death rate 15% (10-25)Overall survival Median 9 months (7-12)5-year estimation 10% (5-12)
R-FC augmente la Survie Sans
Progression, critère principal
n=871 et suivi médian de 25,5 mois
Durée (ans)0 4.5
Abs
ence
de
prog
ress
ion
0.8
0.6
0.4
0.2
0
1.0
ASH 2008 - D’après M. Hallek et al., Abstract 325 actualisé.
p = 0.000007
R-FC: Médiane: 42.8 mois
FC: Médiane: 32.3 mois
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4
Qu’attend -on des traitements? LMC
Survie sous HydreaSurvie sous Interferon
Survie à 3 ans sous Imatinib
Qu’attend -on des traitements? Myélome
Médiane de survie sans traitement
Stades II et III6 à 12 mois
MP + Thalidomide
65-75 yrs, >70 yrs: 41%
IFM94single or double
HDT with auto-transplant
< 60 yr, mean 52 yrs
Le malade âgé : un malade complexe
� Hétérogénéité de la population âgée en terme de survie
• Walter. JAMA 2001; 285 :2750-6.• Extermann. J Clin Oncol 2000;18:1709–17
Le malade âgé atteint d’hémopathie maligne : un malade complexe
� Les patients âgés atteints de cancer sont à haut risque de fragilité :� 303 patients âgés de 65 ans et plus dont 60 % ont une pathologie
hématologique• 38% ont un PS supérieur à 2, • 57% ont des co-morbidités,• 17% sont dépendants pour au moins une B-ADL,• 59% sont dépendants pour au moins une IADL.
• Serraino D et al, for the GIOGer Study Group. Prevalence of functional disability among elderly patients with cancer. Crit Rev Oncol Hematol 2001 39:269–273.
� Etude Lymâge (Réseau Sud Ouest Lymphome)• 189 LMNH agressif : 36 % de patients fragiles
� ½ dépendant (PS > 2)� 1/3 altération de la fonction rénale (cl créat < 40 ml/mn)� 1/3 déficience cardiologique (FeVG < 50 %)� 1/5 Co morbidités� 1/20 : Pancytopénies sévères (neutro < 1 G/l, plaquettes < 25 G/l)
• Soubeyran P. et al.. Intermediate and high-grade non-Hodgkin’s lymphomas in the elderly. Prospective registration study in a regional lymphoma network. Blood 1999.94: 524a
Nombre
Impact du nombre et de la gravité des comorbidités sur la survie des
patients avec une LLC
0 20 40 60 80
Mois
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Sur
vie
OS
p = 0.0019
0
1
2+
Sur
vie
OS
Sévérité
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
0 20 40 60 80
Mois
p = 0.0007
CCS 0
CCS 1
CCS 2+
Goede et al. IWCLL 2005
La question à « 1000 Euros »
Donnez moi la probabilité de survie de cepatient à 3 ou 4 ans?
LLCLNH bas grade
Myélome
tempsNum
bre
de c
ellu
les
tum
oral
es(lo
g sc
ale)
RC NCI
Molecular remission
Chlorambucil
Fludarabine
auto BMTCampath-1HMoAb +fludarabine
Nouvelles combinaisons ?Mini- allo BMT?
Maladie résiduelle
Objectifs thérapeutiques
� Déterminer les patients nécessitant un traitement (caractéristiques de la maladie)
� Adapter la stratégie thérapeutique en termes d’objectif et d’intensité aux caractéristiques du patient âgé
� Nécessité collaboration médecine générale / gériatrie et service d’oncologie-hématologie
Espérance de vie des sujets âgés: une variabilité reflétant la variabilité de l’état de santé
18
1
4.35.8
7.9
10.8
14.2
2.33.2
4.7
6.7
12.4
9.3
1.52.2
3.3
6.7
4.9
0
5
10
15
20
25
70 years 75 years 80 years 85 years 90 years 95 years
Life
exp
ecta
ncy,
yea
rs
Top 25th percentile ( FIT seniors)
Lowest 25th percentile ( FRAIL seniors)
50th percentile ( MEDIAN life expectancy)
Walter LC et al. JAMA 2001, 285, 2750-2756
Domains
Cognition
Comorbidity
Emotional conditions
Function
Geriatric syndromes
Nutrition
Pharmacy
Socioeconomicconditions
Health statusgroups
Evaluation gériatrique
La dépendance facteur pronostique de mortalité chez les sujets âgés
0
10
20
30
40
