Approche clinique des vertiges

SMT9 février 2012

Centre = Noyaux vestibulaires Connections afférentes : influx en

provenance des capteurs périphériques Connections efférentes

Voie vestibulo-oculaire Voie vestibulo-spinale Voie vestibulo-corticale Voie vestibulo-végétative

Fonctionnement global de l’équilibre

Connexions des noyaux vestibulairessystème multifactoriel

NOYAUX VESTIBULAIRES

Labyrinthe

ProprioceptionNeuro-végétatif

Vision

Trouble de l’équilibre = incohérence dans l’information

Les 4 voies expliquent les 4 symptômes

Vestibulo-corticale => sensation vertigineuse Vestibulo-oculaire => nystagmus Vestibulo-spinale => Déplacements inadaptés Vestibulo-végétative => Nausées & vomissements

Système monté en parallèle

Système hiérarchiséaux basses fréquences

VISIONCtrl nystagmus

LABYRINTHE

Proprioception

Lésion => nouveau mode d’organisation qui va supprimé le syndrome vertigineux

Si le labyrinthe est stable.

L’installation de ces compensations compliquent l’interprétation des symptômes et donc le diagnostic.

Système doué de compensation

Plurifactoriel : si afférentes cohérentes au niveau des centres, sujet en équilibre, sinon vertige

Hiérarchisé : fixation visuelle peut annihiler un trouble d’équilibre léger

Système en parallèle : les messages utilisent des voies parallèles

Capable de compenser : stratégies posturales multiples par compensation

Diversité des tableaux cliniques, nécessité d’un interrogatoire ciblé et d’un examen attentif

Si vous n’avez pas fait le diagnostic d’un vertige à l’interrogatoire, vous ne le ferez jamais

Lermoyez 1858-1929

ANTCD : Traitements : ototoxiques, psycholeptiques, anti-dépresseurs …

Pathologies associées : cardio, neuro, métabolique, psy

Episodes antérieurs : description 1ère crise, ≈ crise récente

Antcd otologiques Troubles visuels Antcd familiaux

Interrogatoire 1

Caractère du vertige Ancienneté Sensation rotatoire ou linéaire Modalité d’apparition : lieu, aura (Ménière, hypoglycémie)

Durée de la sensation vertigineuse (min / heure/ jour)

Evolution par crise, fréquence Facteurs déclenchant

Position de la tête, mouvement spécifique Stress, fatigue, excès alimentaire, … Obscurité, ..

Interrogatoire 2

Signes associés Nausées, vomissements Sueurs, tremblements, palpitations Signes auditifs : hypoacousie, acouphènes,

sensation de plénitude de l’oreille Perte de connaissance, chute Signes visuels : diplopie, flou, .. Céphalées

Interrogatoire 3

VPPB : qlq secondes après la prise de position

Ménière : plusieurs minutes à 1 heure pour s’installer

Ischémie : surprend le patient en qlq secondes

Neuronite : peut être lente à s’installer

Mode d’apparition

VPPB postérieur : mouvement typique : tirer un livre d’un

bibliothèque, se pencher pour prendre qlq chose dans une armoire basse.

Se tourner dans le lit Neuronite : le vertige persiste durant l’immobilité, mais

est majoré lors de mouvements de la tête

Orthostatisme : couché =>assis ou assis => debout

Mouvement / Position

Auditifs et acouphènes : Lorsqu’ils existent (<15%) donnent le côté

atteint ! N’ont de valeurs que lorsqu’ils sont synchrones

avec les vertiges Céphalées

Si récentes, violentes et postérieurs = signe neurologique (dissection art vertébrale)

Migraine Parfois dans les Ménières

Nausées & vomissements : attention s’ils sont absents

Signes associés

Sec / Min / Heures Quelques secondes : VPPB Quelques heures : Ménière ou AIT Plusieurs jours : Neuronite Vestibulaire

Evolution Répétitions des crises = Ménière Evolution lente progressive : Neuronite

Durée de la crisePendant combien de temps cela tourne-t-il

Observation de la marche Examen neurologique et ORL Examen labyrinthique Examen cardiovasculaire

Examen clinique

Marche normale Marche labyrinthique : aidé par la main,

accompagnant , appui mural

Marche neurologique : élargissement de la base, hésitante, tremblements, raclement des pied …

Marche du sujet âgé : Flexion de la tête et du tronc, lent , petit pas, lève moins les pieds (risque de chute),

Marche hystérique : arrivée bruyante, passe d’un mur à l’autre, grands écart

Observation de la marche

Paires crâniennes Oculomotricité

Dysfonctionnement cérébelleux : Doigt –nez Adyadocokinésie

Examen neurologique

Déviations posturales Statiques

Romberg Déviation des index

Dynamiques Marche en étoile Fukuda

Recherche des signes labyrinthiques

Nystagmus spontané Horizontal Vertical & tortionnel (rotatoire)

Harmonie vestibulaire

Recherche d’un nystagmus positionnel Manœuvre de Dix-Hallepike Position décubitus D, LG & LD

Recherche des signes labyrinthiques

Dissection art vertébrale : Caractère douloureux : vertiges violent + N & V

et nuccalgies intenses et rebelles

Pathologie neurologique : Marche impossible, dysarthrie, diplopie,

dysphonie, paralysie faciale, surdité, … voire troubles moteurs

Signes centraux : dysmétrie, hypermétrie, Cl Bernard-Horner, atteinte d’une ou plusieurs paires crâniennes

Traumatismes, infections, …

Les urgences