Approche clinique des arthralgies

Dr Patrick Liang

HISTOIRE DE CAS

Homme 55 ans

douleurs et raideurs épaules (d+g) et hanches (d+g)

Progression depuis environ 1 mois

difficulté à mettre son manteau

plus capable de prendre marche avec épouse le soir

HISTOIRE DE CAS

pas de trauma

raideur matinale pendant environ 45 minutes

pas de rougeur, pas de gonflement

pas de douleur dans les autres articulations sauf le genou gauche occasionnellement en montant les escaliers

ANTÉCÉDENTS

Fibrillation auriculaire

Hypertension artérielle

HABITUDES DE VIE

Médication: coumadin

HCT 25 mg 1\2 co. die

Allergies: nil

Exploration d’un symptôme musculosquelettique

Localisation: Articulaire vs péri-articulaire (vs douleur référée)

Inflammatoire vs non-inflammatoire

Aigu vs chronique (vs intermittent)

Distribution de l’atteinte

Manifestations extra-articulaires.

Localisation (histoire)

Articulaire: perception de la douleur plus

diffusément autour de l’articulation, ou en regard des interlignes articulaires.

Périarticulaire: douleur plus localisée, au niveau

des tendons, bourses, muscles, proéminences osseuses, enthèses.

Pas en regard des interlignes.

Localisation (examen)

Examen physique musculosquelettique

Inspection: Alignement

Changements inflammatoires

Déformations osseuses

Atrophie/hypertrophie

Comparaison des 2 côtés

Mobilisation: Active

Passive

Contre résistance

Palpation

Localisation (examen)

Articulaire: Signes inflammatoires (si présents) en regard de

l’articulation.

Mobilisation douloureuse dans toutes les directions

(active et passive)

Palpation douloureuse en regard des interlignes

Périarticulaire: Gonflement périarticulaire

Mobilisation douloureuse:

active: une direction précise

passive: habituellement ok

contre résistance: mise sous tension de

la structure douloureuse

Palpation: douleur périarticulaire

Inflammatoire ou non (histoire)

Inflammatoire Non-inflammatoire

Début Insidieux ou aigu Insidieux ou aigu

Horaire (min) Raideurs AM 60 R.M. habituellement <30

Mieux avec activités douleur avec activités

douleur/raideur Soulagement par repos

après immobilisation prolongée

Symptômes Parfois présents Absents

systémiques

Inflammatoire ou non (examen)

Inflammatoire

Articulaire périarticulaire Non-inflammatoire

Signes + + ou - -

Inflammatoires

Examen systé- Possible Possible Habituellement -

mique +

A faire chez tout patient avec polyarthralgies

à horaire inflammatoire, ou polyarthrite

EXAMEN PHYSIQUE

-afébrile

-Inspection:

-Mobilisation:

-douleur épaules tous les mouvements

-amplitude mouvements diminuée, surtout par la douleur

-flexion de hanche douloureuse

-limitation + douleur rotation et abduction

-Palpation: douleur muscles épaules et cuisses

DDX

BILAN

Labo: FSC-VS-CRP-créatinine-glycémie

Rayon-X: pulmonaire

RÉSULTATS

VS: 60

FSC: Hb 120

Rayon-X poumons: normal

DIAGNOSTIC

polymyalgia rhumatica

Traitement proposé:

TRAITEMENT

prednisone

dose?

durée?

en combien de temps voit-on l’amélioration?

sevrage?

TRAITEMENT

Prednisone

Dose 20 mg die en une ou deux prises

Durée: 3-4 semaines, puis amorcer sevrage, sur plusieurs mois

En combien de temps voit-on l’amélioration?

