IMAGERIE DES RAIDEURS DU COUDE - pe.sfrnet.orgpe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2008/1/70129b32... · † La mobilité dite fonctionnelle est classiquement fixée entre

F. ROFFI (1), S. MOKHTARI (1), E. KOCHEIDA (1), C. LEBRETON (1), D. SAFA (1), R. CARLIER (1),

P. PIRIOU (2), T. JUDET (2), C. VALLEE (1)

(1) Service d’imagerie médicale (2) Service de chirurgie orthopédique et traumatologique

AP-HP GHU Ouest Hôpital Raymond Poincaré Garches

IMAGERIE DES RAIDEURS DU COUDE

GENERALITES• Le risque de développer une raideur du

coude est élevé en raison :– de l’importante congruence articulaire

(trochlée humérale-crochet olécranien ++)– des rapports étroits entre muscles et capsule– de la fréquence des fractures articulaires

comminutives– de la réponse particulière de la capsule au

traumatisme (épaississement et rétraction même après un traumatisme minime)

Les raideurs du coude. P. Mansat. Les monographies du G.E.E.C.2005. Sauramps

GENERALITES

• Les raideurs du coude représentent un problème très fréquent en milieu orthopédique

• Il s’agit de la complication la plus fréquente des traumatismes du coude

• Ces raideurs peuvent également compliquer l’évolution d’une arthrose primitive du coude ou être un facteur inaugural d’une arthrite inflammatoire

• Les contextes particuliers des brûlés ou des traumatisés crâniens sont également à prendre en compte

Les raideurs du coude. P. Mansat. Les monographies du G.E.E.C.2005. Sauramps

DEFINITION

• On définit la raideur du coude comme une limitation passive du secteur d’amplitude articulaire

• Il peut s’agir :– d’une " raideur partielle " : limitation de la mobilité

de l’articulation du coude.– d’une " raideur totale " : perte de la mobilité de

l’articulation du coude

• La raideur diffère de l’ankylose qui correspond à la disparition de l'articulation avec fusion des extrémités osseuses et disparition de l'interligne articulaire

• Les 2 mouvements impliqués sont :– La FLEXION/EXTENSION– La PRONO-SUPINATION

DEFINITION

DEFINITION

• On tient donc compte :– du degré de perte d’amplitude articulaire– du secteur de déficit

• La raideur est dite chronique lorsqu’elle persiste malgré l’application d’un programme conservateur 12 mois après la prise en charge initiale

• La mobilité dite fonctionnelle est classiquement fixée entre 30° et 130°

• La gravité de la raideur est évaluée en quatre grades : – très grave (0° à 30° d'amplitude) – grave (31° à 60° d'amplitude) – modéré (61° à 90° d'amplitude)– minime (mobilité supérieure à 90° d'amplitude)

DEFINITION

• Diverses mais principalement post traumatiques– 1) Causes intrinsèques intra-articulaires– 2) Causes extrinsèques extra-articulaires– 1) et 2) sont souvent associées. On parle

alors de raideur combinée ou mixte

ETIOLOGIES

Morrey BF. Post traumatic contracture of the elbow. J Bone Joint Surg (Am). 1990; 72(4) : 601-618.

• Elles sont la résultante :– d’une altération des surfaces articulaires– d’adhérences intra-articulaires, conséquence

de fractures articulaires

ETIOLOGIES INTRINSEQUES INTRA-ARTICULAIRES

• Ostéophytes (olécranien ou coronoïdien)• Cal vicieux articulaire, déformation articulaire• Corps étrangers intra-articulaires :

– Osteochondromatose synoviale primitive– Arthrose– Osteochondrite disséquante– Os supratrochléaire dorsal

• Hypertrophie de la membrane synoviale : – Polyarthrite rhumatoïde– Hémophilie

• Adhérences intra-articulaires• Fibrose réduisant la fossette coronoïdienne ou olécranienne• Arthrites inflammatoires et infectieuses


• Ne concernent que les tissus péri-articulaires : capsule, ligaments, muscles

• Épargnent les surfaces articulaires• Les ossifications hétérotopiques se classent ici

car elles se développent dans les parties molles péri-articulaires respectant l’ articulation du coude proprement dite

ETIOLOGIES EXTRINSEQUES EXTRA-ARTICULAIRES

• Cal vicieux extra-articulaire• Remaniement capsulaire post traumatique• Rétraction capsulaire (antérieure/postérieure) (capsulite

rétractile)• Rétraction musculo-tendineuse (antérieure/ postérieure)

(lésion du muscle brachial lors de la luxation du coude)• Rétraction des ligaments collatéraux• Ossification hétérotopique périarticulaire ( post traumatique,

paraostéoarthropathie nerveuse, brûlure)

• Les traumatismes sont donc à l’origine de la plupart de ces raideurs


Anneluuk L., Lindenhovius M.The posttraumatic stiff elbow : a review of theliterature. J Hand Surg 2007;32A: 1605-1623.