50
Mortalité à 2 ans
Indépendant Dépendant IADL
Dépendant ADL Maison de retraite
Get up and go test facteur pronostique de mortalité ou de dépendance chez les sujets âgés
Get up and go test minutéProbabilité de mortalité ou de perte d’autonomie à 2 ans
Normal (< 20 sec) 8 %Instabilité (20 à 30 sec) 24 %Instabilité majeure (> 30 sec) 38 %
Index pronostique de mortalité à 4 ans pour les patients âgés (Lee et coll, JAMA 2006)
Sexe Hommes 2 pointsBMI < 25 2 points
Comorbidités diabète 1 pointcancer 2 pointsI respiratoire chronique 2 pointsI cardiaque 2 pointsTabagisme 2 points
Dépendance Toilette 2 pointsGestion finances 2 points
Autonomie physique Marche 2 pointsPousser fauteuil 1 point
Index pronostique de mortalité à 4 ans pour
les patients âgés (Lee et coll, JAMA 2006)Femme 74 ansLLC stade CInsuffisance respiratoireTabagismeDifficulté marcheTotal : 8 points
Femme 84 ansLLC stade CDiabète non compliquéTotal : 3 points
Valeur pronostique du VES 13 (Saliba et coll, JAGS 2001, JAGS 2006)
Prédictif de mortalité ou perte d’autonomie à 2 ansValidé dans une population âgée « standard »; étude longitudinale
Cut off à 3Probabilité décès ou dépendance à 2 ans
Score < 3 11,8 % (Se 0,67; Sp 0,79)Score > 3 49,8%
Evaluation gériatrique, RCP hémato -gériatrique et prise en charge en commun des patients âgés atteints d’hémopathiesmalignes
Un questionnement difficile
Certaines pathologiques hématologiques malignessont très agressives et entraînent une altération del’état général.Les grandes questions ?* La maladie hématologique est elle responsable de l’état du
patient ?* L’état antérieur du patient explique t il l’état du patient ?* La conjonction des deux phénomènes est l’explication de
l’AEG ?Mais à quel niveau ?
Des modes de pensée à affiner
� « Décrire » l’état de santé d’une PA à travers quelques outils est à la portée de tous.
� Décrire expliquer , hiérarchiser les problèmes de santé d’une PA relève d’une compétence gériatrique spécifique.
� Mettre en place, chez un PA atteinte d’une maladie hématologique sévère, d’un PPS onco-gériatrique relève d’une équipe multidisciplinaire expérimentée.
Qu’elle est la finalité de la Collaboration entre Hématologues et Gériatres ?
� Mettre en place un Programme Personnalisé de Soins intégrant :� La pathologie hématologique� L’impact du traitement oncologique� Les co-morbidités� L’interaction entre chimiothérapie et comorbidités� Le niveau de dépendance� La volonté du patient� Les possibilités d’accès aux soins hémato-gériatrique� La politique de suivi concertée
• Etude population > 65 ans, menée sur 3,2 ans.
• 17 000 sujets âgés.
• Age moyen 75 ans.
• 13 % sujets âgés anémiques (définition OMS).
Culleton Blood 2006
Impact de l’anémie chez le sujet âgé
Influence taux d’hémoglobine sur la mortalité patients > 70 ans Denny AJM 2006
Etude population > 70 ans, menée sur 8 ans1744 sujets âgésAge moyen 78 ans14 % sujets âgés anémiques (définition OMS)
Influence taux d’hémoglobine sur l’autonomie et les fonctions cognitives chez les > 70 ans
Autonomie évaluée sur échelles ADL et IADLCognition évaluée sur SPMSQ
(Short Portable Mental Status Questionnaire)
Initiale et à 4 ans
Anémie
Complications cardiaques
ChutesFractures
Déclin cognitif
Hospitalisation
Qualité de vieFragilité
Mortalité
Accidents iatrogéniques
Eisenstaedt R, et al. Blood Rev 2006. 20;213-226; Balducci L, et al. Crit rev Oncol Hematol 2006. 57;175-182
Impact de l’anémie chez le sujet âgé
Réponse érythrocytaire EPO dans MDS low grade ou intermédiaire - 1
Influence sur l’évolution vers une LAM ?la survie ?