Habituellement dès les premiers jours, de façon marquée ( 7-10 jours)

PMR: prednisone: sevrage: ma recette

20 mg die pour 4-6 semaines

Réduire de 2.5 mg chaque 2-4 semaines jusqu’à 10 mg die

Puis, réduire de 1 mg chaque 2-4 semaines jusqu’à 0, en suivant les symptômes et les indices inflammatoires (surtout CRP) pour identifier les récidives en cours de sevrage

PMR et artérite temporale

Environ 20% des patients avec PMR développeront une artérite temporale symptomatique

Rechercher systématiquement des symptômes/signes évocateurs d’artérite:

visuels: amaurose fugace, diplopie

céphalée nouvelle

claudication: mâchoire, extrémités

souffle cardiaque nouveau (insuff aortique)

proéminence/douleur artères temporales

Votre patient a vu une grande amélioration après 2 ½

jours de traitement

10 mois plus tard

Myalgies et arthralgies a/n des 2 épaules

Gonflements à E/P : 3 ième MCPg

2 ième IPP d

3 ième IPP d

poignet g

depuis 2 semaines, lors de diminution de prednisone de 5 à 4 mg par jour

Le même patient a:

genou gauche: gonflé, pas de rougeur, froid, crépitement ++ flexion

épaules: arc douloureux, amplitude mouvement normale, douleur fin de mouvement, rotation interne et externe active et contre résistance normales, abduction résistée douloureuse

raideur matinale 40 minutes

Inspection

Palpation:

Utiliser technique à quatre doigts

Distinguer les gonflements fluctuants, molasses: synovite

des gonflements durs, osseux: ostéophytes

Palpation:

MCPs: technique avec les deux pouces.

On peut aussi utiliser le pouce et l’index pour rechercher la présence de gonflement

Palpation: poignet

Repères osseux:

styloïde radiale

tabatière anatomique

articulation CMC

Styloïde cubitale

Gaines tendineuses

long abducteur/court extenseur

long extenseur

Articulation radiocarpienne:

utiliser deux mains

DDx

polymyalgia rhumatica

arthrite infectieuse - viral

- parvovirus

- VIH

- hépatite

PAR

Arthrose

Microcristallin

DDx: PMR

Possible

La présence d’arthrite périphérique va contre toutefois, quoique 10-15% des PMR ont aussi arthrite des petites articulations des mains (au début)

DDx

polymyalgia rhumatica

arthrite infectieuse - viral

- parvovirus

- VIH

- hépatite

PAR

Arthrose

Microcristallin

DDx: infection

bactérienne: atteinte polyarticulaire va contre

état général du patient et évolution sont incompatibles avec ce Dx

Arthrite bactérienne habituellement très inflammatoire rougeur et douleur très importante

attendues

Viral: possible; habituellement symétrique, mains, durée 4-5 sem

DDx

polymyalgia rhumatica

arthrite infectieuse -parvovirus

-viral -VIH

-hépatite

PAR

Arthrose

Microcristallin

DDx: polyarthrite rhumatoïde

Douleurs et gonflements articulaires

Raideurs articulaires après périodes d’inactivité prolongée

Sites plus communément atteints:

Mains: MCP et IPP (pas IPD)

Poignets, coudes

Genoux, chevilles, MTP

Autres: épaules, hanches: moins fréquents

Il n’est pas nécessaire de satisfaire à ces critères pour pouvoir diagnostiquer une PRCes critères ne performent pas bien lorsque utilisés au début de la maladieMoins de 70% des patients avec PR répondent aux critères au début de leur maladieLe facteur rhumatoïde peut prendre plus d’un an à se positiver, même chez les patients éventuellement séropositifs

POLYARTHRITE RHUMATOÏDE

Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies, atteinte état général, synovites, limitations importantes de la capacité fonctionnelle

Prodrome (10-25%): certains des éléments ci-dessus surviennent par intermittence avec des épisodes de rémission, pour finalement s’installer

Installation progressive (60%): début insidieux sur des mois : le plus mauvais pronostic

DDx: arthrose et microcristallin

Arthrose

pas inflammatoire

distribution distincte

Microcristallin

goutte

pseudogoutte

le plus souvent mono ou oligoarticulaire

Habituellement aigu et très inflammatoire

membres inférieurs plus souvent touchés

L’ÉVALUATION INITIALE DU PATIENT avec POLYARTHRALGIE

Polyarthralgie

Anamnèse complète

et examen clinique

Symptômes de plus de six semaines

Maladies rhumatismale

systémique

Arthrite virale ou maladie

rhumatismale systémique

précoce

Vérifiez:

Hémogramme,

VS, FR et (ou) ANA;

créatininémie, analyse d’urine,

analyse du liquide synovial

Suivi à intervalles réguliers

Vérifiez:

Hémogramme

Bilan de la fonction hépatique

Envisagez:

Sérodiagnostic de l’hépatite B et C

Sérodiagnostic du parvovirus

Fibromyalgie ou multiples

bursites ou tendinitesPoints douloureux?