IMAGERIE

• Elle permet :– le bilan étiologique– le bilan pré-chirurgical avant arthrolyse

RADIOGRAPHIES STANDARD

• Elles sont toujours indiquées en première intention

• Elles permettent parfois de poser les indications thérapeutiques

• En cas de limitation de la prono-supination, un bilan radiographique de l’avant bras et du poignet doit être réalisé à la recherche d’une lésion de l’appareil de la prono-supination

RADIOGRAPHIES STANDARD : TECHNIQUE

• Faire au minimum : face, profil, obliques• Faire si besoin des clichés dynamiques

permettant de mettre en évidence un phénomène butoir

• Réalisation parfois difficile de face si déficit en extension : il faut absolument dégager l’interligne articulaire

• Etude des surfaces articulaires à la recherche de signes d’arthrose (l’incidence de face doit donc absolument dégager l’interligne articulaire)

• Comblement des fosses olécranienne radiale et coronoïde par des ostéophytes ou corps étrangers intra-articulaire (recherchés au mieux sur l’incidence de profil)

• Corps étrangers intra et/ou extra-articulaires

• Ossifications péri-articulaires (ligamentaire, paraostéoarthropathie)

RADIOGRAPHIES STANDARD : QUE RECHERCHER ?

1 : capsule antérieure 2 : capsule postérieure 3 : fossette olécranienne 4 : fossette coronoïdienne

1

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2

Sites anatomiques à analyser particulièrement lors de l’exploration d’une raideur du coude

TDM

• Est toujours indiqué dans le bilan pré-chirurgical• Il s’agit de l’examen le plus performant en cas

d’atteinte traumatique ou micro-traumatique

• Il doit toujours être réalisé avant l’arthro-TDM

TDM : TECHNIQUE

• Examen sans injection de produit de contraste• Théoriquement réalisable en flexion /extension

maximale

• Reformatage indispensable dans les 3 plans car les patients présentent souvent des défauts de flexion/extension

• Mode 3D (VRT) indispensable, en particulier dans les bilans post-traumatiques ou il existe souvent des déformations importantes.

TDM : QUE RECHERCHER ?

• Signes d’arthrose :– Atteinte de l’os sous chondral– Ostéophytes– Corps étrangers intra articulaires

• Cal vicieux • Ossifications para articulaires

ARTHRO-TDM

• Complémentaire du scanner simple• Un TDM en contraste spontané doit être

systématiquement effectué avant l’arthro-TDM

ARTHRO-TDM

• Complémentaire du scanner car précise : – l’état du revêtement cartilagineux (dire si 50%

ou plus de la surface articulaire est atteinte)– Le caractère intra ou extra articulaire des

corps étrangers (qui auront étéprécédemment analysés sur le scanner simple)

– La capacité articulaire

IRM

• Essentiellement réservée à l’étude des parties molles

• Que chercher ?– Épaississement de la capsule postérieure

et/ou antérieure (N< 1-2 mm)– Épaississement des ligaments collatéraux

IMAGERIE

• Le bilan d’imagerie pré-thérapeutique repose donc toujours sur le trépied : – Radiographies standard– TDM– ARTRHO-TDM

• L’IRM est très rarement indiquée dans le bilan d’une raideur du coude

TRAITEMENT

• Plusieurs options possibles :– abstention thérapeutique– conservateur avec rééducation– chirurgical si handicap patent :

• arthrolyse à foyer ouvert ou arthroscopique• libération capsulo-ligamentaire• ablation des corps étrangers• excision des ossifications ectopiques ou des

ostéophytes

• Ostéophytes (olécranien ou coronoïdien)•• Cal vicieux articulaire,Cal vicieux articulaire, déformation articulaire• Corps étrangers intra-articulaires :

– Ostéochondromatose synoviale primitive– Arthrose– Osteochondrite disséquante– Os supratrochléaire dorsal




Cal vicieux articulaire

Limitation de l’extension. Antécédent de fracture du coude avec ostéosynthèse du condyle huméral latéral

TDM Reformatage sagittal en fenêtre osseuse Cal vicieux postéro externe hypertrophique venant au contact de la partie postérieure de la tête radiale

VRT Cal vicieux hypertrophique de la partie postérieure du condyle huméral latéral