0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 2400
102030405060708090
100110
IMRAWEPO responseEPO no response
p<0.0001months
Sur
viva
l dis
trib
utio
nfu
nctio
n
Prévalence des troubles cognitifs selon l’âge
Prévalence des démences
0
10
20
30
40
50
60
65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 >=90
Classe d'âge
%
EUDODEM Femmes
EURODEM Hommes
PAQUID 1989 Femmes
PAQUID 1989 Hommes
PAQUID 1999 Femmes
PAQUID 1999 hommes
La présence d’une démence diminue l’espérance de vie de 39 à 67 % selon l’âge et le sexe
Anémie, hypercalcémie, hyperviscosité, leucostase
Gravité des épisodes confusionnels chez les patients déments- durée, morbidité- aggravation évolution de la démence
Cognitif et h émopathies malignesFacteur pronostique de survie majeur
Traitements * corticoïdes, dexaméthasone* Aracytine HD, Irradiation encéphalique* Thalidomide
Prise des traitements par voie orale +++
… mais aussi gestion des effets secondaires des traitements
Déformations rachidiennes séquellaires* fonction respiratoire* équilibre
Douleurs osseusesEvènements fracturairesRisque * sarcopénie immobilisation
* s’ajoutant à la sarcopénie du vieillissement physiologique* et aux conséquences d’éventuelles pathologies chroniques rhumatologiques
Autonomie physique et myélomeAnémie
Traitements* corticoïdes et muscle* polyneuropathies (thalidomide, velcade) et retentissement fonctionnel
Revue de la littérature
� Maartense reprend le concept de Balducci
E. Maartense. Non-Hodgkins lymphoma in the elderly A review with emphasis on elderly patients, geriatric assessment, and future perspectives. Ann Hematol (2003) 82:661–670.
Patho hémato et évaluation gériatrique Nb Papiers Programme lié à l’EGS ou CGA
Myélome 6 Aucun
Lymphome 24 Aucun
Myélodysplasie 2 Aucun
Evaluation gériatrique et RCP oncogériatrique
Meilleure adéquation patient / traitement: Programm ePersonnalisé de soins
Modifications du protocole thérapeutique anti cancéreuxDans 21 à 49 % des casJ Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008 , CROH 2011, JCO 2011
Interventions * traitement des comorbidités* dépistage et exploration de troubles cognitifs* prise en charge de la dénutrition* traitement anti-dépresseur* mise en place d’aides pour prévenir les hospitalisations pour perte d’autonomie ...
Dans 40 à 80 % des casJ Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008 , CROH 2011, JCO 2011
367 patients, âgés 60 – 92 ans
Cancer solides, traités chirurgicalement
Intervention gériatrique en unité spécialisée un mois post opératoire
RH décès dans le groupe contrôle 2.04 (CI: 1.33 to 3.12; P = .001)
Après ajustement pour stade, durée hospitalisation en chirurgie
Augmentation significative survie à 2 ans pour les patients ayant un stade avancé
dans le groupe intervention gériatrique
Evaluation et intervention gériatriques chez les patients âgés
atteints de cancerEtude randomisée interventionnelle McCorkle, JAGS 2000
Evolution fatale en l’absence de traitement efficace
Retentissement sur état général: autonomie, état nutritionnel…
Influence négative dénutrition, perte autonomie (IADL),
comorbidités
Traitement standard R mini CHOP (au moins chez les plus 80 ans avec PS < 3)
Efficacité en termes obtention RC et DFS
Index thérapeutique étroit chez les patients les plus âgés
Le LNH B grandes cellules comme modèle étude efficacité intervention gériatrique ?
Quelle place pour l’intervention gériatrique ?
E G A
Groupe 1autonome,
pas comorbidité significative
Groupe 2dépendant IADL
comorbidité modérée
Groupe 3dépendant ADL
comorbidité Sévère
Sd gériatrique
Groupe 4grabataire
comorbidités majeures
Traitementstandard
Interventiongériatrique
Traitement Symptomatique(gériatrique et oncologique)
Soins palliatifs
RéadaptationRéadaptation
Prédiction toxicité chimiothérapie (Hurria et coll, JCO 2011)
Etabli en rétrospectif cohorte de 500 patients âgés (65- 91, med 73 ans)Evaluation gériatrique initialeChimiothérapie pour cancer
Poumon 29%Gastro intestinal 27 %Gynecologiques 17 %Sein 11 %Genito-Urinaires 10 %Autres 6 %
53 % patients toxicité grade 3 à 5, hématologique dans la moitié des cas
Prédiction toxicité chimiothérapie (Hurria et coll, JCO 2011)
Age > 72 ans 2 points
Cancer GU ou GI 2 points
Chimio doses standard 2 pointsPolychimiothérapie 2 pointsAnémie (< 11 h, < 10 F) 3 pointsCl creat < 34 ml/mn 3 pointsHypoacousie 2 pointsChute 6 derniers mois 3 pointsIADL traitement 1 pointLimitation marche 2 pointsLimitation activités sociales 1 point
Score sur 23, 3 groupes: 0-5, 6-9 et 10-19
� Rôle de l’évaluation gériatrique dans la décision thérapeutique: subjectivité
� Couplage indispensable à une prise en charge gériatrique interventionnelle, quand elle est indiquée, pour améliorer la prise en charge des patients
� Influence survie, autonomie, qualité de vie
L’avenirComprehensive Oncology Assessment Comprehensive Geriatric Assessment
Processus décisionnel :RCP - RCOG
Programme Personnaliséde soins
Thieblemont. Lymphoma in Older Patients. J Clin Oncol 2007; 25:1916-1923.