Arthralgie virale

Ostéoarthrite

Maladie des tissus mous

Hypothyroïdie

Douleur neurogène

Trouble du métabolisme osseux

Dépression

Envisagez:

Bilan de la fonction hépatique

Sérodiagnostic de l’hépatite B et C

Radiographies

TSH

Phosphatasémie alcaline

Calcémie

Albuminémie

Synovites ?

( + )

( + )

( + )

( - )

( - )

( - )

BILAN

1. FSC: lymphocytose (viral)

thrombocytose (infectieux,

inflammatoire)

GB (infectieux, inflammatoire)

anémie (inflammatoire N-N)

BILAN

2. VS: quelle est la normale par âge?

Westergren:limite supérieure normale

Hommes: âge ÷ 2

Femmes: âge + 10 ÷ 2

BILAN

3. protéine C réactive (CRP): fiabilité p/r VS

équivalent à la VS

½ vie plus courte: plus utile pour les suivis serrés (e.g. arthrite septique)

Parfois discordance entre les deux: à individualiser selon les patients

BILAN

4. ANA: quel titre est significatif?

1:40

1:80

1:160

1:320

5. facteur rhumatoïde: quel titre est significatif? Que faire si +?

BILAN

4. ANA: quel titre est significatif?

1:40

1:80

1:160 5% population saine

1:320

5. facteur rhumatoïde: quel titre est significatif? Que faire si +?

BILAN

4. ANA: quel titre est significatif?

1:160

5. facteur rhumatoïde: quel titre est significatif? Que faire si +?

1. 1:40

2. Si arthrite aiguë, recontrôler le test une fois l’épisode aigu passé, pour éliminer un faux positif (élévation en contexte inflammatoire non spécifique)

RÉSULTATS

votre collègue qui avait vu le patient il y a 3 jours avait demandé le FAN qui revient à 1/40 et FR négatif

FSC: GB 7.6

HB 110

plaquettes 380

VGM 83

TRAITEMENTS SUGGÉRÉS

tylénol?

stéroïdes?

AINS?

radiographie?

TRAITEMENTS SUGGÉRÉS

tylénol: ok stéroïdes: si oui, courte période (1-2

semaines) AINS: ok ? radiographie: habituellement pas requis

Buts: analgésie en attendant une réévaluation quelques semaines plus tard, à moins d’éléments allant contre l’hypothèse d’une pathologie transitoire

Aigu vs chronique

Une arthropathie est en général définie comme aiguë si sa durée est

< 6 semaines.

2 SEMAINES APRÈS...

pas mieux

mêmes douleurs

non soulagé par votre traitement

E/P idem

Quel bilan faire?

Doit-on faire des radiographies?

2 SEMAINES APRÈS...

Quel bilan faire?

FSC, VS/CRP, (C3,C4), FAN, FR, sérologies

hépatites B, C, créatinine, analyse d’urine, analyse liquide synovial

Doit-on faire des radiographies?

Mains, pieds, poumons: 20% des PR ont

érosions dès 3 mois d’évolution. Poumons: de base, en particulier si début de MTX.

Référer en rhumatologieAppeler rhumatologue de garde!