Le cal hypertrophique est rétrospectivement visible

• Ostéophytes (olécranien ou coronoïdien)• Cal vicieux articulaire, ddééformation articulaireformation articulaire• Corps étrangers intra-articulaires :

– Ostéochondromatose synoviale primitive– Arthrose– Osteochondrite disséquante– Os supratrochléaire dorsal




Déformation articulaire

Antécédent ancien de fracture articulaire du coude Apparition progressive d’une raideur

Déformation exubérante antérieure du condyle latéral

VRTCal osseux hypertrophique antérieur du condyle latéral

VRTMode ciné

ARTHRO-TDMReformatage axiale et sagittalArthrose huméro-radiale (mise à nu du cartilage huméral) et huméro-ulnaire (géodes sous chondrales et ostéophytes)

Patient de 45 ans. Antécédent de fracture de la tête radiale Mason 3 Mise en place d’une prothèse type cupule radiale Se plaint d’une douleur et raideur

TDM et ARTHRO-TDM Reformatage sagittal en fenêtres osseuses

Malposition de la prothèse qui est ascensionnée Disparition complète du cartilage de l’articulation huméro-radialAspect irrégulier du capitelum

Malposition de la prothèse de la tête radiale, à l’origine d’une effet CAME sur le capitelum qui apparaît déformé(perte de l’arrondi habituel)


–– OstOstééochondromatoseochondromatose synoviale primitivesynoviale primitive– Arthrose (primitive ou post traumatique)– Osteochondrite disséquante– Os supratrochléaire dorsal




Ostéochondromatose synoviale primitive

Raideur et blocage chez un travailleur manuel de 40 ans

TDMReformatage sagittal en fenêtres osseuses Corps étrangers calcifiés dans les recessus antérieurs et postérieurs

ARTHRO-TDMReformatage sagittal en fenêtres osseusesCorps étrangers intra-articulaires calcifiés ou non dans les récessus antérieurs et postérieurs

TDM et ARTHRO-TDMReformatage axial en fenêtres osseusesCorps étrangers intra-articulaires calcifiés ou non

Ostéochondromatosesynoviale primitive

Maladie rare touchant le plus souvent l’homme jeune. Le coude est un site électif (35 % des cas)

Rousselin B, Godefroy D,et coll.Ostéochondromatose synoviale. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris),Radiodiagnostic – Neuroradiologie-Appareillocomoteur, 31-380-A-10, 1998


– Osteochondromatose synoviale primitive–– Arthrose primitiveArthrose primitive ou post traumatique– Osteochondrite disséquante– Os supratrochléaire dorsal




Arthrose micro-traumatique ou arthrose essentielle d’hyper-utilisation

Ostéophyte de l’apophyse coronoïde Volumineux ostéophyte de la tête radiale

Blocage et craquement chez un patient de 63 ans

Corps étrangers dans la fossette coronoidienneOstéophyte de la tête radiale Ostéophyte olécranien

TDM en fenêtres osseuses Plan coronal et axial Ostéophytes huméraux, de la tête radiale et olécranien Pincement huméro-radialCondensation osseuse sous chondrale de la tête radiale

TDM Plan sagittal en fenêtre osseuse Corps étrangers dans la fossette olécranienne

ARTHRO-TDM Plan sagittal Confirmation de la position intra articulaire du corps étranger postérieur dans la fossette olécranienne

ARTHRO-TDM Reformatage coronale et sagittal Disparition du cartilage huméro-radial à sa partie antérieure

• Il s’agit d’une arthrose essentielle d’hyperutilisation, primitive

• Les microtraumatismes professionnels sont un facteur favorisant

• L’ostéochondromatose secondaire est caractéristique de l’arthrose du coude

Mansat P. Arthrose du coude. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris),Appareil locomoteur, 31-380-A-10, 2007

Patient de 30 ans, travailleur manuel. Raideur et blocage intermittent

TDM Reformatage axial en fenêtres osseuses et inverséesCorps étrangers libres dans la cavité articulaire et ostéophytes plan (versant radial) et sessile (versant olécranien)

Patient, maçon, 55 ans. Raideur en extension

TDMReformatage axial en fenêtres osseusesCorps étrangers libres dans la fossette olécranienne et dans l’articulation huméro-ulnaireOstéophytes plans huméraux postérieurs

TDM et ARTHRO-TDMReformatage sagittal en fenêtres osseusesCorps étranger calcifié dans le recessus olécrânien

• Il s’agit d’une arthrose essentielle d’hyper-utilisation, compliquée d’une ostéochondromatose secondairechez ces 2 patients travailleurs manuels

Mansat P. Arthrose du coude. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris),Appareil locomoteur, 31-380-A-10, 2007

