APPROCHES DESTROUBLES

NEUROCOGNITIFS MAJEURS

Docteur DA SILVA SofiaGériatrie

CHAMPMAILLOTCHU DIJON

Introduction EpidémiologieProblème majeur de santé publique Une des pathologies les plus fréquentes en gériatriePlusieurs types de TNCMMaladie d’Alzheimer la plus fréquenteAltération des fonctions cognitives avec comme point commun des états démentiels: atteinte de fonction mnésique

DéfinitionsSyndrome: réunion d’un groupe de symptômes (ou de signes) qui se reproduisent en même temps dans un certain nombre de maladies.

TNCM: atteinte globale et acquise des fonctions cognitives, présente depuis plus de 6 mois en l’absence de trouble de la vigilance

° Diminution de l’autonomie dans la vie quotidienneEn relation avec une affection cérébraleCette altération peut toucher les fonctions cognitives (ou fonctions intellectuelles : mémoire, attention, langage, gnosies, praxies, raisonnement, jugement…) et les fonctions non cognitives (personnalité, affects, régulation des conduites sociales…).

Rappels sur les fonctions cognitives

La mémoire : permet d’apprendre de nouvelles informations ou de se souvenir d’informations acquises antérieurement:

– Mémoire immédiate : perception sensorielle (qq s)

– Mémoire à court terme : conversion de la mémoire immédiate en mémoire à long terme

– Mémoire de travail : permet à la mémoire à court terme de se convertir en long terme

– Mémoire à long terme : (qq mn à toute la vie)�Mémoire sémantique : connaissances générales (ex vin et

raisin)�Mémoire épisodique : souvenirs personnels

Rappels sur les fonctions cognitives

Le langage

Les praxies : coordination normale des mouvements vers le but proposé

Les gnosies : faculté permettant de reconnaître par l’un des sens (toucher, vue…) la forme d’un objet, de se le représenter et d’en saisir la signification

Rappels sur les fonctions cognitives

Fonctions exécutives (organisation, planification, capacité d’abstraction…)

Attention (ralentissement du temps de réaction)

Autres fonctions intellectuelles : jugement, pensée abstraite, raisonnement

TNCAtteinte des différentes fonctions cognitives à des degrés divers et à des moments divers

Irréversibilité

Atteinte organiqueDiagnostic sur des données cliniques, paracliniques (imagerie, biologie, tests neuropsychologiques)TNC mineur et majeur

définition

Apparition de troubles cognitifs se manifestant par :– Des troubles de la mémoire– Et au moins un des troubles suivants

AphasieApraxie (fonctions motrices intactes)Agnosie (fonctions sensorielles intactes)Perturbations des fonctions exécutives

Définition (2)

Perturbations qui entravent significativement les activités sociales et professionnelles (perte d’autonomie fonctionnelle) Variation par rapport au fonctionnement antérieur

En dehors d’un syndrome confusionnel

Syndrome confusionnel– Soudain (en qq jours)– Troubles de vigilance et de l’attention– Inversion rythme veille sommeil avec insomnie

et agitation nocturne, période de lucidité– Fluctuation dans le temps– Hallucinations fréquentes– Désorientation temporo-spatiale– Discours incohérent (normal en début de

démence)

Diagnostic différentiel

Diagnostic différentiel

Dépression et symptômes psychiatriques– Plainte mnésique fréquente– Trouble de l’attention– Correction par le traitement

– Attention beaucoup de TNC débutent par un état dépressif secondaire à la plainte mnésique

Etiologies des TNC

3 entités :– TNC dégénératives (maladie d’Alzheimer)

– TNC non dégénératives ou secondaires

– TNC « mixtes »

LES TNC

Dégénératives

Corticales

– Maladie d’Alzheimer

– Maladie de PICK (DFT)