MONOARTHRITE

HISTOIRE DE CAS

Homme 41 ans

douleur aiguë au genou droit depuis 5 jours

premier épisode de la sorte

pas d’autre douleur

symptômes extraarticulaires: non

pas de fièvre

EXAMEN PHYSIQUE

gonflement du genou

rouge

chaud

DDX

Infection: facteurs de risque?

trauma, porte d’entrée

immunosuppression

pathologie préexistante au genou

procédure invasive récente au genou ou ailleurs

contexte d’infection récente

drogues

contacts sexuels

voyages

DDX

Microcristallin:

DDX

Microcristallin: autres crises

alimentation

ROH

diurétiques

ASA (même 80 mg die)

insuffisance rénale

Atcd lithiase urinaire

endocrinopathie

DDX

Réactif/Reiter

Trauma

Hémarthrose

Début de arthropathie inflammatoire chronique:

chercher autres articulations touchées

?sx systémiques

?spondylarthropathie:

spondylite ankylosante

arthrite psoriasique

MANAGEMENT INITIAL

ponction/drainage articulaire

gram stat

culture du liquide

synovioanalyse

MANAGEMENT

FSC

VS

Uricémie

Créatinine

recherche causes secondaires de pseudogoutte, selon diagnostic retenu (calcémie, Mg, phosphatase alcaline, ferritine, %fixation transferrine)

MANAGEMENT

Hémoculture: selon indication/suspicion clinique

prélèvement gorge, urètre: prn

?indication de faire culture de selles si diarrhée récente??: non

?FR, FAN: non

TRAITEMENT

Infection:

gono: Tx IV ceftriaxone 1-2 jours, ou ad amélioration clinique, puis compléter 7 jours

traiter chlamydia concomitamment

staph: orthopédie, drainage chirurgical, antibio IV 3-6 semaines

Traitement empirique: couvrir staph et strept. (gono selon contexte)

TRAITEMENT

Microcristallin:

infiltrer si possible

sinon: AINS si pas CI

sinon: colchicine ou prednisone systémique

Colchicine: 0.6 mg q 2 heures ad max de 4 co pour la 1ere journée, puis 1 co bid

Ajustement de la dose si ClCr <30 ml/min

TRAITEMENT

Réactif:

AINS, infiltration

coagulopathie: en général pas de bénéfice à vider l’articulation: réaccumulation habituelle

Référer en spécialité

TRAITEMENT

Trauma:

analgésie

imagerie: radiographies

traitement en fonction de la cause

MONOARTHRITE CHRONIQUE

HISTOIRE DE CAS

Femme 51 ans

Douleur persistante au genou droit

Apparition de la douleur sur une période de quelques jours il y a environ 6 semaines

Gonflement depuis

Raideur le matin, environ 1 heure, et après une période d’immobilisation prolongée, pour quelques minutes

Premier épisode du genre

Douleur modérée; boiterie mais peut quand même soutenir aisément la mise en charge

Limitation du périmètre de marche; quelques centaines de pieds

Pas de blocage ni dérobement du genou

DDX

Infection à germe indolent

mycobactérie

mycose

Contexte infectieux récent

arthrite réactive?

DDX

Infection à germe indolent

?patient exposé à la TB, immunocompromis

Contexte infectieux récent

arthrite réactive?

rechercher infection urogénitale, gastrointestinale, pharyngée au cours des semaines précédentes

DDX

Arthropathie inflammatoire chronique

PR?

autre collagénose

spondylarthropathie séronégative

Rechercher clinique compatible

Distribution P.R.: Rarement IPD

Caractéristiquement MCP, IPP

Atteinte axiale rarissime, sauf pour atteinte cervicale

Psoriasis: Atteinte axiale

IPD, ténosynovite, dactylite; atteinte asymétrique

Réactif: Surtout grosses articulations M.I.

Atteinte axiale

LED: Atteinte non érosive petites articulations mains; arthropathies de Jaccoud

Sjögren: Arthralgies davantage que arthrite

Arthrite érosive parfois

Sclérodermie: Sclérodactylie; Raynaud presque toujours

Arthrose: Asymétrique; Nodosité d’Heberden/Bouchard

Rarement atteinte MCP (si oui, OA secondaire)

DDX

Trauma?