Raideur et douleur d’apparition progressive chez une patiente femme de ménage

TDM Reformatage sagittal en fenêtres osseuses Volumineux ostéophytes des fossettes olécraniennes et coronoidiennesGéodes sous chondrales olécraniennes

TDM Reformatage axiale en fenêtre osseuse Volumineux ostéophyte de la fossette olécranienne

Arthrose essentielle d’origine microtraumatique. La raideur en extension est expliqué par le volumineux ostéophyte de la fossette olécranienne


– Osteochondromatose synoviale primitive–– ArthroseArthrose primitive ou post traumatiquepost traumatique– Osteochondrite disséquante– Os supratrochléaire dorsal




Arthrose post traumatique

Antécédent ancien de fracture de la tête humérale et de la tête radiale Douleur et raideur en flexion

TDM Reformatage coronal en fenêtre osseuse Pseudarthrose du foyer fracturairecondylien latéral Arthrose huméro-ulnaire

AV AR

Subluxation antérieure de la tête radiale. Bascule du fragment postérieur pseudarthrosé du condyle huméral latéral

Les images sont de qualité moyenne car le patient a étépositionné bras le long du corps lors de l’acquisition

ARTHRO-TDM Reformatage coronal et sagittal en fenêtre osseuse Chondropathie huméro-ulnairePassage de produit de contraste dans le foyer fracturaire

VRT Mode Ciné

• Chez ce patient, la raideur est multifactorielle : – Subluxation antérieure de la tête radiale– Arthrose huméro-ulnaire post traumatique– Pseudarthrose du foyer fracturaire condylien médial


– Osteochondromatose synoviale primitive– Arthrose (primitive ou post traumatique)– Osteochondrite disséquante– Os supratrochléaire dorsal

•• Hypertrophie de la membrane synoviale : Hypertrophie de la membrane synoviale : –– Polyarthrite rhumatoPolyarthrite rhumatoïïdede– Hémophilie

• Adhérences intra-articulaires• Fibrose réduisant la fossette coronoïdienne ou olécranienne•• Arthrites inflammatoiresArthrites inflammatoires et infectieuses


Arthropathie inflammatoire

TDM avec reformatage multiplanaire en fenêtres osseusesAspect d’arthropathie destructrice : -Pincement, destruction articulaire et déformation de tous les compartiments-Importantes érosions osseuses d’origine synoviale-Pas d’ostéophytes

Patiente suivie pour une Polyarthrite rhumatoïdeEnraidissement progressif

TDM reformatage sagittal et axial en fenêtres parties mollesHypertrophie synoviale marquée

T1 IV- T1 IV+T2 FAT SAT

Raideur chez une patiente suivie pour Polyarthrite Rhumatoïde

Hypertrophie synoviale limitant la mobilité du coude

• L’atteinte du coude est fréquente au cours de la Polyarthrite Rhumatoïde : 50 % des cas dans l’évolution de la maladie avec 40 % de bilatéralité

• La synovite chronique est à l’origine d’une arthropathie destructrice et déformante source de douleurs, instabilité et raideur

Le coude rhumatoïde. J.Y. Alnot et le groupe GUEPAR in L’actualitérhumatologique 1993.

• Cal vicieux extra-articulaire•• Remaniement capsulaire Remaniement capsulaire postpost traumatiquetraumatique• Rétraction capsulaire (antérieure/postérieure) (capsulite

rétractile)• Rétraction musculo-tendineuse (antérieure/

postérieure) (lésion du muscle brachial lors de la luxation du coude)

• Rétraction des ligaments collatéraux• Ossification hétérotopique périarticulaire (post

traumatique, paraostéoarthropathie nerveuse, brûlure)


Remaniements de la capsule articulaire

TDM Reformatage sagittal en fenêtre osseuse Volumineuse ossification antérieure de la coronoïde venant recouvrir latéralement la cupule radiale

Antécédent de luxation du coude Importante raideur séquellaire en flexion

TDM Reformatage axial en fenêtre osseuse Volumineuse ossification antérieure d’origine coronoïdienne

VRT Mode Ciné

• La raideur est ici d’origine extra articulaire• Il s’agit d’une ossification capsulaire

antérieure post-traumatique à l’origine d’un phénomène butoir antérieur

Raideur du coude avec flessumirréductible au décours d’un traumatisme Scout view

TDMReformatage sagittal en fenêtre osseuseVolumineuse construction ostéophytique Construction osseuse développée au niveau de la partie postérieure de l'humérus venant au contact avec l'olécrane

VRTMode Ciné

VRTReformatage sagittalVolumineuses ossifications postérieures humérale et olécranienne

