Patient allogreffé en réanimation

Rencontre normande réa-hémato8 Octobre 2013

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Yil... 56 ans Allogreffe en 2001

Rou... 37 ans Admis à J9 de l’allogreffe(Vaquez)

Décès à J6: MVO, GVH, PNP nosocomiale à E.Coli

Del... 27 ans Admis à J80 de l’allogreffe (Aplasie médullaire idiopathique)

Décès à J8: SDMV (origine septique probable?)

Dor... 61 ans Admis à J4 de l’allogreffe (LMMC)

Décès à J35 (choc septique à germes digestifs et candidose invasive)

Sim... 38 ans Admise à J34 de l’allogreffe(LAM4)

Décès à J20 (MAT, suspicion de MVO, CMV, Sd de Lyell)

Sch... 46 ans Admis à J13 de l’allogreffe(LMC acutisée en LAL)

Décès à J15 (Bactériémie à streptocoque, PNP + SDRA, SAM avec

SDMV)

Problématique

• Probabilité de survie en réanimation?• Probabilité de survie à la sortie de l’hôpital?• Probabilité de survie à long terme?• Qualité de vie supposée après la réanimation?• «Coûts» de prise en charge(financiers, imapct psycho-affectif sur le

malade, la famille, l’équipe...)

Etude de cohorte observationelle, prospective, multicentrique (17 centres en France et Belgique)

Prise en charge conjointe hématologues et réanimateurs)

Suivi sur un an avec score de qualité de vie (J90) et % de patients pouvant continuer le traitement optimal de leur hémopathie après le séjour en réanimation (M6)

Azoulay et al. JCO 2013

Impact factor = 18

Azoulay et al. JCO 2013

39% de décès à l’hôpital

Azoulay et al. JCO 2013

Azoulay et al. JCO 2013

Azoulay et al. JCO 2013

Azoulay et al. JCO 2013

Analyse multivariée

Azoulay et al. JCO 2013

Analyse multivariée

Azoulay et al. JCO 2013

Devenir

• J90: 80% des survivants n’ont pas d’altération de la qualité de vie

• M6: 80% des patients survivants n’ont pas eu de modification du ttt de l’hémopathie sous-jacente

80% des patients survivants sont en rémission

Greffe de cellules souches hématopoéitiques

• 50 000 • 50 000 à 60 000 patients/an dans le monde

• France 2011: 2837 patients autogreffés, 1739 patients allogreffés

• Rouen 2011: 70 patients autogreffés, 28 allogreffés

Agence de la bio-médecine, données 201113

Déroulement de l’allogreffe

• J-8: Conditionnement: – chimiothérapie– +/- irradiation corporelle totale

• J0: Prélèvement moelle puis transfusion au receveur

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Indications des autogreffes

Agence de la bio-médecine, données 201115

Indications des allogreffes

Agence de la bio-médecine, données 2011 16

Résultats?

17Agence de la bio-médecine, données 2011

Complications post-greffe

• Non-infectieuses– Précoces: • GVH aigue +++• Maladie veino-occlusive hépatique• Liées au conditionnement • Rejet de greffe (<2%)

– Tardives:• GVH chronique• BOOP• Liées au conditionnement

• Infectieuses

18Afessa et al, Crit Care Clin, 26 (2012) 133-150

Complications infectieuses

J 0 J 30 J 100Neutropénie

Déficit de l’immunité cellulaire

Déficit de l’immunité humorale et cellulaireDysfonction de système réticulo-endothéliale

19Afessa et al, Crit Care Clin, 26 (2012) 133-150

Et la réa?

• Qu’est-ce qui amène ces patients en réanimation?

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15 % passeront en réanimation (19 % avant 1995, 12% après 1995)

6% en cas d’autogreffes

Afessa et al, Crit Care Clin, 26 (2012) 133-150

Mortalité en réanimation

• Mortalité greffé: >90 % avant 1993, 52% en 2000

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Afessa et al, Crit Care Clin, 26 (2012) 133-150

de Jonge et al. Crit Care 2009, 13:122

Difficultés d’admission

• Hémopathie maligne = facteur de refus en réanimation

• Désaccord entre réanimateurs et hématologues dans 15% des cas pour la décision d’admission en réanimation

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ADMISSION REASTUDY, Garrouste-Orgeas et al, Crit Care Med 2005, 33, 4Lapichino et al. Int Care Med oct 2010

Afessa et al, Crit Care Clin, 26 (2012) 133-150

Différences de point de vue?

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Réanimateur

Hématologue