Cortico sousCorticales

– Maladie des corps de LEWY

– Paralysie supra nucléaire progressive

– MSA

– PARKINSON

Sous corticales

– Maladie de HUNTINGTON

– Syndrome de SHY-DRAGER

Non dégénératives

– Vasculaire

– Hématome sous dural

– Hydrocéphalie à pression normale

– Autres causes

Les TNCM dégénératifs

La maladie d’Alzheimer :– 60 % des TNCM– Médiane de survie 4 ans– Plus de 65 ans mais existence de formes

précoces (ATCD familiaux)– Histologie particulière (atrophie

hippocampique,dégénérescenceneurofibrillaire,plaque sénile,atteinte des NT, stress oxydatif)

– Examen neurologique normal au début– FDR : âge, bas niveau d’étude, HTA

Maladie d’Alzheimerphase de début:

début insidieux, évolution progressivetrouble de mémoire des faits récents sans rappel possible (perte de mémoire à court terme)incapacité pour de nouveaux apprentissagesdifficultés pour effectuer les gestes de la vie quotidienneconscience au départ (sd dépressif)

Maladie d’Alzheimer

Phase d’état:– Troubles de la mémoire des faits anciens– Désorientation temporospatiale– Troubles du jugement et raisonnement– Sd aphasie-apraxie-agnosie– Perte autonomie +++– Perturbations fonctions executives– Possibles manifestations anxieuses ou

dépressives

Maladie d’Alzheimer

Phase terminale :– Dépendance totale– Anosognosie– Troubles du comportement (délire,

agressivité, fugue, apathie…)– Risque complications : dénutrition, épilepsie,

chutes, sd confusionnel…

Comment faire le diagnostic?Jamais du 100%, autopsie

Interrogatoire ( patient et entourage)

Éléments cliniques

Résultats des tests de mémoire et neuropsychologiques

Imagerie (IRM++)

Examens complémentaires biologiques

Signes d’appels

La plainte mnésiquePerte de l’autonomie fonctionnelleSurvenue de troubles psychiatriques :– À début tardif– Dépression– Troubles délirants et hallucinations– Troubles du comportementDépistage systématique

Dépistage systématique

Évaluation standardiséeMMS (étude des fonctions cognitives)Test de l’horloge (fonctions exécutives et praxies)Test des 5 mots Consultations mémoire avec tests neuropsychologiques

Troubles du comportement (1)

Définition : conduite inadaptée ou aberrante compte tenu du contexte où elle se produit.

Incidence en augmentation avec la progression de la maladie

À tous les stades

diversité

Troubles du comportement (2)Manifestations délirantes– Recherche d’une cause (dépression, confusion…)– Thème du vol, de l’imposteur, sentiment d’abandon– Attention aux déficits sensoriels

Hyperactivité motrice– Déambulations, mouvements répétitifs– Contentions physiques délétères– Adaptation de l’institution, repères

Troubles du comportement (3)Agressivité– Souvent imprévisible, se sent agressé– Verbale ou physique– Se mettre en face à même hauteur, phrases

simples, se nommer , ton de voix apaisant

Fugues– Souvent répétitives chez un même malade– À l’entrée en institution, lors d’une hospitalisation

Troubles du comportement (4)

Troubles du sommeil– Épuisement des aidants– Rechercher un trouble anxieux ou dépressif– Concilier les vœux du résidents et du lieu de vie

difficile– Recours aux hypnotiques à éviter

Cris– Recherche de cause (douleur, déficits sensoriels)

Traitement des TNCM

Pas de traitement permettant de guérison+++Ce sont les neurones et les synapses qui sont les garants de la mémoire à l’échelle cellulaire.La transmission de l’information au niveau synaptique se fait par l’intermédiaire de substances chimiques appelées: neuromédiateur ou neurotransmetteur.

Dans le cadre des TNCM dégénératifs, principalement deux sont importants: le glutamate et l’acétylcholine.

2 types de traitements médicamenteux:– Anticholinestérasiques: Aricept*, Exelon*,

Réminyl*– Antiglutamates: ebixa*– Réservés à la MA– Ne font que retarder un peu la progression– Non répondeurs

Mais surtout un plan de soins!!!Information et soutien de l’entourageAssociationsAides humaines– Sanitaires (HJ, IDE, kiné, orthophonie)– Sociales (AVS, aides soignants, accueil de jour, repas portés)

Aides administratives (100%, APA, mesure protection juridique)Aides techniques (matériel médical, téléalarme)