Elle a consulté un chirurgien il y a 4 semaines et a obtenu (en privé) une résonance magnétique démontrant une déchirure verticale complète de la corne postérieure du ménisque interne. Une intervention chirurgicale lui a été proposée.

Qu’en pensez-vous?

DDX

Autres

sarcoïdose

néo

DDX

Non inflammatoire arthrose

nécrose avasculaire

Arthrose: rechercher horaire mécanique

nécrose avasculaire: ?facteurs de risque

EXAMEN PHYSIQUE

signes vitaux: normaux

peau: psoriasis derrière les oreilles

yeux: sp (pas de rougeur ni myosis ni photophobie)

ORL: sp

ganglions: sp

cou: sp

coeur, poumons, abdomen: sp

locomoteur: gonflement tiède genou droit; ROM 5-90 degrés; McMurray négatif; Apley négatif

Pas douleur enthèses

Rachis: un peu douleur en fin de mouvements du cou et rachis lombaire; amplitudes assez bonnes

HYPOTHÈSES DIAGNOSTIQUES

MANAGEMENT

FSC

Biochimie

Calcémie

FR et FAN?

HLA B27??

Imagerie

poumons

rachis

SI

Genoux

MANAGEMENT

FSC

Biochimie

Calcémie: dans l’éventualité improbable de sarcoïdose

FR et FAN?: pas diagnostiques

HLA B27??: rendement faible pour arthropathies périphériques

Imagerie

poumons

rachis

SI

Genoux

MANAGEMENT

Ponction genou: gram et culture bactérienne,

mycobactérienne, mycose

synovioanalyse

décompte cellulaire

Aspect du liquide et décompte cellulaire permettront aisément de départager une étiologie inflammatoire d’une mécanique

MANAGEMENT

Si le diagnostic reste imprécis, d’autres modalités pourront être pratiquées

imagerie : IRM

biopsie synoviale

Monoarthrite chronique: résumé

Infection par mycobactéries, mycoses

Néoplasie

Sarcoïdose

Amyloïdose

Arthrite psoriasique

Spondylarthropathie séronégative

Référer en rhumatologie

Retour à notre patiente

Dx final: arthrite proriasique à présentation monoarticulaire

Traitement de première intention: infiltration de stéroïdes

Quel suivi prévoir?

Devrait-on drainer l’articulation avant de l’infiltrer?

Quelle dose de stéroïde administer?

Quand peut-on répéter?

Quelles sont les alternatives aux infiltrations de stéroïdes?

Quelles seraient les contre-indications à l’infiltration?

Infiltrations

Contre-indications

Absolues

Infection du site ou à distance, dermatoses ou plaie au site d’injection

Matériel étranger (ostéosynthèse, prothèse)

Instabilité de l’articulation (neuroarthropathie, ruptures ligamentaires)

Hypocoagulabilité majeure

Fracture intra-articulaire

Relatives

Hypocoagulabilité modérée

Diabète, psychose aiguë, curage ganglionnaire récent, hypertension sévère non-contrôlée

> 3 infiltrations au même site pendant même année

Précautions

DM type 1: Vérifier absence de foyers infectieux (dentaire,

urogénital)

Glycémies < 10 mmol/l

Décompensation d’insuffisance cardiaque

HTA : TA à mesurer avant infiltration

Vaccination anti-grippale : attendre 3 semaines

Anticoagulation orale intensive : relais HBPM à considérer

Complications

Articulaires : Arthrite septique (1/71000) 48-72 h, staph

Arthrite μcristaux de corticoïdes 24h, régression 1 à 2 j

Hémarthrose (patient avec coagulopathie)

Chondrolyse rapide

Péri-articulaires : Rupture tendineuse

Irritation neurologique

Dépigmentation localisée de la peau

Atrophie locale sous cutanée ± graisse, voire nécrose

Injection corticoïdes fluorés en extra-articulaire

Reflux sur trajet d’aiguille : compression, mobilisation trop rapide et intense (suggérer repos « relatif » 48-72 h)

Liées au produit : hypercorticisme, flush, malaise vagal, cortico-dépendance, hypertension et hyperglycémie transitoires