• Volumineuses ossifications postérieures posttraumatiques de la capsule constituant une butée extra articulaire empêchant l’extension

Apparition d’un déficit d’extension dans les suites d’un arthrolyse pour arthrose essentielle invalidante

Volumineuse ossification postérieure humérale venant au contact de l’olécrane et limitant l’extension

Ossification capsulaire postérieure Destruction partielle de olécrane

VRTMode Ciné

• Ossification capsulaire postérieure post traumatique (post chirurgicale)

• Important phénomène butoir limitant l’extension

Patient de 25 ans présentant une raideur. Antécédent de fracture de l’olécrane

Ossification olécranienne postéro-médiale

Ossification postéro-latérale formant un pont incomplet entre l’ulna et l’épicondyle médial

VRT Ossification capsulaire médiale

• Volumineuse ossification capsulaire postéro-médiale formant un pont osseux incomplet entre l’olécrane et l’épicondyle médial

• Il s’agit donc d’une cause extra-articulaire avec ossification post traumatique de la capsule

• Cal vicieux extra-articulaire• Remaniement capsulaire post traumatique•• RRéétraction capsulairetraction capsulaire (antérieure/postérieure)

((capsulitecapsulite rréétractile)tractile)• Rétraction musculo-tendineuse (antérieure/


• Rétraction des ligaments collatéraux• Ossification hétérotopique périarticulaire (post

traumatique, paraostéoarthropathie nerveuse, brûlure)


Capsulite rétractile

Antécédent de fracture de l’humérus Raideur en flessum permanent à 90°

Arthrographie Difficulté de remplissage de l’articulation avec petite capacité articulaire

ARTHRO-TDM Reformatage sagittal en fenêtre osseuse Petite capacité articulaire avec faible passage dans les interlignes Déminéralisation osseuse Géodes sous chondrales se remplissant de contraste signant l’arthrose post traumatique Bec osseux ostéophytique huméral cortical antérieur

• Chez ce patient, la raideur est multifactorielle :– Capsulite rétractile– Butoir osseux antérieur huméral– Arthrose post traumatique

• Cal vicieux extra-articulaire• Remaniement capsulaire post traumatique• Rétraction capsulaire (antérieure/postérieure)

(capsulite rétractile)• Rétraction musculo-tendineuse (antérieure/


• Rétraction des ligaments collatéraux•• Ossification hOssification hééttéérotopique rotopique ppéériarticulaireriarticulaire (post

traumatique, paraostparaostééoarthropathieoarthropathie nerveusenerveuse, , brbrûûlure)lure)


Ossification hétérotopique

TDM Reformatage sagittal en fenêtres osseuses Pont osseux postérieur et ossification antérieure

Apparition progressive d’une raideur du coude dans les suites d’un coma prolongé

TDM Coupes axiales en fenêtres osseuses Développement plus prononcé de l’ossification postérieure

• La raideur et le défaut de mobilité du coude s’expliquent par l’ossification hétérotopique antérieure et postérieure

• Il s’agit d’une myosite ossifiante neurogènedite "engainante"

Denormandie P.,Viguie G., Denys P, Dizien O., Carlier RY. Results of excision of heterotopic new bone around the elbow in patients with head injuries. A series of 25 cases. Ann Hand Surg 1999;18: 99-107

Apparition progressive d’un raideur en prono-supinationdans les suites d’une fracture de l’ulna

Synostose de l’articulation radio-ulnaire supérieure

• Synostose post traumatique de l’articulation radio-ulnaire supérieure, expliquant le déficit de prono-supination

Failla JM, Amadio PC, Morrey BF. Post-traumatic proximal radio-ulnarsynostosis. Results of surgical treatment. J Bone Joint Surg Am. 1989;71:1208-1213

CONCLUSION (1)

• Les raideurs du coude sont un motif fréquent de consultation en milieu orthopédique

• Il s’agit de la complication la plus fréquente des traumatismes du coude

• Ces raideurs peuvent également compliquer l’évolution d’une arthrose primitive du coude

• Le bilan d’imagerie repose sur le trépied : radiographies standards, TDM et ARTHRO-TDM

• Il permet de classer l’étiologie intra ou extra articulaire

• Les reconstructions multiplanaires et 3D (VRT) permettent de s’amender des déformations associées aux limitations d’amplitude articulaire

CONCLUSION (2)

• La recherche de corps étrangers intra-articulaires, de phénomènes butoirs et l’examen attentif de l’articulation radio ulnaire supérieure doit être systématique

• Les reconstructions sagittales et VRT mettent au mieux en évidence les phénomènes butoirs et les freins de l’articulation

CONCLUSION (3)

Documents

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