Matériel Seringues:

3 ou 5 cc: infiltrations ou drainage de petites articulations

10 cc: drainage de plus grosses articulations ou grands volumes de liquide

Aiguilles:

si infiltration seule: plus petit calibre possible

si drainage: 22 ou plus gros

Gants

Désinfectant: proviodine (laisser sécher avant ponction) ou chlorexidine 1:200

Matériel Corticoïdes: solutions microcristallines

Insolubles:

depomedrol (acetate de methylprednisolone), 40 ou 80 mg/ml

50-100 mg prednisone/Équivalent,

Encore moins solubles (corticoïdes fluorés):

acetonide de triamcinolone (kenalog, artistocort), 10 ou 40 mg/ml

12,5-50 mg prednisone/Équivalent,

utilisation strictement intra-capsulaire

hexacetonide de triamcinolone (aristospan), 20 mg/ml

25 mg prednisone/Équivalent

Lidocaïne 1 ou 2% sans épinéphrine

Le geste infiltratif

Information du patient: anxiolytique et médicolégal

Vérifier allergies: iode, lidocaïne, diachylon

Désinfection: Ne pas raser

Lavage des mains

Gants: si procédure plus de 10 minutes ou si changements de seringues prévu (e.g. grand volume de liquide à ponctionner)

Désinfection X 3

Choix du produit: ½ vie courte pour péri-articulaire: éviter dérivés fluorés pour atrophie cutanée

½ vie longue pour intra-capsulaire

On peut combiner stéroïdes et lidocaïne dans la même seringue (analgésie immédiate, confirmation du site adéquat. Flocculation du stéroïde toutefois)

Déroulement du geste : Ne jamais injecter dans un tendon : rupture +++

Ne jamais injecter contre résistance

Quoi faire avec le liquide

Les prélèvements doivent être acheminés le plus rapidement possible au laboratoire: éviter contamination

éviter erreurs dans décompte cellulaire

éviter erreurs dans l’interprétation de la recherche de cristaux

Tube rouge: cultures. À prioriser si peu de liquide et suspicion d’infection

Tube lavande (EDTA): décompte cellulaire

Tube vert (héparine): biochimie et recherche de cristaux

Si pas suffisamment de liquide pour remplir tubes lavande et vert, prioriser le vert.

Arthrite ou pas (2)Analyse du liquide synovial

Normal ou mécanique

InflammatoireInfection

bactérienneCrise

µcristalline

AspectClair,

visqueuxFluide, trouble

Fluide / purulent

Fluide / purulent

Numération < 2000 > 2000 > 50000 > 5000

FormulePNN < 50%

PNN > 50%PNN > 50%

altérés

PNN > 80%

altérés

Microbiologie nég nég ++ nég

Cristaux nég nég nég ++

Polyarthrite aiguë

Infectieux: viral: rubéole Hépatite B, C

oreillons VIHparvo B19 enterovirus

Bactérien: infection à gonocoqueendocarditeLyme

Réactif, RAA Microcristallin Installation aiguë d’une pathologie qui deviendra

chronique Rarement: malignité

Polyarthrite aiguë

Éléments à rechercher au questionnaire: Exposition à infections, enfants/adultes malades

Contexte infectieux récent: pharyngite, diarrhée infectieuse, infection urinaire

Facteurs de risque pour hépatite B, C, VIH

Relations sexuelles non protégées

Drogues IV

Antécédents de transfusion sanguine, etc...

Vaccination

Voyage en région endémique pour maladie de Lyme

Polyarthrite aiguë

Examen physique:

Signes vitaux: dépistage infection

Caractériser l’atteinte articulaire

Rechercher des manifestations extra-articulaires

Peau: rash: viral

Signes emboliques (ongles, paumes, conjonctives, muqueuse buccale): infection (endocardite, gonococcémie, méningococcémie)

Psoriasis

Kératodermie blennorrhagique: Reiter

Érythème marginé, nodules sous-cutanés: RAA

Érythème migrans: Lyme

Urticaire: hépatite B, lésions de maladie sérique

Rash malaire: LED

Polyarthrite aiguë

Examen physique: suite:

Yeux: conjonctivite: Reiter

Ulcères buccaux: Infection, LED, MII

Aires ganglionnaires: infections, malignité

Coeur: frottement: péricardite

Souffle: endocardite

Abdomen: Viscéromégalie: infections virales, endocardite sub-aiguë, malignité

Polyarthrite aiguë

CONDUITE:

Rechercher activement contexte infectieux

Si viral, résolution en 4-6 semaines habituellement

Sérologies virales, selon le contexte clinique

Ponction articulaire à considérer si articulation

accessible

Examens de laboratoire ?: selon la clinique:

FSC, bilan hépatique, VS, ECG

Culture de gorge, hémoculture

Monoarthrite aiguë

Infection, microcristalline, réactive, traumatique, présentation monoarticulaire d’une arthropathie polyarticulaire

CONDUITE:

Ponction pour: gram et cultures

synovioanalyse

Radiographies

Antibiothérapie empirique selon contexte clinique

1)Une femme de 46 ans auparavant en bonne santé vous est référée pour suspicion d’arthrite rhumatoïde et suggestion thérapeutique. Elle se plaint de polyarthralgies évoluant depuis 5 semaines, impliquant les mains, poignets ainsi que le genou droit.

Elle aurait perdu quelques livres depuis le début des symptômes.

La revue des systèmes est par ailleurs négative. L’examen physique met en évidence des synovites aux sites

décrits ci-haut. L’examen de la sphère ORL, yeux, bouche, cœur, poumons,

abdomen et des membres inférieurs est sans particularité. L’examen des aires ganglionnaires démontre quelques

adénopathies cervicales et sus-claviculaires.

Votre diagnostic : arthrite rhumatoïde arthrite rhumatoïde et possibilité de syndrome de Felty LED possible Autre

Le piège?

2)Une femme de 37 ans vous est référée pour début de traitement d’une arthrite rhumatoïde probable.

Elle souffre de polyarthralgies à distribution rhumatoïde depuis 2-3 semaines.

Pas d’antécédent pertinent

Pas de voyage, pas de drogue, ni contact sexuel à risque, pas d’exposition infectieuse récente, pas de médicament pris sur base régulière.

À l’examen : T : 38.3 ° C, TA : 130/70, pouls : 96, respiration : 16

Examen général : non contributif

Examen locomoteur : gonflement articulaire coude droit, poignets, quelques MCP, ainsi que la cheville gauche.

Allez-vous débuter un agent anti-rhumatismal?

Le piège?

3)On vous réfère une femme de 54 ans pour suspicion de fibromyalgie vs polymyalgia rhumatica.

Elle est connue pour HTA et dyslipidémie. Elle fume 15 cigarettes par jour depuis plusieurs années, et consomme un verre de vin aux repas quelques fois par semaine.

Elle souffre de douleur progressive à la région cervicale et à l’omoplate droite, l’épaule droite, les hanches, ainsi que les avant-bras et les jambes, depuis 6 semaines.

Pas de céphalée, ni symptôme visuel, ni claudication de la mâchoire.

Elle a 7 points de fibromyalgie. Plus ou moins de myalgie proximale.

Pas de synovite objectivée.

Elle a : fibromyalgie polymyalgia rhumatica début de collagénose, indifférenciée autre chose

Le piège?

Drapeaux rouges

Température,

Perte de poids

Symptômes B

Adénopathies

Fractures, trauma

Symptômes neurologiques associés

Quand référer :

Suspicion d’arthrite septique

Suspicion de maladie multisystémique

Arthrite dont le diagnostic reste imprécis

Arthrite dont la durée dépasse 4-6 semaines

Douleur musculo-squelettique d’étiologie imprécise et qui persiste depuis plus de 4-6 semaines

Anomalies de laboratoire inexpliquées et qui pourraient suggérer la présence d’une maladie rhumatologique

Condition rhumatologique pour laquelle vous considérez débuter une corticothérapie ou des immunosuppresseurs